三级甲等综合医院自评报告书

三级综合医院等级评审自评报告书申报医院填报时间单位盖章填报说明为了规范上海市医院等级评审工作，促进被评审医院自查自评及自我整改，请申报等级评审的医院认真自查，如实填写《自评报告书》。第二类指标基本标准的自评，请对照基本标准自评表逐项填写，并按附表目录报送相关材料。第三类指标评价标准的自评，请对照评价标准自评表，按改进医院服务管理、病人安全目标、医疗质量管理与持续改进、护理质量管理与持续改进和医院管理逐项逐章评分，并根据情况列出亮点及存在问题，作简要说明。第四类指标技术水平的自评，请根据《上海市三级综合医院评审标准》中技术水平章节评审要求，选择8个重点专科和8个一般专科，填写《三级综合医院临床科室技术标准分科考核表》，并作自评结果汇总。《自评报告书》报送书面材料和电子版各一份，电子版通过网络递交。书面材料必须与电子版一致，并请加盖医院公章。六、本《自评报告书》制订单位为上海市医院综合评价（评审）中心，可从上海市医院协会网站—上海市医院综合评价（评审）中心网页下载（shyyxh）。七、本评审中心咨询：62986955E-mail:shyypjzx@163联系人：汤慧敏第二类指标基本标准自评表（总分100分，自评得分分）编号评审项目分值评审标准指标说明自评结果自评得分1核定床位数101.≥600张10分2.≥500张8分3.<500张0分核定床位=张2床位使用率101.≥90%10分2.≥85%8分3.<85%0分评审周期内年平均加权床位使用率%3出院患者平均住院日101.≤10天10分2.≤12天8分3.≤14天6分4.>14天3分同上（干部病房除外）平均住院床日天4年门急诊人次101.≥100万10分2.≥80万8分3.≥60万6分4.<60万2分评审周期内年平均加权（不包括健康体检）年门急诊人次万5卫技人员配备比例101.全院卫技人员：核定床位1.33:1以上（含1.33）5分1.26:1以上（含1.26）4分1.15:1以上（含1.15）2分申报当月卫技人员:床位2.全院护理人员：核定床位0.6:1以上（含0.6）5分0.6:1以下0分申报当月护理人员:床位6临床医技科室科主任职称配备和高级职称医师比例101.临床医技科室科主任正高职称比例正高职称90%以上5分正高职称80%以上4分正高职称70%以上3分申报当月科主任正高职称比例%

2.临床医技科室医师高级职称比例高级职称20%以上5分高级职称18%以上4分高级职称16%以上3分申报当月医师高级职称比例%编号评审项目分值评审标准评审方法自评结果得分7高学位医师比例61.硕士以上≥50%6分2.硕士以上≥40%5分3.硕士以上≥30%4分4.硕士以上≥20%3分申报当月硕士学位以上%8重点学（专）科101.重点学（专）科⑴国家级医学重点学（专）科或项目1个以上或市医学重点学（专）科2个以上7分⑵市医学重点学（专）科1个以上4分申报当月国家级医学重点学（专）科个

市医学重点学（专）科个区医学重点学（专）科个2.有市级专业技术质量控制中心。3分申报当月市质量控制中心个9医学教育101.所在地区高等医学院校附属医院（教学医院1分）2分申报当月附属医院□教学医院□2.独立承担博士研究生教学工作（硕士1分）2分申报当月博士点□硕士点□3.市级住院医师规范化培训基地2分申报当月住院医师规范化培训基地□4.有国家级医学继续教育项目2分评审周期内国家级医学继续教育项目□5.承担高等学校教材（教科书）编撰工作2分（副主编以上2分，编委1分）评审周期内高等学校教材：编委□副主编□主编□10科研项目与成果141.科研立项（第一负责人为本单位）⑴国家级2项或市、部级4项及以上4分⑵国家级1项或市、部级2项或局级4项及以上3分⑶市、部级1项或局级2项以上2分评审周期内1.科研立项：国家级项

市、部级项

局级项2.科研成果（第一负责人为本单位）⑴国家级奖1项或市、部级二等奖2项4分⑵市、部级二等奖1项或三等奖2项3分⑶市、部级三等奖1项或局级二等奖2项或三等奖3项2分评审周期内2.科研成果：市、部级二等奖以上项三等奖项局级二等奖以上项三等奖项3.有国家药物临床试验机构2分申报当月3.国家药物临床试验机构有□无□4.有市级以上的实验室2分申报当月4.市级以上实验室有□无□5.申请发明专利≥4项或获得发明专利≥1项2分评审周期内5.发明专利申请发明专利项获得发明专利项

第三类指标评价标准自评表（1000分）第一部分改进医院服务管理（80分）实得分一、开展预约诊疗(12分)实得分评审项目分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分（一）预约诊疗服务6实行多种形式的预约诊疗服务（、网络、现场等），有条件者可试行门诊24小时挂号及预约服务。探索门诊和出院患者复诊的中长期预约管理办法，有逐步提高预约比例的措施。建立与社区卫生服务机构和基层医疗机构的预约转诊服务。重点对恶性肿瘤、高血压、糖尿病等出院后的患者进行跟踪管理。现场检查：查预约诊疗登记资料（包括：、网络、现场）。了解中长期复诊预约及提高预约比例的措施。查双向转诊记录与慢病管理情况。（二）预约诊疗管理6制定预约诊疗工作制度及流程，有医院领导分管，职能部门负责实施，并建立工作方案和协调机制。制定出诊人员（包括各级专家）出诊管理制度，特殊情况需变动出诊时间应提前公告。对急诊、高热患者、重症患者、70岁以上老人应优先安排就诊。提倡预约挂号采取实名制。加强“号源”管理，严管倒号牟利。查文件：预约诊疗工作制度。出诊人员（包括各级专家）管理制度。现场检查：查预约诊疗流程。查有无无故停诊，有故停诊百分比。查变动出诊时间提前公告情况。查特殊人群优先就诊落实情况。查严管倒号的措施。二、优化门诊流程，增加便民措施，开展志愿服务活动(10分)实得分评审项目分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分（一）优化门诊流程，缩短候诊时间4优化门诊流程，布局结构合理，缩短候诊时间，有患者就诊服务流程。公开出诊信息，提供咨询服务。合理调配医疗资源，医务人员按时出诊，做好门诊和辅助科室之间协调配合，鼓励开展节假日门诊。倡导“志愿服务在医院”活动，探索志愿服务的新模式。现场检查：跟踪门诊就诊流程，查门诊布局、流程是否合理，患者就诊是否方便。查医务人员出诊信息的公开和提供咨询服务的情况。查准时开诊情况和节假日门诊开设情况。查医院志愿服务记录：医护人员下社区、社会志愿者进医院等资料。（二）连贯医疗服务，落实便民措施3患者从就诊（急诊、门诊）到住院、出院、健康指导均可获得连贯的服务，各诊疗环节有序衔接。门诊设导诊员，有便民服务措施并落实。现场检查：查诊疗环节的有序衔接。查便民相关举措和落实情况。查导诊员工作情况及服务规范知晓情况。（三）创建无烟医院，室内区域全面禁烟31.成立控烟领导组织，制定相应的规章制度和奖惩措施。2.开展多种形式的控烟宣传和教育。3.在相应科室设戒烟医生和戒烟咨询。4.各部门设控烟监督员，医务人员均能主动及时对吸烟人员进行劝阻。做到室内环境无烟头、空气无烟味。查文件：控烟工作及奖惩的相关制度。现场检查：查全院禁烟标识和医院内环境的控烟效果。查控烟措施的落实情况和职能部门日常督查、改进记录。查戒烟教育宣教资料和现场劝阻情况。查控烟监督员、戒烟医生和戒烟咨询。三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者(10分)实得分评审项目分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分（一）加强急诊绿色通道管理5有完善的分诊体系，实施急诊分区救治，建立急救“绿色通道”，标识明显，确保畅通。紧急救治的危重患者实行“先抢救后付费”。与120建立联动协调机制，为“120急救网络”成员单位，与社区卫生服务机构、基层医疗机构建立急诊、急救转接服务。急诊各部门提供全天候连续服务。现场检查：跟踪危重患者就诊流程。查急诊布局、分区救治情况。查绿色通道标志是否清晰，运转是否畅通，病员在抢救室停留时间。查是否为“120急救网络”单位。查急诊全天候连续服务情况。★（二）急危重症患者就诊管理5加强急诊预检、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者，落实首诊负责制。制定重大突发公共事件救治预案，定期评价处理紧急事件的反应能力。建立创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等重点病种紧急救治流程与规范，流程上墙。确保抢救流程的连续性。制定并落实紧急抢救和会诊制度，建立科室间协作机制。急诊会诊应在规定时间内到位。查文件：急诊首诊负责制、紧急抢救和会诊相关制度。现场检查：查紧急事件处理和重大突发公共事件救治预案和救治实例的相关资料。查急诊首诊负责制落实情况。查重点病种救治流程与服务时限上墙公示情况。重大抢救和急危重症患者分流执行情况的相关资料。查急诊会诊10分钟到位情况。四、改善住院、转院、转科服务流程(10分)实得分评审项目分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分（一）改善住院、转院、转科服务流程5完善患者入院、转院、转科服务管理，改进服务流程，提供连续医疗服务。制定合理、便捷的急诊收入院制度；危重患者应先抢救并及时办理入院手续。制定转院、转科交接制度，确保病历和检查等资料的交接安全，保障诊疗的连续性。查文件：入院、转院、转科制度和流程。转院转科交接制度。现场检查：查入院、转院、转科流程。跟踪1名经急诊入院的住院患者和1名转科或转院患者，查服务流程和交接情况。职能部门对交接制度与流程进行检查与评估，对存在问题有整改措施和效果评价。（二）规范出院、转科医疗文书5出院、转科记录应按《病历书写基本规范》的要求书写并保存。出院时给患方相应的康复指导，提高患者健康知识的知晓度，加强出院患者随访预约管理。出院时患者提出需复印病历中的客观资料时，准予复印。现场检查：抽5例出院、转科病史，查出院小结、转科录书写规范。抽查5例相关病史有无康复指导的内容。询问1位当日出院患者，康复指导内容的知晓度。查相关复印记录。五、医疗保险服务和价格管理(10分)实得分评审项目分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分（一）医保服务管理4有专（兼）职部门或人员负责医保管理。医院对相关医疗保险政策、法规有公示。告知医保患者及家属相关医保信息与自负费用的诊疗项目。推进持卡（医保卡、居保卡等）就诊实时结算，除个人应缴部分外，其余均由医疗机构和医保机构直接结算。本市医保患者门急诊复诊率不超过医保局下达指标。现场检查：有无实施医保管理的专（兼）职部门和人员。查历次医保政策公示材料记录。查病史中自费项目告知单和患方签名。查现场持卡患者就诊结算方式。查本市医保患者门急复诊率。（二）价格公示和收费管理3公示服务价格：收费项目编码、项目名称和价格标准。建立信息及时变更的渠道和流程。提供医药（含医疗器械）价格、费用查询和费用明细清单；按患方需求，提供住院患者“一日清”账单。费用结算方式便捷，出院结算全年无休，倡导“先诊疗后结算”。聘请社会监督员，接受对医药价格及收费监督和投诉，公示价格举报和服务监督。物价员提供咨询服务。现场检查：查是否有电子屏、网站、公示板等多种价格公示途径，价格变更时及时公示。查医药价格及费用查询服务，费用明细清单（“一日清”账单）。查2位住院患者对费用查询知晓度。查出院全年无休具体措施。查医药价格咨询或投诉由专人负责解答和处理情况。查公示价格举报、服务监督及咨询服务的记录。★（三）费用控制管理3本市医保患者自费药品和自费项目总费用比例不超过医保患者总费用的15%。本市医保患者药品总费用占医保总费用比例不超过医保局设定的标准。药品总收入占医疗总收入比例不超过48%。现场检查：本市医保患者自费药品和自费项目总费用和医保患者总费用。本市医保患者药品总费用。药品总收入和医疗总收入。六、维护患者的合法权益(16分)实得分评审项目分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分★（一）患方的知情权和选择权5制定医患沟通制度，告知患者与家属应有权利和义务。制定维护与尊重患者权益的服务规范与措施。患者和其法定代理人对病情、诊断和医疗风险等有知情权，对治疗措施有选择权。在手术或创伤性操作、麻醉和输血前，获得患方书面知情同意。将维护患方权益列为患者满意度调查的重要内容。查文件：医患沟通、维护与尊重患者权益的相关制度。现场检查：查入院告知书和门诊公示栏，内容包括：知情同意、参与选择、保护隐私、投诉渠道和患方义务等。询问1位患者知情选择权的知晓度。抽查5例相关病史的知情同意书。查医院患者满意度测评资料中有无维护患方权益的内容，包括测评结果和改进措施。（二）实验性临床医疗和知情同意管理4涉及以患者为对象的实验性临床医疗，严格执行国家法律、法规及部门规章，并制定相关管理制度和程序。有实验性临床医疗技术操作项目目录，经伦理委员会审定。对医务人员进行相关制度和目录的培训，医务人员知晓相关规定。遵循自愿免费原则，获得患者书面知情同意后，方可进行临床试验，并保护患者隐私。查文件：开展实验性临床医疗管理制度和项目目录。现场检查：查伦理委员会审查记录。查相关病史5例，有无责任者签名和知情同意书。查2名相关医务人员对实验性临床医疗技术项目、制度及程序的知晓度。查开展实验性临床医疗（临床人体试验）患者书面同意书。查有无保护患者隐私的措施。评审项目分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分（三）保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰4.制定保护患者隐私权的相关制度和措施，医务人员知晓并予以落实。.门诊、急诊、医技科室、病区提供保护患者隐私的诊疗环境，脱衣、外露躯体时有遮隔措施。.对患者疾病信息及其他个人信息有保密措施。.制定尊重患者的民族风俗习惯及宗教信仰的相关制度，相关员工应知晓并予以落实。查文件：保护患者隐私权的相关制度。尊重民族风俗习惯及宗教信仰相关制度。现场检查：查门急诊、医技、住院等场所诊疗活动时有否保护隐私措施，门诊“一人一诊室”，诊疗、检查时有遮隔。查患者疾病信息保密落实情况。现场询问2位患者保护隐私、尊重民族风俗习惯（如饮食习惯等）措施的落实情况。（四）维护与尊重患者权益的培训3对职工进行维护与尊重患者权益的教育与培训。职工对维护与尊重患者权益有充分认识。现场检查：查对职工进行维护患方权益培训的相关资料。抽查2位医务人员对维护与尊重患者权益内容和要求的知晓情况。

七、加强投诉管理，妥善处理医患关系(12分)实得分评审项目分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分★（一）投诉管理4制定投诉管理制度及重大医疗纠纷事件应急处置预案，落实《医院投诉管理办法》，实行“首诉负责制”。设专职接待部门及专职人员，职责明确。投诉接待室有配置完善的录音录像设施。及时处理投诉，一般投诉二周内予以答复。对投诉问题及时反馈并跟踪整改落实情况。配合推进医疗纠纷人民调解，探索“第三方”调解机制。查文件：投诉管理制度。重大医疗纠纷事件应急处置预案。现场检查：有无专职部门、专职人员和部门人员的岗位职责。投诉接待室有无配置完善的录音录像设施。查5例投诉记录：处置的及时性，整改意见和追踪落实情况。了解“第三方”调解机制的实施情况。（二）投诉处理流程与公示4建立方便患者的投诉处理流程。在医院显著位置公布投诉渠道、流程、、信箱和上级部门投诉。现场检查：查投诉、信箱及上级部门投诉的公示部位。查投诉处理流程的公示情况。（三）投诉分析和整改4对投诉事件进行定期分析。建立健全投诉档案，包括书面、音像档案资料。将患者对医务人员的投诉与医师考核、科室绩效考核和职能部门工作评价密切结合。医疗纠纷信息按规定时限上报卫生行政部门。现场检查：查重大投诉事件评价、处理、分析、反馈和改进的资料。查投诉档案的完整性。查投诉与医务人员绩效考核的相关资料。查医疗纠纷信息上报情况。第二部分患者安全目标（100分）实得分八、严格执行查对制度，准确识别患者身份(18分)实得分评审项目分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分（一）对患者施行唯一标识管理4制定对门诊和住院患者身份标识的相关制度。可选择使用医保卡、就诊卡或新型农村合作医疗卡、身份证等作为唯一身份标识。逐步推进使用条形码管理。查文件：患者身份识别相关制度。现场检查：通过医保卡号或就诊卡抽查10份门诊病史及取药、辅助检查记录，信息准确（姓名、性别、卡号等）。抽查门诊放射、生化检验、核医学检查条形码使用情况。★（二）严格执行查对制度4各临床医技科室严格执行各类查对制度，准确识别患者身份。制定标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食等患者身份确认和核对程序，至少同时使用2种患者身份识别方法。手术或有创诊疗活动前，严格查对，确保手术患者、部位和术式正确，并让患者（意识清醒状态下）或家属陈述患者姓名。查文件：医院查对制度。现场检查：抽查2个病区的患者身份识别方法。抽查2个科室/部门查对制度执行情况。评审项目分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分★（三）完善关键交接流程和患者身份识别管理3建立关键交接流程和识别患者身份的具体措施、程序与记录。（产房与新生儿室/科；手术/麻醉与病房、ICU；急诊与病房、手术室、ICU之间）。现场检查：查产科、手术室、急诊室、ICU及病区之间患者交接程序和身份识别措施，并查3个患者的交接记录。★（四）“腕带”识别标示管理4制定使用“腕带”作为识别标示的相关制度。对重症监护室、新生儿室/科、手术室、急诊抢救室患者及意识不清和存在语言交流障碍等患者使用“腕带”。查文件：“腕带”识别相关制度。现场检查：查5例患者“腕带”使用情况。现场询问2位员工对使用“腕带”标示知晓情况。（五）职能部门落实督导职能3相关职能部门（医务处、护理部、门诊部）实施督导职能，有记录。现场检查：查职能部门督导记录和对督导结果进行分析的资料。

九、建立医护人员之间有效沟通程序，正确执行医嘱(10分)实得分评审项目分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分（一）常规诊疗活动中的医嘱管理5制定并落实医嘱管理制度。在非急危重症常规诊疗活动中，医师下达书面医嘱，不采用口头或通知方式下达医嘱。查文件：医嘱管理制度。现场检查：考核2个病区2例查房时下达医嘱情况，执行情况是否规范。查2份病史的医嘱书写规范情况。查职能部门定期检查医嘱规范执行情况的分析资料。★（二）急危重症患者抢救正确执行医嘱5在急危重症患者紧急抢救时，医师方可口头下达临时医嘱。护士接口头临时医嘱后，应完整复述确认，执行时实施双人核查。抢救结束后医师即刻据实补充医嘱。现场检查：考核2个病区医师和护士各2人，实施急危重患者抢救时执行口头医嘱知晓情况。查2份相关病史的相关记录是否规范。

十、执行手术安全核查，防止手术患者、部位及术式发生错误(10分)实得分评审项目分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分★（一）手术安全核查与工作流程5制定“手术安全核查、风险评估”制度并建立工作流程。手术前，手术医师、麻醉师、巡回护士再次核对患者身份、手术部位和术式，记录手术类型和手术时间等内容。医务处和护理部实施监管，有体现持续改进内容/案例的记录。查文件：“手术安全核查、风险评估”制度与工作流程。现场检查：查相关记录5份。抽查职能部门近3个月监管记录10例，有持续改进的资料。★（二）手术部位识别标示管理5制定手术部位识别标示制度并建立工作流程。规定统一记号，标记手术部位，尤其涉及双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，应让患者参与（在患者意识清醒状态下）。查文件：手术部位识别标示制度。现场检查：抽考2位手术医师对手术部位识别标示的知晓情况。询问2位患者参与情况。抽2例相关手术，查标记是否统一。

十一、执行手卫生规范，落实院感控制基本要求(10分)实得分评审项目分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分（一）手卫生管理规范和设施5制定手部卫生管理制度、规范程序。护人员在临床操作过程中严格遵循手卫生管理规范，按照手卫生“六步法”程序洗手。配置有效、便捷的手卫生设备和设施。查文件：手部卫生管理的制度和规范。现场检查：查手卫生“六步法”程序的知晓度。查2个重点部门手卫生相关设备、设施。★（二）手卫生监测管理5医院感染控制部门建立手卫生监管流程，有监测手卫生设备和洗手依从性监管记录，并向相关部门和员工反馈。现场检查：抽查5位医护人员手卫生规范程序的执行情况。根据监管流程查职能部门的监管记录、反馈资料，记录中应体现持续改进的内容，提供典型案例。

十二、规范特殊药物的管理，提高用药安全(10分)实得分评审项目分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分★（一）“毒、麻、精、放”等特殊药品使用与管理5制定并执行毒性、麻醉、精神、放射性等特殊药品的使用管理制度。制定高浓度电解质等特殊药品存放区域、标识和储存方法的相关规章制度。包装相似、药名相似、一品两规或多剂型药物的存放有明晰的警示标识。查文件：特殊药品管理使用制度。现场检查：查高浓度电解质等特殊药品的存放、标识和和使用记录。查包装相似、药名相似、一品两规或多剂型药物的警示标识。（二）加强用药核对程序5处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。患者口服药、注射用药加强核对，确保安全。现场检查：查2份病史中医嘱转抄，有无转抄者与执行者签名确认。根据医院查对制度，考查2个病区口服药、注射用药管理流程和核对程序是否规范。十三、建立临床“危急值”报告制度(10分)实得分评审项目分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分★（一）制定临床“危急值”报告制度5制定临床“危急值”报告制度和工作流程。检验科保存临床“危急值”处理记录。检验人员知晓“危急值”项目及内容，发现“危急值”后能快捷有效通知医护人员。医护人员接“危急值”报告，进行复述确认无误后提供临床医师使用，并完整记录。定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估。查文件：“危急值”报告制度。现场检查：查检验科“危急值”处理记录。抽查2个相关科室（病区）“危急值”登记，每病区核对5个“危急值”记录数值，重点是急诊科、手术室、ICU。查“危急值”定期评估的相关资料。抽查2名检验人员对“危急值”检验项目及内容的知晓情况。（二）建立“危急值”检验项目表5建立“危急值”项目表，项目可根据医院实际情况确定。至少包括血钙、血钾、血钠、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、血红蛋白、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、心肌酶谱等。现场检查：查“危急值”检验项目表内容。抽考2名检验人员知晓情况。

十四、防范与减少患者跌倒/坠床、压疮发生(10分)实得分评审项目分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分★（一）预防与减少患者跌倒/坠床事件5制定患者跌倒/坠床管理的相关制度、预案和处理流程。对有跌倒/坠床风险的患者（如儿童、老年人、孕妇、残疾患者等），使用警示标识，制定防范措施。护理部定期检查科室跌倒/坠床的防范措施落实情况，并有记录。查文件：防范患者跌倒/坠床制度、预案及处理流程。现场检查：查5例相关患者，看有无警示标识及告知记录。护理部对发生跌倒/坠床事件的追踪管理记录。★（二）防范与减少患者压疮发生5制定患者压疮管理的相关制度、预案和处理流程。制定压疮诊疗及护理规程。护理部定期检查科室压疮的防范措施落实情况，并有记录。查文件：患者压疮管理的相关制度、预案及处理流程。预防压疮诊疗护理规程。现场检查：抽查5例患者相关压疮风险评估记录，相关护理措施和记录。查护理部对发生压疮的追踪管理记录。十五、主动报告医疗安全（不良）事件(12分)实得分评审项目分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分★（一）主动报告医疗安全（不良）事件4制定医务人员主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与流程。有医务人员报告医疗安全（不良）事件的途径,渠道畅通，便于医务人员逐级上报。查文件：医务人员主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的相关制度。现场检查：查主动报告医疗不良事件的记录。查2名医务人员对报告途径的知晓度。查医务人员主动报告医疗安全（不良）事件案例分析的资料。（二）主动报告医疗安全（不良）事件激励措施4建立医务人员主动报告医疗安全（不良）事件的激励措施。鼓励医务人员主动报告。查文件：医务人员主动报告医疗安全（不良）事件的激励措施。现场检查：查医务人员主动报告医疗安全（不良）事件的激励措施的落实情况。（三）利用医疗安全信息资源改进工作。4利用医疗安全信息资源，制定改进医疗安全工作计划（每年1次）和具体的改进措施（每年2次）。将改进措施纳入管理制度，及时更新。现场检查：查医疗安全工作计划和具体改进措施、督查、整改的相关记录。查相关制度更新情况。查改进的相关案例。

十六、鼓励患者参与医疗安全管理(10分)实得分评审项目分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分★（一）协助患方正确理解、选择诊疗方案5采用多种形式，对患者及其家属提供有关疾病防治、输血等知识的宣传和指导。根据患者疾病诊疗方案，为患方提供相关知识教育，协助患方正确理解、选择诊疗方案。现场检查：查门诊、住院相关资料，如疾病防治知识和健康宣教手册等。询问2位患者对诊疗方案的理解与知晓情况。（二）主动邀请患者参与医疗安全管理5主动邀请患者参与医疗安全管理，如身份识别、手术部位确认、药物使用，尤其是患者在接受介入、手术等有创检查和治疗前。鼓励患者向药学人员询问安全用药的信息。现场检查：询问2位患者对身份识别、手术部位确认、药物使用参与的知晓情况。查2名患者对术前和介入前告知内容的知晓情况。询问2位患者是否知晓用药安全咨询的情况。

第三部分医疗质量管理与持续改进（450分）实得分十七、医疗质量管理组织(20分)实得分评审项目分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分★（一）建立医院质量管理组织6建立医疗质量、伦理、药事、医院感染、病案、输血和护理质量管理等委员会。相关委员会人员构成合理，职能明确，有工作条例。每年至少召开2次会议，定期研究医院质量管理相关问题，提出改进措施。查文件：医院建立相关委员会的文件，包括人员组成、工作职责和条例。现场检查：查各委员会会议记录。查2名委员会成员对会议内容的知晓度。★（二）建立医疗质量管理体系6建立医疗质量管理体系，院长为医院医疗质量管理第一责任人。明确医疗质量、安全管理和持续改进目标与方案，并制定各委员会协调与联席会议制度。院长办公会每年至少2次专题研究医疗质量和安全工作。实行质量管理问责制，院长与临床医技科室主任每年签订《医疗质量管理目标责任书》。现场检查：查医院质量管理框架图，院长每年与科主任签订《医疗质量管理目标责任书》。查院长办公会或联席会记录，内容涵盖医疗质量与安全管理和持续改进方案。现场访谈，院长对医疗质量、安全管理和持续改进的构想。（三）医疗质量管理和多部门协调机制4建立专门的质量管理部门（如医务处、护理部、门诊部等），职责明确，制定工作制度。质量管理部门制定工作规划（年度工作计划）。建立多部门质量管理协调机制，有医疗质量协调会或科主任例会（每季度至少1次）。每季度开展全院医疗质量讲评并提出改进措施。查文件：质量管理部门工作制度和职责。现场检查：查质量管理部门年度工作计划。查医疗质量协调会或科主任例会记录。根据全院性质量讲评记录，访谈5名医护人员知晓度。★（四）临床医技科室质量管理4科主任为科室医疗质量管理第一责任人，负责医疗质量与安全管理。护士长负责科室（病区）护理质量。科主任、护士长及具资质人员组成质量管理小组。制定本科室年度质量管理工作计划和目标。进行科室质量管理和监控，每季度自评1次，并报医院职能部门。现场检查：查2个临床科室质量管理小组的组成和年度质量管理计划、目标和小结。查2个临床科室医疗质量监控和讲评分析记录。

十八、医疗质量管理与持续改进(35分)实得分评审项目分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分★（一）医疗质量制度管理8制定医疗质量管理规章制度，并及时更新和完善。严格执行医疗质量和安全的核心制度，确保内涵质量，落实疑难病例讨论、危重病例抢救、交接班、术前讨论、死亡病例讨论、业务学习等制度。承担市级干保任务的老年病科的各项管理制度符合市干保局有关规定。查文件：医疗质量管理制度及更新。现场检查：查2个科室（病区）相关制度落实情况（台账六大本）。查老年病科质量管理和核心制度落实情况。★（二）医疗质量管理与持续改进8建立医疗服务质量重点监控指标，职能部门追踪过程质量，定期评价，提出改进措施。重点对医疗关键环节（危重患者抢救、围手术期、输血、有创诊疗操作等）进行检查与评估，提出改进措施。至少每季度1次讲评分析，并有评价信息反馈渠道。建立临床与医技科室间有效沟通机制，医技科室定期征求临床对辅助检查及时性和准确性的意见。制定重点部门与重要岗位人员的岗位职责，并检查落实情况。查文件：重点部门与重要岗位人员职责。现场检查：查职能部门医疗质量重点指标、重要环节监控分析、讲评、反馈资料，有评价信息反馈渠道。抽考重点部门、重要岗位2名医务人员岗位职责知晓度。查临床科室与医技科室的沟通情况。（三）建立诊疗常规、医疗操作规程，强化“三基”培训5建立各科室或专业诊疗常规、技术操作规程（SOP），并对医务人员进行相关培训学习（每年至少2次）。开展“基础理论、基本知识、基本技能”培训考核，各科室针对不同层次及专业的卫技人员开展培训及考核，每年1次，培训考核合格率100%。查文件：科室诊疗常规、技术操作规程。“三基”培训考核制度。现场检查：查2个科室业务学习记录。查2个科室“三基”考核记录。抽考4名医务人员对基本技能（心肺复苏等）掌握情况。评审项目分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分★（四）医疗风险管理4制定医疗风险防范和控制的制度与流程（医疗风险识别、分析、处理和监控等）。制定全院卫技人员医疗风险防范和控制技能的培训计划并实施，1年至少2次。职能部门对医疗安全隐患定期检查分析和讲评，每季度至少1次。查文件：医疗风险防范和控制的相关制度和流程。现场检查：查上年度医疗风险防范和控制技能的培训计划和记录。查医疗安全分析讲评记录。（五）质量与安全教育5医院与科室领导接受全面质量管理的培训，参与质量改进活动。院领导定期向全院管理骨干通报质量与安全管理评估分析情况，至少每月1次。新进人员的岗前培训内容包括医疗核心制度、医疗文件书写、人文交流沟通等，合格后方可上岗。现场检查：查医院与科室领导接受质量管理培训或教育相关资料。查院办公会记录等，有院长开展质量改进工作的资料。查职能科室领导应用“质量管理改进方法及常用技术工具”的实例。查院周会记录，每月至少1次包含质量管理与改进内容。查岗前培训资料。考4名医务人员核心制度知晓度。查多部门参与质量改进项目的实证。（六）建立医疗质量控制、安全管理信息数据库5职能部门监控下述项目，有相关记录：（1）合理用药；（2）合理用血；（3）围手术期管理与手术分级；（4）医院感染的控制、监测和报告；（5）病案质量；（6）医疗纠纷处理；（7）医疗护理差错。有应用上述数据改进质量工作的实证。现场检查：查职能部门测量、监控相关项目的资料。查医院质量分析和改进工作的报告资料（如质量分析简报等）。

十九、临床路径和单病种质量持续改进（20分）实得分评审项目分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分（一）临床路径管理10医院设置相应组织机构，负责制度制定、管理评估、人员培训及组织协调等。科室成立实施小组，制定相关制度、组织培训，负责质量控制、反馈分析和定期评估等。将临床路径数据进行信息化管理，与医院信息化建设相衔接。逐步增加试点专业、病种、入径人数，进行质量、卫生经济学分析，有横向与纵向比较，并持续改进。查文件：领导小组、实施小组组成的相关文件。科室相关制度和试点病种相关文件。现场检查：查5个病种，10份病历记录、变异退径记录、健康宣教和知情同意情况。查医院信息化建设和临床路径管理衔接。查试点专业和病种的质量和卫生经济学分析报告。查自评工作和培训记录。查临床路径月报表。查试点工作持续改进、整改措施等资料。（二）单病种管理10将单病种质量控制列为质量管理工作内容。实施单病种质量控制与评估，定期考核卫生部规定的6个单病种，进行质量和费用分析，提出改进措施。查文件：单病种诊疗规范和流程。现场检查：（6个单病种，每个病种1分）急性心肌梗死（ICD-10I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）；心力衰竭（ICD-10I50）；肺炎-住院成人（ICD-10J13-J15，J18）；脑梗死（ICD-10I63）；髋关节置换术（ICD9-CM-381.51-52）、膝关节置换术（ICD9-CM-381.54）；冠状动脉旁路移植术（ICD9-CM-336.1）评分方法：每个病种查3份病史，按“医院管理年”活动单病种检查表评判分值。查质量和费用及改进措施记录。二十、医疗技术管理(30分)实得分评审项目分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分★（一）手术分级管理20依据手术分级标准制定手术医师资格分级授权制度，设置医师手术与有创操作资格授权与考评组织。建立手术医师能力评价与再授权的机制，实施动态、长效管理。根据医师专业能力授予相应的手术权限，审核结果院内公示。查文件手术分级授权管理、手术能力定期评价与再授权的相关制度及考评组织。现场检查抽查5个科室医师分级手术准入指标、审核记录、公示情况。抽查10份手术记录，查手术医师手术权限的符合性。查手术医师定期评价再授权的相关资料。查手术室医师授权名单。（二）医疗技术临床应用准入5开展的第二、三类医疗技术按规定报批并获得准入，并进行诊疗科目登记。根据医院功能、任务、技术能力对第一类医疗技术实施严格管理。现场检查：查开展的第二、三类医疗技术是否经批准并执业登记。查医院第一类医疗技术目录，开展技术项目在诊疗科目范围内。查医院第一类医疗技术管理的审核资料。（三）医疗技术管理5制定医疗技术分级管理制度，定期对医疗技术进行安全性、有效性和合理应用评估。自准予开展第二、三类医疗技术之日起2年内，每年向卫生行政审批部门报告临床应用情况。出现《医疗技术临床应用管理办法》第四十一条规定情形的，立即停止该项医疗技术并向卫生行政审批部门报告。出现《医疗技术临床应用管理办法》第四十四条规定情形的，立即报告卫生行政审批部门并由其决定是否需要重新审核。查文件：医疗技术分级管理制度。现场检查查医疗技术临床应用报告资料，报告内容包括诊疗病例数、适应症等。查医疗技术档案，医疗技术的安全性、有效性和合理应用情况的评估资料。查按规定应停止应用的情况是否立即停止并报告。查按规定应重审的情况是否重新申请。二十一、医院感染管理与持续改进(30分)实得分评审项目分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分（一）医院感染管理组织和感染管理人员配置5设立医院感染管理委员会，有工作条例。定期召开会议（每年至少2次），对医院感染管理现状进行分析，提出改进措施。制定医院感染预防与控制的规章制度。医院感染管理工作无严重违规及被上级卫生行政部门通报的事件。医院感染管理科独立设置，每250张开放床位配备1名专职人员。医院感染管理科对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈。查文件：成立院感管理委员会文件、工作条例。院感管理部门规章制度。现场检查：查医院感染管理委员会会议记录。随机抽查委员会2名参会成员对院感相关内容知晓程度。评审期间发生被上级卫生行政部门通报的违规事件，该项分值全扣。查医院感染管理科的设置和人员配置。查医院感染管理科对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈的资料。（二）医院感染防控知识培训与教育4有院感培训计划，每年至少开展1次全院培训，培训内容符合本院工作要求。医务人员掌握院感相关知识与技能。医院感染管理科科长须每年参加医院感染会议或感染控制专业知识培训岗位培训班。专职人员和重点部门（手术室、ICU、产房、供应室、内镜室、血透室、导管室、口腔科）护士长参加感染控制专业知识培训，并获证书。现场检查：查当年院感培训计划和培训记录。抽问2名医务人员医院感染相关基础知识的知晓度。查上年度科长参加院感会议或岗位培训班资料。查医院感染管理科专职人员和重点部门护士长参加专业知识培训的证书。（三）应用院感信息资源指导合理使用抗菌药物4建立细菌耐药监测及预警机制。监测本院各重点部门前五位医院感染病原微生物及耐药率，每季度进行反馈。现场检查：查细菌耐药监测与预警反馈资料（前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率）。★（四）院感重点部门管理3手术室、ICU、产房、供应室、内镜室、血透室、导管室等重点部门分区、布局符合院感管理要求。按《医院感染监测规范》，制定重点部门院感控制管理措施，采用监控指标降低院感风险。现场检查：查重点部门分区、布局。查院感科对重点部门院感采样监测记录。评审项目分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分★（五）医院感染监测和医院感染暴发风险控制4制定下呼吸道感染、手术部位感染、导尿管相关尿路感染、血管导管相关血行感染的控制措施并实施。制定院感暴发报告制度、处置预案，医务人员、院感管理人员和主管院长掌握院感暴发报告程序。医院感染监测设施符合要求，开展目标性监测。每年进行现患率调查，院感现患率不超过10%。针对本院在医院感染方面的突出问题采取监测与控制措施。现场检查：查1年内ICU病区上述感染情况调查。抽查临床医护人员、微生物实验室操作人员、院感科科长和分管院长对医院感染的定义、暴发概念、报告与处置流程的掌握情况。查医院感染监测设施，上年度院感现患率调查情况的资料。查院感科是否针对本院院感的问题采取必要措施与监测，及时总结与反馈。（六）多重耐药菌（MDR）医院感染控制规范与程序4制定多重耐药菌管理制度并实施。及时总结细菌耐药性监测资料，并有效反馈。对临床医务人员和微生物实验室人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训。现场检查：查多重耐药管理落实情况。查院感科多重耐药监测反馈资料。查预防多重耐药菌感染的培训记录。现场查ICU下呼吸道、血液、泌尿道出现的MRSA、VRE和多重耐药鲍曼阳性的感染或定植患者，了解该病区消毒、隔离、标识和防控措施落实情况。（七）医疗废物处置管理3制定医疗废物管理制度。各部门医疗废物处置符合医院感染管理要求。各部门医疗废物暂存点标识清晰，废物分类存放，存放容器符合规定要求。院感科定期对医疗废物的处置进行督查。查文件：医疗废物管理制度。现场检查：查2个部门医疗废物处理、暂存点标识及存放容器是否符合要求。查院感科的督查记录。★（八）消毒隔离管理3消毒工作符合《医院消毒技术规范》的要求，隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求。医务人员正确使用消毒和防护用品。重点部门消毒隔离工作符合要求。现场检查：查2名医务人员对消毒隔离工作规范及正确使用消毒和防护用品的知晓度。查重点部门消毒隔离设施、工作规范与流程。二十二、门诊管理与持续改进(20分)实得分评审项目分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分（一）门诊布局和就诊程序6门诊布局合理，符合医院感染控制要求。实施分层挂号、收费，做到挂号、收费通柜。缩短医学检验、医学影像等报告时限。鼓励用、网络、短信告知患者检查结果。有咨询服务台、便民服务中心和预约中心，各窗口服务标示清晰，有专人服务。现场检查：查门诊布局、院感控制、就诊流程与连贯性可及服务实施情况。查挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口数量与门诊工作量是否相适应，可否及时调整。查三大常规和普通放射检查是否做到当天开单、当天检查、当天报告。查咨询服务台等相应便民措施。（二）门诊科室设置和医师配置5门诊科室设置和医师配置合理，中医门诊专业≥3个。门诊副高以上医师（包括普通、专科、专家门诊）的比例≥60%，内、外、妇、儿、中医等科门诊每周5天有高级职称医师出诊。日均门急诊人次与开放床位之比：3≥1。现场检查：查门诊科室设置。查普通门诊、专科门诊、专家门诊资质及人员结构（包括副高以上医师数、主要科室高级职称医师出诊情况）。★（三）门诊质量管理5门诊各项规章制度齐全，岗位职责明确。普通门诊、专科门诊、专家门诊分工明确，落实首诊负责制。制定门诊医疗文书质量管理制度，定期督查。查文件：门诊规章制度和岗位职责。现场检查：查门诊首诊负责制督查的相关记录。查门诊医疗文书督查的相关记录。查5份门诊病史的书写规范情况。（四）传染病预检分诊管理4制定传染病预检、分诊制度，并严格予以执行。发热、肠道、肝炎门诊独立设置，有专用诊疗场所。加强发热患者预检、筛查、登记。查文件：传染病预检、分诊制度。现场检查：查发热、肠道、肝炎门诊诊疗区独立设置和流程。查发热伴呼吸道症状患者的分流和登记资料。二十三、急诊管理与持续改进(25分)实得分评审项目分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分（一）科室设置和布局5急诊科独立设置，布局符合卫生部《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求，医疗区和支持区布局合理，符合医院感染控制要求。急诊抢救与检查半径距离短，手术室、ICU等院内紧急救治通道标识明显。“绿色通道”畅通。设置急诊抢救室、急诊手术室和重症监护室。抢救室每床面积不少于12平方米。现场检查：查急诊室布局、分诊预检流程及特殊感染患者隔离措施。查绿色通道标识和畅通情况。查急诊抢救室、手术室和重症监护室设置和布局。★（二）人员资质与配置5急诊医务人员经专业培训，达到《急诊医师、护士技术和技能要求》，有考核记录。科主任具副高以上职称,护士长具主管护师以上职称和2年以上急诊护理工作经验。急诊科医师、护士梯队结构合理。固定的医师/护士人数不少于在岗医师/护士人数的75%。医师由毕业3年以上并取得《执业医师证书》的本院医师担任（本科毕业3年内不得独立当班）。急诊抢救由主治医师以上人员主持。抢救室医护人员能熟练使用各种抢救设备，掌握心肺复苏三阶段的ABCD四步法技能。现场检查：查急诊医务人员专业培训考核资料。查急诊科主任、护士长资质。查急诊科医师、护士梯队结构和资质。抽查2名医护人员使用各种抢救设备和掌握心肺复苏技能。抽查2名医师掌握气管插管、深静脉置管、呼吸机应用、心电复律、创伤急救等基本技能操作。★（三）科室质量管理4制定各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、急诊服务流程与规范。由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量管理小组，有质量讲评或分析记录（每季度1次）。查文件：急诊科规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、急诊服务流程与规范。现场检查：查科主任、护士长与资质，质量管理小组的组成。查质量分析及讲评记录，重点突出急危重患者救治。★（四）急救设施设备和药品管理5急救设备、药品符合《急诊科仪器设备及药品配置基本标准》，有心电图机、心脏起搏仪、除颤仪、心肺复苏机、简易呼吸机、呼吸机、血液净化装置、心电监护仪、给氧设备和负压吸引装置、洗胃机，并处于备用状态。制定仪器设备及药品应急调配制度与程序。有急诊通讯装置（、传呼机、对讲机等）。查文件：仪器设备及药品应急调配制度。现场检查：查急救设备、药品配置和完好情况。查仪器设备及药品应急调配到位情况。查急诊通讯装置的完好情况。（五）急诊留观患者管理3建立急诊留观患者管理程序与流程，控制留观时间，急诊留观时间不超过72小时，医疗管理部门对留观时间72小时患者进行协调处置。制定急诊患者优先住院制度，保证需急诊入院的患者及时收治。现场检查：查急诊患者留观管理流程，留观时间不超过72小时，医疗管理部门协调处理的资料。查急诊患者优先安排住院情况。（六）急诊病历管理3制定急诊病历、急诊留观记录书写标准。抢救患者须书写抢救记录，书写符合规范。有病历质量评价的记录。现场检查：查5例急诊病史书写。查管理部门病史督查记录。二十四、住院诊疗管理与持续改进(15分)实得分评审项目分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分★（一）落实三级查房，规范诊疗行为5三级医师建制齐全，认真执行三级查房制度。落实质量与安全管理核心制度。患者住院指征明确，诊疗行为规范，诊疗计划适宜，为患者提供同质化服务。合理检查和安全用药，规范使用抗菌药、激素类药物、血制品、细胞毒性药、肠道外营养疗法及其它特殊药品。严格按照病史书写要求，准确及时记录诊疗过程，并主动与患者或家属沟通。查文件：三级查房制度。现场检查：现场考核内、外科各1个病区三级查房医师资质和完成时限。查5例病史，住院指征明确、诊疗计划适宜，做到合理检查和用药，病史书写规范，有患方签署知情同意和委托书。 （二）会诊管理5制定各类会诊管理制度，对会诊时限、会诊记录、提交和承担会诊医师的资质与责任有明确要求，保证会诊质量。各级医师均能遵循会诊管理的有关规定。一般科室间会诊24小时内完成，急会诊10分钟到位。外院会诊按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》执行。查文件：会诊管理制度。现场检查：查5例相关病史，会诊记录时限、提交和承担会诊医师资质符合要求。抽查2个科室急会诊到位时间。查外院会诊相关资料。查管理部门的监管记录。（三）出院指导5出院指导内容全面，包括出院后注意事项，用药、营养、康复训练指导等信息。严格执行随访制度，采用门诊、等多种形式。由主治以上医师进行首次随访治疗。每位出院患者有出院小结，内容记录完整，并能为社区治疗提供治疗建议。对特定患者（根据病情诊疗或科研需要）定期随访。查文件：随访制度。现场检查：查5例出院病史健康教育处方，内容有针对性且患者知晓相关信息。查2个病区出院随访记录。查5例出院病史，出院小结中包括治疗建议。查2位出院患者出院小结。

二十五、手术治疗管理与持续改进(30分)实得分评审项目分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分★（一）手术质量管理和重大手术报告审批管理6手术科室有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。制定重大手术报告审批制度与流程。制定与完善急诊手术管理制度与流程。手术科室有质量管理小组，由科主任、护士长与具备资质的人员组成。定期评价手术质量和“手术安全核查与手术风险评估制度”的执行情况，有并发症预防和控制措施的相关记录。医务处（科）有监管措施与改进意见。制定主动报告手术医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与流程，并定期整理分析。查文件：手术科室管理制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。重大手术报告审批制度、急诊手术管理与流程。主动报告手术医疗安全（不良）事件制度。现场检查：抽查2个科室质量小组组成情况。抽查2个科室定期评价手术质量记录情况，体现持续改进。查重大手术报告审批资料。查急诊手术管理相关记录材料。查医务处重大手术监管记录和改进意见。查“手术医疗安全（不良）事件上报”记录及分析。★（二）择期手术围手术期管理和风险评估6制定围手术期管理制度与工作流程。实施病情评估与手术风险评估，制定手术治疗计划/方案。包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。完善术前检查、术前讨论、术前小结、术前告知书等记录。查文件：围手术期管理制度与工作流程。现场检查：查5份手术病史：病情评估、手术风险评估的记录；手术方案制定的完整性；术前讨论、术前小结、术前告知书完成情况。抽考2位手术医师知晓情况。（三）患者知情同意4由主刀医师或一助在术前向患者或委托人告知手术指征、手术风险与利弊、并发症、高值耗材的使用及可选择的其他诊疗方案，患方签署知情同意书。术中按冰冻病理诊断需调整手术方式的，术前应告知患者或委托人。现场检查：查5份病史术前知情同意书告知内容的完整性。查5份病史手术谈话医师的资质。查5份病史术中因冰冻病理诊断结果需要调整手术方式，手术前向患者、家属或委托人充分说明的同意签署记录。（四）手术预防性抗菌药物应用4医院制定I类切口手术预防性抗菌药物临床应用的制度和使用流程，并进行培训。预防性抗菌药的选择，无特殊原因，使用一、二代头孢类药物，并于术前（切皮前）1小时内使用，根据不同手术分别于术后24、48、72小时内停止使用。手术超过3小时或术中出血量大于1500毫升时加用抗菌药1次。管理部门有监控评价记录。查文件：预防性抗菌药物临床应用的制度、使用流程。现场检查：查5份出院手术病案抗菌药物使用情况（用药种类、用药时间、超时手术或大出血时抗菌药物的使用记录）。抽考2名手术医师或麻醉师对制度知晓度。查管理部门监控评价记录，有持续改进的措施。（五）正确书写手术记录2手术主刀医师或一助在术后24小时内完成手术记录（主刀医师签名）与术后首次病程录，包括假体材料、器材植入记录、变更术式理由、上级医师意见，告知患方术式变更情况，术后诊断等。现场检查：查5例手术出院病案的手术记录、术后首次病程录、记录内容的完整性，及手术医生与助手签名。查5例手术病案中假体材料、器材植入、变更术式的上级医师意见，告知患方术式变更情况的记录、术后诊断等。（六）离体组织病理检查和术后诊疗4术后生命指标监测、治疗、观察与护理措施记入病史，由手术医师或手术者授权医师开具医嘱。对手术离体组织做病理学检查，明确术后诊断。病理报告与术后诊断不一致时，需进行病例讨论，结果有记录。依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复或再手术、放化疗等方案。有术后并发症的预防措施。大型手术有预防“深静脉栓塞”的医嘱。现场检查：查5份手术出院病史的术后诊疗相关内容是否规范。查5例手术出院病史离体组织病理学检查的报告单。★（七）“非计划再次手术”的监管4医院质量管理的方案中，有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈控制体系和相关制度。将“非计划再次手术”作为对手术医师资格评价、再授权重要依据。有医疗质量管理部门年度汇总分析记录。手术计划/或方案中应明确是否需要分期完成手术。查文件：监控“非计划再次手术”的相关制度。现场检查：查“非计划再次手术”年度汇总分析、评价和反馈的记录。查2份分次手术病史（在手术计划或方案中，明确需分期完成手术的记录）。

二十六、麻醉与镇痛治疗管理与持续改进(20分)实得分评审项目分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分（一）科室管理和人员资质6建立科室质量管理小组，开展质量管理工作，有质量评价和分析记录（每季度1次）。制定科室各项规章制度、岗位职责、诊疗规范。麻醉科主任具副高以上职称。麻醉医师须经岗位培训，考核合格并具中级以上职称方能独立实施。全麻由主治医师以上主持执行。执行手术安全核查与风险评估制度，将麻醉并发症预防控制作为科室质量管理重点内容。制定主动报告麻醉医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与流程，并定期整理分析。查文件：各项规章制度、岗位职责、诊疗规范。主动报告麻醉医疗安全（不良）事件制度。手术安全核查与风险评估制度。现场检查：查科室质量管理小组的质量评价和分析记录。查5份麻醉风险评估和手术安全核查记录。查麻醉科主任资质。查麻醉医师资质及麻醉人员培训考核记录（包括心肺复苏），全麻医师的资质。（二）科室设置和服务管理2麻醉医生人数与手术台比例为2：1以上。至少做到每张手术台配1名主治医师以上的麻醉专职人员。实施麻醉药品管理制度，相关记录完善。制定手术用血制度与流程，术中用血手续齐全，由医务人员领用，确保手术用血合理、安全。查文件：麻醉药品管理制度。现场检查：查麻醉医师与手术台配置情况。查麻醉药品管理的专职人员、领用核对记录、麻醉药品双人双锁、帐物相符。根据手术用血的相关制度与流程，查领血的记录资料。★（三）病情评估和风险评估管理3制定麻醉与镇痛前病情评估制度、程序与书写标准。由具资质的麻醉师进行风险评估，制定麻醉计划/方案。对高风险择期手术的麻醉进行麻醉前讨论。执行麻醉前访视、告知、术后随访制度，访视率100%。查文件：麻醉与镇痛前病情评估的相关制度。现场检查：查5份麻醉风险评估和计划/方案。抽查5例高风险择期手术麻醉记录。抽查5份手术病史，麻醉前、后访视记录。评审项目分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分（四）麻醉与镇痛管理3制定麻醉与镇痛操作分级与授权管理相关制度。落实麻醉前与患方有效沟通，告知麻醉方案及术后镇痛有关风险、利弊和其它可供选择方案，并签署知情同意书。麻醉全过程记入病历/麻醉单。麻醉意外、并发症处理，麻醉方法变更须经上级医师同意。有麻醉效果评定记录。查文件：麻醉及镇痛操作分级与授权管理相关制度。现场检查：查5例病史麻醉前/后访视、风险告知及知情同意书。查5份病案或麻醉单，麻醉意外与并发症处理、麻醉方法变更的相关记录。查5份病案的麻醉效果评定记录。（五）麻醉复苏管理3麻醉后复苏室床位与手术台比≥1：3。每张复苏室床位配备吸氧、监护设备（包括无创血压和指末氧饱和度），复苏室配置抢救用药和呼吸机≥1台。麻醉复苏室须配备足够数量的医护人员，至少有1位主治以上的麻醉医生。病员收入和转出麻醉复苏室按制度要求，实施规范的全程观察，记录完整、正确。查文件：麻醉复苏室出入标准。现场检查：查复苏室床位和设备配置。查复苏室人员配置。查5份复苏记录。（六）镇痛治疗管理3有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗指南或常规。医师掌握操作规程与程序，使用合格的镇痛治疗器材与药品，记录镇痛治疗效果。查文件：镇痛治疗指南或常规。现场检查：查5份病案中各种镇痛治疗的指南或常规执行情况及镇痛效果。查镇痛器材、药品是否合格。查2名麻醉师对镇痛治疗指南或常规的知晓度。

二十七、重症医学科（室）管理与持续改进(25分)实得分评审项目分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分（一）科室管理5建立科室质量管理小组，开展质量管理工作，有质量评价和分析记录（每季度1次）。制定科室各项规章制度、岗位职责、诊疗常规。有防范意外伤害事件的措施与处理突发意外事件应急预案。提倡建立和完善重症医学科信息管理系统。查文件：各项规章制度、岗位职责、诊疗常规、突发意外事件应急预案。现场检查：查科室质量管理小组的质量评价和分析记录。抽查医、护人员各1名，对突发事件应急预案和防范意外伤害事件措施的知晓度。有无建立重症医学科信息管理系统。★（二）人员资质管理4科主任具副高以上职称。护士长具中级以上职称，并在重症监护领域工作3年以上。重症监护室医师及护士实行专业资质技术能力准入管理。医护人员经ICU专业培训，考核合格后方可独立上岗。医护人员熟练掌握心肺复苏三个阶段的ABCD四步法的技能，科室为全院“心肺复苏”的师资来源与基地之一。现场检查：查重症监护室医师及护士专业资质技术能力准入管理的资料。查人力资源配备与人员资质。查医、护人员培训考核资料。抽考医师、护士各1人心肺复苏相关理论知识和操作技能。查全院“心肺复苏”培训基地相关资料。（三）科室设置和服务管理4重症医学科(室)设置和布局符合卫生部《重症医学科建设与管理指南（试行）》的要求。床位数为全院病床总数的2%-8%，床位使用率以75%为宜。医师与实际开放床位之比在0.5-0.8:1以上。在岗护士与实际开放床位之比在2.5-3：1以上。每床使用面积不少于15平方米，每床间距离1.5～2米医疗区、辅助区、污物处理区和医务人员生活区域分开，流程合理，符合院感控制要求。现场检查：查布局和床位数、床位使用率。查医师与床位之比和在岗护士与床位之比。查环境、流程、布局是否符合院感要求。★（四）收住病种和出、入ICU管理4制定收治患者的范围、标准与转出程序。对入住患者进行“危重程度评分”。定期评价诊疗质量，有记录。查文件：ICU收治范围，入、出标准。现场检查：查2位患者是否符合收治标准。查2份病史“危重程度评分”记录。查定期评价诊疗质量的资料。（五）设施设备配置管理4设备配置达到《重症医学科基本设备》要求。医护人员能够熟练使用各种抢救设备。每床配置床旁监护系统，能进行心电、血压、指末氧饱和度和有创压力监测；每床配置输液泵/微量注射泵。配置血液净化装置、血流动力学和氧代谢监测设备、除颤仪、适当数量呼吸机并处于备用状态。制定储备药品、一次性医用耗材的管理制度，有使用记录。有设备紧急事件处理程序和设备调配措施。查文件：储备药品、一次性医用耗材管理和设备紧急事件处理的相关制度。现场检查：查设备设施配置和完好情况。查储备药品、一次性医用耗材使用记录。抽考2名医护人员设备紧急事件处理程序的知晓度。抽考2名医护人员设备使用情况。（六）医院感染监控项目4严格执行无菌技术操作、消毒隔离制度和手卫生规范。有预防呼吸机相关性肺炎、导管相关性血行感染、留置导尿管相关性感染的措施和记录。洗手设施符合医院感染控制要求。制定患者家属探访制度与程序，防止交叉感染，并予执行。查文件：患者家属探访制度。现场检查：抽考2名医护人员执行无菌技术操作、消毒隔离、手卫生规范情况。查预防呼吸机相关性肺炎等3种院感控制措施和记录。查洗手设施。查看患者家属探访制度的落实。

二十八、医学影像质量管理与持续改进(25分)实得分评审项目分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分（一）科室管理和人员资质5建立科室质量管理小组，开展质量管理工作，有质量评价和分析记录（每季度1次）。制定科室各项规章制度、岗位职责、诊疗常规。科主任具副高以上职称，根据医院功能任务与设备种类设专业组，由具副高以上职称人员任组长。开展放射诊疗工作的科室人员配备须符合《放射诊疗管理规定》，满足临床需要。查文件：各项规章制度、岗位职责、诊疗常规。现场检查：查科室质量管理小组的质量评价和分析记录。查科主任和专业组长任职资格。查医师、护士及技术人员配置满足临床需求，专业人员需具放射专业资质。（二）科室设置和服务管理4医学影像科目设置、布局符合《放射诊疗管理规定》。医学影像科及二级诊疗科目与核准的诊疗科目一致，服务项目满足临床诊疗需要。应具与医院功能任务相适应的设备，有X线机、CT、MRI、DSA等设备。提供全天候连续急诊服务，并提供床边摄片急诊服务。普通放射检查做到当天开单、当天检查、当天报告。急诊报告≤30分钟，门诊报告≤2小时，各种造影、CT、MRI报告≤2个工作日。现场检查：查《放射诊疗许可证》、《医疗机构执业许可证》与核准的医学影像科及二级诊疗科目。查X线机、CT、MRl、DSA等设备清单。查医学影像服务全部项目列表。查急诊服务，普放、CT及超声符合全天候连续服务要求。现场查看出报告时限。（三）科室质量管理4定期校验放射诊疗及相关设备的技术指标和安全防护性能。开展图像质量评价活动，有评价结果与持续改进记录。定位诊断正确率>95%，定性诊断正确率>80%，大型X线检查、CT检查、MRI检查阳性率均>70%。全年参加市放射诊断质控中心的各种质控督查。甲级片率≥40%，废片率≤2%。现场检查：查定期校验放射诊疗及相关设备技术指标和安全、防护性能的记录。查图像质量评价活动记录。查诊断报告符合率和阳性率。查参加市质控督查成绩及甲级片率、废片率。评审项目分值评审要点评审方法自评结果及扣分原因得分（四）医学影像诊断规范4由具资质的医学影像诊断专业医师书写医学影像诊断报告，并有上级医师复核签字。医学影像诊断报告书写规范，并标注报告时间。建立疑难病例分析与读片制，有记录。现场检查：抽查10份医学影像诊断报告医师的资质。抽查20份医学影像诊断报告的书写规范，有无标注报告时间和上级医师复核签字查疑难病例分析与读片记录。（五）放射防护和放射源安全管理4落实放射诊疗和放射安全管理（包括放射废物处理）程序，有实施记录。定期对放射诊疗工作场所、设备进行放射防护监测。放射工作场所安全防护装置和检测仪器符合要求。医学影像室入口设置电离辐射警告标志。对患者敏感器官和组织进行屏蔽防护，并事先告知患者和受检者辐射对健康的影响。制定放射事件应急预案并组织演练。放射源安全管理和放射性废物处理符合规定妊娠妇女有特殊告知。现场