妊娠滋养细胞疾病hyd课件

妊娠滋养细胞疾病

成都市第五人民医院

黄远东妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病hyd课件像天上美丽的繁星，像地上散落的珍珠，像春天美丽的花环，像冬天飘零的白雪，是冷酷的杀手！

像天上美丽的繁星，像地上散落的珍珠，妊娠滋养细胞疾病hyd课件

妊娠滋养细胞疾病(gestationaltrophoblasticdisease,GTD)是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病，包括(including)：葡萄胎

(hydatidiformmole)侵蚀性葡萄胎(Invasivemole)绒毛膜癌(Choriocarcinoma)胎盘部位滋养细胞肿瘤(placentalsitetrophoblastictumor）Conception妊娠滋养细胞疾病(gestationaltrophobl侵蚀性葡萄胎、绒癌和胎盘部位滋养细胞肿瘤，统称为妊娠滋养细胞肿瘤(gestationaltrophoblasticneoplasia,GTN)Conception侵蚀性葡萄胎、绒癌和胎盘部位滋养细胞肿瘤，统称为妊娠滋养细胞第一节葡萄胎葡萄胎(hydatidiformmole，HM)：胎盘绒毛滋养细胞增生(hyperplasiaofplacetalvilli)、间质水肿形成大小不等的水泡，水泡间借蒂相连成串形如葡萄。又称水泡状胎块。部分性葡萄胎(partialhydatidiformmole)完全性葡萄胎(completehydatidiformmole)占多数葡萄胎第一节葡萄胎葡萄胎(hydatidiformmole，H一相关因素(pathogenicfactors)1.地域或种族因素(areaorracefactor)亚洲和拉丁美洲国家的发生率，北美和欧洲国家的发生率2.细胞遗传异常(abnormalcellheredity)完全性葡萄胎的染色体核型为二倍体(thechromosomekaryotypeofcompleteHMisdiploid),

均来自父系。90%为46XX，10%为46XY。完全性葡萄胎（completehydatidiformmole）一相关因素(pathogenicfactors)1.地域一相关因素(pathogenicfactors)3.其他因素(otherfactors)营养因素(nutrationfactor)食物中缺乏维生素A(vitaminA）、胡萝卜素(carotene)和动物脂肪

(animalfat)者，机会增多。年龄因素(agefactor)前次妊娠葡萄胎史(casehistoryofHMinreviouspregnancy)有过1次葡萄胎史者再次妊娠的发生率为1%有过2次葡萄胎史者再次妊娠的发生率为15~20%完全性葡萄胎（completehydatidiformmole）一相关因素(pathogenicfactors)3.其一相关因素(pathogenicfactors)部分性葡萄胎(partialhydatidiformmole)

发生率远低于完全性葡萄胎有关部分性葡萄胎高危因素(highriskbfactor)

的报道很少

部分性葡萄胎的核型90%以上为三倍体

(morethan90%ofthekaryotypeofpartialhydatidiformmoleistriploid)，最常见的核型是

69XXY(themostcommonkaryotypeis69XXY)，其余为69XXX或69XYY。一相关因素(pathogenicfactors)部分性葡一相关因素(pathogenicfactors)部分性葡萄胎(partialhydatidiformmole)

由1个单倍体卵子(ovum)和两个正常单倍体精子(sperm)或一个减数分裂缺陷的双倍体精子结合形成。多余的父源基因是造成滋养细胞增生的主要原因(principlecause)一相关因素(pathogenicfactors)部分二、病理

(pathology)完全性葡萄胎二、病理(pathology)完全性葡萄胎CompletehydatidiformmoleCompletehydatidiformmole妊娠滋养细胞疾病hyd课件妊娠滋养细胞疾病hyd课件妊娠滋养细胞疾病hyd课件二、病理

(pathology)肉眼观(macroscopicobservation)

形如葡萄串，水泡直径(diameter)由数毫米至数厘米不等，水泡由纤细的纤维素相连。葡萄胎组织中常混有血块及蜕膜碎片(oftenmixedwithbloodclotandthepiecesofdeciduas)完全性葡萄胎二、病理(pathology)肉眼观(macroscopi镜下观(microscopicobservation)可见绒毛体积增大，间质水肿，绒毛内血管消失(thebloodvesselsinvillaaredisappeared)，还可见弥漫性滋养细胞增生(diffuseproliferationoftrophocyte)二、病理

(pathology)完全性葡萄胎镜下观(microscopicobservation)可见完全性葡萄胎二、病理

(pathology)超声图像完全性葡萄胎二、病理(pathology)超声图像二、病理

(pathology)完全性葡萄胎CT图像二、病理(pathology)完全性葡萄胎CT图像二、病理

(pathology)部分性葡萄胎肉眼观(macroscopicobservation)仅部分绒毛变为水泡，常合并有胚胎或胎儿组织

(embryonicorfetaltissue)。胎儿多数已死亡，少数幸存胎儿常合并宫内生长迟缓(intrauterinegrowthretardation)或多发性畸形(multiplemalformations)二、病理(pathology)部分性葡萄胎肉眼观(mac二、病理

(pathology)部分性葡萄胎二、病理(pathology)部分性葡萄胎二、病理

(pathology)部分性葡萄胎二、病理(pathology)部分性葡萄胎二、病理

(pathology)部分性葡萄胎二、病理(pathology)部分性葡萄胎二、病理

(pathology)部分性葡萄胎镜下观(microscopicobservation)可见滋养细胞(trophocyte)增生程度较轻,间质内可见胎源性血管、胚胎(embryo)和胎膜

(fetalmembranes)的组织结构二、病理(pathology)部分性葡萄三、临床表现(clinicalmanifestations)完全性葡萄胎是最常见的症状(mostlycommonsymptom)停经时间一般在8~12周(theperiodofmenolipsisisabout8to12weeks)长期反复出血可导致贫血和继发感染(maycauseanemiaandsecondaryinfection)大量流血可引起失血性休克(hemorrhagicshock)1.停经后阴道流血(vaginalbleedingaftermenolipsis)三、临床表现(clinicalmanifestations三、临床表现(clinicalmanifestations)完全性葡萄胎2.子宫异常增大(abnormalenlargementofuterus)约半数以上患者子宫大于停经月份3.血清人绒毛膜促性腺激素(humanchorionicgonadotrophin,

HCG)水平异常升高(theserumlevelofHCGisabnormallyelevated)4.腹痛（abdominalpain）

子宫收缩痛（uterotonicpain）

卵巢黄素囊肿蒂扭转或破裂（pediculotorsionorruptureofthecaluteinovariancyst）三、临床表现(clinicalmanifestations5.妊娠剧吐(vomitingofpregnancy)

出现时间较正常妊娠早、症状重、持续时间长(theonsetisearlier,thesymptomismoreserious,theperiodofsymptomislongerthannormalpregnancy)妊娠期高血压疾病征象(signsandsymptomsofpregnancyinducedhypertension)

可在妊娠20周前出现高血压(hypertension)、蛋白尿

(proteinuria)、水肿(edema)，容易发展至子痫前期

(preeclampsia)三、临床表现(clinicalmanifestations)完全性葡萄胎5.妊娠剧吐(vomitingofpregnancy7.卵巢黄素化囊肿(thecaluteinovariancyst)系大量HCG刺激卵泡内膜细胞(thecainternacells)发生黄素化而形成的囊肿多在葡萄胎清除后2-4个月自然消退(spontaneouslydisappeared)甲状腺功能亢进征象(signsandsymptonsofhyperthyroidism)HCG水平的升高常伴有T3、T4水平的增高三、临床表现(clinicalmanifestations)完全性葡萄胎7.卵巢黄素化囊肿(thecaluteinovar可有完全性葡萄胎的大多数症状，但程度较轻(therearegreatmajorityofsymptomsofcompletehydatidiformmole,butthedegreeofsymptomsareslighterthanthecompleteone)最终的确诊通常需要组织学检查(theconfirmeddiagnosisisusuallyneededbymeansofhistologicorpathologicexamination)三、临床表现(clinicalmanifestations)部分性葡萄胎可有完全性葡萄胎的大多数症状，但程度较轻最终的确诊通常需要组四、自然转归(spontaneousend-result)1.完全性葡萄胎具有局部侵犯和/或远处转移的潜在危险(completehydatidiformmolehasthepotentialrisksoflocalinvasionand/ordistantmetastasis)葡萄胎排出后，子宫局部侵犯的发生率约为15%，远处转移的发生率约为4%(theincidenceoflocalinvasionofuterusisabout15%,theIncidenceofdistantmetastasisisabout4%）四、自然转归(spontaneousend-result

HCG＞100000U/L

子宫体积明显大于相应孕周

(correspondingpregnancyweeks)卵巢黄素囊肿直径＞6cm（thediameterofthecaluteinovariancystismorethan6cm)患者年龄＞40岁重复性葡萄胎(repeatedhydatidiformmole)局部侵犯和远处转移的高危因素(thehighriskfactorsoflocalinvasionanddistantmetastasisareasfollows）四、自然转归(spontaneousend-result)HCG＞100000U/L局部侵犯和远处转移的高危首次降至正常的时间约为9周，最长不超过14周葡萄胎排空后，HCG持续阳性者应考虑妊娠滋养细胞肿瘤(persistentgestationaltrophoblastictumor）部分性葡萄胎发生子宫局部侵犯的几率为2-4%，一般不发生转移。4.葡萄胎排空后HCG下降的的规律

(descendingregularruleofHCG)四、自然转归(spontaneousend-result)首次降至正常的时间约为9周，最长不超过14周部分性葡萄胎五、诊断（diagnosis）临床表现（clinicalmanifestations）

停经后不规则阴道流血（abnormalvaginalbleedingaftermenolipsis）

子宫异常增大（abnormalenlargementofuterus）

阵发性下腹疼痛（paroxysmalpaininthelowerabdomen）

严重的妊娠剧吐（seriousvomitingofpregnancy）

孕5个月时尚不能触及胎位，听不到胎心

较早出现妊娠期高血压疾病征象（thesignsofpregnancyinducedhypertension）五、诊断（diagnosis）临床表现（clinicalm辅助检查

(accessoryexaminations)

血清β-HCG测定（β-HCGassayofserum）

HCG滴度高于正常妊娠，且孕12周后继续升高

B超检查：重要检查方法(Btypeultrasoundexaminationorultrasonography)

多普勒胎心测定(Dopplerfetalheartdetection)五、诊断（diagnosis）辅助检查(accessoryexaminations六、鉴别诊断(differentialdiagnosis)可借助HCG测定及B超检查(withthehelpofHCGassayandBtypeultrasonography)可借助B超检查(withthehelpofBtypeultrasonography)羊水过多(hydramniousorpolyhydramnious)流产(abortion)双胎妊娠（twinpregnancy）六、鉴别诊断(differentialdiagnosis)七、处理(management)1.清除宫腔内容物，注意事项如下：

选用吸宫术，术中选用大号吸管手术应在输血输液的条件下进行

注意预防子宫穿孔(payattentiontopreventionofuterineperforation)

小于12周妊娠的子宫可一次刮净，大于12周妊娠的子宫可于一周后刮宫。

刮出物送病理学检查（pathologicexamination）七、处理(management)1.清除宫腔内容物，注意事3.预防性化疗(preventivechemotherapy)适用于有高危因素或随访困难者可用于甲氨喋呤(methotrexate,MTX)或氟脲嘧啶(5-fluorouracil,5-FU)或放线菌素D(actinomycinD,Act-D)

,单一化疗一个疗程七、处理(management)2.卵巢黄素化囊肿的处理

(managementofthecaluteinovariancyst)3.预防性化疗(preventivechemothera七、处理(management)4.子宫切除术(hysterectomy)年龄大于40岁，有恶变的高危因素，无生育要求者可考虑行子宫切除术，保留双侧附件子宫小于14周妊娠者可直接切除子宫七、处理(management)4.子宫切除术(hyste八、随访(follow-upsurvey)葡萄胎日后可恶变为侵蚀性葡萄胎(invasivemole)或绒癌(choriocarcinoma)，所以随访极为重要(thefollow-upsurveyisextremelyimportant)八、随访(follow-upsurvey)葡萄胎日后可恶变八、随访(follow-upsurvey)1.HCG定量测定(quantitativedeterminationofHCG)葡萄胎排空后每周一次(onceaweek)直至正常3次正常后每月一次持续6个月(tolast6months)每半年一次(onceevery6months)持续2年八、随访(follow-upsurvey)1.HCG定量随访期必须严格避孕(contraception)1年2.注意月经是否规则(payattentiontothatthemenstruationisregularornot)有无转移灶

(therearemanifestationsofmetastasisornot)八、随访(follow-upsurvey)随访期必须严格避孕(contraception)1年2.注意第二节妊娠滋养细胞肿瘤

(gestationaltrophoblasticneoplasia,GTN)

第二节妊娠滋养细胞肿瘤

(gestationaltrop第二节妊娠滋养细胞肿瘤患者，53岁，G5P5，葡萄胎吸宫术后2个月，血HCG持续高值，无不规则阴道出血，无咳痰咳血。妇科检查未发现异常。超声仅示子宫下段小肌瘤，胸片无异常。血HCG高值，10万u/L。诊断为侵蚀性葡萄胎而手术。术后血HCG下降明显，18000U/L。患者继续接受化疗。

第二节妊娠滋养细胞肿瘤患者，53岁，G5P5，葡萄胎吸宫术第二节妊娠滋养细胞肿瘤患者女，24岁，侵蚀性葡萄胎吸宫及化疗第二节妊娠滋养细胞肿瘤患者女，24岁，侵蚀性葡萄胎吸宫及化妊娠滋养细胞疾病hyd课件妊娠滋养细胞疾病hyd课件侵蚀性葡萄胎吸宫后1月

侵蚀性葡萄胎吸宫后1月侵蚀性葡萄胎吸宫后2月，化疗后2周

侵蚀性葡萄胎吸宫后2月，化疗后2周侵蚀性葡萄胎吸宫后2月，化疗后4周

侵蚀性葡萄胎吸宫后2月，化疗后4周侵蚀性葡萄胎吸宫后2月，化疗后6周

侵蚀性葡萄胎吸宫后2月，化疗后6周侵蚀性葡萄胎吸宫后2月，化疗后12周

侵蚀性葡萄胎吸宫后2月，化疗后12周第二节妊娠滋养细胞肿瘤葡萄胎排空后半年以内的妊娠滋养细胞肿瘤，组织学诊断多称为侵蚀性葡萄胎

(thetissueofhydatidiformmoleinvadedmyometriumandcausedtissuedestruction,orcomplicatedbymetastasisoutofuterus,itiscalledinvasivemole)第二节妊娠滋养细胞肿瘤葡萄胎排空后半年以内的妊娠滋养细胞第二节妊娠滋养细胞肿瘤葡萄胎排空后1年以上或继发于流产、足月妊娠及异位妊娠后者，组织学诊断为絨癌

(itiscalledchoriocarnoma

)第二节妊娠滋养细胞肿瘤葡萄胎排空后1年以上或继发于流产、第二节妊娠滋养细胞肿瘤

侵蚀性葡萄胎仅继发于葡萄胎之后

(invasivemoleisakindofsecondarydisease,theonsetisonlyafterhydatidiformmole)，具有恶性行为，但恶性程度不高。绒癌是一种高度恶性肿瘤，预后较差

(theprognosisofchoriocarnomaisworse)第二节妊娠滋养细胞肿瘤侵蚀性葡萄胎仅继发于葡萄胎之后第二节妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤60%继发于葡萄胎，30%继发于流产10%继发于足月妊娠或异位妊娠第二节妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤60%继发于葡萄胎，第二节妊娠滋养细胞肿瘤绒毛膜癌是一种继发于正常或异常妊娠之后的滋养细胞肿瘤

(choriocarcinomaisakindofmalignanttrophoblastictumor,itisasecondarydiseaseafternormalorabnormalpregnancy)。其中50%发生于葡萄胎之后，25%发生于流产(abortion)后，22.5%发生于足月(termpregnancy)妊娠后，2.5%发生于异位妊娠(ectopicpregnancy)后第二节妊娠滋养细胞肿瘤绒毛膜癌是一种继发于正常或异常妊一、病理(pathology)侵蚀性葡萄胎(invasivemole)1.大体检查可见子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状组织。宫腔内可有原发病灶，也可以没有。一、病理(pathology)侵蚀性葡萄胎(invasive一、病理(pathology)侵蚀性葡萄胎(invasivemole)镜下可见肌层内水泡状组织的形态和葡萄胎相似，可见绒毛结构、滋养细胞增生和分化不良(itcanbeseenthatincludevillusstructure,hypeplasiaoftrophocyteandtheundifferentiatedtrophocyte）一、病理(pathology)侵蚀性葡萄胎(invasi一、病理(pathology)侵蚀性葡萄胎(invasivemole)CT图像一、病理(pathology)侵蚀性葡萄胎(invasive1.绒癌绝大多数原发于子宫，肉眼可见肿瘤位于子宫肌层内，单个或多个，大小不等（0.5~5cm）无固定形态，与周围组织分界清。暗红色、质脆，伴出血坏死。一、病理(pathology)绒癌(choriocarcinoma)1.绒癌绝大多数一、病理(pathology)绒癌(chor镜下可见滋养细胞不形成绒毛或水泡状结构，细胞成片高度增生，广泛侵入子宫肌层并破坏血管，造成出血坏死。一、病理(pathology)绒癌(choriocarcinoma)镜下可见滋养细胞不形成绒毛或水泡状结构，细胞成片高度增生，广一、病理(pathology)绒癌(choriocarcinoma)一、病理(pathology)绒癌(choriocarcin一、病理(pathology)绒癌(choriocarcinoma)一、病理(pathology)绒癌(choriocarcin一、病理(pathology)绒癌(choriocarcinoma)一、病理(pathology)绒癌(choriocarcin二、临床表现(clinicalmenifestations)发病时间(theperiodofonset)多数侵蚀性葡萄胎发生于葡萄胎排出后6个月内

(theonsetofinvasivemoleismostlywithin6monthsafterthatthehydatidiformmolehasbeenremoved）继发于葡萄胎后的绒癌大多数1年以上发病

(theonsetofchoriocacinomaafterhydatidiformismostlyexceededoneyear)二、临床表现(clinicalmenifestations发病时间(theperiodofonset)继发于流产和足月产的绒癌50%在1年内发病

(theonsetofchoriocarcinomaafterabortionandtermpregnancyisabout50%withinoneyear)二、临床表现(clinicalmenifestations)发病时间(theperiodofonset)继发于流产无转移妊娠滋养细胞肿瘤不规则阴道流血（irregularvaginalbleeding）子宫复旧不全或不均匀性增大(subinvolutionorheterogeneousenlargementofuterus）卵巢黄素化囊肿持续存在(persistenttheluteinovariancyst)腹痛(abdominalpain)假孕症状(thesymptomsoffalsepregnancy)二、临床表现(clinicalmenifestations)无转移妊娠滋养细胞肿瘤不规则阴道流血（irregular转移性妊娠滋养细胞肿瘤1.转移的一般规律(generalregularofmetastisis)主要为绒癌(choriocarcinoma)，尤其是继发于非葡萄胎

妊娠后绒癌肿瘤主要经血行播散(hematogenous)，转移发生早且广泛最常见的转移部位是肺(lung)，其次是阴道(vagina)，盆腔(pelviccavity)，肝(liver)和脑(brain)二、临床表现(clinicalmenifestations)共同点特点：出血转移性妊娠滋养细胞肿瘤1.转移的一般规律(general转移性妊娠滋养细胞肿瘤2.肺转移(lungmetastasis)通常表现为胸痛(chestpain)、咳嗽

(cough)、咯血(hemoptysis)及呼吸困难(expiratorydyspnea)转移灶较小时也可无任何症状

(mayhavenoanysymptoms)二、临床表现(clinicalmenifestations)转移性妊娠滋养细胞肿瘤2.肺转移(lungme3.阴道转移(vaginametastasis)4.肝转移(livermetastasis)可见紫兰色结节，阴道前壁居多表现为上腹部及肝区疼痛转移性滋养细胞肿瘤二、临床表现(clinicalmenifestations)3.阴道转移(vaginametastasis)4.肝转移转移性滋养细胞肿瘤5.脑转移(brainmetastasis)二、临床表现(clinicalmenifestations)瘤栓期(stageoftumorcellembolus)，表现为一过性脑缺血症状，如猝然跌倒

(falldownsuddenly)，暂时性失语或失明等(temporaryaphasiaorblindness，etc)转移性滋养细胞肿瘤5.脑转移(brainmetas转移性滋养细胞肿瘤5.脑转移(brainmetastasis)二、临床表现(clinicalmenifestations)脑瘤期

(stageofencephaloma)，患者出现头痛

(headache)、喷射样呕吐(progectilevomiting)、偏瘫(hemiplegia)、抽搐(tic)甚至昏迷(coma)脑疝期

(stageofcerebralhernia)脑转移为主要的致死原因转移性滋养细胞肿瘤5.脑转移(brainmetas转移性滋养细胞肿瘤6.其他转移(metastasisofotherplace)包括脾、肾、膀胱、消化道、骨等(includingspleen,kidney,bladder,alimentarycanal,bone,etc)，其症状随转移部位不同而异。二、临床表现(clinicalmenifestations)转移性滋养细胞肿瘤6.其他转移(metastasis三、诊断

(diagnosis)葡萄胎清宫后63~98天;人流术后30天;自然流产后19天;足月妊娠分娩后12天;宫外孕术后8~9天.血β-HCG下降规律：三、诊断(diagnosis)葡萄胎清宫后63~98天;血三、诊断

(diagnosis)1.可根据病史（casehistory）、临床表现（clinicalmenifestations）、发病时间（theperiodofonset）、

前次妊娠的性质等作出初步判断血β-HCG测定（β-HCGassayofserum）：葡萄胎后的主要诊断依据血β-HCG测定4次呈平台状态并持续3周或更长（1、7、14、21日），血β-HCG测定3次升高，并至少持续2周或更长（1、7、14日）血β-HCG水平持续异常达6个月或更长三、诊断(diagnosis)1.可根据病史（case三、诊断

(diagnosis)2.血β-HCG测定（β-HCGassayofserum）：非葡萄胎后

足月产、流产及异位妊娠后4周以上，血β-HCG仍持续高水平或一度下降又上升排除妊娠物残留或再次妊娠

三、诊断(diagnosis)2.血β-HCG测定（B型超声检查(Btypeultrasonography)

可见子宫增大(enlargementofuterus)和肌层内的高回声团块4.X线胸片检查(X-raychest-radiography)

可见肺纹理增粗或斑片状、结节状、棉球状、团块状阴影5.CT和磁共振检查

(computerizedtomography,CTandmagnaticresonanceimages,MRIexaminations)三、诊断

(diagnosis)B型超声检查(Btypeultrasonography)组织学诊断(histologicaldiagnosis)镜下见到绒毛结构者应诊断为侵蚀性葡萄胎

(ifthevillusstructurecanbeseenmicroscopicallythatthediagnosisofinvasivemoleshouldbemade)若仅见滋养细胞浸润及坏死出血，未见绒毛结构者应诊断为绒癌

(ifthevillusstructurecannotbeseenmicroscopicallythatthediagnosisofchoriocarcinomashouldbemade)

三、诊断

(diagnosis)组织学诊断(histologicaldiagnosis)镜四、临床分期和预后评分

(clinicalstagingandprognosticscoring)

临床分期目前采用国际妇产科联盟

(internationalfederationofgynecologyandobstetrics,FIGO)2000年制订的分期标准（表34—2）

四、临床分期和预后评分

(clinicalstaging解剖学分期（FIGO2000）(表34-2，P297）解剖学分期（FIGO2000）预后评分

(prognosticscoring)

目前采用国际妇产科联盟（FIGO）2000年制订的新方法

（表34—3，P297）

≤6分者为低危，≥7分者为高危评分内容包括患者年龄、前次妊娠的性质、发病距前次妊娠的时间、治疗前血HCG定量、最大肿瘤直径、转移部位、转移病灶数目，先前有无化疗失败等。五、临床分期和预后评分

(clinicalstagingandprognosticscoring)

预后评分(prognosticscoring)≤改良FIGO预后评分系统改良FIGO预后评分系统六、治疗(treatment)总的治疗原则(generalprinciplesoftreatment)是以化疗(chemotherapy)为主，辅以手术(operation)和放疗

(radiotherapy)的综合治疗(combiningtherapy)原则六、治疗(treatment)总的治疗原则(general化疗(chemotherapy)1.目前国内常用的一线化疗药物药物用法详见表34—5六、治疗(treatment)化疗(chemotherapy)1.目前国内常用的一线化疗药化疗(chemotherapy)2.化疗原则（principleofchemotherapy）Ⅰ期患者采用单一化疗（singlechemotherapy）Ⅱ~Ⅲ期选取用联合化疗（combiningchemotherapy）Ⅳ期或耐药患者选取用强联合化疗方案（如EMA-CO方案）六、治疗(treatment)化疗(chemotherapy)2.化疗原则（princip3.疗效评价(evaluationoftherapeuticefficiency)化疗结束后应每周测定一次β-HCG

化疗结束后18日内（或3周内）血β-HCG至少下降1个对数方为有效。例如由化疗前的100000U/L降至10000U/L方为有效还应结合妇科检查(gynecologicalexamination)、B超、CT等检查综合判断化疗(chemotherapy)六、治疗(treatment)3.疗效评价(evaluationoftherape4.毒副反应防治(prophylaxisandtreatmentoftoxicreactionandsidereaction)骨髓抑制

(arrestofbonemarrow)消化道反应

(reactionofalimenearycanal)肝功能损害(damageofliverfunction)肾功能损害(damageofrenalfunction)脱发(alopecia)化疗(chemotherapy)六、治疗(treatment)4.毒副反应防治(prophylaxisandtrea5.停药指征

(indicationofstopingremedy)症状和体征消失

(disappearingofsymptomsandsigns)原发和转移病灶消失(disappearingofprimaryfocusandmetastaticfocus)血β-HCG每周测定一次，连续3次正常以上三者称为临床痊愈(clinicalcure)化疗(chemotherapy)六、治疗(treatment)5.停药指征(indicationofstoping5.停药指征

(indicationofstopingremedy)低危患者临床痊愈后巩固化疗至少1个疗程若β-HCG下降缓慢和病变广泛的给予2~3个疗程高危患者临床痊愈后巩固化疗2~3个疗程随访5年无复发者称为治愈（radicalcure）化疗(chemotherapy)六、治疗(treatment)5.停药指征(indicationofstoping子宫切除术(hysterectomy)：低危无生育要求无转移的患者初次手术即行之大病灶、耐药病灶或子宫穿孔者化疗基础上手术2.肺叶切除(pneumonectomy)手术(operation)六、治疗(treatment)年轻患者可保留一侧或双侧卵巢有生育要求者可考虑行病灶剜出术子宫切除术(hysterectomy)：手术(opera选择二线化疗药物联合化疗PVB方案顺铂（cisplatin,DDP）长春新碱（vincristin,VCR）博来霉素（bleomycin,BLM）BEP方案博来霉素（bleomycin,BLM）依托泊苷（etoposide,VP-16）顺铂（cisplatin,DDP）耐药复发病例的治疗(thetreatmentof

drug-resistantandrecurrencecases)六、治疗(treatment)选择二线化疗药物联合化疗PVB方案顺铂（cisplatin,选择二线化疗药物联合化疗依托泊苷（etoposide,VP-16）异环磷酰胺（ifosfamide,IFO）顺铂或卡铂（carboplatic,CBP）VIP方案合理使用手术(operation)和放疗(radiotherapy)耐药复发病例的治疗(thetreatmentofdrug-resistantandrecurrencecases)六、治疗(treatment)选择二线化疗药物联合化疗依托泊苷（etoposide,VP七、随访(follow-upsurvey)出院后3个月1次以后每6个月1次直至3年以后每年1次共5年随访内容同葡萄胎以后每2年1次化疗停止≥12个月方可妊娠七、随访(follow-upsurvey)出院后3个月1次七、随访(follow-upsurvey)国外推荐：Ⅰ～Ⅲ期随访1年Ⅳ期随访2年七、随访(follow-upsurvey)国外推荐：Ⅰ～Ⅲ

妊娠滋养细胞疾病包括：葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、絨癌及胎盘部位滋养细胞肿瘤葡萄胎有八大临床表现葡萄胎可以发生局部侵犯及远处转移B超为重要诊断方法治疗清宫：吸宫术随访非常重要葡萄胎小结妊娠滋养细胞疾病包括：葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、葡萄胎小

妊娠滋养细胞肿瘤包括：侵蚀性葡萄胎、絨癌及胎盘部位滋养细胞肿瘤多继发于葡萄胎后继发于流产、足月产及异位妊娠后为绒癌侵蚀性葡萄胎可见到绒毛，絨癌的绒毛不可见主要临床表现为不规则流血

血HCG的监测为重要诊断方法治疗化疗为主滋养细胞肿瘤小结妊娠滋养细胞肿瘤包括：侵蚀性葡萄胎、絨癌滋养细胞肿瘤患者28岁，足月产后6个月，阴道不规则出血两个月余，咳嗽咯血20天，在当地医院按气管炎治疗无效，并以不全流产先后清宫两次，术后因出血不止，抗休克治疗好转后于2002年8月2日急诊入院。

病例分析患者28岁，足月产后6个月，阴道不规则出血两个月余，咳嗽咯血入院检查：T38.8℃，P120次/分，R22次/分，BP10.96/8.22kPa。重度贫血貌，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性罗音，心界不大，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹软，肝脾未触及。妇科检查：于尿道外口上方见两个直径约1cm圆形紫蓝色结节，表面光滑。阴道内有一凝血块，去除后见阴道前壁中上段有一直径约5cm转移灶，紫蓝色，表面光滑。左侧阴道壁有一直径约6cm病灶，表面破溃面积约5×3cm，有活动出血。宫颈前后唇各有一直径1cm紫蓝色结节，表面光滑。宫体如孕80天大小，表面高低不平，质中硬，稍活动，压痛不明显。宫旁增厚，未触及包块。病例分析入院检查：病例分析实验室检查：Hb65g/L，WBC8.9×109/L,PC84/109/L；肝肾功能正常。胸片：两肺见多发、散在大小不等粟粒状阴影，右下肺为重。B超：子宫6.7×6.3×5.8cm3，形态失常，前壁肌层内可见多个无回声小暗区，宫内膜尚清晰，宫颈与膀胱及直肠浸润。血β-hcG10万u/L。

病例分析实验室检查：病例分析病例分析入院诊断：①绒癌（Ⅲ：8）。②阴道转移灶出血。③失血性贫血。

病例分析入院诊断：病例分析治疗经过：入院后第二天开始化疗，5-FU26mg/kg.d,ksm6u/kg.d,连用8天，间隔21天为1疗程，共5个疗程。在化疗期间，外阴及阴道内转移病灶局部注射5-FU，每次250mg，共5次。左侧阴道壁仍出血并致出血性休克两次。纱布条止血效果不佳，于第二疗程间隔的20天阴道病灶再次大出血，急行双侧髂内动脉及双侧卵巢动静脉结扎术，予以止血。术后第三天阴道病灶仍出血不止，量明显减少。住院期间反复高热，体温在39～39.5℃化疗后血β-hcG曾一度下降后又回。病例分析治疗经过：入院后第二天开始化疗，5-FU26mg/k病例分析于第五疗程后病情恶化，鼻尖部出现转移结节。胸片示：两肺布满边缘模糊棉絮状密度增高影像，占整个肺的2/3有余，咯血加重，体温升至40℃。于2003年1月8日出现头痛、呕吐、抽搐及视物不清等症状，按脑转移抢救治疗，于10日3pm出现呼吸困难，心前区及左胸疼痛，体温持续在40℃以上，P180次/分，P70次/分，10.96/8.22kPa，两肺布满湿性罗音，经强心、利尿、降颅压等对症处理无效，于2003年1月10日9pm死亡。病例分析于第五疗程后病情恶化，鼻尖部出现转移结节。第三节胎盘部位滋养细胞肿瘤

(placentalsitetrophoblastictumor,PSTT)是起源于胎盘种植部位的一种特殊类型的滋养细胞肿瘤

(akindofspecialtypetrophobalstictumor)临床罕见，预后好。少数发生转移，预后不良停经后不规则阴道流血或月经过多为主要症状

(thecardinalsymptomsincludeirregularvaginalbleedingandhypermenorrheaaftermenolipsis）第三节胎盘部位滋养细胞肿瘤

(placentalsit主要体征为子宫均匀或不均匀性增大

(thecardinalsignishemogeneousorheterogeneousenlargementofuterus）确诊靠刮宫标本或子宫标本的组织学检查(histologicalexamination)手术是首选的治疗方法第三节胎盘部位滋养细胞肿瘤

(placentalsitetrophoblastictumor,PSTT)主要体征为子宫均匀或不均匀性增大第三节胎盘部位滋养手术范围为全子宫及双侧附件切除术

（hysterosalpingo-oophorectomy）年轻患者可保留一侧卵巢高危型PSTT患者可考虑辅助性化疗治疗后随访同侵蚀性葡萄胎及绒癌(thefollow-upsurveyaftertreatmentisSameasinvasivemoleandchoriocarcinoma）第三节胎盘部位滋养细胞肿瘤(placentalsitetrophoblastictumor,PSTT)手术范围为全子宫及双侧附件切除术第三节胎盘部位滋养细思考题

葡萄胎定义葡萄胎的临床表现葡萄胎的高危因素妊娠滋养细胞肿瘤的诊断绒癌的停药指征及治愈标准思考题葡萄胎定义ThanksThanks妊娠滋养细胞疾病

成都市第五人民医院

黄远东妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病hyd课件像天上美丽的繁星，像地上散落的珍珠，像春天美丽的花环，像冬天飘零的白雪，是冷酷的杀手！

像天上美丽的繁星，像地上散落的珍珠，妊娠滋养细胞疾病hyd课件

妊娠滋养细胞疾病(gestationaltrophoblasticdisease,GTD)是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病，包括(including)：葡萄胎

(hydatidiformmole)侵蚀性葡萄胎(Invasivemole)绒毛膜癌(Choriocarcinoma)胎盘部位滋养细胞肿瘤(placentalsitetrophoblastictumor）Conception妊娠滋养细胞疾病(gestationaltrophobl侵蚀性葡萄胎、绒癌和胎盘部位滋养细胞肿瘤，统称为妊娠滋养细胞肿瘤(gestationaltrophoblasticneoplasia,GTN)Conception侵蚀性葡萄胎、绒癌和胎盘部位滋养细胞肿瘤，统称为妊娠滋养细胞第一节葡萄胎葡萄胎(hydatidiformmole，HM)：胎盘绒毛滋养细胞增生(hyperplasiaofplacetalvilli)、间质水肿形成大小不等的水泡，水泡间借蒂相连成串形如葡萄。又称水泡状胎块。部分性葡萄胎(partialhydatidiformmole)完全性葡萄胎(completehydatidiformmole)占多数葡萄胎第一节葡萄胎葡萄胎(hydatidiformmole，H一相关因素(pathogenicfactors)1.地域或种族因素(areaorracefactor)亚洲和拉丁美洲国家的发生率，北美和欧洲国家的发生率2.细胞遗传异常(abnormalcellheredity)完全性葡萄胎的染色体核型为二倍体(thechromosomekaryotypeofcompleteHMisdiploid),

均来自父系。90%为46XX，10%为46XY。完全性葡萄胎（completehydatidiformmole）一相关因素(pathogenicfactors)1.地域一相关因素(pathogenicfactors)3.其他因素(otherfactors)营养因素(nutrationfactor)食物中缺乏维生素A(vitaminA）、胡萝卜素(carotene)和动物脂肪

(animalfat)者，机会增多。年龄因素(agefactor)前次妊娠葡萄胎史(casehistoryofHMinreviouspregnancy)有过1次葡萄胎史者再次妊娠的发生率为1%有过2次葡萄胎史者再次妊娠的发生率为15~20%完全性葡萄胎（completehydatidiformmole）一相关因素(pathogenicfactors)3.其一相关因素(pathogenicfactors)部分性葡萄胎(partialhydatidiformmole)

发生率远低于完全性葡萄胎有关部分性葡萄胎高危因素(highriskbfactor)

的报道很少

部分性葡萄胎的核型90%以上为三倍体

(morethan90%ofthekaryotypeofpartialhydatidiformmoleistriploid)，最常见的核型是

69XXY(themostcommonkaryotypeis69XXY)，其余为69XXX或69XYY。一相关因素(pathogenicfactors)部分性葡一相关因素(pathogenicfactors)部分性葡萄胎(partialhydatidiformmole)

由1个单倍体卵子(ovum)和两个正常单倍体精子(sperm)或一个减数分裂缺陷的双倍体精子结合形成。多余的父源基因是造成滋养细胞增生的主要原因(principlecause)一相关因素(pathogenicfactors)部分二、病理

(pathology)完全性葡萄胎二、病理(pathology)完全性葡萄胎CompletehydatidiformmoleCompletehydatidiformmole妊娠滋养细胞疾病hyd课件妊娠滋养细胞疾病hyd课件妊娠滋养细胞疾病hyd课件二、病理

(pathology)肉眼观(macroscopicobservation)

形如葡萄串，水泡直径(diameter)由数毫米至数厘米不等，水泡由纤细的纤维素相连。葡萄胎组织中常混有血块及蜕膜碎片(oftenmixedwithbloodclotandthepiecesofdeciduas)完全性葡萄胎二、病理(pathology)肉眼观(macroscopi镜下观(microscopicobservation)可见绒毛体积增大，间质水肿，绒毛内血管消失(thebloodvesselsinvillaaredisappeared)，还可见弥漫性滋养细胞增生(diffuseproliferationoftrophocyte)二、病理

(pathology)完全性葡萄胎镜下观(microscopicobservation)可见完全性葡萄胎二、病理

(pathology)超声图像完全性葡萄胎二、病理(pathology)超声图像二、病理

(pathology)完全性葡萄胎CT图像二、病理(pathology)完全性葡萄胎CT图像二、病理

(pathology)部分性葡萄胎肉眼观(macroscopicobservation)仅部分绒毛变为水泡，常合并有胚胎或胎儿组织

(embryonicorfetaltissue)。胎儿多数已死亡，少数幸存胎儿常合并宫内生长迟缓(intrauterinegrowthretardation)或多发性畸形(multiplemalformations)二、病理(pathology)部分性葡萄胎肉眼观(mac二、病理

(pathology)部分性葡萄胎二、病理(pathology)部分性葡萄胎二、病理

(pathology)部分性葡萄胎二、病理(pathology)部分性葡萄胎二、病理

(pathology)部分性葡萄胎二、病理(pathology)部分性葡萄胎二、病理

(pathology)部分性葡萄胎镜下观(microscopicobservation)可见滋养细胞(trophocyte)增生程度较轻,间质内可见胎源性血管、胚胎(embryo)和胎膜

(fetalmembranes)的组织结构二、病理(pathology)部分性葡萄三、临床表现(clinicalmanifestations)完全性葡萄胎是最常见的症状(mostlycommonsymptom)停经时间一般在8~12周(theperiodofmenolipsisisabout8to12weeks)长期反复出血可导致贫血和继发感染(maycauseanemiaandsecondaryinfection)大量流血可引起失血性休克(hemorrhagicshock)1.停经后阴道流血(vaginalbleedingaftermenolipsis)三、临床表现(clinicalmanifestations三、临床表现(clinicalmanifestations)完全性葡萄胎2.子宫异常增大(abnormalenlargementofuterus)约半数以上患者子宫大于停经月份3.血清人绒毛膜促性腺激素(humanchorionicgonadotrophin,

HCG)水平异常升高(theserumlevelofHCGisabnormallyelevated)4.腹痛（abdominalpain）

子宫收缩痛（uterotonicpain）

卵巢黄素囊肿蒂扭转或破裂（pediculotorsionorruptureofthecaluteinovariancyst）三、临床表现(clinicalmanifestations5.妊娠剧吐(vomitingofpregnancy)

出现时间较正常妊娠早、症状重、持续时间长(theonsetisearlier,thesymptomismoreserious,theperiodofsymptomislongerthannormalpregnancy)妊娠期高血压疾病征象(signsandsymptomsofpregnancyinducedhypertension)

可在妊娠20周前出现高血压(hypertension)、蛋白尿

(proteinuria)、水肿(edema)，容易发展至子痫前期

(preeclampsia)三、临床表现(clinicalmanifestations)完全性葡萄胎5.妊娠剧吐(vomitingofpregnancy7.卵巢黄素化囊肿(thecaluteinovariancyst)系大量HCG刺激卵泡内膜细胞(thecainternacells)发生黄素化而形成的囊肿多在葡萄胎清除后2-4个月自然消退(spontaneouslydisappeared)甲状腺功能亢进征象(signsandsymptonsofhyperthyroidism)HCG水平的升高常伴有T3、T4水平的增高三、临床表现(clinicalmanifestations)完全性葡萄胎7.卵巢黄素化囊肿(thecaluteinovar可有完全性葡萄胎的大多数症状，但程度较轻(therearegreatmajorityofsymptomsofcompletehydatidiformmole,butthedegreeofsymptomsareslighterthanthecompleteone)最终的确诊通常需要组织学检查(theconfirmeddiagnosisisusuallyneededbymeansofhistologicorpathologicexamination)三、临床表现(clinicalmanifestations)部分性葡萄胎可有完全性葡萄胎的大多数症状，但程度较轻最终的确诊通常需要组四、自然转归(spontaneousend-result)1.完全性葡萄胎具有局部侵犯和/或远处转移的潜在危险(completehydatidiformmolehasthepotentialrisksoflocalinvasionand/ordistantmetastasis)葡萄胎排出后，子宫局部侵犯的发生率约为15%，远处转移的发生率约为4%(theincidenceoflocalinvasionofuterusisabout15%,theIncidenceofdistantmetastasisisabout4%）四、自然转归(spontaneousend-result

HCG＞100000U/L

子宫体积明显大于相应孕周

(correspondingpregnancyweeks)卵巢黄素囊肿直径＞6cm（thediameterofthecaluteinovariancystismorethan6cm)患者年龄＞40岁重复性葡萄胎(repeatedhydatidiformmole)局部侵犯和远处转移的高危因素(thehighriskfactorsoflocalinvasionanddistantmetastasisareasfollows）四、自然转归(spontaneousend-result)HCG＞100000U/L局部侵犯和远处转移的高危首次降至正常的时间约为9周，最长不超过14周葡萄胎排空后，HCG持续阳性者应考虑妊娠滋养细胞肿瘤(persistentgestationaltrophoblastictumor）部分性葡萄胎发生子宫局部侵犯的几率为2-4%，一般不发生转移。4.葡萄胎排空后HCG下降的的规律

(descendingregularruleofHCG)四、自然转归(spontaneousend-result)首次降至正常的时间约为9周，最长不超过14周部分性葡萄胎五、诊断（diagnosis）临床表现（clinicalmanifestations）

停经后不规则阴道流血（abnormalvaginalbleedingaftermenolipsis）

子宫异常增大（abnormalenlargementofuterus）