2022年医学专题-皮肤讲座2010-8廖老师1

皮肤病理(bìnglǐ)的几个问题北京大学医学部病理学系暨北医三院病理科廖松林（82802123）柳剑英（82805490）第一页，共四十二页。一、汗腺(hànxiàn)正常组织学复习外泌汗腺（小汗腺）构成：高度盘曲的分泌(fēnmì)部盘曲的真皮导管垂直的真皮导管表皮内螺旋形导管第二页，共四十二页。二、汗腺(hànxiàn)肿瘤１．定义：具有汗腺分化特点的良性及恶性肿瘤。汗腺肿瘤包括大汗腺及小汗腺发生的或具有大或小汗腺分化特点的肿瘤。在诊断(zhěnduàn)汗腺肿瘤的基础上可进行进一步分类诊断(zhěnduàn)。皮肤腺性分化的肿瘤大多是汗腺肿瘤，少数为转移性肿瘤。２.汗腺肿瘤分类（ＷＨＯ，２００６，略有补充）

第三页，共四十二页。皮肤良性汗腺(hànxiàn)肿瘤第四页，共四十二页。皮肤恶性(èxìng)汗腺肿瘤第五页，共四十二页。３.几种汗腺肿瘤的鉴别(jiànbié)诊断（１）汗管瘤、微囊性附属(fùshǔ)器癌与管状癌鉴别要点见表１：第六页，共四十二页。表１.汗管瘤、微囊性附属器癌与管状癌的鉴别(jiànbié)要点要点汗管瘤管状癌微囊性附属器癌常见部位面部，尤其眼部腋窝等大汗腺分布区，少数为双侧性面部，尤其唇部皮损特点常为多发，１－３mm小丘疹；很少单发常为质硬单结节，常形成溃疡／粘连生长缓慢的单结节状皮损，常形成凹陷性瘢痕样结节，溃疡少见年龄与性别中青年，女性多见成年人，女性稍多成年人，女性多见组织学特点正常汗腺导管样结构，增生汗管数量不等，蝌蚪样，３－５个以上小管即可诊断。中高分化腺癌，胞浆细颗粒状或嗜酸性，腺管常呈囊性扩张。似小管癌，有明显硬化性间质，不规则管状及实性结构，多种上皮分化第七页，共四十二页。（２）管状乳头状腺瘤与癌管状乳头状腺瘤：常见于女性头皮、四肢、腋窝及外阴(wàiyīn)等为孤立性结节，１－２cm，偶可大于５cm。分叶状，界限清楚，可累及皮下。组织学及细胞学均有一定异型性，与癌的鉴别要点是：常无溃疡，无明显浸润，有间质反应，有微小乳头，但无坏死，无明显异型性，肌上皮存在，分裂像少见。第八页，共四十二页。（３）大汗腺(hànxiàn)囊腺瘤（汗囊瘤／囊性汗腺(hànxiàn)瘤／大汗腺(hànxiàn)囊肿）与乳头状汗管囊腺瘤两者相同之处是均为囊性肿瘤，均呈汗腺分化，均有乳头形成(xíngchéng)。不同之处：后者常伴器官样痣，常开口于表面，上皮明显呈双层柱状结构，间质常有较明显慢性炎症细胞。分不清时可笼统称为乳头状汗腺囊腺瘤。第九页，共四十二页。（４）汗孔瘤、基底细胞乳头状瘤与基底细胞癌鉴别(jiànbié)要点参见表２：第十页，共四十二页。表２汗孔瘤、基底细胞乳头状瘤与基底细胞癌病理(bìnglǐ)鉴别要点要点汗孔瘤基底细胞乳头状瘤基底细胞癌溃疡无无常有疣状增生常无常有常无与表皮相关性实性细胞团常有常有常无真皮内孤立性基底细胞样实性团有常无常有实性细胞团周围栅栏状排列无无有细胞异型性无无有汗孔样分化有无无（偶有）角质囊肿无有无核分裂像常无（有时较多）常无常有间质反应无无有实性团周裂隙无无常有第十一页，共四十二页。（５）汗孔瘤、螺旋(luóxuán)腺瘤与圆柱瘤的病理鉴别要点见表３：第十二页，共四十二页。表３汗孔(hànkǒng)瘤、螺旋腺瘤与圆柱瘤的病理鉴别要点要点汗孔瘤螺旋腺瘤圆柱瘤囊实性结构常无有常无细胞多样性无有（两型）无汗孔分化有无无透明细胞常无常有有时有细胞团周基底膜样物质无无有腺样分化无有时有无细胞团中淋巴细胞无常有无水肿样间质及扩张血管无常有无第十三页，共四十二页。（６）汗腺瘤（透明细胞汗腺瘤）与螺旋腺瘤的病理(bìnglǐ)鉴别要点见表４：第十四页，共四十二页。表４汗腺瘤（透明细胞(xìbāo)汗腺瘤）与螺旋腺瘤的病理鉴别要点要点汗腺瘤螺旋腺瘤同义语透明细胞汗腺瘤结节性汗腺瘤螺端瘤汗腺瘤囊实性可有可有大小较一致实性细胞团有有腺样分化常无可有汗孔样分化有常无血管扩张水肿性间质常无常有淋巴细胞浸润无常有透明细胞常有常有汗管样（双层小管）分化常无常有第十五页，共四十二页。上述两种肿瘤难以区分(qūfēn)时可笼统称为汗腺瘤或汗管腺瘤第十六页，共四十二页。（７）汗腺(hànxiàn)肿瘤的组织学诊断要点细胞无明显异型性，成结节状或小叶状非浸润性肿瘤，组织学上无恶性指标(zhǐbiāo)无基底细胞、鳞状细胞、皮脂腺、毛器或黑色素细胞分化常有腺（汗腺）、汗腺导管（各段）和肌上皮分化根据特殊分化分类，分类困难时，可总称为汗腺瘤或附属器良性肿瘤第十七页，共四十二页。４.汗腺分化(fēnhuà)的良性与恶性肿瘤的鉴别诊断（1）微囊性附属器癌、汗管瘤以及粘液表皮(biǎopí)样癌的鉴别诊断见表5：第十八页，共四十二页。表5微囊性附属器癌、汗管瘤以及(yǐjí)粘液表皮样癌的鉴别诊断要点微囊性附属器癌汗管瘤粘液表皮样癌常见部位唇部眼部唇及口腔等涎腺部位囊实性结构有无常无大小0.5-1cm约0.3cm常＞1cm凹陷瘢痕常有无无腺管样结构有有有肌上皮无无无粘液柱状上皮少见无常有分泌粘液细胞无无有鳞状上皮有无有鳞状上皮内粘液滴无无有浸润性生长有无有间质明显硬化有无有多种上皮细胞分化有无有神经周围浸润有无可有溃疡形成可有无可有多发性无常有无第十九页，共四十二页。（2）皮肤混合瘤、肌上皮瘤与软组织混合瘤的鉴别，主要根据部位。发生(fāshēng)于深部软组织（浅筋膜以下、肌肉内或关节旁软组织内的混合瘤/肌上皮瘤诊断为软组织内的混合瘤/肌上皮瘤/脊索瘤（低度恶性）。皮下及真皮混合瘤按一般混合瘤的标准诊断。第二十页，共四十二页。软组织混合(hùnhé)瘤/肌上皮瘤/副脊索瘤第二十一页，共四十二页。(3)汗孔(hànkǒng)癌与汗孔(hànkǒng)瘤汗孔瘤有时分裂像较多，不能仅凭分裂像多（5-10个/10HPF）就考虑为汗孔癌。汗孔癌不同于汗孔瘤的要点是：年龄较大（平均67岁WHO），常见于四肢，皮损较大（常大于2cm），结节状或结节溃疡，呈浸润性生长。肿瘤细胞(xìbāo)大小较一致但异型性明显，分裂像大于5个/10HPF，经常大于10个/HPF，常伴坏死。可见汗孔样分化。第二十二页，共四十二页。（4）腺样囊性癌与圆柱瘤的病理(bìnglǐ)鉴别要点见表6：第二十三页，共四十二页。表6腺样囊性癌与圆柱(yuánzhù)瘤的病理鉴别要点要点腺样囊性癌圆柱瘤浸润性+-生长缓慢结节状皮损++溃疡形成+/--部位头部，躯干头面部，眼周多发病变--/+(头巾瘤)实性细胞团++实性细胞团内腺样及筛状结构+-细胞异型性+-实性细胞团周围基底膜样物质-+螺旋腺瘤样分化-+生物学行为低度恶性良性第二十四页，共四十二页。诊断腺样囊性癌时要注意除外转移(zhuǎnyí)性腺样囊性癌第二十五页，共四十二页。2.常见疾病：扁平苔癣药物性反应，药物性皮炎，固定性药疹苔癣样角化(jiǎohuà)病（良性及非典型性）苔癣样糠疹苔癣样嗜表皮性T细胞淋巴瘤（MF）苔癣样天疱疮苔癣样移植物抗宿主病（GVHD）第二十六页，共四十二页。3.扁平苔癣病理组织学诊断要点：表皮增生/萎缩单个细胞角化不良（凋亡）胶样小体形成（表皮内及真皮浅层）基底(jīdǐ)细胞空泡变性及液化偶有皮下裂隙或大疱形成以淋巴单核细胞为主的慢性炎症细胞带状浸润，无明显中性及嗜酸性粒细胞，也无明显浆细胞及肥大细胞真皮深层及皮下无明显病变，毛囊可以受累真皮层色素沉着，可见噬色素细胞基底膜线状荧光，IgG/IgM/IgA第二十七页，共四十二页。4.几种扁平苔癣相关性疾病的诊断(zhěnduàn)要点（1）扁平苔癣类天疱疮：要与大疱性扁平苔癣鉴别，前者真皮有水肿，疱内及疱周有嗜酸性粒细胞浸润(jìnrùn)。（2)红斑狼疮-扁平苔癣重叠综合症：除扁平苔癣病变外还有狼疮病变。第二十八页，共四十二页。(3)苔癣样角化病多为单发性日光照射部位皮损基底细胞液化、单个细胞角化不良(bùliáng)、胶样小体不一定存在角化亢进表皮常有增厚基底层细胞不同程度增生第二十九页，共四十二页。（4）药物性皮炎/苔癣样药物反应/固定性药疹诊断要点：皮损与药物相关。苔癣样药疹比一般药疹的持续时间长（一般为1-2周），常为数月，甚至数年。肉眼表现为苔癣样皮损。组织学上与扁平苔癣难以鉴别。主要鉴别是前者(qiánzhě)有用药史或皮损与药物相关，常有多少不等嗜酸性粒细胞浸润，有时伴少数中性粒细胞。第三十页，共四十二页。（5）移植物抗宿主病（Graft-Versus-Host-Disease，GVHD）诊断要点：与移植(yízhí)反应有关的系统性综合症，主要侵犯皮肤、肠道及肝脏治疗效果不佳，死亡率较高分为急性及慢性型两组。前者发生于移植后3个月内，后者发生在3个月以后。慢性者预后稍好。急性可转为慢性。皮损常为多发性。慢性者常见口腔损害。组织学表现为硬皮病样及苔癣样病变。特点为：（a）表皮单个或小灶状细胞变性坏死（凋亡及胶样小体形成）（b）基底细胞液化（c）多少不等混合性炎症细胞浸润（d）真皮浅层水肿或硬化（e）小血管内皮细胞肿胀及增生、脱屑，小血管周围炎症细胞浸润，可有核尘。（f）可有苔癣样浸润第三十一页，共四十二页。本病与扁平苔癣的不同点是：具有移植特别是骨髓移植史，全身多系统损伤，皮损在组织学上比较多样，表皮内单个细胞(xìbāo)凋亡较明显，苔癣样浸润常无或不明显。第三十二页，共四十二页。（6）苔癣样糠疹诊断要点如下：可能与病毒等感染相关，可与类风湿、甲状腺炎、恶性贫血等自身免疫性疾病伴发。包括一组疾病：急性溃疡性坏死性皮疹，急性痘疮样苔癣样糠疹（Mucha-Haberman病）、急性点滴状副银屑病等分为慢性(mànxìng)型与急性型皮损多样，多发性。本病可能是一种血管炎，也可能是淋巴瘤或淋巴瘤伴血管炎组织学特点：表皮不规则增生肥厚，角化亢进及角化不全，角质层内可有牟氏脓肿样病变，但细胞为淋巴细胞而非中性粒细胞，表皮细胞内及细胞间水肿，海绵样变常见，基底细胞可液化，真皮浅层小血管周围炎，可有红细胞外渗，水肿，可见苔癣样浸润本病与扁平苔癣不同点是：角化不全，牟氏小脓肿样病变，个别细胞凋亡及胶样小体不明显，苔癣样病变不典型，常伴小血管炎等。第三十三页，共四十二页。（7）蕈样肉芽肿（MycosisFungoides，MF）是一种亲表皮性T细胞淋巴瘤。包括两种疾病：MF（皮肤型）与SS（Sézarysyndrome），后者是前者的一种变异型或亚型，最大特点是伴有外周血的侵犯，但无骨髓侵犯，也不一定有淋巴结侵犯。

MF诊断要点是：皮肤T细胞肿瘤性增生浸润增生T细胞有异型性，浸润性，浸润表皮是其最大特点表皮内异型性淋巴细胞浸润，3-5个以上聚集成簇则称之为鲍特利尔（Pautrier）小脓肿常伴多少不等其他炎症细胞或淋巴细胞浸润可形成苔癣样浸润皮损多样，组织学上表皮常有多种继发性病变本病与扁平苔癣的主要不同(bùtónɡ)是：浸润淋巴细胞有异型性，有鲍氏小脓肿形成，常无单个细胞凋亡以及胶样小体形成。第三十四页，共四十二页。四、银屑病1.银屑病的基本要点：是一种原因(yuányīn)不甚清楚的慢性、反复复法、可以缓解、较难治愈的皮肤病可发生于任何年龄（包括婴幼儿），发病高峰有两个：青少年（I型）及中年人（50-60岁，II型）皮损多样，主要为红斑、脱屑。临床病理分型如下：寻常性，泛发性脓疱性和局限性脓疱性。第三十五页，共四十二页。银屑病基本(jīběn)病理变化：表皮不同程度角化不全角质层中性粒细胞聚集形成小脓肿，称为牟氏（Munro）小脓肿表皮较规则增生肥厚，表现为表皮脚规则延长增宽，称为锯齿状或银屑病样增生表皮内轻重不一灶状细胞内及细胞间水肿，海绵样变表皮内多少(duōshǎo)不一中性粒细胞浸润，可形成小脓肿（脓疱型）形成，称为考古（Kogoj）脓疱（海绵性中性粒细胞浸润）真皮上方表皮变薄真皮层，尤其是乳头层小血管扩张真皮层多少不一慢性炎症细胞浸润以上病变不一定全部具备，与病变类型和时相有关，但表皮增生肥厚、银屑病样增生、角化不全、表皮内中性粒细胞浸润是主要特点少数患者伴关节炎第三十六页，共四十二页。2.临床考虑(kǎolǜ)为银屑病，组织学上有一些基本病变，即可诊断符合银屑病。这些基本病变是：表皮不规则增生肥厚（银屑病样增生）、不同程度角化不全以及轻重不同慢性炎。3.寻常型银屑病与湿疹皮炎及神经性皮炎的病理鉴别诊断要点见表7：第三十七页，共四十二页。表7银屑病与湿疹皮炎及神经性皮炎的病理鉴别(jiànbié)诊断要点要点银屑病湿疹皮炎神经性皮炎鳞屑+--浆液性渗出或痂皮-/++/--明显角化性增厚-/+-+瘙痒+/-++泛发性皮损常见少见偶见局限性皮损少见较常见较常见银屑病样增生+++角化不全+-/偶尔点状-牟氏小脓肿+--表皮内水疱-/++-表面结痂-+-表皮内中