从指南更新看临床抗菌药物选择GQ课件

从CAP指南更新看临床抗菌药物选择

L.CN.MKT.GM.04.2016.5368******************医院

*****从CAP指南更新看临床抗菌药物选择L.CN.MKT.GM.主要内容

CAP经验性抗感染治疗

1特殊类型CAP经验性抗感染治疗

2?不同场所CAP经验性抗感染治疗

?喹诺酮类药物在CAP抗感染治疗中地位

主要内容CAP经验性抗感染治疗1特殊类型CAP经验性抗CAP经验性抗感染治疗原则

中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.患者

病原体

抗菌药物

?充分评估患者病理生理状态

?年龄、基础疾病、临床特点、实验室及影像学检查、肝肾功能等

?充分评估可能病原体及耐药风险

?结合患者所在地区病原体流行病学和抗菌药物耐药率情况进行抗菌药物选择

?依据疾病严重程度进行治疗

?参考药物PK/PD特点，指导临床优化抗菌治疗

?选择能够覆盖病原体的抗感染药物

CAP经验性抗感染治疗原则中华医学会呼吸病学分会.中华结核不同年龄CAP病原体构成特点

*非典型病原体主要包括肺炎衣原体、肺炎支原体、嗜肺军团菌等

刘又宁等.中华结核和呼吸杂志,2006;29(1):3-8病原体检出率(%)

?肺炎支原体和肺炎链球菌在不同年龄CAP中均为主要病原体

?其中，肺炎支原体在青壮年CAP患者中检出率更高

纳入2003年12月至2004年11月中国7个城市12个中心的665例CAP患者，进行病原体检测；其中610例同时进行了细菌与非典型病原体检测

不同年龄CAP病原体构成特点*非典型病原体主要包括肺炎衣原初始经验性抗感染药物选择-1不同人群

常见病原体

初始经验性抗感染药物选择

药物推荐

备注

无基础疾病青壮年

肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、流感病毒、腺病毒、卡他莫拉氏菌

（1）氨基青霉素、青霉素类/酶抑制剂复合物；（2）一代、二代头孢菌素；（3）多西环素/米诺环素；（4）呼吸喹诺酮类；（5）大环内酯类

（1）根据临床特征鉴别细菌性肺炎、支原体/衣原体肺炎和病毒性肺炎；（2）门诊轻症支原体、衣原体和病毒性肺炎多有自限性。

有基础疾病或老年人（年龄≥65岁）

肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、肺炎衣原体、流感病毒、RSV病毒、卡他莫拉氏菌

（1）青霉素类/酶抑制剂复合物；（2）二代、三代头孢菌素（口服）；（3）呼吸喹诺酮类；（4）青霉素类/酶抑制剂复合物、二代头孢菌素、三代头孢菌素联合多西环素/米诺环素或者大环内酯类

年龄＞65岁、存在基础疾病（慢性心脏、肺、肝、肾疾病、糖尿病、免疫抑制）、酗酒、3月内接受β-内酰胺类药物治疗是耐药肺炎链球菌感染的危险因素，不宜单用四环素类/大环内酯类药物。

门诊治疗（推荐口服给药）

初始经验性抗感染药物选择-1不同人群常见病原体初始经验初始经验性抗感染药物选择-2不同人群

常见病原体

初始经验性抗感染药物选择

药物推荐

备注

无基础疾病青壮年

肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉氏菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感病毒、腺病毒、其他呼吸道病毒

（1）青霉素G、氨基青霉素、青霉素类/酶抑制剂复合物；（2）二代、三代头孢菌素、头霉素类、氧头孢烯类；（3）上述药物联合多西环素/米诺环素或者大环内酯类；（4）呼吸喹诺酮类；（5）大环内酯类

(1)我国成人CAP致病菌中肺炎链球菌对静脉青霉素耐药率仅1.9%，中介率仅9%左右。青霉素中介肺炎链球菌感染的住院CAP患者仍可以通过提高静脉青霉素剂量达到疗效；

(2)疑似非典型病原体感染首选四环素类和呼吸喹诺酮,在支原体耐药率较低地区可选择大环内酯类。

有基础疾病或老年人（≥65岁）

肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、流感病毒、RSV病毒、卡他莫拉氏菌、厌氧菌、军团菌

（1）青霉素类/酶抑制剂复合物；（2）三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、头霉素类、氧头孢烯类、厄他培南等碳青霉烯类；（3）上述药物单用或者联合大环内酯类；（4）呼吸喹诺酮类

（1）有基础病患者及老年人要考虑肠杆菌科菌感染可能，并需要进一步评估产ESBL肠杆菌科菌感染的风险；

（2）老年人需关注吸入风险因素。

需入院治疗、但不必收住ICU（可选择静脉或者口服给药）

初始经验性抗感染药物选择-2不同人群常见病原体初始经验抗菌药物生物利用度比较

药物

口服生物利用度(%)头孢菌素类

头孢呋辛酯

36-52头孢克肟

40-50头孢地尼

16-25头孢托仑酯

14-16.1头孢泊肟酯

50-70氟喹诺酮类

莫西沙星

91大环内酯类

红霉素

-阿奇霉素

37汪复主编.实用抗感染治疗学(第二版).北京：人民卫生出版社,2012.?对于门诊轻症CAP患者，尽量使用生物利用度好的口服抗感染药物治疗

抗菌药物生物利用度比较药物口服生物利用度(%)头孢菌素我国肺炎链球菌对二代头孢耐药严重

2012年CARTIPS耐药监测显示肺炎链球菌:?对大环内酯类耐药严重，如对阿奇霉素耐药率超过90%?对二代头孢菌素类耐药率较高

?对莫西沙星的耐药率<1%耐药率(%)

CARTIPs研究：收集2012年1-12月全国11家中心分离的599株

成人社区获得性呼吸道感染病原体

赵春江等.中华结核和呼吸杂志.2015;1(38):18-22我国肺炎链球菌对二代头孢耐药严重2012年CARTIPS耐我国肺炎支原体对大环内酯类耐药严重

.CaoB,etal.ICAAC_Poster.2014.?肺炎支原体对红霉素和阿奇霉素的耐药率分别为80%和72%

?未发现莫西沙星及四环素类药物耐药株

75株肺炎支原体对抗菌药物的耐药率

耐药率(%)

一项来自我国成人CAP肺炎支原体敏感性研究，纳入2010年9月-2012年6月北京、上海、广州3个城市的6家医院的520例CAP患者

我国肺炎支原体对大环内酯类耐药严重.CaoB,et抗菌药物治疗CAP的治疗失败风险、

治疗中断发生风险比较

AyeletRaz-Pasteuret.al.IntJAntimicrobAgents.2015Sep;46(3):242-895%CI(0.57to0.91)95%CI(0.54to0.78)一项比较喹诺酮类或大环内酯类单药对比联合β-内酰胺类治疗成人社区获得性肺炎的系统回顾与Meta分析

95%CI表示置信区间：若95%CI包含1，等价于p>0.05，无统计学意义；若95%CI不包含1，等价于p<0.05，有统计学意义

?与β-内酰胺联合大环内酯相比，喹诺酮单药治疗CAP显著降低治疗失败风险、治疗中断发生风险

喹诺酮：左氧氟沙星，莫西沙星；

β-内酰胺：头孢曲松，头孢噻肟，头孢呋辛，阿莫西林等；

大环内酯：阿奇霉素，红霉素

抗菌药物治疗CAP的治疗失败风险、治疗中断发生风险比较A抗菌药物治疗CAP的死亡率比较

*其他抗菌治疗方案包括：β-内酰胺类抗菌治疗方案，且超过一半的患者接受了联合治疗(BLM：β-内酰胺+大环内酯抗生素)OttSR,etal.EurRespirJ2012;39:611–618*死亡率(%)

P=0.0034一项来自德国的研究，纳入2002年至2005年22个社区医院的1236例患者，对莫西沙星或β-内酰胺为基础治疗CAP的失败率、临床疗效及治疗费用进行比较分析

?与其他治疗方案相比，莫西沙星单药治疗显著降低CAP患者死亡率2.9%抗菌药物治疗CAP的死亡率比较*其他抗菌治疗方案包括：β-不同药物治疗CAP的退热时间

WelteTetal.ClinicalInfectiousDiseases.2005;41:1697-1705莫西沙星组

头孢曲松±红霉素组

患者(体温>37.5℃)%

时间(天)41235莫西沙星

头孢曲松±红霉素

一项在欧洲进行的前瞻性、多中心、多国、随机、开放、对照研究，对初始需静脉给药的397例CAP患者，采用莫西沙星(序贯)和头孢曲松±红霉素给药，比较两组药物的疗效、安全性及退热时间。莫西沙星400mgqd，静脉或序贯口服，头孢曲松2g,qd,静脉

±红霉素1gtid或qid,静脉

?在治疗的1-5天中，与头孢曲松±红霉素相比，莫西沙星退热速度更快，两者退热天数的中值分别为4.0天和3.0天，显著缩短1.0天

不同药物治疗CAP的退热时间WelteTetal.C不同药物治疗CAP的平均住院时间

WelteTetal.ClinicalInfectiousDiseases.2005;41:1697-1705一项在欧洲进行的前瞻性、多中心、多国、随机、开放、对照研究，对初始需静脉给药的CAP患者，采用莫西沙星(序贯)和头孢曲松±红霉素给药，比较两组药物的疗效、安全性及退热时间。莫西沙星400mgqd,静脉或序贯口服，头孢曲松2g,qd,静脉

±红霉素1gtid或qid,静脉

?与头孢曲松±红霉素相比，莫西沙星显著缩短CAP患者平均住院时间1.3天

不同药物治疗CAP的平均住院时间WelteTetal初始经验性抗感染药物选择-3需入住ICU（推荐静脉给药）

不同人群

常见病原体

初始经验性抗感染药物选择

药物推荐

备注

无基础疾病青壮年

肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感病毒、腺病毒、军团菌

（1）青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素、头霉素类、氧头孢烯类、厄他培南联合大环内酯类；（2）呼吸喹诺酮类

(1)肺炎链球菌感染最常见，其他要考虑的病原体包括金黄色葡萄球菌、军团菌属、流感病毒等。

(2)流感流行季节注意流感病毒感染，考虑联合神经氨酸酶抑制剂，并注意流感继发金葡菌感染，必要时联合抗MRSA药物

有基础疾病或老年人（年龄≥65岁）

肺炎链球菌、军团菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、流感病毒、RSV病毒

（1）青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶抑制剂的复合物、厄他培南等碳青霉烯类联合大环内酯类；（2）青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、厄他培南等碳青霉烯类联合呼吸喹诺酮类

（1）评估产ESBL肠杆菌科细菌感染风险；

（2）关注吸入风险因素及相关病原菌的药物覆盖。

初始经验性抗感染药物选择-3需入住ICU（推荐静脉给药）肺炎链球菌和军团菌

是重症CAP主要病原体之一

一项来自智利前瞻性研究，对2005-2006年纳入的104名入住ICU的重症CAP患者进行流调研究，其中有62名重症CAP患者病原学呈阳性反应

检出率(%)

ArancibiaF,etal.Chest.2014Feb;145(2):290-6?肺炎链球菌和军团菌是重症CAP主要病原体，检出率分别为26%和8.6%肺炎链球菌和军团菌是重症CAP主要病原体之一一项来自智利不同药物治疗中重度CAP的细菌学清除率

细菌学清除率(%)

45/5446/54TorresAetal.ClinicalInfectiousDiseases.2008;46:1499-1509.95%CI:-15.4to11.8?治疗结束后，莫西沙星组细菌学清除率与头孢曲松(2g，1次/天)+左氧氟沙星(500mg，静脉/口服，2次/天)联合用药相当，两组的细菌学清除率分别为83.3%和85.1%(95%CI:-15.4to11.8)MOTIV研究：针对中重度CAP患者的前瞻性、多中心、随机、双盲、对照、非劣效性研究。研究涉及17个国家的69个医疗中心，自2004年1月至2005年7月完成，共纳入738例患者

不同药物治疗中重度CAP的细菌学清除率细菌学清除率(%)不同药物治疗中重度CAP的临床治愈率

临床治愈率(%)

253/291250/278TorresA,etal.ClinicalInfectiousDiseases.2008;46:1499-1509.*PP人群：按治疗方案完成研究的人群

95%CI:-8.1to2.2?治愈访视时，莫西沙星组单药治疗PP*人群与头孢曲松(2g，1次/天)+左氧氟沙星(500mg，静脉/口服，2次/天)联合用药临床治愈率相当(95%CI:-8.1to2.2)MOTIV研究：针对中重度CAP患者的前瞻性、多中心、随机、双盲、对照、非劣效性研究。研究涉及17个国家的69个医疗中心，自2004年1月至2005年7月完成，共纳入738例患者

不同药物治疗中重度CAP的临床治愈率临床治愈率(%)25初始经验性抗感染药物选择

——有铜绿假单胞菌感染危险因素住院或ICU治疗

不同人群

常见病原体

初始经验性抗感染药物选择

有铜绿假单胞菌感染危险因素CAP，需住院或者入住ICU(推荐静脉给药)有结构性肺病患者

铜绿假单胞菌，肺炎链球菌、军团菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、金黄色葡萄球菌、

厌氧菌、流感病毒、RSV病毒

(1)具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类

(2)有抗假单胞菌活性的喹诺酮类

(3)具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类联合有抗假单胞菌活性的喹诺酮类或氨基糖苷类

(4)具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类、氨基糖苷类、喹诺酮类三药联合

2016版中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南

呼吸喹诺酮类：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星

初始经验性抗感染药物选择——有铜绿假单胞菌感染危险因素住院?呼吸喹诺酮类在指南的抗感染药物中占有重要地位：门诊、住院、ICU的CAP患者均推荐了呼吸喹诺酮类的治疗；

?我国肺炎链球菌对二代头孢耐药率高；我国肺炎链球菌和肺炎支原体对大环内酯类耐药率高

?呼吸喹诺酮片剂生物利用度高，是门诊治疗CAP的优化选择

?呼吸喹诺酮类在指南的抗感染药物中占有重要地位：门诊、住院、主要内容

CAP经验性抗感染治疗

1特殊类型CAP经验性抗感染治疗

2?不同场所CAP经验性抗感染治疗

?喹诺酮类药物在CAP抗感染治疗中地位

主要内容CAP经验性抗感染治疗1特殊类型CAP经验性抗所有的呼吸喹诺酮都是一样的吗？

呼吸喹诺酮该如何选择？

?在指南的抗感染治疗药物选择中，呼吸喹诺酮类占有重要地位

?指南推荐：门诊，住院，ICUCAP患者均推荐了呼吸喹诺酮类治疗

所有的呼吸喹诺酮都是一样的吗？呼吸喹诺酮该如何选择？?在1.中华医学会呼吸病学分会感染学组.中华结核和呼吸杂志.2009;32(9):646-654.2.MandellLAetal.ClinInfectDis.2007;44Suppl2:S27-72呼吸喹诺酮2Title左氧氟沙星

(750mg)莫西沙星

(400mg)Title吉米沙星

(320mg)?在抗菌活性和药代动力学方面能够较好满足社区获得性下呼吸道感染治疗需要的新型喹诺酮，常被统称为“呼吸喹诺酮”1什么是呼吸喹诺酮？

IDSA/ATS指南指出

2007版IDSA指南中考虑到肺炎链球菌对左氧氟沙星500mg/d耐药，已有多例治疗失败的报道，耐药危害严重，因此，将左氧氟沙星的剂量提高到750mg/d指南指出：左氧氟沙星750mg为呼吸喹诺酮

1.中华医学会呼吸病学分会感染学组.中华结核和呼吸杂志.202耐药机制

PK/PD特点

13呼吸喹诺酮类药物特点比较

临床疗效

2耐药机制PK/PD特点13呼吸喹诺酮类药物特点呼吸喹诺酮类是浓度依赖性抗菌药物

0

AUC:MIC浓度

时间(小时)MIC1.OwensRCJretal.DiagnMicrobiolInfectDis,2007,57(3Suppl)_77S-83S2.刘又宁,佘丹阳.继续医学教育.2007;21(27):13-15.?浓度依赖性抗菌药物(如氨基糖苷类、喹诺酮类)的杀菌效果随药物浓度升高而增加，药物峰浓度越高效果越好1

?体内细菌清除率和临床有效率AUIC(AUC/MIC)、Cmax/MIC呈正相关2PK/PD呼吸喹诺酮类是浓度依赖性抗菌药物0AUC:MIC浓度不同呼吸喹诺酮类药物的AUIC值

?与左氧氟沙星(500mg)比较，莫西沙星AUIC值高，抗肺炎链球菌活性强11.WiseR.JAntimicrobChemother.2003May;51Suppl1:37-42.2.刘又宁,佘丹阳.继续医学教育.2007;21(27):13-15.(192–400)(24–48)50100150200250AUC/MIC＞100，预防耐药2

游离AUC/MIC

300350400AUC/MIC＞35，有效杀菌2

左氧氟沙星组

500mgqd1莫西沙星组

400mgqd1PK/PD不同呼吸喹诺酮类药物的AUIC值?与左氧氟沙星(500m不同呼吸喹诺酮类药物的组织穿透力

*穿透指数=组织浓度/血浆浓度

；**左氧氟沙星500mg，1剂；#：500mg/750mgqd5剂

肺泡巨噬细胞峰浓度均值：123.25mg/kg；取样情况：8h口服多次给药16例接受支气管镜检查的老年患者

上皮细胞衬液峰浓度均值：20.7mg/L；取样情况：2h口服单次给药19例支气管镜检查患者

支气管粘膜峰浓度均值：5.36mg/kg；取样情况：2h口服单次给药19例支气管镜检查患者

1.BurkhardtOetal.ExpertRev.AntiInfectTher.2009;7(6):645-668.2.ZhanelGGetal.Drugs.2002;62(1):13-59.穿透指数*

**#PK/PD不同呼吸喹诺酮类药物的组织穿透力*穿透指数=组织浓度/血浆呼吸喹诺酮类药物的作用靶位

?抗G+菌：拓扑异构酶II/IV?抗G-菌：DNA促旋酶

?传统氟喹诺酮作用位点

莫西沙星

莫西沙星

?传统氟喹诺酮(左氧氟沙星)主要作用于拓补异构酶IV，对产生第一步突变的菌株无效

?莫西沙星同时作用于拓扑异构酶II(DNA解旋酶)和IV，对已出现第一步突变的菌株仍然有效

BurkhardtOetal.ExpertRev.AntiInfectTher.2009;7(6):645-668.耐药

呼吸喹诺酮类药物的作用靶位?抗G+菌：拓扑异构酶II/IV喹诺酮类药物的防耐药变异能力

中华医学会呼吸病学分会感染学组.中国结核和呼吸杂志.2009;32(9):646-654.MSW#：介于MIC和MPC之间的抗菌药物血药浓度差范围，是药物的“危险地带”

用药后时间

MPC*：能防止耐药突变株被选择性富集生长所需的最低抗菌药物浓度

MIC：最低抑菌浓度

血清或组织药物浓度

*MPC：防突变浓度

#MSW：突变选择窗

耐药

喹诺酮类药物的防耐药变异能力中华医学会呼吸病学分会感染学组莫西沙星：血药浓度>MPC时间>24小时

左氧氟沙星：血药浓度>MPC时间约3-4小时

?MSW越窄可减少耐药突变株生成，与左氧氟沙星比较，莫西沙星MSW更窄

BlondeauJMetal.JanuaryofChemothrapy.2004;16(3):1-19MIC90=0.25mg/LMPC90=1mg/L时间(h)

MPC90=4mg/L时间(h)0123451612182401234516121824MIC90=1mg/L血清浓度(mg/L)

血清浓度(mg/L)

6MSW窄，可有效延缓耐药

耐药

莫西沙星：血药浓度>MPC时间>24小时左氧氟沙星：血药浓呼吸喹诺酮类药物治疗呼吸道感染

细菌清除率

黄玉斌.中国现代应用药学.2010;1(1):74-80细菌清除率(%)

P<0.0001应用RevMan5软件对国内1998-2008年发表的运用莫西沙星治疗呼吸道感染的随机对照试验进行meta分析，包括1392例患者，左氧氟沙星为对照组，结果指标包括临床总有效率、细菌清除率、不良反应发生率

449/486398/475?莫西沙星治疗呼吸道感染细菌清除率达92.4%，显著高于左氧氟沙星组

疗效

呼吸喹诺酮类药物治疗呼吸道感染细菌清除率黄玉斌.中国现代呼吸喹诺酮类药物治疗老年CAP临床症状缓解率

P=0.0195%CI(1.7to14.1)临床症状缓解率(%)

138/141126/140一项前瞻性、随机、双盲、双模拟、多中心对照研究，从2002年11月到2004年4月美国47个中心老年CAP患者，比较莫西沙星(静脉/口服400mg，疗程7-14天)与左氧氟沙星(静脉/口服500mg，疗程7-14天)治疗老年CAP患者的疗效和安全性

AnzuetoA,etal.ClinicalInfectiousDiseases.2006;42:73-81?莫西沙星治疗老年CAP起效快速，3-5天临床症状缓解率达97.9%，显著高于左氧氟沙星组

疗效

呼吸喹诺酮类药物治疗老年CAP临床症状缓解率P=0.01?莫西沙星单药治疗伴有吸入危险因素CAP患者临床治愈率比左氧氟沙星联合甲硝唑组高25%临床治愈率(%)

P=0.045PRATA研究，符合入选标准77例，莫西沙星组37例，给予莫西沙星400mg静脉序贯口服qd；左氧氟沙星+甲硝唑组40例，给予左氧氟沙星500mg静脉qd+甲硝唑500mg静脉bid，后转为左氧氟沙星400mg口服qd+甲硝唑200mg口服tidSunTieying,ChineseMedicalJournal.2014;127(7):1201-1205.临床治愈：即感染相关急性症状和体征消失，不需要进一步抗菌药物治疗

呼吸喹诺酮类药物治疗伴有吸入危险因素CAP临床治愈率

疗效

?莫西沙星单药治疗伴有吸入危险因素CAP患者临床治愈率比左氧优化PK/PD，增强抗菌活性

双重作用靶位，有效延缓耐药

快速缓解症状，临床疗效显著

123与其他呼吸喹诺酮类药物相比

莫西沙星是CAP初始经验性治疗的优化选择

优化PK/PD，增强抗菌活性双重作用靶位，有效延缓耐药快主要内容

CAP经验性抗感染治疗

1特殊类型CAP经验性抗感染治疗

2?不同场所CAP经验性抗感染治疗

?喹诺酮类药物在CAP抗感染治疗中地位

主要内容CAP经验性抗感染治疗1特殊类型CAP经验性抗军团菌肺炎的治疗

123?对于免疫功能正常的轻、中度军团菌肺炎患者，可采用大环内酯类、呼吸喹诺酮类或多西环素单药治疗

?当喹诺酮类药物联合大环内酯类药物治疗时，应警惕发生心脏电生理异常的潜在风险(IA)?对于重症病例、单药治疗失败、免疫功能低下患者建议喹诺酮类药物联合利福平或大环内酯类药物治疗(IA)军团菌肺炎

中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.军团菌肺炎的治疗123?对于免疫功能正常的轻、中度军军团菌肺炎的治疗

病原体

首选抗感染药物

次选抗感染药物

军团菌

阿奇霉素500mg静脉滴注/口服1次/d或红霉素0.5g静脉滴注1次/6h左氧氟沙星静脉滴注/口服1次/d吉米沙星0.32g口服1次/d莫西沙星400mg静脉滴注/口服1次/d多西环素

克拉霉素

米诺环素；

TMP-SMX*；

上述喹诺酮类+利福平或阿奇霉素

军团菌肺炎

中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.*TMP-SMX：甲氧苄胺嘧啶/磺胺甲恶唑

军团菌肺炎的治疗病原体首选抗感染药物次选抗感染药物军吸入性肺炎的治疗

根据患者病情严重程度

?吸入性肺炎多为厌氧菌、革兰阴性菌及金黄色葡萄球菌感染，治疗应覆盖以上病原体

阿莫西林/克拉维酸

碳青霉烯类

莫西沙星

氨苄西林/舒巴坦

抗厌氧菌活性药物

吸入性肺炎

中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.吸入性肺炎的治疗根据患者病情严重程度?吸入性肺炎多为厌氧吸入性肺炎的治疗

吸入性肺炎

中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.?对有误吸风险的CAP患者应优先选择氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、莫西沙星、碳青霉烯类等有抗厌氧菌活性的药物

?或联合应用甲硝唑、克林霉素等(IIA)，待痰培养及药敏试验结果回报后进行针对性目标治疗

吸入性肺炎的治疗吸入性肺炎中华医学会呼吸病学分会.中华结?应用FQs是否延迟肺结核的诊断

?应用FQs是否与更多的菌阴TB相关

?应用FQs是否导致FQ耐药的结核分支杆菌的产生

喹诺酮类药物对于结核病诊治的影响

?应用FQs是否延迟肺结核的诊断?应用FQs是否与更多的菌?在台湾为1%，印度最高

7%?多数(>50%)这些结核患者表现为CAP的为老年人

(>65years)，合并多种合并症。

亚洲首诊为CAP的患者中肺结核的比例

012345678IndiaMalaysiaIsraelJapanTaiwanAsiaShenG-H,etal.IntJAntimicrobAgents2012;39:201-5%TB?在台湾为1%，印度最高7%?多数(>50%)这些结?WHO:13.7x106individualswerelivingwithactiveTBin2007(206/100,000population)and9.27x106people(139/100,000)

developedTB?2种诊断延误

–患者延误：从出现临床症状到第一次就诊的时间

–医疗延误：从第一次就诊到确诊结核诊断的时间

?延误和临床表现无关

延误诊断

LangeC,MoriT.Respirology2010;15:220–240

?WHO:13.7x106individualswCAP达到临床稳定的时间

012345SBP>90HR<100F<24T<38.3O2sat>90AbilitytoeatMentalstatusDaysHalmEA,etalJAMA1998;279:1452-7?对668名患者进行前瞻性观察性研究

?达到临床稳定的平均时间为2-3

天

?达到临床稳定后，仅有<1%的病例出现临床恶化

?达到临床稳定后65-86%患者住院>1天

CAP达到临床稳定的时间012345SBP>90HR<10抗结核治疗的退热时间

?75名患者接受恰当的抗结核治疗

?退热时间平均16天(1–109天)?对于可能合并存在细菌的抗感染治疗不影响发热的病程

KiblawiSSO,etal.ARRD1981;123:20-4

WeeksCumulative%ofAfebrilePatients抗结核治疗的退热时间?75名患者接受恰当的抗结核治疗?退细菌性肺炎的缓解情况

50.6%2周后完全吸收

周

异常CXR的比例

66.7%随访4周完全吸收

MittlJr,RL,etal.AmJRespirCritCareMed1994;149:630-5细菌性肺炎的缓解情况50.6%2周后完全吸收周异常C抗结核治疗的影像学吸收过程

?“CXR在1月时可能可以出现一些好转的迹象，90%的患者在治疗6个月影像学吸收或稳定”1?一小部分病人尽管临床情况有好转但还出现影像学恶化2?3种类型:–对侧进展

–同侧进展

–原发区域周围进展

1.BarlowPB.In:LoudenRG,ed.BasicsofTB.Vol5:1,ATS,1976:1-62.BobrowitzID.ARRD1980;121:735-42抗结核治疗的影像学吸收过程?“CXR在1月时可能可以出现一CAP?马来西亚进行的一项前瞻性研究

?346名住院患者诊断“CAP”

?4.9%最终为结核

?临床特征对于预测结核有很大帮助

OddsRatio25.15.438.2319.416.284.730102030Symptoms>2WksNightsweatsUpperlobediseaseCavitarydiseaseWBC<12000LymphopeniaLiamC-K,etal.Respirology2006;11:786-92CAP?马来西亚进行的一项前瞻性研究?346名住院患者诊CAP最终为TB的临床危险因素

?6976名CAP患者

?60名为TB?特征Features–盗汗

–咯血

–伴发体重下降<10%理想体重

–病史有TB/近期暴露TB/+vePPD–上叶病变

?曲线下面积:0.89?阴性预测值高

CavalazziR,etal.EurRespirJJune2013CAP最终为TB的临床危险因素?6976名CAP患者?6?结核对任何治疗都不会出现快速的治疗反应

?如果患者对抗菌药物治疗快速有效，是由于合并细菌感染所致

?临床和影像学特征有助于临床鉴别诊断

应用FQs不会延迟肺结核的诊断1?结核对任何治疗都不会出现快速的治疗反应?如果患者对抗菌药020406080100123HIV+veHIV-ve多次痰检的诊断情况

标本数量

%

阳性率

FinchD,etal.Chest1997;111:1174-9164名结核患者Seattle,Wash至少2次痰涂片对于早期诊断很重要

020406080100123HIV+veHIV-ve多01020304050607080901001234SmearCumulativeYieldCultureCumulativeYield诱导痰的作用

500名涂片阴性（5%）或无痰（95%）的患者

%

阳性率

诱导痰次数

AlZahraniK,etal.IntJTubercLungDis2001;5:855-6001020304050607080901001234Smea?前瞻性研究:87名患者(57名细菌性CAP和30名TB)?CRP=14.58mg/dLinCAP

5.27mg/dLinTB(p<0.001)?PCT=0.514ng/mLinCAP

0.029ng/mLinTB(p<0.001)?[CRP]hadadiscriminativevalueof0.857(95%CI,0.778to0.936)?[PCT]hadadiscriminativevalueof0.872(95%CI,0.792to0.951)区分CAP和结核的生物标志物

KangY-A,etal.KoreanJInternMed.2009;24(4):337–42ROCanalysis?前瞻性研究:87名患者(57名细菌性CAP和30名T抗菌药物所致医疗延误

?97年1月-06年12月所有肺结核患者BritishColumbia,Canada?记录结核诊断前6个月内用于呼吸系统疾病的所有抗菌药物

?接受抗菌药物治疗的患者和未接受的患者相比医疗延误增加2倍(RR2.12,95%CI1.82-2.46)?平均延误时间为41天，未接受抗菌药物组14天

?所有各种类型抗菌药物都会出现延误

WangM,etal.IntJTubercLungDis2011;18(8):1062-8AnyantibioticNoantibiotic抗菌药物所致医疗延误?97年1月-06年12月所有肺结核患抗菌药物导致医疗延误

HealthCareDelayinDays(mean)010203040506070NoneNon-FQFQMixedHealthCareDelayinDays(mean)0204060801001200123>4No.ofAntibioticCoursesWangM,etal.IntJTubercLungDis2011;18(8):1062-8抗菌药物导致医疗延误HealthCareDelayi?对于后续诊断为TB的患者，任何治疗下呼吸道感染的抗菌药物都可以导致诊断延误

?这是一个诊断正确性的问题，而不是应用哪一种抗菌药物的问题

应用FQs不会延迟肺结核的诊断2?对于后续诊断为TB的患者，任何治疗下呼吸道感染的抗菌药物都氟喹诺酮类药物应用是否增加培养阴性结核的可能??2000-2004年间507名TB患者

?结核诊断前119名(23%)接受了FQ治疗

?FQ暴露的病人从2000年的9%上升到2004年的41%?之前的FQ暴露与培养阴性的结核不相关

RiskFactorMVAORpvalueAge0.95<0.001Malesex0.950.83Blackrace0.570.04ExtrapulmonaryTB2.070.003HIVseropositive0.220.003FQexposure0.810.55Yearofdiagnosis1.190.06GabaPD,etal.ArchInternMed2007;167:2317-22氟喹诺酮类药物应用是否增加培养阴性结核的可能??2000FQs治疗不增加培养阴性结核的发生

FQs治疗不增加培养阴性结核的发生异烟肼单药治疗的时间对结核分枝杆菌耐药产生的影响

115489460102030405060708090100<3months≥3months%

of

sensitivity

of

M.

tuberculosis

to

INHResistantSensitiveShennanDH.Tubercle,London,1964;45:1-4.2/1917/1921/3918/39ResistancetoTBdrugintreatment-naivepatients8941930020406080100INHPASStreptomycinat

least

1drugat

least

2drugsall

3

drugs%

of

resistant

M.

tuberculosisINH:isoniazidPAS:p-aminosalicylate异烟肼单药治疗的时间对结核分枝杆菌耐药产生的影响11548结核和氟喹诺酮耐药

?>10天的FQ暴露与FQ耐药的结核相关

?与年龄、性别、种族、HIV感染和感染部位不相关

?FQ耐药没有随时间变化的趋势

?

接收>1个疗程FQ治疗的患者比仅接收1个疗程的FQ治疗的患者发生FQ耐药的结核的机会增加

DevasiaRA,etal.AmJRespCritCareMed2009;180:365-70结核和氟喹诺酮耐药?>10天的FQ暴露与FQ耐药的结核相结核和既往氟喹诺酮暴露

?428名肺结核患者

?74(17.3%)名接受

≥1FQ处方

?接受多个疗程的FQs治疗更容易出现对一线药物耐药的感染

?多次，但不是一个疗程FQ治疗可能和FQ耐药有关

LongR,etal.ClinInfectDis2009;48:1354-60结核和既往氟喹诺酮暴露?428名肺结核患者?74(1ShenG-H,etal.IntJAntimicrobAgents2012;39:201-5ShenG-H,etal.IntJAntimic?FQ耐药TB可能会出现

?出现需要反复或长疗程的FQs应用才会出现

?FQ耐药主要和MDR相关而不是既往的FQ暴露

应用FQs是否导致FQ耐药的结核分支杆菌的产生

?FQ耐药TB可能会出现?出现需要反复或长疗程的FQsEditorialOpinion“Althoughmostoftheinformationregardingthetimetoemergenceofresistancetotherapyhasbeenforolder,less-activeagents,theinformationavailablesuggeststhatresistanceisunlikelytoemergewithashortdurationoftherapywithanactiveagent.”

“Attheendoftheday,themostimportantstrategytoreducetheriskofamistakendiagnosisofCAPinapatientwithpulmonaryTBistoalwaysconsiderthe“greatmimicker”asapossiblecauseand,whensuspected,toperformtherelevantdiagnostictestsbeforeprescribingfluoroquinolones.”

DonLow.ClinInfectDis2009;48:1361-3

EditorialOpinion“AlthoughmoRespirology(2010)15,220–240治疗CAP时需要时刻警惕TB的可能

Respirology(2010)15,220–240小结

?CAP经验性抗感染治疗需在评估患者自身状态、病原体及耐药风险前提下，参考药物PK/PD特点，尽早进行

?呼吸喹诺酮类药物莫西沙星在CAP抗感染治疗中占有重要地位，是CAP初始经验性治疗的优化选择

?全面覆盖CAP主要致病菌包括耐药菌，抗菌活性强

?降低死亡率，快速缓解症状，临床疗效显著

?双重作用靶位，有效延缓耐药

小结?CAP经验性抗感染治疗需在评估患者自身状态、病原体及谢

谢！

谢谢！从CAP指南更新看临床抗菌药物选择

L.CN.MKT.GM.04.2016.5368******************医院

*****从CAP指南更新看临床抗菌药物选择L.CN.MKT.GM.主要内容

CAP经验性抗感染治疗

1特殊类型CAP经验性抗感染治疗

2?不同场所CAP经验性抗感染治疗

?喹诺酮类药物在CAP抗感染治疗中地位

主要内容CAP经验性抗感染治疗1特殊类型CAP经验性抗CAP经验性抗感染治疗原则

中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.患者

病原体

抗菌药物

?充分评估患者病理生理状态

?年龄、基础疾病、临床特点、实验室及影像学检查、肝肾功能等

?充分评估可能病原体及耐药风险

?结合患者所在地区病原体流行病学和抗菌药物耐药率情况进行抗菌药物选择

?依据疾病严重程度进行治疗

?参考药物PK/PD特点，指导临床优化抗菌治疗

?选择能够覆盖病原体的抗感染药物

CAP经验性抗感染治疗原则中华医学会呼吸病学分会.中华结核不同年龄CAP病原体构成特点

*非典型病原体主要包括肺炎衣原体、肺炎支原体、嗜肺军团菌等

刘又宁等.中华结核和呼吸杂志,2006;29(1):3-8病原体检出率(%)

?肺炎支原体和肺炎链球菌在不同年龄CAP中均为主要病原体

?其中，肺炎支原体在青壮年CAP患者中检出率更高

纳入2003年12月至2004年11月中国7个城市12个中心的665例CAP患者，进行病原体检测；其中610例同时进行了细菌与非典型病原体检测

不同年龄CAP病原体构成特点*非典型病原体主要包括肺炎衣原初始经验性抗感染药物选择-1不同人群

常见病原体

初始经验性抗感染药物选择

药物推荐

备注

无基础疾病青壮年

肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、流感病毒、腺病毒、卡他莫拉氏菌

（1）氨基青霉素、青霉素类/酶抑制剂复合物；（2）一代、二代头孢菌素；（3）多西环素/米诺环素；（4）呼吸喹诺酮类；（5）大环内酯类

（1）根据临床特征鉴别细菌性肺炎、支原体/衣原体肺炎和病毒性肺炎；（2）门诊轻症支原体、衣原体和病毒性肺炎多有自限性。

有基础疾病或老年人（年龄≥65岁）

肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、肺炎衣原体、流感病毒、RSV病毒、卡他莫拉氏菌

（1）青霉素类/酶抑制剂复合物；（2）二代、三代头孢菌素（口服）；（3）呼吸喹诺酮类；（4）青霉素类/酶抑制剂复合物、二代头孢菌素、三代头孢菌素联合多西环素/米诺环素或者大环内酯类

年龄＞65岁、存在基础疾病（慢性心脏、肺、肝、肾疾病、糖尿病、免疫抑制）、酗酒、3月内接受β-内酰胺类药物治疗是耐药肺炎链球菌感染的危险因素，不宜单用四环素类/大环内酯类药物。

门诊治疗（推荐口服给药）

初始经验性抗感染药物选择-1不同人群常见病原体初始经验初始经验性抗感染药物选择-2不同人群

常见病原体

初始经验性抗感染药物选择

药物推荐

备注

无基础疾病青壮年

肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉氏菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感病毒、腺病毒、其他呼吸道病毒

（1）青霉素G、氨基青霉素、青霉素类/酶抑制剂复合物；（2）二代、三代头孢菌素、头霉素类、氧头孢烯类；（3）上述药物联合多西环素/米诺环素或者大环内酯类；（4）呼吸喹诺酮类；（5）大环内酯类

(1)我国成人CAP致病菌中肺炎链球菌对静脉青霉素耐药率仅1.9%，中介率仅9%左右。青霉素中介肺炎链球菌感染的住院CAP患者仍可以通过提高静脉青霉素剂量达到疗效；

(2)疑似非典型病原体感染首选四环素类和呼吸喹诺酮,在支原体耐药率较低地区可选择大环内酯类。

有基础疾病或老年人（≥65岁）

肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、流感病毒、RSV病毒、卡他莫拉氏菌、厌氧菌、军团菌

（1）青霉素类/酶抑制剂复合物；（2）三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、头霉素类、氧头孢烯类、厄他培南等碳青霉烯类；（3）上述药物单用或者联合大环内酯类；（4）呼吸喹诺酮类

（1）有基础病患者及老年人要考虑肠杆菌科菌感染可能，并需要进一步评估产ESBL肠杆菌科菌感染的风险；

（2）老年人需关注吸入风险因素。

需入院治疗、但不必收住ICU（可选择静脉或者口服给药）

初始经验性抗感染药物选择-2不同人群常见病原体初始经验抗菌药物生物利用度比较

药物

口服生物利用度(%)头孢菌素类

头孢呋辛酯

36-52头孢克肟

40-50头孢地尼

16-25头孢托仑酯

14-16.1头孢泊肟酯

50-70氟喹诺酮类

莫西沙星

91大环内酯类

红霉素

-阿奇霉素

37汪复主编.实用抗感染治疗学(第二版).北京：人民卫生出版社,2012.?对于门诊轻症CAP患者，尽量使用生物利用度好的口服抗感染药物治疗

抗菌药物生物利用度比较药物口服生物利用度(%)头孢菌素我国肺炎链球菌对二代头孢耐药严重

2012年CARTIPS耐药监测显示肺炎链球菌:?对大环内酯类耐药严重，如对阿奇霉素耐药率超过90%?对二代头孢菌素类耐药率较高

?对莫西沙星的耐药率<1%耐药率(%)

CARTIPs研究：收集2012年1-12月全国11家中心分离的599株

成人社区获得性呼吸道感染病原体

赵春江等.中华结核和呼吸杂志.2015;1(38):18-22我国肺炎链球菌对二代头孢耐药严重2012年CARTIPS耐我国肺炎支原体对大环内酯类耐药严重

.CaoB,etal.ICAAC_Poster.2014.?肺炎支原体对红霉素和阿奇霉素的耐药率分别为80%和72%

?未发现莫西沙星及四环素类药物耐药株

75株肺炎支原体对抗菌药物的耐药率

耐药率(%)

一项来自我国成人CAP肺炎支原体敏感性研究，纳入2010年9月-2012年6月北京、上海、广州3个城市的6家医院的520例CAP患者

我国肺炎支原体对大环内酯类耐药严重.CaoB,et抗菌药物治疗CAP的治疗失败风险、

治疗中断发生风险比较

AyeletRaz-Pasteuret.al.IntJAntimicrobAgents.2015Sep;46(3):242-895%CI(0.57to0.91)95%CI(0.54to0.78)一项比较喹诺酮类或大环内酯类单药对比联合β-内酰胺类治疗成人社区获得性肺炎的系统回顾与Meta分析

95%CI表示置信区间：若95%CI包含1，等价于p>0.05，无统计学意义；若95%CI不包含1，等价于p<0.05，有统计学意义

?与β-内酰胺联合大环内酯相比，喹诺酮单药治疗CAP显著降低治疗失败风险、治疗中断发生风险

喹诺酮：左氧氟沙星，莫西沙星；

β-内酰胺：头孢曲松，头孢噻肟，头孢呋辛，阿莫西林等；

大环内酯：阿奇霉素，红霉素

抗菌药物治疗CAP的治疗失败风险、治疗中断发生风险比较A抗菌药物治疗CAP的死亡率比较

*其他抗菌治疗方案包括：β-内酰胺类抗菌治疗方案，且超过一半的患者接受了联合治疗(BLM：β-内酰胺+大环内酯抗生素)OttSR,etal.EurRespirJ2012;39:611–618*死亡率(%)

P=0.0034一项来自德国的研究，纳入2002年至2005年22个社区医院的1236例患者，对莫西沙星或β-内酰胺为基础治疗CAP的失败率、临床疗效及治疗费用进行比较分析

?与其他治疗方案相比，莫西沙星单药治疗显著降低CAP患者死亡率2.9%抗菌药物治疗CAP的死亡率比较*其他抗菌治疗方案包括：β-不同药物治疗CAP的退热时间

WelteTetal.ClinicalInfectiousDiseases.2005;41:1697-1705莫西沙星组

头孢曲松±红霉素组

患者(体温>37.5℃)%

时间(天)41235莫西沙星

头孢曲松±红霉素

一项在欧洲进行的前瞻性、多中心、多国、随机、开放、对照研究，对初始需静脉给药的397例CAP患者，采用莫西沙星(序贯)和头孢曲松±红霉素给药，比较两组药物的疗效、安全性及退热时间。莫西沙星400mgqd，静脉或序贯口服，头孢曲松2g,qd,静脉

±红霉素1gtid或qid,静脉

?在治疗的1-5天中，与头孢曲松±红霉素相比，莫西沙星退热速度更快，两者退热天数的中值分别为4.0天和3.0天，显著缩短1.0天

不同药物治疗CAP的退热时间WelteTetal.C不同药物治疗CAP的平均住院时间

WelteTetal.ClinicalInfectiousDiseases.2005;41:1697-1705一项在欧洲进行的前瞻性、多中心、多国、随机、开放、对照研究，对初始需静脉给药的CAP患者，采用莫西沙星(序贯)和头孢曲松±红霉素给药，比较两组药物的疗效、安全性及退热时间。莫西沙星400mgqd,静脉或序贯口服，头孢曲松2g,qd,静脉

±红霉素1gtid或qid,静脉

?与头孢曲松±红霉素相比，莫西沙星显著缩短CAP患者平均住院时间1.3天

不同药物治疗CAP的平均住院时间WelteTetal初始经验性抗感染药物选择-3需入住ICU（推荐静脉给药）

不同人群

常见病原体

初始经验性抗感染药物选择

药物推荐

备注

无基础疾病青壮年

肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感病毒、腺病毒、军团菌

（1）青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素、头霉素类、氧头孢烯类、厄他培南联合大环内酯类；（2）呼吸喹诺酮类

(1)肺炎链球菌感染最常见，其他要考虑的病原体包括金黄色葡萄球菌、军团菌属、流感病毒等。

(2)流感流行季节注意流感病毒感染，考虑联合神经氨酸酶抑制剂，并注意流感继发金葡菌感染，必要时联合抗MRSA药物

有基础疾病或老年人（年龄≥65岁）

肺炎链球菌、军团菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、流感病毒、RSV病毒

（1）青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶抑制剂的复合物、厄他培南等碳青霉烯类联合大环内酯类；（2）青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、厄他培南等碳青霉烯类联合呼吸喹诺酮类

（1）评估产ESBL肠杆菌科细菌感染风险；

（2）关注吸入风险因素及相关病原菌的药物覆盖。

初始经验性抗感染药物选择-3需入住ICU（推荐静脉给药）肺炎链球菌和军团菌

是重症CAP主要病原体之一

一项来自智利前瞻性研究，对2005-2006年纳入的104名入住ICU的重症CAP患者进行流调研究，其中有62名重症CAP患者病原学呈阳性反应

检出率(%)

ArancibiaF,etal.Chest.2014Feb;145(2):290-6?肺炎链球菌和军团菌是重症CAP主要病原体，检出率分别为26%和8.6%肺炎链球菌和军团菌是重症CAP主要病原体之一一项来自智利不同药物治疗中重度CAP的细菌学清除率

细菌学清除率(%)

45/5446/54TorresAetal.ClinicalInfectiousDiseases.2008;46:1499-1509.95%CI:-15.4to11.8?治疗结束后，莫西沙星组细菌学清除率与头孢曲松(2g，1次/天)+左氧氟沙星(500mg，静脉/口服，2次/天)联合用药相当，两组的细菌学清除率分别为83.3%和85.1%(95%CI:-15.4to11.8)MOTIV研究：针对中重度CAP患者的前瞻性、多中心、随机、双盲、对照、非劣效性研究。研究涉及17个国家的69个医疗中心，自2004年1月至2005年7月完成，共纳入738例患者

不同药物治疗中重度CAP的细菌学清除率细菌学清除率(%)不同药物治疗中重度CAP的临床治愈率

临床治愈率(%)

253/291250/278TorresA,etal.ClinicalInfectiousDiseases.2008;46:1499-1509.*PP人群：按治疗方案完成研究的人群

95%CI:-8.1to2.2?治愈访视时，莫西沙星组单药治疗PP*人群与头孢曲松(2g，1次/天)+左氧氟沙星(500mg，静脉/口服，2次/天)联合用药临床治愈率相当(95%CI:-8.1to2.2)MOTIV研究：针对中重度CAP患者的前瞻性、多中心、随机、双盲、对照、非劣效性研究。研究涉及17个国家的69个医疗中心，自2004年1月至2005年7月完成，共纳入738例患者

不同药物治疗中重度CAP的临床治愈率临床治愈率(%)25初始经验性抗感染药物选择

——有铜绿假单胞菌感染危险因素住院或ICU治疗

不同人群

常见病原体

初始经验性抗感染药物选择

有铜绿假单胞菌感染危险因素CAP，需住院或者入住ICU(推荐静脉给药)有结构性肺病患者

铜绿假单胞菌，肺炎链球菌、军团菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、金黄色葡萄球菌、

厌氧菌、流感病毒、RSV病毒

(1)具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类

(2)有抗假单胞菌活性的喹诺酮类

(3)具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类联合有抗假单胞菌活性的喹诺酮类或氨基糖苷类

(4)具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类、氨基糖苷类、喹诺酮类三药联合

2016版中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南

呼吸喹诺酮类：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星

初始经验性抗感染药物选择——有铜绿假单胞菌感染危险因素住院?呼吸喹诺酮类在指南的抗感染药物中占有重要地位：门诊、住院、ICU的CAP患者均推荐了呼吸喹诺酮类的治疗；

?我国肺炎链球菌对二代头孢耐药率高；我国肺炎链球菌和肺炎支原体对大环内酯类耐药率高

?呼吸喹诺酮片剂生物利用度高，是门诊治疗CAP的优化选择

?呼吸喹诺酮类在指南的抗感染药物中占有重要地位：门诊、住院、主要内容

CAP经验性抗感染治疗

1特殊类型CAP经验性抗感染治疗

2?不同场所CAP经验性抗感染治疗

?喹诺酮类药物在CAP抗感染治疗中地位

主要内容CAP经验性抗感染治疗1特殊类型CAP经验性抗所有的呼吸喹诺酮都是一样的吗？

呼吸喹诺酮该如何选择？

?在指南的抗感染治疗药物选择中，呼吸喹诺酮类占有重要地位

?指南推荐：门诊，住院，ICUCAP患者均推荐了呼吸喹诺酮类治疗

所有的呼吸喹诺酮都是一样的吗？呼吸喹诺酮该如何选择？?在1.中华医学会呼吸病学分会感染学组.中华结核和呼吸杂志.2009;32(9):646-654.2.MandellLAetal.ClinInfectDis.2007;44Suppl2:S27-72呼吸喹诺酮2Title左氧氟沙星

(750mg)莫西沙星

(400mg)Title吉米沙星

(320mg)?在抗菌活性和药代动力学方面能够较好满足社区获得性下呼吸道感染治疗需要的新型喹诺酮，常被统称为“呼吸喹诺酮”1什么是呼吸喹诺酮？

IDSA/ATS指南指出

2007版IDSA指南中考虑到肺炎链球菌对左氧氟沙星500mg/d耐药，已有多例治疗失败的报道，耐药危害严重，因此，将左氧氟沙星的剂量提高到750mg/d指南指出：左氧氟沙星750mg为呼吸喹诺酮

1.中华医学会呼吸病学分会感染学组.中华结核和呼吸杂志.202耐药机制

PK/PD特点

13呼吸喹诺酮类药物特点比较

临床疗效

2耐药机制PK/PD特点13呼吸喹诺酮类药物特点呼吸喹诺酮类是浓度依赖性抗菌药物

0

AUC:MIC浓度

时间(小时)MIC1.OwensRCJretal.DiagnMicrobiolInfectDis,2007,57(3Suppl)_77S-83S2.刘又宁,佘丹阳.继续医学教育.2007;21(27):13-15.?浓度依赖性抗菌药物(如氨基糖苷类、喹诺酮类)的杀菌效果随药物浓度升高而增加，药物峰浓度越高效果越好1

?体内细菌清除率和临床有效率AUIC(AUC/MIC)、Cmax/MIC呈正相关2PK/PD呼吸喹诺酮类是浓度依赖性抗菌药物0AUC:MIC浓度不同呼吸喹诺酮类药物的AUIC值

?与左氧氟沙星(500mg)比较，莫西沙星AUIC值高，抗肺炎链球菌活性强11.WiseR.JAntimicrobChemot