医疗核心制度培训

医疗核心制度培训(一)集贤里街社区卫生服务中心十八项核心制度一、首诊负责制度二、三级医师查房制度三、会诊制度四、分级护理制度五、值班和交接班制度六、疑难病例讨论制度七、急危重症患者抢救制度八、术前讨论制度九、死亡病例讨论制度十、查对制度十一、手术安全核查制度十二、手术分级管理制度新技术准入制度十三、新技术和新项目准入制度十四、危急值班报告制度十五、病历管理制度十六、抗菌药物分级管理制度十七、临床用血审核制度十八、信息安全管理制度一、首诊负责制度

一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应报告科主任及医院主管部门及时组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。

五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。二、三级医师查房制度

一、建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师、科主任）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

二、主任医师（副主任医师、科主任）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师、科主任）查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。三、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师、科主任）临时检查患者。四、对对新入入院患患者，，住院院医师师应在在入院院8小时内内再次次查看看患者者，主主治医医师应应在48小时内内查看看患者者并提提出处处理意意见，，主任任医师师（副副主任任医师师、科科主任任）应应在72小时内内查看看患者者并对对患者者的诊诊断、、治疗疗、处处理提提出指指导意意见。。五、、查查房房前前要要做做好好充充分分的的准准备备工工作作，，如如病病历历、、X光片片、、各各项项有有关关检检查查报报告告及及所所需需要要的的检检查查器器材材等等。。查查房房时时，，住住院院医医师师要要报报告告病病历历摘摘要要、、目目前前病病情情、、检检查查化化验验结结果果及及提提出出需需要要解解决决的的问问题题。。上上级级医医师师可可根根据据情情况况做做必必要要的的检检查查，，提提出出诊诊治治意意见见，，并并做做出出明明确确的的指指示示。。六、、查查房房内内容容：：1、住住院院医医师师查查房房，，要要求求对对所所管管患患者者进进行行系系统统查查房房。。要要求求重重点点巡巡视视急急危危重重、、疑疑难难、、待待诊诊断断、、新新入入院院、、手手术术后后的的患患者者；；检检查查化化验验报报告告单单，，分分析析检检查查结结果果，，提提出出进进一一步步检检查查或或治治疗疗意意见见；；核核查查当当天天医医嘱嘱执执行行情情况况；；给给予予必必要要的的临临时时医医嘱嘱、、次次晨晨特特殊殊检检查查的的医医嘱嘱；；询询问问、、检检查查患患者者饮饮食食情情况况；；主主动动征征求求患患者者对对医医疗疗、、饮饮食食等等方方面面的的意意见见。。2、主主治治医医师师查查房房，，要要求求对对新新入入院院、、急急危危重重、、诊诊断断未未明明及及治治疗疗效效果果不不佳佳的的患患者者进进行行重重点点检检查查与与讨讨论论；；听听取取住住院院医医师师和和护护士士的的意意见见；；倾倾听听患患者者的的陈陈述述；；检检查查病病历历；；了了解解患患者者病病情情变变化化并并征征求求对对医医疗疗、、护护理理、、饮饮食食等等的的意意见见；；核核查查医医嘱嘱执执行行情情况况及及治治疗疗果果。。3、主主任任医医师师（（副副主主任任医医师师、、科科主主任任））查查房房，，要要解解决决疑疑难难病病例例及及问问题题；；审审查查对对新新入入院院、、重重危危患患者者的的诊诊断断、、诊诊疗疗计计划划；；决决定定重重大大手手术术及及特特殊殊检检查查治治疗疗；；抽抽查查医医嘱嘱、、病病历历、、医医疗疗、、护护理理质质量量；；听听取取医医师师、、护护士士对对诊诊疗疗护护理理的的意意见见；；进进行行必必要要的的教教学学工工作作；；决决定定患患者者出出院院、、转转院院等等。。三、、疑疑难难病病例例讨讨论论制制度度一、、凡凡遇遇疑疑难难病病例例、、入入院院三三天天内内未未明明确确诊诊断断、、治治疗疗效效果果不不佳佳、、病病情情严严重重等等均均应应组组织织会会诊诊讨讨论论。。二、、会会诊诊由由科科主主任任或或主主任任医医师师（（副副主主任任医医师师））主主持持，，召召集集有有关关人人员员参参加加，，认认真真进进行行讨讨论论，，尽尽早早明明确确诊诊断断，，提提出出治治疗疗方方案案。。三、、主主管管医医师师须须事事先先做做好好准准备备，，将将有有关关材材料料整整理理完完善善，，写写出出病病历历摘摘要要，，做做好好发发言言准准备备。。四、、主主管管医医师师应应作作好好书书面面记记录录，，并并将将讨讨论论结结果果记记录录于于疑疑难难病病例例讨讨论论记记录录本本。。记记录录内内容容包包括括：：讨讨论论日日期期、、主主持持人人及及参参加加人人员员的的专专业业技技术术职职务务、、病病情情报报告告及及讨讨论论目目的的、、参参加加人人员员发发言言、、讨讨论论意意见见等等，，确确定定性性或或结结论论性性意意见见记记录录于于病病程程记记录录中中。。四、、会会诊诊制制度度一、、医医疗疗会会诊诊包包括括：：急诊诊会会诊诊、、科内内会会诊诊、、科间间会会诊诊、、全院院会会诊诊、、院外外会会诊诊等等。。二、、急急诊诊会会诊诊可可以以电电话话或或书书面面形形式式通通知知相相关关科科室室，，相相关关科科室室在在接接到到会会诊诊通通知知后后，，应应在在15分钟钟内内到到位位。。会会诊诊医医师师在在签签署署会会诊诊意意见见时时应应注注明明时时间间（（具具体体到到分分钟钟））。。三、、科科内内会会诊诊原原则则上上应应每每周周举举行行一一次次，，全全科科人人员员参参加加。。主主要要对对本本科科的的疑疑难难病病例例、、危危重重病病例例、、手手术术病病例例、、出出现现严严重重并并发发症症病病例例或或具具有有科科研研教教学学价价值值的的病病例例等等进进行行全全科科会会诊诊。。会会诊诊由由科科主主任任或或总总住住院院医医师师负负责责组组织织和和召召集集。。会会诊诊时时由由主主管管医医师师报报告告病病历历、、诊诊治治情情况况以以及及要要求求会会诊诊的的目目的的。。通通过过广广泛泛讨讨论论，，明明确确诊诊断断治治疗疗意意见见，，提提高高科科室室人人员员的的业业务务水水平平。。四、、科科间间会会诊诊：：患患者者病病情情超超出出本本科科专专业业范范围围，，需需要要其其他他专专科科协协助助诊诊疗疗者者，，需需行行科科间间会会诊诊。。科科间间会会诊诊由由主主管管医医师师提提出出，，填填写写会会诊诊单单，，写写明明会会诊诊要要求求和和目目的的，，送送交交被被邀邀请请科科室室。。应应邀邀科科室室应应在在24小时内派派主治医医师以上上人员进进行会诊诊。会诊诊时主管管医师应应在场陪陪同，介介绍病情情，听取取会诊意意见。会会诊后要要填写会会诊记录录。五、全院院会诊：：病情疑疑难复杂杂且需要要多科共共同协作作者、突突发公共共卫生事事件、重重大医疗疗纠纷或或某些特特殊患者者等应进进行全院院会诊。。全院会会诊由科科室主任任提出，，报医疗疗服务部部同意或或由医疗疗服务部部指定并并决定会会诊日期期。会诊诊科室应应提前将将会诊病病例的病病情摘要要、会诊诊目的和和拟邀请请人员报报医疗服服务部，，由其通通知有关关科室人人员参加加。会诊诊时由医医疗服务务部或申申请会诊诊科室主主任主持持召开，，业务副副院长和和医疗服服务部原原则上应应该参加加并作总总结归纳纳，应力力求统一一明确诊诊治意见见。主管管医师认认真做好好会诊记记录，并并将会诊诊意见摘摘要记入入病程记记录。应有选择性地地对全院死亡亡病例、纠纷纷病例等进行行学术性、回回顾性、借鉴鉴性的总结分分析和讨论，，原则一年举举行≥2次，由医疗服服务部主持，，参加人员为为医院医疗质质量控制与管管理委员会成成员和相关科科室人员。六、院外会诊诊。邀请外院院医师会诊或或派本院医师师到外院会诊诊，须按照卫卫生部《医师外出会诊诊管理暂行规规定》（卫生部42号令）有关规规定执行。五、急诊会诊诊制度一、如遇需处处理的急、危危、重症病人人，首诊医务务人员不得推推诿，应争分分夺秒采取最最基本的抢救救措施，然后后告知相应科科室参与处理理，并作交接接班记录，书书写抢救记录录。二、紧急情况况下，急诊科科人员可先电电话告知要求求急会诊，被被邀科室在岗岗医师须于3～5分钟内到达会会诊科室，不不在岗被邀会会诊医师须在在10分钟内到达会会诊科室，同同时要带上本本专科所必须须的抢救治疗疗及检查器械械设备。特别是遇到涉涉及多科的危危重病人和多多发伤病人的的抢救，需及及时请多科急急会诊，要求求尽早赶到配配合抢救。待待病情有所缓缓解或事后在在会诊单上补补写应邀科室室的处理意见见。三、不超过24小时的留观病病人需会诊时时，可在急诊诊病历本上注注明“已请××科急会诊”字字样，并由观观察室值班护护士与会诊科科室电话联系系，接受会诊诊科室不得推推诿，并及时时前来会诊。。超过24小时的留观病病人需会诊时时，除应书写写留观病历，，还应填写急急会诊单，由由观察室值班班护士与会诊诊科室电话联联系，被邀会会诊科室应尽尽快确定会诊诊医师并及时时到达急诊科科。四、会诊时，，急诊医师应应为会诊准备备好必要的临临床资料，并并陪同检查、、介绍病情，，应邀医师认认真填写好会会诊记录。五、会诊后需需入院治疗者者，接诊或会会诊医师开出出入院证，值值班护士电话话联系住院床床位，由医生生或护士护送送入院。六、应邀参加加急诊会诊的的医师，应在在安排好本科科室工作后前前去参加会诊诊；如遇特殊殊原因不能参参加急诊会诊诊时，应及时时委派相应专专科资质的医医师参加。六、危重患者者抢救制度一、制定医院院突发公共卫卫生事件应急急预案和各专专业常见危重重患者抢救技技术规范，并并建立定期培培训考核制度度。二、对危重患患者应积极进进行救治，正正常上班时间间由主管患者者的三级医师师医疗组负责责，非正常上上班时间或特特殊情况（如如主管医师手手术、门诊值值班或请假等等）由值班医医师负责，重重大抢救事件件应由科主任任、医疗服务务部或院领导导参加组织。。三、主管医师师应根据患者者病情适时与与患者家属（（或随从人员员）进行沟通通，口头（抢抢救时）或书书面告知病危危并签字。四、在抢救危危重症时，必必须严格执行行抢救规程和和预案，确保保抢救工作及及时、快速、、准确、无误误。医护人员员要密切配合合，口头医嘱嘱要求准确、、清楚，护士士在执行口头头医嘱时必须须复述一遍。。在抢救过程程中要作到边边抢救边记录录，记录时间间应具体到分分钟。未能及及时记录的，，有关医务人人员应当在抢抢救结束后6小时内据实补补记，并加以以说明。五、抢救室应应制度完善，，设备齐全，，性能良好。。急救用品必必须实行“五定”，即定数量、、定地点、定定人员管理、、定期消毒灭灭菌、定期检检查维修。七、手术分级级管理制度一、手术分类类根据手术过程程的复杂性和和手术技术的的要求，把手手术分为四类类：1、一类：手术术过程简单，，手术技术难难度低的简单单小型手术。。2、二类：小型型手术及手术术过程不复杂杂，技术难度度不大的中等等手术；3、三类：中型型手术及一般般大型手术；；4、四类：疑难难重症大手术术及科研手术术、新开展手手术、多科联联合手术。二、手术医师师分级所有手术医师师均应依法取取得执业医师师资格，且执执业地点在本本院。根据其其取得的卫生生技术资格及及其相应受聘聘职务，规定定手术医师的的分级。1、住院医师2、主治医师3、副主任医师师4、主任医师三、各级医师师手术范围1、住院医师：：担当一类手手术的术者，，二、三类手手术的助手。。2、主治医师：：担当二类手手术的术者，，在副主任医医师的帮助下下，可担当三三类手术的术术者，四类手手术的助手。。3、副主任医师师：担当三类类手术的术者者，在主任医医师的帮助下下，可担当四四类手术的术术者。4、主任医师：：担当三、四四类手术的术术者。四、手术审批批权限1、一、二类手手术：原则上上经科室术前前讨论，由科科主任或科主主任授权的科科副主任审批批。2、三、四类手手术及特殊手手术：须经科科室认真进行行术前讨论，，经科主任签签字后，报医医疗服务部备备案，必要时时经院内会诊诊或报主管院院领导审批。。但在急诊或或紧急情况下下，为抢救患患者生命，主主管医师应当当机立断，争争分夺秒，积积极抢救，并并及时向上级级医师和总值值班汇报，不不得延误抢救救时机。凡属下列之一一的可视作特特殊手术：（1）手术可能导导致毁容或致致残的。（2）同一患者因因并发症需再再次手术的。。（3）高风险手术术。（4）本单位新开开展的手术。。（5）无主患者、、可能引起或或涉及司法纠纠纷的手术。。（6）被手术者系系外宾，华侨侨，港、澳、、台同胞，特特殊人士等。。（7）外院医师来来院参加手术术者、异地行行医必须按《中华人民共和和国执业医师师法》有关规定办理理相关手续。。八、术前讨论论制度一、对重大、、疑难、致残残、重要器官官摘除及新开开展的手术，，必须进行术术前讨论。二、术前讨论论会由科主任任主持，科内内所有医师参参加，手术医医师、护士长长和责任护士士必须参加。。三、讨论内容容包括：诊断断及其依据；；手术适应证证；手术方式式、要点及注注意事项；手手术可能发生生的危险、意意外、并发症症及其预防措措施；是否履履行了手术同同意书签字手手续（需本院院主管医师负负责谈话签字字）；麻醉方方式的选择，，手术室的配配合要求；术术后注意事项项，患者思想想情况与要求求等；检查术术前各项准备备工作的完成成情况。讨论论情况记入病病历。四、对于疑难难、复杂、重重大手术，病病情复杂需相相关科室配合合者，应提前前2-3天邀请麻醉科科及有关科室室人员会诊，，并做好充分分的术前准备备。九、死亡病例例讨论制度一、死亡病例例，一般情况况下应在1周内组织讨论论；特殊病例例（存在医疗疗纠纷的病例例）应在24小时内进行讨讨论；尸检病病例，待病理理报告发出后后1周内进行讨论论。二、死亡病例例讨论，由科科主任主持，，本科医护人人员和相关人人员参加，必必要时请医疗疗服务部派人人参加。三、死亡病例例讨论由主管管医师汇报病病情、诊治及及抢救经过、、死亡原因初初步分析及死死亡初步诊断断等。死亡讨讨论内容包括括诊断、治疗疗经过、死亡亡原因、死亡亡诊断以及经经验教训。四、讨论记录录应详细记录录在死亡讨论论专用记录本本中，包括讨讨论日期、主主持人及参加加人员姓名、、专业技术职职务、讨论意意见等，并将将形成一致的的结论性意见见摘要记入病病历中。十、查对制度度一、临床科室室1、开医嘱、处处方或进行治治疗时，应查查对患者姓名名、性别、床床号、住院号号（门诊号））。2、执执行行医医嘱嘱时时要要进进行行"三查查七七对对"：操操作作前前、、操操作作中中、、操操作作后后；；对对床床号号、、姓姓名名、、药药名名、、剂剂量量、、时时间间、、用用法法、、浓浓度度。。3、清清点点药药品品时时和和使使用用药药品品前前，，要要检检查查质质量量、、标标签签、、失失效效期期和和批批号号，，如如不不符符合合要要求求，，不不得得使使用用。。4、给给药药前前，，注注意意询询问问有有无无过过敏敏史史；；使使用用剧剧、、毒毒、、麻麻、、限限药药时时要要经经过过反反复复核核对对；；静静脉脉给给药药要要注注意意有有无无变变质质，，瓶瓶口口有有无无松松动动、、裂裂缝缝；；给给多多种种药药物物时时，，要要注注意意配配伍伍禁禁忌忌。。5、输输血血时时要要严严格格三三查查八八对对制制度度（（见见护护理理核核心心制制度度--六、、查查对对制制度度））确确保保输输血血安安全全。。二、、手手术术室室1、接接患患者者时时，，要要查查对对科科别别、、床床号号、、姓姓名名、、年年龄龄、、住住院院号号、、性性别别、、诊诊断断、、手手术术名名称称及及手手术术部部位位（（左左、、右右））。。2、手手术术前前，，必必须须查查对对姓姓名名、、诊诊断断、、手手术术部部位位、、配配血血报报告告、、术术前前用用药药、、药药物物过过敏敏试试验验结结果果、、麻麻醉醉方方法法及及麻麻醉醉用用药药。。3、凡凡进进行行体体腔腔或或深深部部组组织织手手术术，，要要在在术术前前与与缝缝合合前前、、后后清清点点所所有有敷敷料料和和器器械械数数。。4、手手术术取取下下的的标标本本，，应应由由巡巡回回护护士士与与手手术术者者核核对对后后，，再再填填写写病病理理检检验验送送检检。。三、、药药房房1、配配方方时时，，查查对对处处方方的的内内容容、、药药物物剂剂量量、、配配伍伍禁禁忌忌。。2、发药时，查查对药名、规规格、剂量、、用法与处方方内容是否相相符；查对标标签（药袋））与处方内容容是否相符；；查对药品有有无变质，是是否超过有效效期；查对姓姓名、年龄，，并交代用法法及注意事项项。四、血库1、血型鉴定和和交叉配血试试验，两人工工作时要"双查双签"，一人工作时时要重做一次次。2、发血时，要要与取血人共共同查对科别别、病房、床床号、姓名、、血型、交叉叉配血试验结结果、血瓶（（袋）号、采采血日期、血血液种类和剂剂量、血液质质量。五、检验科1、采取标本时时，要查对科科别、床号、、姓名、检验验目的。2、收集标本时时，查对科别别、姓名、性性别、联号、、标本数量和和质量。3、检验时，查查对试剂、项项目，化验单单与标本是否否相符。4、检验后，查查对目的、结结果。5、发报告时，，查对科别、、病房。六、病理科1、收集标本时时，查对单位位、姓名、性性别、联号、、标本、固定定液。2、制片时，查查对编号、标标本种类、切切片数量和质质量。3、诊断时，查查对编号、标标本种类、临临床诊断、病病理诊断。4、发报告时，，查对单位。。七、放射科1、检查时，查查对科别、病病房、姓名、、年龄、片号号、部位、目目的。2、治疗时，查查对科别、病病房、姓名、、部位、条件件、时间、角角度、剂量。。3、发报告时，，查对科别、、病房。八、理疗科及及针灸室1、各种治疗时时，查对科别别、病房、姓姓名、部位、、种类、剂量量、时间、皮皮肤。2、低频治疗时时，并查对极极性、电流量量、次数。3、高频治疗时时，并检查体体表、体内有有无金属异常常。4、针刺治疗前前、后，检查查针的数量和和质量和有无无断针。九、（心电图图、脑电图、、超声波、基基础代谢等））1、检查时，查查对科别、床床号、姓名、、性别、检验验目的。2、诊断时，查查对姓名、编编号、临床诊诊断、检查结结果。3、发报告时查查对科别、病病房。其他科室亦应应根据上述要要求，制定本本科室工作的的查对制度。。十一、医生交交接班制度一、病区值班班需有一、二二线和三线值值班人员。一一线值班人员员为取得医师师资格的住院院医师，二线线值班人员为为主治医师、、低年资副主主任医师，三三线值班人员员为科主任、、主任医师或或高年资副主主任医师。进进修医师值班班时应在本院院医师指导下下进行医疗工工作。二、病区均实实行２4小时值班制。。值班医师应应按时接班，，听取交班医医师关于值班班情况的介绍绍，接受交班班医师交办的的医疗工作。。三、对于急、、危、重病患患者，必须做做好床前交接接班。值班医医师应将急、、危、重患者者的病情和所所有应处理事事项，向接班班医师交待清清楚，双方进进行责任交接接班签字，并并注明日期和和时间。四、值班医师师负责病区各各项临时性医医疗工作和患患者临时情况况的处理，并并作好急、危危、重患者病病情观察及医医疗措施的记记录。一线值值班人员在诊诊疗活动中遇遇到困难或疑疑问时应及时时请示二线值值班医师，二二线值班医师师应及时指导导处理。二线线值班医师不不能解决的困困难，应请三三线值班医师师指导处理。。遇有需经治治医师协同处处理的特殊问问题时，经治治医师必须积积极配合。遇遇有需要行政政领导解决的的问题时，应应及时报告医医院总值班或或医疗服务部部。五、一线值班班医师夜间必必须在值班室室留宿，不得得擅自离开工工作岗位，遇遇到需要处理理的情况时应应立即前往诊诊治。如有急急诊抢救、会会诊等需要离离开病区时，，必须向值班班护士说明去去向及联系方方法。二线、、三线值班医医师可住家中中，但须保持持通讯通畅，，接到请求电电话时应立即即前往。六、值班医师师不能“一岗双责”，如即值班又又坐门诊、做做手术等，急急诊手术除外外，但在病区区有急诊处理理事项时，应应由备班进行行及时处理。。七、每日晨会会，值班医师师应将重点患患者情况向病病区医护人员员报告，并向向主管医师告告知危重患者者情况及尚待待处理的问题题。十二、新技术术准入制度一、新技术应应按国家有关关规定办理相相关手续后方方可实施。二、实施者提提出书面申请请，填写《开展新业务、、新技术申请请表》，提供理论依依据和具体实实施细则、结结果及风险预预测及对策，，科主任审阅阅并签字同意意后报医疗服服务部。三、医疗服务务部组织学术术委员会专家家进行论证，，提出意见，，报主管院长长批准后方可可开展实施。。四、新业务、、新技术的实实施须同患者者签署相应协协议书，并应应履行相应告告知义务。五、新业务、、新技术实施施过程中由医医疗服务部负负责组织专家家进行阶段性性监控，及时时组织会诊和和学术讨论，，解决实施过过程中发现的的一些较大的的技术问题。。日常管理工工作由相应控控制医师和监监测医师完成成。六、新业务、、新技术完成成一定例数后后，科室负责责及时总结，，并向医疗服服务部提交总总结报告，医医疗服务部召召开学术委员员会会议，讨讨论决定新业业务、新技术术的是否在临临床全面开展展。七、科室主任任应直接参与与新业务、新新技术的开展展，并作好科科室新业务、、新技术开展展的组织实施施工作，密切切关注新项目目实施中可能能出现的各种种意外情况，，积极妥善处处理，做好记记录。十三、病历管管理制度一、建立健全全医院病历质质量管理组织织，完善医院院“三级”病病历质量控制制体系并定期期开展工作。。二、贯彻执行行卫生部《病历书写基本本规范（试行行）》（卫医发[2010]190号）、《医疗机构病历历管理规定》及我省《医疗文书规范范与管理》的各项要求，，注重对新新分配、新调调入医师及进进修医师的有有关病历书写写知识及技能能培训。三级病历质量量监控体系：：1、一级质控小小组由科主任任、病案委员员（主治医师师以上职称的的医师）、科科护士长组成成。负责本科科室或本病区区病历质量检检查。2、二级质控部部门为医政科科质控办，负负责对门诊病病历、运行病病历、存档病病案每月进行行抽查评定，，并把病历书书写质量纳入入医务人员综综合目标考评评内容，进行行量化管理。。3、三级质控组组织由院长或或业务副院长长及有经验、、责任心强的的高级职称的的医、护、技技人员及主要要业务管理部部门负责人组组成。每月进进行一次全院院各科室病历历质量的评价价，特别是重重视对病历内内涵质量的审审查。三、加强对运运行病历和归归档病案的管管理及质量监监控。1、病历中的首首次病程记录录、术前谈话话、术前小结结、手术记录录、术后（产产后）记录、、重要抢救记记录、特殊有有创检查、麻麻醉前谈话、、输血前谈话话、出院诊断断证明等重要要记录内容，，应由本院主主管医师书写写或审查签名名。手术记录录应由术者或或第一助手书书写，如第一一助手为进修修医师，须由由本院医师审审查签名。2、平诊诊患者者入院院后，，经治治医师师应及及时查查看患患者、、询问问病史史、书书写首首次病病程记记录和和处理理医嘱嘱。急急诊患患者应应在5分钟内内查看看并处处理患患者，，住院院病历历和首首次病病程记记录原原则上上应在在2小时内内完成成，因因抢救救患者者未能能及时时完成成的，，有关关医务务人员员应在在抢救救结束束后6小时内内据实实补记记，并并加以以注明明。3、新入入院患患者，，48小时内内应有有主治治医师师以上上职称称医师师查房房记录录，一一般患患者每每周应应有1-2次主任任医师师（或或副主主任医医师））查房房记录录，并并加以以注明明。4、重危危患者者的病病程记记录每每天至至少1次，病病情发发生变变化时时，随随时记记录，，记录录时间间应具具体到到分钟钟。对对病重重患者者，至至少2天记录录一次次病程程记录录。对对病情情稳定定患者者至少少3天记录录一次次病程程记录录。对对病情情稳定定的慢慢性病病患者者，至至少5天记录录一次次病程程记录录。5、各种种化验验单、、报告告单、、配血血单应应及时时粘贴贴，严严禁丢丢失。。外院院的医医疗文文件，，如作作为诊诊断和和治疗疗依据据，应应将相相关内内容记记入病病程纪纪录，，同时时将治治疗文文件附附于本本院病病历中中。外外院的的影像像资料料或病病理资资料，，如需需作为为诊断断或治治疗依依据时时，应应请本本院相相关科科室医医师会会诊，，写出出书面面会诊诊意见见，存存于本本院住住院病病历中中。四、出出院病病历一一般应应在3天内归归档，，特殊殊病历历（如如死亡亡病历历、典典型教教学病病历））归档档时间间不超超过1周，并并及时时报病病案室室登记记备案案。五、加加强病病历安安全保保管，，防止止损坏坏、丢丢失、、被盗盗等，，复印印病历历时，，应由由医护护人员员护送送或再再病案案室