医疗机构病历管理规定培训

医疗机构病历管理规定培训

医务部申诗明修订背景为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，原卫生部于2002年组织制定发布了《医疗机构病历管理规定》（以下简称《规定》），对规范医疗机构的病历管理，保障医患双方合法权益起到了重要作用。修订背景随着我国社会经济的发展以及医药卫生体制改革的深化，医疗机构病历管理面临一些新情况、新问题。为进一步加强医疗机构管理，使病历管理满足现代化医疗管理需要，医政医管局组织专家对2002年下发的《医疗机构病历管理规定》进行了修订，并征求了国家中医药管理局、委内有关司局，以及31个省（区、市）卫生厅局（卫生计生委）医政处的意见，汇总修改意见后形成2013版《医疗机构病历管理规定》。修订原则修订对2002版的主要内容进行了保留和完善，同时在新版的规定中体现了医药卫生体制改革有关精神，体现了新形势下病历管理工作的新要求，并与近年出台的相关法律法规等做好衔接。概述2002年发布的《医疗机构病历管理规定》共23条，未划分章。2013版规定分成7章，共32条，从总则、病历的建立、保管、借阅与复制、封存与启封、保存和附则等七个方面作了更为系统、清晰的规定。第一章

总则第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。制定《规定》的目的第一章

总则第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。病历的定义第一章

总则第三条

本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。《规定》的适用范围第一章

总则第四条

按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。增加电子病历管理相关内容，体现新形势下病历管理工作特点。第一章

总则第五条

医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。

医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理。明确了医疗机构内管理病历质量的部门第一一章章总则则第六六条条医医疗疗机机构构及及其其医医务务人人员员应应当当严严格格保保护护患患者者隐隐私私，，禁禁止止以以非非医医疗疗、、教教学学、、研研究究目目的的泄泄露露患患者者的的病病历历资资料料。。《侵侵权权责责任任法法》》第第六六十十二二条条医医疗疗机机构构及及其其医医务务人人员员应应当当对对患患者者的的隐隐私私保保密密。。泄泄露露患患者者隐隐私私或或者者未未经经患患者者同同意意公公开开其其病病历历资资料料，，造造成成患患者者损损害害的的，，应应当当承承担担侵侵权权责责任任。。案例例某医医院院肛肛肠肠科科医医生生李李某某，，在在给给患患者者庄庄某某做做检检查查时时发发现现其其患患有有尖尖锐锐湿湿疣疣，，某某次次李李某某与与其其朋朋友友石石某某吃吃饭饭时时，，听听石石某某对对患患者者很很是是不不满满，，便便随随口口说说出出庄庄某某患患尖尖锐锐湿湿疣疣的的事事。。不久久，，李李某某拉拉到到法法院院传传票票，，庄庄某某以以李李某某侵侵犯犯其其名名誉誉权权为为由由其其告告上上法法庭庭。。法院院经经审审理理后后认认为为：：李李某某利利用用其其职职业业身身份份所所获获得得的的他他人人隐隐私私并并未未经经病病员员同同意意泄泄露露给给第第三三方方，，给给该该病病员员造造成成了了精精神神损损害害，，判判决决李李某某败败诉诉并并承承担担赔赔偿偿责责任任。。泄露露患患者者隐隐私私的的九九条条途途径径1.医医生生询询问问病病情情隐隐私私被被候候诊诊患患者者或或他他人人““旁旁听听””；；2.化化验验单单随随时时公公开开引引出出各各种种有有关关隐隐私私被被泄泄露露；；3.医医学学观观摩摩未未经经病病人人同同意意隐隐私私变变成成活活教教材材；；4.床床头头卡卡曝曝光光病病情情泄泄露露患患者者疾疾病病隐隐私私；；5.以以书书面面形形式式(撰撰写写医医学学论论著著、、科科研研论论文文等等)公公开开病病人人隐隐私私；；6.少少数数医医、、技技、、管管人人员员以以口口头头形形式式宣宣扬扬病病人人隐隐私私；；7.病病案案管管理理人人员员因因工工作作疏疏忽忽造造成成病病案案损损坏坏、、丢丢失失、、被被盗盗而而发发生生病病人人隐隐私私泄泄露露；；8.电电子子病病案案技技术术的的应应用用，，由由于于网网络络系系统统不不完完善善、、操操作作人人员员不不注注意意保保密密，，密密码码被被他他人人窃窃取取进进入入医医生生、、护护士士工工作作站站，，病病人人隐隐私私被被泄泄露露；；9.少少数数院院外外办办案案人人员员调调阅阅、、复复印印病病历历，，窥窥探探到到与与本本案案无无关关的的病病人人隐隐私私内内容容，，予予以以宣宣扬扬。。第二章病病历历的建立立第七条医医疗机机构应当当建立门门(急)诊病历历和住院院病历编编号制度度，为同同一患者者建立唯唯一的标标识号码码。已建建立电子子病历的的医疗机机构，应应当将病病历标识识号码与与患者身身份证明明编号相相关联，，使用标标识号码码和身份份证明编编号均能能对病历历进行检检索。门(急)诊病历历和住院院病历应应当标注注页码或或者电子子页码。。第二章病病历历的建立立第八条医医务务人员应应当按照照《病历历书写基基本规范范》、《《中医病病历书写写基本规规范》、、《电子子病历基基本规范范（试行行）》和和《中医医电子病病历基本本规范（（试行））》要求求书写病病历。病历书写写应符合合书写规范范的要求。。格式、时时限、准准确、真真实、签签名。第二章病病历历的建立立第九条住住院院病历应应当按照照以下顺顺序排序序：体温温单、医医嘱单、、入院记记录、病病程记录录、术前前讨论记记录、手手术同意意书、麻麻醉同意意书、麻麻醉术前前访视记记录、手手术安全全核查记记录、手手术清点点记录、、麻醉记记录、手手术记录录、麻醉醉术后访访视记录录、术后后病程记记录、病病重（病病危）患患者护理理记录、、出院记记录、死死亡记录录、输血血治疗知知情同意意书、特特殊检查查（特殊殊治疗））同意书书、会诊诊记录、、病危（（重）通通知书、、病理资资料、辅辅助检查查报告单单、医学学影像检检查资料料。第二章病病历历的建立立病案应当当按照以以下顺序序装订保保存：住住院病案案首页、、入院记记录、病病程记录录、术前前讨论记记录、手手术同意意书、麻麻醉同意意书、麻麻醉术前前访视记记录、手手术安全全核查记记录、手手术清点点记录、、麻醉记记录、手手术记录录、麻醉醉术后访访视记录录、术后后病程记记录、出出院记录录、死亡亡记录、、死亡病病例讨论论记录、、输血治治疗知情情同意书书、特殊殊检查（（特殊治治疗）同同意书、、会诊记记录、病病危（重重）通知知书、病病理资料料、辅助助检查报报告单、、医学影影像检查查资料、、体温单、、医嘱单单、病重重（病危危）患者者护理记记录。运行病历历和归档档病历排排序有所所不同。。第三章病病历历的保管管第十条门门(急)诊诊病历原原则上由由患者负负责保管管。医疗疗机构建建有门（（急）诊诊病历档档案室或或者已建建立门（（急）诊诊电子病病历的，，经患者者或者其其法定代代理人同同意，其其门（急急）诊病病历可以以由医疗疗机构负负责保管管。住住院病历历由医疗疗机构负负责保管管。我院门诊诊病历由由患者负负责保管管。我院急诊诊病历为为复写两两份，一一份由患患者保管管，一份份由医院院保管。。第三章病病历历的保管管第十一条条门门(急)诊病历历由患者者保管的的，医疗疗机构应应当将检检查检验验结果及及时交由由患者保保管第十二条条门门(急)诊病历历由医疗疗机构保保管的，，医疗机机构应当当在收到到检查检检验结果果后24小时内内，将检检查检验验结果归归入或者者录入门门(急)诊病历历，并在在每次诊诊疗活动动结束后后首个工工作日内内将门(急)诊诊病历归归档。明确了化化验结果果归入或或录入门门（急））诊病历历的要求求。第三章病病历历的保管管第十三条条患患者住院院期间，，住院病病历由所所在病区区统一保保管。因因医疗活活动或者者工作需需要,须须将住院院病历带带离病区区时,应当由病病区指定定的专门门人员负负责携带带和保管管。医疗机构构应当在在收到住住院患者者检查检检验结果果和相关关资料后后24小小时内归归入或者者录入住住院病历历。患患者出院院后，住住院病历历由病案案管理部部门或者者专(兼兼)职人人员统一一保存、、管理。。不能将住住院病历历全部或或部分直直接交给给病人或或亲属。。病人出院院后的相相关结果果应在24小时时内归入入或录入入病历。。病历归档档要及时时。第三章病病历历的保管管第十四条条医医疗机构构应当严严格病历历管理，，任何人人不得随随意涂改改病历，，严禁伪伪造、隐隐匿、销销毁、抢抢夺、窃窃取病历历。每个医务务人员都都应有加加强病历历管理的的意识。。第四章病病历历的借阅阅与复制制第十五条条除为为患者提提供诊疗疗服务的的医务人人员，以以及经卫卫生计生生行政部部门、中中医药管管理部门门或者医医疗机构构授权的的负责病病案管理理、医疗疗管理的的部门或或者人员员外，其其他任何何机构和和个人不不得擅自自查阅患患者病历历。保护病人人的隐私私权。病案室、、医务部部、护理理部、医医院感染染控制科科和临床床药师。。卫生局局、卫生生执法、、疾控部部门、医医疗质量量检查专专家。内一科医医生不得得直接去去查阅内内二科的的住院病病历。第四章病病历历的借阅阅与复制制第十六条条其其他医疗疗机构及及医务人人员因科科研、教教学需要要查阅、、借阅病病历的,应当向向患者就就诊医疗疗机构提提出申请请，经同同意并办办理相应应手续后后方可查查阅、借借阅。查查阅后应应当立即即归还，，借阅病病历应当当在3个个工作日日内归还还。查阅的病病历资料料不得带带离患者者就诊医医疗机构构。查阅的人人员都留留下了痕痕迹（可可以追查查）。第四章病病历历的借阅阅与复制制第十七条条医疗疗机构应应当受理理下列人人员和机机构复制制或者查查阅病历历资料的的申请，，并依规规定提供供病历复复制或者者查阅服服务：（（一））患者本本人或者者其委托托代理人人；（（二）死死亡患者者法定继继承人或或者其代代理人。。有权复制制或查阅阅病历的的人员。。还应包包括不具具备民事事行为人人员的法法定代理理人（未未成年人人、昏迷迷病人））。第四章病病历历的借阅阅与复制制第十八条条医疗疗机构应应当指定定部门或或者专（（兼）职职人员负负责受理理复制病病历资料料的申请请。受理理申请时时，应当当要求申申请人提提供有关关证明材材料，并并对申请请材料的的形式进进行审核核。病案室负负责此项项工作。。院质字〔〔2006〕04号文文件关于于下发《《病历复复印管理理规定》》的通知知：已出出院患者者要复印印病历，，应带上上出院证证明和结结算收据据，出院院后欠费费及未结结算患者者不得复印印病历；在院患患者要复复印病历历，应带带上经治治医师和和科主任任提供的的同意单单。具体操作作时应灵灵活。第四章病病历历的借阅阅与复制制（一）申申请人为为患者本本人的，，应当提提供其有有效身份份证明;

（二二）申请请人为患患者代理理人的，，应当提提供患者者及其代代理人的的有效身身份证明明，以及及代理人与与患者代代理关系系的法定定证明材材料和授权委委托书；；

（三三）申请请人为死死亡患者者法定继继承人的的，应当当提供患患者死亡亡证明、、死亡患患者法定定继承人人的有效效身份证证明，死死亡患者者与法定定继承人人关系的的法定证证明材料料；（（四）申申请人为为死亡患患者法定定继承人人代理人人的，应应当提供供患者死死亡证明明、死亡亡患者法法定继承承人及其其代理人人的有效效身份证证明，死死亡患者者与法定定继承人人关系的的法定证证明材料料，代理理人与法法定继承承人代理理关系的的法定证证明材料料及授权权委托书书。还应包括括不具备备民事行行为人员员的法定定代理人人（未成成年人、、昏迷病病人）。。证明应应留存。。第四章病病历历的借阅阅与复制制第十九条条医疗疗机构可可以为申申请人复复制门（（急）诊诊病历和和住院病病历中的的体温单单、医嘱嘱单、住住院志（（入院记记录）、、手术同同意书、、麻醉同同意书、、麻醉记录录、手术记记录、病重（病病危）患患者护理理记录、出院记记录、输血治疗疗知情同同意书、特殊检检查（特特殊治疗疗）同意意书、病病理报告告、检验验报告等等辅助检检查报告告单、医医学影像像检查资资料等病病历资料料。不包括疑疑难危重重病例讨讨论记录录、会诊诊记录、、病程记记录、死死亡病例例讨论记记录等。。第四章病病历历的借阅阅与复制制第二十条条公安、司司法、人人力资源源社会保保障、保保险以及及负责医医疗事故故技术鉴鉴定的部部门，因办理理案件、、依法实实施专业业技术鉴鉴定、医医疗保险险审核或或仲裁、、商业保保险审核核等需要要，提出出审核、、查阅或或者复制制病历资资料要求求的,经经办人员员提供以以下证明明材料后后，医疗疗机构可可以根据据需要提提供患者者部分或或全部病历历:

（一一）该行行政机关关、司法法机关、、保险或或者负责责医疗事事故技术术鉴定部部门出具具的调取取病历的的法定证证明；（（二））经办人人本人有有效身份份证明；；

（三三）经办办人本人人有效工工作证明明（需与与该行政政机关、、司法机机关、保保险或者者负责医医疗事故故技术鉴鉴定部门门一致））。第四章病病历历的借阅阅与复制制保险机构构因商业业保险审审核等需需要，提提出审核核、查阅阅或者复复制病历历资料要要求的,还应当当提供保保险合同同复印件件、患者者本人或或者其代代理人同同意的法法定证明明材料；；患者死死亡的，，应当提提供保险险合同复复印件、、死亡患患者法定定继承人人或者其其代理人人同意的的法定证证明材料料。合同同或者法法律另有有规定的的除外。。第四章病病历的借借阅与复制制第二十一条条按照《《病历书写写基本规范范》和《中中医病历书书写基本规规范》要求求，病历尚尚未完成，，申请人要要求复制病病历时，可可以对已完成病病历先行复复制，在医医务人员按按照规定完完成病历后后，再对新新完成部分分进行复制制。在规定时限限完成病历历非常重要要。第四章病病历的借借阅与复制制第二十二条条医疗机机构受理复复制病历资资料申请后后，由指定定部门或者者专（兼））职人员通通知病案管管理部门或或专（兼））职人员，，在规定时间内将需要复复制的病历历资料送至至指定地点点，并在申申请人在场场的情况下下复制；复复制的病历历资料经申申请人和医医疗机构双双方确认无无误后，加加盖医疗机机构证明印印记。规定时间未未明确，应应示情况而而定，尽量量方便病人人。第四章病病历的借借阅与复制制第二十三条条医疗机机构复制病病历资料，，可以按照照规定收取取工本费。。每张0.4元。第五章病病历的封封存与启封封第二十四条条依法需需要封存病病历时，应应当在医疗疗机构或者者其委托代代理人、患患者或者其其代理人在在场的情况况下，对病病历共同进进行确认，，签封病历复复制件。

医疗机机构申请封封存病历时时，医疗机机构应当告告知患者或或者其代理理人共同实实施病历封封存；但患患者或者其其代理人拒拒绝或者放放弃实施病病历封存的的，医疗机机构可以在在公证机构构公证的情情况下，对对病历进行行确认，由由公证机构构签封病历历复制件。。所有有的的住住院院病病人人都都有有可可能能封封存存病病历历，，因因此此，，病病历历书书写写及及签签名名的的及及时时性性非非常常重重要要。。第五五章章病病历历的的封封存存与与启启封封第二二十十五五条条医医疗疗机机构构负负责责封封存存病病历历复复制制件件的的保保管管。。第二二十十六六条条封封存存后后病病历历的的原原件件可可以以继继续续记记录录和和使使用用。。按按照照《《病病历历书书写写基基本本规规范范》》和和《《中中医医病病历历书书写写基基本本规规范范》》要要求求，，病病历历尚尚未未完完成成，，需需要要封封存存病病历历时时，，可可以以对对已已完完成成病病历历先先行行封封存存，，当当医医师师按按照照规规定定完完成成病病历历后后，，再再对对新新完完成成部部分分进进行行封封存存。。封存存后后的的病病历历原原件件原原则则上上就就不不应应再再修修改改。。第二二十十七七条条开开启启封封存存病病历历应应当当在在签封封各各方方在在场场的情情况况下下实实施施。。第六六章章病病历历的的保保存存第二二十十八八条条医医疗疗机机构构可可以以采采用用符符合合档档案案管管理理要要求求的的缩缩微微技技术术等等对对纸纸质质病病历历进进行行处处理理后后保保存存。。第第二二十十九九条条门门（（急急））诊诊