医疗保险费用偿付与控制

医疗保险费用偿付与控制

1医疗保险费用偿付的原则与作用定义：医疗保险费用偿付是指医疗保险机构作为主要付费方，对被保险人因病获得医疗服务后所发生的医疗费用，按照保险合同或法规条款规定的保险范围给予部分或全部经济补偿。是一种经济补偿制度是一种法律关系2医疗保险费用偿付的原则以收定支，量入为出权利与义务对等符合保险合同规范有限偿付3医疗保险费用偿付的作用实际医疗保险的目的维持医疗保险基金的收支平衡调节供需双方的行为决定医疗保险的政策走向合理控制医疗保险费用，促进医疗卫生资源的合理配置和利用4医疗保险费用偿付体制集中统一偿付模式联邦政府作为单一偿付人省政府作为单一偿付人地方政府作为单一偿付人比较集中的准统一偿付模式分散独立的偿付模式5医疗保险费用偿付分类方法按支付水平分类：全额，部分按支付对象分类：直接，间接按支付内容分类对医生的支付对门诊医疗服务的支付对住院医疗服务的支付对其他服务的支付6医疗保险费用偿付分类方法（续）按支付时间分类预付制总额预算制按服务项目付费按疾病诊断分类定额预付制（DRGS）按人头付费后付制按支付主体分类：分离式，一体化7医疗服务需方偿付方法起付线按比例自付封顶线混合支付8医疗费用偿付方式对医疗需求行为的调节作用职工医疗费用自付比例研究9医疗保险费用供方偿付方式按服务项目付费按人头付费按服务人次付费按病种费用偿付总额预算按工资标准偿付按以资源为基础的相对价值标准偿付按资源利用组Ⅲ偿付10国外外医医疗疗保保险险费费用用供供方方偿偿付付方方式式的的发发展展趋趋势势支付付模模式式由由分分散散独独立立向向集集中中统统一一发发展展支付付体体制制由由分分离离式式向向结结合合式式发发展展支付付标标准准由由全全额额支支付付向向部部分分支支付付发发展展支付付方方式式由由后后付付制制向向预预付付制制发发展展11我国国医医疗疗保保险险费费用用供供方方偿偿付付方方式式改改革革的的必必要要性性单一一的的按按服服务务项项目目付付费费医院院补补偿偿机机制制的的不不健健全全资源源配配置置不不足足与与浪浪费费并并存存保险险对对象象和和非非保保险险对对象象并并存存行政政干干预预能能力力强强12我国国费费用用偿偿付付方方式式的的探探讨讨逐步步推推行行总总额额预预付付制制试行行混混合合偿偿付付方方法法设置置总总量量控控制制指指标标以项项目目付付费费为为基基础础病种种付付费费和和床床日日付付费费相相结结合合13南昌昌大大学学学学生生城城镇镇居居民民基基本本医医疗疗保保险险指指南南（（2010-2011年度度政政策策））14参保登记。（个人缴大病补充保险费15元）每年的9月份学校相关部门办理大学生参保登记和缴费。信息采集。（各院系以班级为单位统一组织填写《参保登记表》，归集后以电子版的形式由学院统一报学校。）市医保局制医保卡。（凭身份证复印件一寸近期免冠红底彩色照片办理制卡）待遇享受。（一个待遇享受年度为当年的9月1日到次年的8月31日）参保保流流程程概概况况15财政政补补助助及及缴缴费费标标准准高校校大大学学生生参参保保缴缴费费及及财财政政补补助助明明细细表表（（2010-2011年度度标标准准））单位位：：元元/人年年参保对象基本医疗保险大病补充医疗保险筹资总额中央补助地方补助个人负担个人负担高校学生150609001516待遇遇享享受受（（1）参加加城城镇镇居居民民基基本本医医疗疗保保险险的的大大学学生生，，从从参参保保登登记记确确认认的的当当月月起起开开始始享享受受基基本本医医疗疗保保险险待待遇遇。。一一个个待待遇遇享享受受年年度度为为每每年年的的9月1日至至次次年年的的8月31日。。门诊诊待待遇遇特殊殊病病种种门门诊诊待待遇遇住院院统统筹筹待待遇遇大病病补补充充医医疗疗保保险险风险险补补偿偿17待遇遇享享受受（（2）按照照学学籍籍管管理理规规定定办办理理了了因因病病或或其其它它原原因因休休学学手手续续的的学学生生，，休休学学期期间间可可继继续续享享受受医医疗疗保保险险待待遇遇。。18门诊诊待待遇遇（1）普通通门门诊诊医疗疗补补助助待待遇遇，，由由各各高高校校实实行行门诊诊包包干干。门诊诊包包干干的的单单次次门门诊诊费费用用补补助助比比例例不不低低于于80%。门诊诊包包干干待待遇遇年年度度内内最最高高补补助助额额度度为为130元。门诊包干干的就医医管理工工作由各各高校医医院（医医务所））等相关关管理机机构承担担，具体体负责参参保大学学生的普普通门诊诊就医及及费用核核报工作作。19门诊管理理（1）参保大学学生普通通门诊就就医应凭凭《南昌市劳劳动和社社会保障障卡》到校医院院（医务务所）挂挂号就诊诊，所发发生的医医疗费用用补助部部分实行行刷卡记记账，其其余部分分由现金金支付。。门诊处方方用药一一般每次次不超过过3天剂量，，慢性疾疾病不超超过7天剂量，，同类药药品不超超过两种种。普通通门诊用用药目录录参照《国家基本本药物目目录》执行。普通门诊诊病种主主要为感感冒、发发烧、腹腹泻等常常见病。。20门诊管理（2）普通门诊不不予补助的的费用：1、参保学生生擅自在不不符合本办办法规定的的诊所、医医院就诊的的，或在校校外医院就就诊无病历历或正式发发票的，或或自行到医医药公司、、药店等非非医疗机构构购药的费费用；2、属于南昌昌市基本医医疗保险不不予支付费费用的诊疗疗项目及服服务设施范范围的，如如：挂号费费、工本费费、出诊费费、会诊费费、救护车车、营养费费、中药代代煎费等特特需服务费费用；各种种整容、矫矫形手术治治疗、药品品、器具及及健美的器器具等费用用；各种预预防保健诊诊疗项目、、各种医疗疗咨询、健健康预测诊诊疗项目等等。3、因违法犯犯罪、斗殴殴、酗酒、、交通事故故、医疗事事故，赴境境外港、澳澳、台及国国外期间等等发生的医医疗费用。。21门诊资金管管理门诊包干资资金由市医医疗保险经经办机构按按各高校当当年实际参参保大学生生人数，从从筹集资金金总额中按按15%的的标准划拨拨。2009年度为为每人每年年13.5元，2010年度度为每人每每年22.5元。从2010年起，建建立普通门门诊医疗包包干资金市市级统筹调调剂机制。。22特殊病种门门诊待遇参保大学生生居民在定定点医疗机机构发生的的符合规定定的特殊病病种门诊医医疗费用，，报销比例例按城镇居居民基本医医疗保险住住院三级医医院报销比比例执行。。23特殊病种为为1、恶性肿瘤瘤限7000元；2、糖尿病限限3000元；3、脑溢血、、脑梗塞、、脑血栓形形成限3000元；4、老年性慢慢性支气管管哮喘限2500元；5、慢性病毒毒性肝炎限限3000元；6、肺结核病病限2000元；7、精神病限限1000元；8、血友病限限7000元；9、艾滋病限限7000元；10、高血压病病限3000元。11、再生障碍性性贫血限3000元；12、系统性红斑斑狼疮限2500元；13、帕金森氏综综合症限2000元；14、慢性肾功能能衰竭;15、肾病综合症症、肾移植后后抗排斥治疗疗。血透、腹腹透、尿毒症症和移植术后后抗排斥药物物治疗等病种种限额同样按按城镇居民住住院统筹年度度报销最高限限额执行。24学生门诊就医医、报销流程程转诊、未转诊诊的学生携带带门诊就医发发票、药品清清单、病历等等全部材料到到校医院办理理报销校医院就诊治治疗需转诊疾病由由校医院医生生签写门诊转转诊定点医院医治治★每位学生门门诊包干待遇遇年度内最高高补助额度为为130元；★特殊病种门门诊由南昌市市社保处负责责报销25住院统筹待遇遇（1）起付标准：一级100元,二级200元,三级300元。（2）住院报销比例例：一级80%；二级70%；三级60%。（3）住院统筹基金金年度内累计最高支付付限额3.5万元。（4）住院床位费报报销标准：一级12元/日；二级16元/日；三级20元/日。26大病补充医疗疗保险支付范围：参保居民发发生的超过住院统筹筹报销最高限额额以上、符合合政策范围内内的住院费用部分。年度最高报销销限额为8万元，报销比比例：90%。27携带住院费用原始发票、费用总清单（需加盖医院结算印章）、出院小结、疾病诊断书等全部材料到公费医疗管理办公室办理校医院住院治疗需转诊疾病由校医院医生签写住院转诊定点医院医治商业保险报销（已购买商业保险学生）南昌市社保局报销（校公费医疗管理办公室代办）★门诊、住院院对应的药品品目录为《国家基本药物物目录》，超出目录范范围的药品及及诊疗项目费费用需由个人人承担。学生住院、报报销流程28转诊、转院因急诊或病情需需要确需转诊、转转院（限南昌市内），应当由校医院医生提出转诊诊、转院意见见。因病情或其它它客观原因未能及时办理理相关手续的的，应由学生所所在院系学生工作部门门提供证明。申请补办及及报销的期限限，从出院之之日起，最长长不超过60天。29异地就医在符合高校管管理规定的学学生实习、寒暑假假、因病休学学以及法定节节假日等不在校期间间，需在异地地住院的，可可就近在当地公立医院就医，所发生生的医疗费用用先由个人现金金支付，医疗终结后后由学校相关职能能部门将《南昌市劳动和和社