口腔颌面外科学 化脓性颌骨骨髓炎病因分类诊断及治疗原则

化脓性颌骨骨髓炎□16-30岁青壮年多发，男女比例2:1□占颌骨骨髓炎的90％以上□下颌骨多发

定义：上下颌骨组织的化脓性炎症发病情况感染来源牙源性感染：约占化脓性颌骨骨髓炎的90%损伤性感染：皮肤黏膜的损伤、开放性颌骨粉碎骨折、火器伤伴异物存留等血源性感染：多见于儿童，经血行扩散至颌骨病原菌：主要为金黄色葡萄球菌，其次是溶血性链球菌，临床上多为混合性感染化脓性颌骨骨髓炎中央性颌骨骨髓炎边缘性颌骨骨髓炎根据病因和病变特点分：（一）中央性颌骨骨髓炎特点1.多在急性化脓性根尖周炎及根尖脓肿的基础上发生2.炎症先在骨髓腔内发展，再由颌骨中央向外扩散，可累及骨密质及骨膜3.绝大多数发生在下颌骨，易形成弥散型骨髓炎4.上颌骨多形成局限型骨髓炎骨髓腔→骨松质→骨皮质→骨膜化脓性根尖周炎根尖脓肿→→急性期临床表现1.起病急骤，全身中毒症状明显，寒战，高热39～40℃，WBC↑，可出现核左移，食欲减退，嗜睡2.炎症局限骨髓腔内时，可出现局部剧烈疼痛，受累区牙松动，有伸长感，不能咀嚼3.炎症向周围组织扩散时，可出现颌面部肿胀、牙周溢脓、下唇麻木、张口受限4.并发菌血症、上颌窦炎、眶周脓肿甚至颅内感染等急性炎症

病程演变2周后死骨逐步形成、分离慢性炎症治疗→痊愈→急性发作慢性期临床表现1.在急性期未及时拔除病灶牙，脓肿未切开引流或引流不畅，一般在发病2周以后由急性期转为慢性期2.体温正常或低热，局部有硬的炎性浸润块，不同程度的开口受限，睡眠饮食基本正常3.形成黏膜皮肤瘘管，长期排脓，通过瘘管可探到粗糙骨面或游离死骨块,大量死骨排出后，可出现骨质缺损，发生病理性骨折、咬合紊乱与面部畸形4.病情经久不愈，可造成机体慢性消耗等症状（二）边缘性颌骨骨髓炎特点1.常在颌周间隙感染基础上发生，由下颌智牙冠周炎为主的牙源性感染引起多见2.继发于骨膜炎或骨膜下脓肿，向内引起骨密质营养障碍甚至坏死，脓性肉芽增生，并进一步向颌骨深层髓腔侵犯3.下颌骨为好发部位，其中下颌支及下颌角居多智齿冠周炎咬肌间隙感染翼颌间隙感染骨膜炎、骨膜下脓肿→骨密质外板→骨髓腔好发于下颌支及下颌角急性期临床表现1.与颌周间隙感染表现相似，局部软组织肿胀、充血、压痛，侵犯咀嚼肌群可发生张口受限2.冠周盲袋可有溢脓，但深部脓肿形成后不易触及波动感，须靠穿刺确诊，骨面有粗糙感3.全身症状较重，如寒战、高热等慢性期临床表现1.腮腺咬肌区呈弥漫型肿胀，局部组织坚硬，轻微压痛，无波动感2.病程延续较长，或缓解后反复发作，多有不同程度的张口受限，进食困难，全身症状一般不严重3.根据骨质损害的病理特点，可分为骨质增生型与骨质溶解破坏型增生型1.好发于抵抗力较强的青年人，致病菌毒力相对较弱；患侧下颌角区及下颌升支区肿胀膨隆，皮肤表面无急性炎症2.局部触诊较硬，轻微压痛，凹陷性水肿不明显，一般无瘘管形成3.下颌骨X线示，骨质疏松，脱钙，骨质破坏不明显，骨膜反应活跃，皮质骨外新骨增生显著溶解破坏型1.多发生在急性颌周间隙蜂窝织炎之后2.骨膜、骨密质已被溶解破坏，常在骨膜或黏膜下形成脓肿，瘘管形成，长期反复溢脓3.局部骨质软化呈蜡样，与周围正常骨质有时不易分离4.X线示，病变区骨密质破坏，骨质疏松脱钙，形成不均匀的骨粗糙面（三）诊断牙病史或感染病史全身及局部症状明显牙叩痛、松动、溢脓下唇麻木X线无明显骨质破坏急性颌骨骨髓炎的诊断依据全身症状不明显瘘道形成、溢脓死骨排出、探骨面粗糙X线见骨质破坏、骨质增生、死骨形成慢性颌骨骨髓炎的诊断依据中央性和边缘性颌骨骨髓炎鉴别诊断感染来源感染途径临床表现牙齿表现感染部位X线表现龋齿继发病、牙周膜炎、根尖周炎为主下颌智齿冠周炎为主破坏骨髓、皮质骨膜下脓肿或蜂窝织炎、病变累及皮质骨和松质骨骨膜下脓肿或蜂窝织炎，主要破坏皮质骨松质少累及骨髓可局限，以弥漫型较多多局限，弥漫型较少累及牙多松动，牙周明显炎症病灶区牙与病因牙多无明显炎症与松动多在颌骨体也可波及升支多在下颌角和升支，少体部慢性期病变明显，大块死骨形成，界清或病理性骨折慢性期界不清，骨质疏松脱钙或增生硬化或小块死骨中央性骨髓炎边缘性骨髓炎鉴别诊断牙槽脓肿下颌骨中心型癌上颌窦癌骨肉瘤、纤维骨瘤（四）治疗

全身支持、抗感染治疗抗生素应用：足量、有效细菌培养＋药物敏感试验积极有效的外科治疗

急性颌骨骨髓炎治疗原则

死骨摘除术病灶清除术慢性颌骨骨髓炎治疗原则治疗1.慢