碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌感染的治疗课件

碳青霉烯耐药

鲍曼不动杆菌感染的治疗不动杆菌属（Acinetobacterspp.)非发酵、革兰阴性菌至少有30多个基因种，目前已命名的有18个鲍曼不动杆菌属于基因种2A.calcoaceticusA.baumanniiA.haemolyticusA.juniiA.johnsoniiA.lwoffiiA.radioresistensA.ursingiiA.schindleriA.parvusA.baylyiA.bouvetiiA.towneriA.tandoiiA.tjernbergiaeA.gerneriA.beijerinckiiA.gyllenbergii不动杆菌的微生物学特点分布广泛水土壤医院环境：加湿器、呼吸机、床垫、枕头等表面人体的皮肤表面。生命力强在体外的存活时间可长达329天干燥环境下可存活120天输液架和不锈钢推车表明可存活3－12天WagenvoortJHT.JHospInfect2002;52:226-229WebsterC.InfectControlHospEpidemiol2000;21:246WendtC.JClinMicrobiol1997;35:1394-1397不动杆菌在患者及健康人群的定植菌种（基因种）不动杆菌株数（%)患者对照合计Acinetobacterlwoffii(8/9）69（44）18（58）87（47）Acinetobacterjohnsonii(4/7)34（22）6（20）40（21）Acinetobacterradioresistens(12)22（14）0（0）22（12）Acinetobacterspp.(3)18（12）2（6）20（11）Acinetobacterjunii(5)/(17)6（4）3（10）9（5）Acinetobacterbaumannii(2）2（1）1（3）3（1.5）Acinetobacterspp.(10)1（1）0（0）1（0.5）Unidentified3（2）1（3）4（2）菌株总数15531186SeifertHL.JClinMicrobiol.1997,35:2819–2825.鲍曼不动杆菌（A.baumannii

)的特点鲍曼不动杆菌是不动杆菌属中最重要的一个种。鲍曼不动杆菌是不动杆菌属中引起临床感染最常见的一种。鲍曼不动杆菌在正常人体的定植率低。虽然不动杆菌分布广泛，但鲍曼不动杆菌很少能从水，土壤等医院外环境中分离出来。鲍曼不动杆菌不是一个到处存在的微生物，主要存在于医院环境中。TownerKJ.JHospInfect.2009,73:355-363鲍曼不动杆菌：机会致病菌鲍曼不动杆菌极少在正常人中引起感染严重的侵袭感染通常只出现在免疫力低下的重症患者中从临床标本中分离到鲍曼不动杆菌并不一定意味着感染BALF定量培养CRPProcalcitonin影像学鲍曼不动杆菌感染的来源HandsofstaffVentilatorsandtubingOxygenanalysersBronchoscopesBedframesSinksJugsSoapPlasticscreensBedlinen,pillowsandmattressesResuscitationbagsBloodpressurecuffsParenteralnutritionsolutionGlovesHumidifiersPatientsRespirometersLotiondispensersRubbishbinsAirsupplyBowlsHandcreamBedsidechartsServiceducts/dustComputerkeyboardsCellphonesTownerKJ.JHospInfect.2009,73:355-363鲍曼不动杆菌感染的危险因素住院时间延长先期的抗生素使用机械通气接触鲍曼不动杆菌感染或定植的病人环境污染（鲍曼不动杆菌）医护人员手消毒差2010年14家医院不动杆菌属细菌的耐药率

(n=5523,鲍曼不动杆菌占89.6%)CHINET耐药监测数据鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药性变迁中国感染与化疗杂志，2007，7：279-282中国感染与化疗杂志，2008，8：1-8中国感染与化疗杂志，2009，9：196-200中华医学杂志，2001,81（1）8-172010年CHINET各医院不动杆菌属对亚胺培南和美罗培南的耐药率医院株数亚胺培南美罗培南耐药敏感耐药敏感上海儿童医院10050.048.048.052.0广州医大一附院24333.362.939.558.9重庆医大一附院37763.135.863.335.5上海儿科医院18647.043.858.937.8卫生部北京医院24761.938.161.537.7上海华山医院53262.736.763.836.0北京协和医院70667.532.168.031.7甘肃省人民医院24412.387.713.286.4上海瑞金医院50346.853.046.153.3湖北同济医院59554.843.457.642.1浙医一附院78274.624.675.723.8新疆医大一附院29435.861.832.265.3安徽医大一附院42254.043.658.440.4昆明医大一附院29272.424.070.429.6碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌的爆发流行Countriesthathavereportedanoutbreakofcarbapenem-resistantAcinetobacterbaumannii.Redsignifiesoutbreaksreportedbefore2006,andyellowsignifiesoutbreaksreportedsince2006.PelegAY.ClinMicrobRev,2008,21(3):538–582.碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌感染的治疗多粘菌素舒巴坦替加环素多粘菌素共有A\B\C\D\E，仅多粘菌素B和多粘菌素E可用于临床多粘菌素B:硫酸粘菌素B多粘菌素E（Colistin）:口服片剂：硫酸粘菌素（colistinsulfate）静脉制剂：甲磺酸钠粘菌素（colistimethatesodium）静脉剂型最早应用于日本和欧洲（1950s）80年代初静脉剂型因严重肾毒性和神经毒性退出临床目前被当作治疗MDR-AB或铜绿假单胞菌感染的最后选择多粘菌素E的特点Colistin

不能由胃肠道吸收主要由肾脏排泌肾毒性：大多数是可逆的1970s发生率为20%-30%近年报道发生率为8%-18%GreatersupportivetreatmenttocriticallyillpatientsClosemonitoringofrenalfunctionAvoidanceofco-administerednephrotoxicagents神经毒性：发生率约7%以麻木感最常见，严重时可导致神经肌肉阻滞具有可逆性，停药后可恢复多粘菌素E对鲍曼不动杆菌的体外抗菌活性

CaiY.ANTIMICROAGENTSCHEMOTHE,2010,54:3998–3999Breakpoint：SusceptibleMIC≤2mg/L多粘菌素E甲磺酸盐的用法RouteDosageIntravenous2.5-5

mg/kg(31,250-62,500IU/kg)per

day,dividedinto2-4

equaldoses(1mg

ofcolistinequals12,500

IU).ModificationofthetotaldailydoseisrequiredinthepresenceofrenalimpairmentIntramuscularSameasIVInhalation40mg

(500,000IU)every

12hforpatients

<40kgand80

mg(1millionIU)

every12hfor

patients>40kgForrecurrentpulmonaryinfections,the

dose

canbeincreasedto

160mg(2million

IU)every8hFalagasME.ClinInfectDis200540(9):1333-41.

多粘菌素E治疗MDR-AB感染的临床疗效作者病人数有效率（%）肾毒性（%）神经毒性（%）Koomanachai78（71例鲍曼，7例铜绿）80.830.8-Garnacho-Montero21(鲍曼）5724-Kallel78(43例鲍曼，35例铜绿）7791.3Holloway29(鲍曼）76216Sobieszczky25(16鲍曼）76107PelegAY.ClinMicrobRev,2008,21(3):538–582.三种酶抑制剂对不动杆菌的体外抗菌活性7.7122.128.4051015202530舒巴坦他唑巴坦克拉维酸MIC90(mg/L)SuhB,ShapiroT,JonesR,etal.Invitroactivityofbeta-lactamaseinhibitorsagainstclinicalisolatesofAcinetobacterspecies.DiagnMicrobiolInfectDis.1995Feb;21(2):111-4

舒巴坦的复合制剂对不动杆菌的抗菌活性

（N=115）Higgins,P.AntimicrobAgentsChemother,2004.48(5):1586-1592CLSIbreakpoint:ampicillinat8mg/literandcefoperazone,piperacillin,at16mg/liter.舒巴坦和舒巴坦/氨苄西林对MDR-AB的杀菌活性CorbellaX.JAntimicrobAgents,1998,42:792-802如何使舒巴坦浓度达到治疗浓度MIC90=8ug/mlT＞MIC%大于50%舒巴坦1gIV的PK曲线临床可选用的药物舒巴坦氨苄西林/舒巴坦哌拉西林/舒巴坦头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦治疗院内MDR-AB感染的疗效药物治愈改善失败细菌清除率舒巴坦（n=18）152173%氨苄西林舒巴坦（n=24）202271%舒巴坦：1g,iv1/8h氨苄西林舒巴坦2g:1g,iv1/8hCorbellaX.JAntimicrobAgents,1998,42:792-802舒巴坦对CRAB感染的临床疗效预后氨苄西林舒巴坦(%)多粘菌素E(%)治愈25(29)15(18)改善26(31)17(21)失败29(34)30(37)不确定5(6)20(24)治疗期间死亡28(33)41(50)住院期间死亡54(64)63(77)OliveiraMS.JournalofAntimicrobialChemotherapy(2008)61,1369–1375替加环素（tigecycline）替加环素是甘氨环素类抗菌药物。对铜绿假单胞菌和变形杆菌以外的大多数G+和G-菌均有很好的抗菌活性。替加环素与细菌30S核糖体结合,阻断tRNA的进入。通过终止氨基酸进入肽链最终阻止蛋白合成。美国FDA批准用于复杂的腹腔内和皮肤软组织感染。替加环素对MDR-AB的体外抗菌活性AuthorCountry;collectionperiod;Numberofisolates%susceptibleMICdistribution(mg/L)MIC90(mg/L)MezzatestaItaly;2003–2004107A.baumanniMDR>90%;(meropenem-resistant:58)930.25–42InsaUSA;2003–200677AB;resistanttob-lactams(includingcarbapenems),sulbactam,aminoglycosides,fluoroquinolones800.094–8NRCurcioglobalisolatesArgentina;631A.baumannii;resistanttoAminoglycosidescephalosporins,95NRNRSongKorea;2002–200643A.baumannii;carbapenem-resistant561–44AkcamTurkey;2000–200474A.baumannii,MDR1000.0125-20.19SouliGreece;2003–2005100A.baumannii;resistantto2antibioticclasses;(imipenem-resistant:94,colistin-resistant:3)990.12–41替加环素对MDR-AB的体外抗菌活性AuthorCountry;collectionperiod;Numberofisolates%susceptibleMICdistribution(mg/L)MIC90(mg/L)SeifertEuropeandUSA;90–03215A.baumannii;MDR;(imipenem-resistant:7,colistin-resistant:6)850.06to324Pachon-IbanezSpain38A.baumannii;Imipenem-resistant89NRNRThamlikitkulThailand;2002–05148A.baumannii;resistanttoallb-lactams,quinolonesandaminoglycosides97NRNRGarrisona,MWTEST2004to07582MDRA.baumannii>90≤0.008to82Navon-VeneziaIsrael;2003;Etest82A.baumannii;resistantto>3antibioticclasses;(imipenem-resistant:22)221-12832替加环素联合应用对MDR-AB的抗菌活性22株从ICU患者分离出的MDR-AB.抗菌药物:左氧氟沙星、阿米卡星、亚胺培南、多粘菌素E和哌拉西林他唑巴坦结果:协同作用占5.9%,无关占85.7%,拮抗占8.3%PrincipeL.AnnalsofClinicalMicrobiologyandAntimicrobials2009,8:18替加环素的联合应用在临床报道中，替加环素常常联合其他药物治疗多药耐药或碳青霉烯耐药的鲍曼不动杆菌感染。但目前研究表明，对于多药耐药或碳青霉烯耐药的鲍曼不动杆菌，替加环素和碳青霉烯类、头孢菌素类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、利福平、氨苄西林舒巴坦以及多粘菌素无明显协同作用，主要表现为无关。ScheetzMH.AntimicrobAgentsChemother2007;51:1621–6.SandsM.EurJClinMicrobiolInfectDis2007;26:521–2.VouillamozJ.JAntimicrobChemother2008;61:371–4.替加环素治疗MDR-AB呼吸机相关肺炎25例MDR-AB感染患者：VAP(19例),菌血症(3例),VAP伴菌血症(3例)。5例单药应用替加环素，联合用药：imipenem(9),imipenem+nebulizedcolistin(3),imipenem+ivcolistin(1),nebulizedcolistin(6),ivcolistin(1).21/25(84%)患者好转，4例治疗失败。细菌清除率：12/15（80%）。1例VAP伴菌血症患者治疗后出现替加环素的耐药。SchaferJJ.Pharmacotherapy.2007;27(7):980-7替加环素治疗34例CRAB感染的疗效PrimaryinfectionPatientnumberAssociatedinfectionsCo-administeredantibioticsBacteraemia9None:3,VAP:4,liverabscess:1,intra-abdominal:1,intra-trochantericnail:1None(3),IPM,RIF,AMK,TZPRespiratorytractinfection9VAP:6,HAP:2,VAP(intra-abdominal):1None(4),AMK,CIP,COLBone/skin/softtissueinfection10None:7,VAP:1,Bacteraemia:2,None(7),IPM,TOBGENIntra-abdominal5None:2,VAP:3None(1),AMKOther1CSFMEMGordonNC.JournalofAntimicrobialChemotherapy(2009)63,775–780替加环素治疗34例CRAB感染的疗效23/34(68%)的患者临床好转。细菌清除率10/34（30%）。治疗开始后的30天内死亡率14/34（41%），其中9例（9/15,64%)死于脓毒血症。1例菌血症病人治疗后出现了替加环素耐药(MIC>64mg/L)。GordonNC.JournalofAntimicrobialChemotherapy(2009)63,775–780替加环素在控制CRAB在ICU暴发中的作用FirstoutbreakJamalW.JournalofHospitalInfection(2009)72,234-242SecondOutbreak

JamalW.JournalofHospitalInfection(2009)72,234-242Thirdoutbreak多药耐药鲍曼不动杆菌感染的治疗策略多药联合治疗多途径给药联合治疗静脉用药局部吸入治疗：多粘菌素提高局部药物浓度减少药物全身应用的剂量，降低毒性支持治疗文献报告可能有效的联合治疗方案StudytypeAntibioticcombinationInvitroCarbapenem+SULB(或Amp/sulb)RFP+SULB(或Amp/sulb)RFP+PolymyxinBRFP+ColistinIMP+PolymyxinB+RFPIMP+PolymyxinBMinocycline+ColistinAnimalmodelsCarbapenem+SULB(或Amp/