奥施康定全面镇痛新近展

奥施康定®

全面镇痛新进展徐建国南京军区总医院奥施康定全面镇痛新近展共53页，您现在浏览的是第1页!纲要疼痛控制现状疼痛治疗的新认识奥施康定®全面镇痛解析奥施康定全面镇痛新近展共53页，您现在浏览的是第2页!疼痛控制现状发生率高2004年欧洲共同体的一项调研显示，在30,701名反馈者中，有5,627人(18%)有中到重度疼痛;平均疼痛持续时间7年。在我国，2004年对6城市18所医院的门诊统计，1个月慢性疼痛门诊病人达130,488人。奥施康定全面镇痛新近展共53页，您现在浏览的是第3页!控制率低2005年一项国际调查数据显示，疼痛没有得到有效控制的比例在欧洲为40%，日本77%，澳大利亚64%，新西兰60%。芝加哥和布里斯班的调查都显示，癌痛未控制的患者比例都超过50%。我国有63.4%-87%的癌痛患者未得到充分治疗距WHO提出的“让癌痛患者无痛”的号召甚远。疼痛控制现状奥施康定全面镇痛新近展共53页，您现在浏览的是第4页!镇痛治疗的新理念联合镇痛、多模式镇痛的倡导疼痛生理学研究的飞速进展单一的药物和方法不可能达到充分镇痛并使不良反应减少倡导的目的：镇痛疗效相加并协同副作用不相加、不协同作用模式的互补（多模式）

摘自卫生部医政司编写的《麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材》奥施康定全面镇痛新近展共53页，您现在浏览的是第5页!NSAIDs长期应用的安全性传统的非选择性的NSAIDs：长期应用可伴有威胁生命的器官并发症：消化道出血、血小板功能障碍、肾损害、过敏反应等对乙酰氨基酚：肝脏损害长期服用NSAIDs，安全性令人担忧奥施康定全面镇痛新近展共53页，您现在浏览的是第6页!±NSAIDs强阿片类轻度中度重度非阿片类药物NSAIDs±辅助用药弱阿片类

±辅助用药±NSAIDs±辅助用药一线治疗轻到中度疼痛二线治疗中到重度疼痛或疼痛没有得到控制三线治疗难治性疼痛对乙酰氨基酚NSAIDs辅助用药阿片类NSAIDs辅助用药脊柱/硬膜外阿片类药物±可乐定局部麻醉剂选择性的神经阻滞神经损毁术全麻全面镇静±局部麻醉药-WHO三阶梯的更新奥施康定全面镇痛新近展共53页，您现在浏览的是第7页!-WHO三阶梯的更新高危因素：

60岁以上伴有糖尿病、高血压、心脑血管等基础疾病长期应用糖皮质激素大剂量、长期应用NSAIDs

奥施康定全面镇痛新近展共53页，您现在浏览的是第8页!奥施康定®全面镇痛解析奥施康定全面镇痛新近展共53页，您现在浏览的是第9页!神经病理性疼痛的原因伤害感受器的敏化：伤害感受器被其上的介质和受体激活，如缓激肽、P物质、NMDA、前列腺素、质子、ATP等脊髓和中枢敏化：脊髓内出现受体表型改变，兴奋性氨基酸受体表达增加，阿片受体下调，强啡肽和胆囊收缩八肽增加，钠通道，钙通道表达改变

奥施康定全面镇痛新近展共53页，您现在浏览的是第10页!+

自发性疼痛+异常疼痛/痛觉超敏+其他感觉（冷、热感觉异常）+Tinel征-感觉缺失+/-自主神经紊乱-运动障碍-萎缩/营养不良+震颤、肌张力障碍+/-腱反射改变神经病理性疼痛主要临床表现奥施康定全面镇痛新近展共53页，您现在浏览的是第11页!神经病理性疼痛的治疗治疗应针对具体机制或某一疼痛名称，而不是疼痛状态。NNT：使1例患者疼痛缓解50%以上所需要的其他补充治疗人数

NNH：评价治疗所造成危害的一种指标。在特定时间内，用某种干预治疗引起一例发生某种不良结局需要治疗的人数

奥施康定全面镇痛新近展共53页，您现在浏览的是第12页!阿片类药物与神经病理性疼痛阿片类药物治疗神经病理性疼痛的有效性？阿片类药物治疗神经病理性疼痛的安全性？奥施康定全面镇痛新近展共53页，您现在浏览的是第13页!阿片类药物和TCA治疗PHN的比较*P<0.001

安慰剂与药物比较**Rajaetal.,Neurology2002奥施康定全面镇痛新近展共53页，您现在浏览的是第14页!诱发性神经病理性痛奥施康定全面镇痛新近展共53页，您现在浏览的是第15页!强度（100mmVAS）Ref:WatsonCPetal.,Pain2003；105：71-78奥施康定®

明显减低糖尿病性周围神经痛结果显示：与安慰剂相比，奥施康定®可显著降低糖尿病所引起的各种末梢神经痛，包括：持续疼痛、短时疼痛及皮肤疼痛。（P<0.0001）05101520253035404550

持续疼痛短时疼痛皮肤疼痛P<0.0001*苯阿托品奥施康定***奥施康定全面镇痛新近展共53页，您现在浏览的是第16页!奥施康定®缓解PHN各类型疼痛作用更全面Neurology.1998;50(6):1837-41.

0102030405060持续性疼痛发作性疼痛痛觉超敏每周疼痛强度的VAS数值(mm)

P=0.0001P=0.0001P=0.0004奥施康定®安慰剂50例中度以上带状疱疹后遗神经痛(PHN)患者，给予奥施康定®或安慰剂治疗的随机双盲对照研究结果奥施康定全面镇痛新近展共53页，您现在浏览的是第17页!阿片类药物在神经病理性疼痛治疗中的安全性

奥施康定全面镇痛新近展共53页，您现在浏览的是第18页!内脏痛的基本原理内脏痛种类繁多，是外周损伤后神经传导导致中枢神经敏化所致。牵涉痛是内脏痛的独特表现，牵涉痛及疼痛范围的扩展是中枢痛觉加工的结果，是中枢神经系统的一个窗口也是中枢敏化的一个重要临床指标。奥施康定全面镇痛新近展共53页，您现在浏览的是第19页!内脏痛的疾病器官/炎性内脏痛疾病胰腺炎胆囊炎憩室炎阑尾炎腹膜炎克隆氏病胃食管返流病（GERD）功能性内脏痛疾病肠易激综合症非溃疡性吞咽困难非心源性胸痛肠梗阻妇科疼痛子宫内膜异位痛经间质性膀胱炎（盆腔疼痛综合症）泌尿系疼痛肾/输尿管结石神经病理性内脏痛手术/外伤/生产术后疼痛大手术低灌注/缺血癌性内脏痛*无肝脏、肺、肾源性疼痛奥施康定全面镇痛新近展共53页，您现在浏览的是第20页!内脏痛觉超敏的表现内脏痛觉超敏内脏－内脏汇聚

牵涉性的内脏痛觉超敏／异常性疼痛内脏－躯体汇聚

牵涉性的皮肤痛觉超敏／异常性疼痛

牵涉性的肌肉痛觉超敏／异常性疼痛奥施康定全面镇痛新近展共53页，您现在浏览的是第21页!阿片类受体的类型m-受体:m1,m2d-受体:d1,d2k-受体:k1,k2,k3奥施康定全面镇痛新近展共53页，您现在浏览的是第22页!通过动物(临床前)试验比较奥施康定®和吗啡对内脏痛的作用奥施康定全面镇痛新近展共53页，您现在浏览的是第23页!夹压主要皮肤痛主要肌肉痛奥施康定全面镇痛新近展共53页，您现在浏览的是第24页!

奥施康定®对内脏痛疗效优于吗啡

对于机械诱发性内脏痛奥施康定®（μ和κ受体激动剂）的效果优于吗啡（μ受体激动剂）*与安慰剂相比#与吗啡相比安慰剂奥施康定吗啡Ref:Staahetal.Pain2006;123:28-36食管扩张痛阈值（内脏）分钟阈值改变（100%）0306090020406080100120140**#*#**#*奥施康定全面镇痛新近展共53页，您现在浏览的是第25页!奥施康定®全面镇痛的独特优势更适合从中、重度疼痛首选使用1小时内快速起效，12小时持续强效，满足快速与持续镇痛的双重需要对各种性质的癌痛及非癌痛均有效，镇痛作用无封顶，适合中、重度疼痛患者使用奥施康定®-从中度疼痛开始使用奥施康定全面镇痛新近展共53页，您现在浏览的是第26页!ACROCONTINTM技术优势血药浓度即释型药物普通控释型药物奥施康定®

（含ACROCONTINTM技术）达峰迅速、药效持久即释部分：使血药浓度迅速提高；控释部分：使血药浓度更平稳奥施康定全面镇痛新近展共53页，您现在浏览的是第27页!奥施康定®—全面镇痛的理想选择奥施康定®奥施康定全面镇痛新近展共53页，您现在浏览的是第28页!规范化疼痛治疗的目标消除疼痛控制躯体症状将心理负担降至最低最大限度地提高生活质量孙燕，罗爱伦《麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材》奥施康定全面镇痛新近展共53页，您现在浏览的是第29页!疼痛治疗中的新认识NSAIDs长期应用的安全性对弱阿片药物的认识WHO三阶梯的更新不应担心阿片类药物的“成瘾性”！奥施康定全面镇痛新近展共53页，您现在浏览的是第30页!选择性COX-2抑制剂虽对血小板无作用，但可引起心肌缺血、水钠潴留、高血压等心血管事件一项罗非昔布（万络）对腺瘤样息肉的预防作用试验，发现罗非昔布可明显的增加患者心肌梗死或脑卒中的发生率FDA在2005年2月发布了有关公众健康的建议，敦促医生依据昔布类药物的心血管潜在危险性和个体化治疗原则，权衡药物风险-获益-NSAIDs长期应用的安全性长期服用NSAIDs，安全性令人担忧奥施康定全面镇痛新近展共53页，您现在浏览的是第31页!-WHO三阶梯的更新注重止痛效果的同时关注副反应进行危险因素的分层；划分高危、低危人群重视高危人群的副反应预防重视疼痛强度判断的同时重视疼痛性质的分类奥施康定全面镇痛新近展共53页，您现在浏览的是第32页!-不应担心阿片类药物的“成瘾性”！“精神依赖”者用药的目的是追求欣快感癌症患者罕见出现疼痛是阿片类药物副反应最强的拮抗因素口服、按时、个体化口服给药是最安全和方便的给药途径使用控缓释剂型，一般不会形成血药浓度高峰达不到出现心理依赖性所需要的剂量及浓度严格的医疗管理和医学监护刘端祺,告别癌痛－“三阶梯”止痛在临床实践中的丰富和发展.中国医疗前沿.2006，4:81-83奥施康定全面镇痛新近展共53页，您现在浏览的是第33页!神经病理性疼痛(NP)

疼痛源于外周或中枢神经系统的损害奥施康定全面镇痛新近展共53页，您现在浏览的是第34页!中枢性：

中风后疼痛脊髓损伤后疼多发性硬化神经病理性疼痛的分类

外周性：弥散性糖尿病性神经痛癌症和艾滋病相关的神经痛局灶性：

神经根性疼痛带状疱疹神经痛外伤后神经痛残肢痛、幻肢痛复杂区域疼痛综合征(II型)奥施康定全面镇痛新近展共53页，您现在浏览的是第35页!神经病理性疼痛的发病率

PHN(带状疱疹后神经痛)：新发病率25‰(60岁以上)DPN(糖尿病周围神经病变)：发生率20%，50%以上疼痛难忍普通人群：1.5%−2.5%神经根病：

4%−5%（普通人群）根治术后：20%−80%（手术患者）开胸术后：40%−80%（手术患者）中风后：11%（中风患者）奥施康定全面镇痛新近展共53页，您现在浏览的是第36页!神经病理性疼痛的药物治疗阿片类药物抗抑郁药抗惊厥药

奥施康定全面镇痛新近展共53页，您现在浏览的是第37页!自发性神经病理性痛奥施康定全面镇痛新近展共53页，您现在浏览的是第38页!阿片类药物和安慰剂治疗神经痛

RCT的荟萃分析1.EisenbergE,McNicolED,CarrD.JAMA2005;293:3043–5250Source-500No.No.OxyContin,diabeticneuropathyCR-Morphine,phantomlimbLow-doseMethadone,mixedneuropathicMorphine,PHNOxyContin,PHNOxyContin,diabeticneuropathyFavours

ControlFavours

OpioidPosttreatment

PainIntensity

Mean(SD)Posttreatment

PainIntensity

Mean(SD)OpioidPlacebo53.00(26.00)40.00(12.00)64.00(19.00)60.00(20.00)54.00(25.00)46.70(26.90)41.00(27.00)33.00(16.00)60.00(20.00)44.00(24.00)35.00(25.00)26.30(24.70)771219763836258821219763836263Source奥施康定全面镇痛新近展共53页，您现在浏览的是第39页!奥施康定®治疗DPN2研究：Watsonetal.,Pain2003患者：45例患者;中至重度疼痛试验药物:奥施康定®20–80mgvs活性安慰剂设计：RCT;交叉设计;4周评价指标：自发性疼痛VAS和分类、疼痛缓解、

“皮肤痛”、睡眠、行为障碍SF-36奥施康定全面镇痛新近展共53页，您现在浏览的是第40页!奥施康定®治疗带状疱疹后神经痛（PHN）研究：Watsonetal.,Neurology1998患者：50例患者试验药物：奥施康定®20–60mgvs安慰剂(剂量上调至最大效应或者不可耐受的不良反应的出现)设计：RCT;交叉设计;4周评价指标：自发性疼痛强度和缓解、异常疼痛、行动障碍、心境障碍、抑郁奥施康定全面镇痛新近展共53页，您现在浏览的是第41页!奥施康定®

是治疗带状疱疹后神经痛(PHN)的理想选择Ref:SindrupSH,JensenTS.Pain1999;83:389–400NNT(一例>50%疼痛缓解)三环抗抑郁剂2.32.53.200.511.522.533.5加巴喷丁奥施康定安慰剂对照研究统计获得一例>50%疼痛缓解所需的治疗人数(NNT)结果显示：使用奥施康定®的NNT是2.5,即每治疗2.5个人，就有一例可获得>50%的疼痛缓解，优于加巴喷丁治疗方案奥施康定全面镇痛新近展共53页，您现在浏览的是第42页!阿片类药物的不良事件(NNH)NNHEisenbergetal.,JAMA2005脱落呕吐便秘恶心困倦眩晕奥施康定全面镇痛新近展共53页，您现在浏览的是第43页!内脏痛的特点牵涉痛是一种重要的现象局部的炎症过程会加重局部的疼痛反应邻近组织的炎症过程会加重局部的疼痛反应内脏的炎症过程会加重患处的疼痛反应奥施康定全面镇痛新近展共53页，您现在浏览的是第44页!内脏痛的体表牵涉区域肝脏和胆囊小肠卵巢阑尾输尿管肺和隔膜心脏胃胰脏结肠膀胱肾脏肝脏和胆囊常见的牵涉痛有胰腺癌的背痛、肝肿瘤的肩痛等奥施康定全面镇痛新近展共53页，您现在浏览的是第45页!内脏痛与阿片类药物

曲马多抗抑郁药 (TCA/SSRI)5-HT4激动剂µ-和κ-阿片受体激动剂NMDA拮抗剂加巴噴丁/pregabalin奥施康定全面镇痛新近展共53页，您现在浏览的是第46页!不同阿片药物对受体的作用Antagonists(e.g.Naloxone,Naltrexone)actatallreceptors药物