2022年医学专题-念珠菌性阴道炎的诊治-

念珠菌性阴道炎的护理(hùlǐ)杭三华2012年5月第一页，共四十二页。2定义外阴阴道念珠菌病(vulvovaginalcandidosis,VVC)念珠菌属的酵母菌引起的外阴和/或阴道的炎症，致病菌主要为白念珠菌尚未发现(fāxiàn)宫颈或内生殖器的上行感染(由羊膜腔内感染所致的胎儿宫内感染是极少见的例外)但最新研究显示，孕产期VVC是新生儿、早产儿深部念珠菌感染的主要感染途径第二页，共四十二页。3感染念珠菌病是一种(yīzhǒnɡ)机会性感染性疾病，通常发生于有基础疾病者白血病、HIV感染或化疗后淋巴细胞低于1.0/nl的免疫受损者较易发生念珠菌感染VVC:感染＝定植＋易感因素HIV女性中VVC的发病率无明显增加据统计3/4的妇女一生中曾患过至少1次VVC，其中约5%-7%发展为RVVC，即1年中至少有4次发作史第三页，共四十二页。4致病菌念珠菌是一种芽生酵母状真菌，广泛存在于自然界，也可寄生在正常人体皮肤(pífū)、口咽、胃肠道、肛门和阴道黏膜而不发病常见致病念珠菌：白念、光滑念、热带、近平滑、克鲁斯、星状、季也蒙；酵母、毛孢子菌…80～90％为白念，光滑和克柔念珠菌分别占2～10％和1～3％是一种典型的条件致病菌第四页，共四十二页。5发病(fābìng)诱因未控制的糖尿病糖尿病患者的VVC发病率较高，机制(jīzhì)与妊娠感染相似，局部糖原增加为主要原因但研究表明，此类人群很少发生反复感染第五页，共四十二页。发病(fābìng)诱因抗生素长期应用可能破坏阴道正常菌群的平衡(pínghéng)破坏需氧和厌氧乳酸杆菌的保护作用→影响乳酸杆菌对念珠菌的竞争性抑制作用研究显示，可使念珠菌寄居率增加10-30%，此时肠道念珠菌常成为阴道感染的来源6第六页，共四十二页。7发病(fābìng)诱因性传播疾病（STD）性生活是否(shìfǒu)可以传播VVC仍存在争议但拥有多个性伴者或性工作者的VVC发病率和复发率较高其它因素包括类固醇激素治疗、穿紧身的化纤性内裤、服用雌激素、高剂量口服避孕药等第七页，共四十二页。2022/12/118临床表现绝经期前妇女的阴道(yīndào)念珠菌病通常累及阴道(yīndào)口和外阴，而绝经后主要累及外阴临床分型：外阴念珠菌病水疱、脓疱型湿疹型囊肿型第八页，共四十二页。2022/12/119临床表现

阴道(yīndào)念珠菌病临床呈轻至重度的不同表现病初有典型的瘙痒症状，稀薄分泌物的增加随病情发展，分泌物变为乳酪样，阴道黏膜显著发红，自觉刺痛主要表现为白带增多，白带为白色粘稠、豆渣样或凝乳状，有时稀薄，内含有白色片状物外阴、阴道瘙痒，有烧灼感，排尿时症状尤为明显可有尿频、尿痛及性交痛小阴唇内侧及阴道粘膜红肿，并附有白色片状薄膜，擦除该膜后基底部出现糜烂或表浅溃疡第九页，共四十二页。10临床表现

阴道念珠菌病（con’t）轻度：仅有瘙痒、刺痛感，伴少量分泌物，查体无阴道炎的显著表现中度：具有上述(shàngshù)自觉症状，查体有炎症改变，即阴道炎重度：自觉瘙痒，通常有灼痛感，查体有严重的阴道炎的表现第十页，共四十二页。11第十一页，共四十二页。12临床表现

光滑念珠菌所致阴道炎偶有轻微的月经前或性交后瘙痒时有或多或少的乳酪样分泌物，气味不著，阴道发红不明显通常予念珠菌性阴道炎的标准治疗方案（见治疗）反复(fǎnfù)治疗后，上述症状仍持续存在第十二页，共四十二页。13诊断(zhěnduàn)步骤诊断为念珠菌感染，给予抗真菌药物外用和或口服无大量白细胞pH<4.5有菌丝和或芽生孢子分泌物直接镜检（制片/10％氢氧化钾）局部炎症等体征外阴阴道念珠菌病的有关症状抗真菌治疗真菌培养无其他细胞无衣原体无大量白细胞pH<4.5酵母菌阴性测pH相应治疗，观察疗效查滴虫及真菌培养（包括培养）查细菌、衣原体大量白细胞pH>4.5第十三页，共四十二页。2022/12/1114阴道(yīndào)分泌物镜检阴道分泌物置于载玻片上，滴加生理盐水，镜下观察（100×/400×）芽生孢子、假菌丝→阳性有条件可作相差显微镜镜检较普通光学显微镜的亮视野照明对比度好标本特殊染色（革兰氏/龙胆紫）荧光显微镜观察更易于检测(jiǎncè)到真菌细胞第十四页，共四十二页。15阴道(yīndào)分泌物镜检有阴道念珠菌定植而无症状者直接镜检的敏感性为5～40％阴道真菌感染的患者敏感性达40～90％处理标本时加入10～15％的氢氧化钾(qīnɡyǎnɡhuàjiǎ)不能提高镜检敏感性第十五页，共四十二页。16第十六页，共四十二页。17鉴别(jiànbié)诊断

与其他妇科感染性疾病相鉴别如细菌性阴道(yīndào)病、细菌性阴道(yīndào)炎及可分离出A族链球菌的外阴阴道炎毛滴虫病、生殖器疱疹、有粘液脓性分泌物的支原体感染以及淋病与某些累及外阴的皮肤病相鉴别如硬化性苔藓、皮肤黏膜扁平苔藓、银屑病、各种类型的湿疹、外阴烧灼综合征及较罕见的乳房外Paget病等第十七页，共四十二页。临床(línchuánɡ)分类单纯性VVC症状(zhèngzhuàng)较轻，偶发，多由白念珠菌引起宿主免疫状态正常复杂性VVC症状较重，多为复发性，可由非白念珠菌引起可伴有免疫状态的异常，如糖尿病18第十八页，共四十二页。19治疗仅有酵母菌定植并非治疗的必要条件(bìyàotiáojiàn)AVVC可采用外用或系统治疗各种外用药物均可，阴道栓剂或塞片唑类如咪康唑、克霉唑、益康唑、布康唑、舍他康唑，制霉菌素、环吡酮胺等每晚一片/枚，塞入阴道深处，共1-2周若单用外用制剂不能取得预期疗效，阴道分泌物中仍反复检到念珠菌，建议口服第十九页，共四十二页。治疗(zhìliáo)-外用栓剂(shuānjì)还是片剂？片剂受制于阴道分泌物的多少，而栓剂(shuānjì)不受影响长疗程还是短疗程？主张短疗程，如3日疗法，以在保证疗效的前提下提高患者依从性高浓度还是一般浓度？在某些特殊情形如妇产科手术前提倡使用高浓度20第二十页，共四十二页。治疗(zhìliáo)单纯性VVCA-I：局部治疗/短期(duǎnqī)口服局部治疗：2%MCZ膏×7d/MCZ软胶囊400mg/d×3d/1200mg软胶囊×1次1%CTZ膏×7～14d/CTZ泡腾片100mg/d×7d/500mg/d×1d2%布托康唑膏×3d/6.5%噻康唑膏×1次/0.4%特康唑膏×7d/0.8%特康唑膏×3d/特康唑栓80mg×3d制霉菌素：10万u/d×14d21第二十一页，共四十二页。治疗(zhìliáo)单纯性VVCA-I：局部(júbù)治疗/短期口服短期口服：伊曲康唑0.2，bid×1d/0.2/d×3d氟康唑0.15，顿服其他治疗方案：如硼酸、茶树油、优酪乳及阴道冲洗均缺少可靠的循证学证据22第二十二页，共四十二页。治疗(zhìliáo)复杂性VVC：积极(jījí)控制基础疾病，如糖尿病规范治疗：疗程≥7天伊曲康唑0.2，bid×2～3d或氟康唑0.15/3d×2次，顿服加局部连续外用治疗巩固治疗：小剂量、长疗程达6个月23第二十三页，共四十二页。治疗(zhìliáo)外阴受累可根据临床表现外用抗真菌药物，推荐用短疗程的复方制剂，如派瑞松，可较快地缓解局部瘙痒(sàoyǎng)和炎症反应。24第二十四页，共四十二页。25VVC治疗(zhìliáo)的药物选择严重性VVC：一般建议给予口服伊曲康唑或氟康唑同时(tóngshí)阴道应用硝酸咪康唑或克霉唑等.摘自中国VVC诊治(暂行)标准2003年第二十五页，共四十二页。推荐硝酸(xiāosuān)咪康唑栓400mg

3日疗法的理由使用方便、感觉舒适（工艺和性状）起效迅速、快速缓解症状疗程合理、确保疗效和依从尤适首发、减少复发（规范化治疗）高效广谱(ɡuǎnɡpǔ)、安全经济26第二十六页，共四十二页。推荐(tuījiàn)硝酸咪康唑栓1200mg

1次疗法的理由高浓度相当于冲击疗法对再发患者、非白念患者、复发患者等可能更为合适除了适宜于阴道念珠菌携带者的妇产科手术术前预防给药，还可建议用于出差的非首发患者、近日有房事要求的患者、住集体(jítǐ)宿舍的患者等27第二十七页，共四十二页。治疗(zhìliáo)特殊人群妊娠：不能应用口服药治疗，以阴道用药为宜。具体方案同单纯性VVC性伴：单纯性VVC通常(tōngcháng)不需要慢性复发性：检查性伴的阴茎和精液的带菌情况如分离到与女性同样的酵母菌，可考虑局部治疗的同时口服伊曲康唑/FLU28第二十八页，共四十二页。29治疗肠道治疗

通常不需要在RVVC病例中，从阴道和口腔或粪便中分离到同一酵母菌时，可考虑进行相应治疗从口腔应用两性霉素B锭剂治疗开始如果有口交，口腔是复发感染的起源如果粪便检验发现(fāxiàn)肠道有白念的过量定植(＞104cfu/g)可应用制霉菌素短期口服少量白念珠菌定植是正常的第二十九页，共四十二页。30治疗生殖器瘙痒持续且有炎症的客观症状而在阴道(yīndào)中未检查到酵母菌，不可妄下阴道(yīndào)念珠菌病的诊断不分青红皂白地持续应用抗真菌治疗毫无益处即使分离出酵母菌也不一定是阴道念珠菌病阴道烧灼综合症患者可能提示：有人际关系问题或是隐匿性抑郁多数接受长期的抗真菌治疗仍然无效需要采取其它的治疗方案第三十页，共四十二页。31妊娠期防治(fángzhì)策略

白念珠菌对健康、足月产的新生儿有致病性出生后第1周可发生酵母菌的定植（通常来源于母亲的阴道）90％在出生后第1年发展为真菌感染，出生后2～4个月是发病的高峰，约占10～15％口腔和肛门、生殖器的念珠菌病较为(jiàowéi)常见第三十一页，共四十二页。32妊娠期防治(fángzhì)策略推荐下列方法(fāngfǎ)用于妊娠期VVC的防治：在孕34周时，从阴道取材进行真菌培养（阴道分泌物直接镜检对无症状的孕妇是不够的）选用唑类或多烯类制剂在分娩前治疗至少1周无论临床症状消失与否，单次治疗后真菌培养多为阳性无治疗性伴的必要早产儿，特别低体重儿，易患院内获得性念珠菌性败血症，可考虑预防性口服制霉菌素第三十二页，共四十二页。预后(yùhòu)阴道炎的症状和体征通常在治疗(zhìliáo)后48-72h缓解治疗后的4-7d可达真菌学治愈33第三十三页，共四十二页。护理(hùlǐ)1.不滥用抗生素咳嗽、发烧、头痛，就吃抗生素殊不知，抗生素可能抑制(yìzhì)部分有益菌群，霉菌就会乘机大量繁殖。因此，使用抗生素要慎之又慎。34第三十四页，共四十二页。护理(hùlǐ)2.单独清洗内衣裤霉菌可在皮肤表面、胃肠道、指甲内等地方(dìfāng)大量繁殖。如果家人或自己患有足癣、灰指甲等，就易造成霉菌交叉感染。因此，内衣裤一定要单独洗。35第三十五页，共四十二页。护理(hùlǐ)3、切勿过度清洗阴道在正常的情况下，我们的阴道(疾病)会自己保持(bǎochí)酸碱值的平衡，尽量不要以清洁剂或是消毒药水清洁阴道，甚至过度刷洗，这样不仅可能破坏阴道环境的平衡，也有可能造成阴道伤害，所以平时只要以温水冲洗即可。36第三十六页，共四十二页。护理(hùlǐ)4、穿棉质通气的裤子平时尽量穿棉质通风的内外裤，保持干爽，平时如果分泌物不多尽量不要用卫生护垫，如果使用就一定要勤更换，以免(yǐmiǎn)孳生细菌。37第三十七