产科出血裴琛琳课件

中南大学湘雅医院裴琛琳产科出血的预防及救治进展中南大学湘雅医院产科出血的预防及救治进展1提纲

重视产后出血产后出血的高危因素产后出血的有效救治及流程提纲重视产后出血22013年中国卫生统计提要产科出血是孕产妇死亡的首位病因一、重视产后出血（PPH）

2013年中国卫生统计提要一、重视产后出血（PPH）3有预测有准备产后出血能消失吗？所有的产后出血都能预测吗？发生产后出血、子宫切除是我们决定的吗？

产后出血抢救包一、重视产后出血（PPH）

有预测有准备产后出血能消失吗？所有的产后出血都能预测吗4纠纷用血量可避免死亡内忧外患一、重视产后出血（PPH）

纠纷用血量可避免死亡内忧一、重视产后出血（PPH）5减少出血保护生命保护卵巢、垂体一、重视产后出血（PPH）

减少出血保护生命保护卵巢、垂体一、重视产后出血（PPH）6你是运动员？你是教练员？预防产后出血；培训、掌握产后止血技术；发掘止血器材、武器一、重视产后出血（PPH）

你是运动员？你是教练员？预防产后出血；培训、掌握产后7PPH是指胎儿娩出后２４ｈ内出血量≥５００ｍＬ（VD）、出血量≥１０００ｍＬ(PC)；严重产后出血（ｓPPH）:胎儿娩出后２４ｈ内出血量＞１０００ｍＬ；难治性产后出血:采取子宫收缩药、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗，甚至切除子宫处理的严重产后出血。

一、重视产后出血（PPH）

PPH是指胎儿娩出后２４ｈ内出血量≥５００ｍＬ（VD）、8是我国孕产妇死亡的第一杀手；发生率在5%以上;且有许多不可预知的原因；一、重视产后出血（PPH）

是我国孕产妇死亡的第一杀手；一、重视产后出血（PPH）9二、PPH高危因素

凡是可影响或导致;

子宫收缩乏力:Tone

胎盘因素:Tissue

软产道裂伤:Trauma

凝血功能障碍:Thrombin

影响上述四大原因的不良因素均是高危因素。二、PPH高危因素凡是可影响或导致;10二、PPH高危因素

凡是可影响或导致;

子宫收缩乏力:Tone

子宫过度伸展（羊水过多、多胎、巨大儿）；产程异常（急产、产程延长或滞产）；

羊膜腔内感染（发热、ROM延长）；

子宫异常（平滑肌瘤、剖宫产史、子宫畸形）等；

二、PPH高危因素凡是可影响或导致;11二、PPH高危因素

凡是可影响或导致;

胎盘因素:Tissue

胎盘异常：位置（前置，副胎盘）、结构异常（胎盘肿瘤、水肿等）、黏连（黏连、植入、穿透）等；胎盘剥离后滞留：胎盘嵌顿；残留；

二、PPH高危因素凡是可影响或导致;12二、PPH高危因素

凡是可影响或导致;

软产道裂伤:Trauma

宫颈、阴道或会阴撕裂、血肿：急产、手术产、炎症；

子宫切口撕裂：胎位不正、先露深入、手法不当；

子宫破裂：前次子宫手术史、梗阻性难产/手术产；

子宫内翻：产次多、胎盘粘连等；二、PPH高危因素凡是可影响或导致;13二、PPH高危因素

凡是可影响或导致;

凝血功能障碍:Thrombin

既往有基础疾病：血友病A、血小板减少症、ICP、

子痫前期、死胎、严重感染、胎盘早剥、妊娠期脂肪肝、重症肝炎、血液系统疾病、DIC等凝血功能异常；产科DIC:羊水栓塞，II-III度胎盘早剥，死胎滞留时间长，重度子痫前期及休克晚期；

二、PPH高危因素凡是可影响或导致;14评分＞７分者产后出血的阳性预报率100%；０分１分２分３分妊高征无轻中重宫高<32≥32≥35≥40刮宫次数０１２≥３血小板数量（万）≥８<8<５<2产前出血无－－有产程图正常潜伏期延长活跃期阻滞分娩方式正常助产剖宫产第三产程<10′≥10′≥15′≥20′二、PPH高危因素

评分＞７分者产后出血的阳性预报率100%；０分１分２分３分妊15二、PPH高危因素

凡是可影响或导致;

子宫收缩乏力:局部/全身，70%；胎盘因素:可预测及不可预测因素，10%；软产道裂伤:开放型/隐匿型，20%；凝血功能障碍:原发/继发，1%；

一切因素均是产后出血的高危因素。二、PPH高危因素凡是可影响或导致;16二、PPH高危因素

早期识别高危因素,作好产后出血的预防/应急抢救措施,将危险消除在萌芽状态;

有准备\有预防的分娩几乎可将产后出血导致的死亡降为0;

你预防了吗?准备了吗?二、PPH高危因素早期识别高危因素,作好产后出血的17三、产后出血的有效救治及流程

原则：早期识别、快速寻找原因、止血；

补充血容量，纠正休克；防止并发症；要求：建立严重产后出血的救治制度，一步到位。三、产后出血的有效救治及流程原则：早期识别、快速寻找原因18三、产后出血的有效救治及流程休克程度代偿轻度中度重度失血量500-1000mL1000-1500mL1500-2000mL2000-3000mL丢失血容量10％-15％15-25%25%-35%35-45%收缩压变化无轻度下降80-100mmHg明显下降70-80mmHg极度下降50-70mmHg症状和体征心悸头昏眼花心动过速虚弱出冷汗心动过速焦躁不安苍白少尿休克呼吸困难无尿休克指数（脉率/收缩压）＜111.52产后出血失血量的正确计算三、产后出血的有效救治及流程休克程度代偿轻度中度重度失血量19休克程度代偿轻度失血量＜1000mL1000-1500mL

丢失血容量10％-15％15-25%收缩压变化无轻度下降80-100mmHg症状和体征心动过速出冷汗、心动过速休克指数（脉率/收缩压）＜11休克程度代偿轻度失血量＜1000mL1000-1500mL20

复苏静脉补液面罩吸氧监测BP,P,R,U/O+/-导尿管+/-监测氧饱和度

查找病因探查子宫探查生殖道检查病史记录观察血凝块实验室检查血常规凝血功能检查交叉配血等三、产后出血的有效救治及流程步骤1复苏查找病因实验室检查三、产后出血的有效21产后出血患者补充血容量建议：

①在急性失血初期选用晶体液与胶体液同时输注，二者比例为（２～３）：１；②注意对患者保温，液体和血液加温后输注。三、产后出血的有效救治及流程产后出血患者补充血容量建议：三、产后出血的有效救治及流程22输注红细胞悬液指征是：Ｈｂ水平＜７０ｇ／Ｌ时应考虑输注，Ｈｂ水平为７０～１００ｇ／Ｌ时应根据是否继续出血及心、肺功能等情况决定，

Ｈｂ水平＞1００ｇ／Ｌ时不考虑输注；三、产后出血的有效救治及流程输注红细胞悬液指征是：三、产后出血的有效救治及流程23血小板输注指征为：急性出血者将血小板计数为７５×１０９／Ｌ作为安全阈值，＜５０×１０９／Ｌ必须输注。建议输机采血小板，１袋为１Ｕ,１个治疗剂量，可提升血小板计数（２０～３０）×１０９／Ｌ.三、产后出血的有效救治及流程血小板输注指征为：三、产后出血的有效救治及流程24冷沉淀应用时机为：

ＤＩＣ且Ｆｉｂ＜８０～１００ｍｇ／ｄＬ，或大量输血发生ＤＩＣ患者；如Ｆｉｂ＞１５０ｍｇ／ｄＬ不必输注。与ＦＦＰ相比，冷沉淀无扩容作用，尤其适合心脏病等不适合扩容的凝血功能障碍患者。三、产后出血的有效救治及流程冷沉淀应用时机为：三、产后出血的有效救治及流程25

三、产后出血的有效救治及流程

新鲜冰冻血浆：几乎保存了血液中所有的凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原。应用剂量为10-15ml/kg.纤维蛋白原：输入1g纤维蛋白原可提升血液中纤维蛋白原0.25g/L,1次可输入4-6g.

三、产后出血的有效救治及流程

新鲜冰冻血浆：几乎保存了26补充凝血因子的主要目标是维持凝血酶原时间及活化凝血酶原时间均＜1.5倍平均值，并维持纤维蛋白原水平在1g/L以上。三、产后出血的有效救治及流程补充凝血因子的主要目标是维持凝血酶原时间及活化凝血酶原时间均27产科大量输血（ＭＴＰ）按照国内外推荐方案，建议红细胞、血浆、血小板以１∶１∶１的比例（如１０Ｕ红细胞悬液＋１０００ｍＬＦＦＰ＋１Ｕ机采血小板）输注。有条件者，可考虑及早使用重组活化凝血因子Ⅶａ。ＭＴＰ血液包:６Ｕ红细胞悬液、４ＵＦＦＰ和１袋机采血小板，(输注红细胞悬液≥１０Ｕ时，启用.)三、产后出血的有效救治及流程产科大量输血（ＭＴＰ）三、产后出血的有效救治及流程28三、产后出血的有效救治及流程

胎盘滞留宫缩欠佳软产道裂伤（嵌顿）胎盘部分残留产后出血

胎盘下段附着→子宫乏力→→凝血功能障碍胎盘植入步骤2-病因治疗三、产后出血的有效救治及流程胎盘滞留宫缩欠佳29三、产后出血的有效救治及流程步骤2-病因治疗

宫缩乏力（Tone）：可联合应用按摩：经腹、经阴道；药物：缩宫素、米索、卡前列氨丁三醇、垂体后叶素等；加压：纱条/水囊填塞、缝合、捆扎等；血管结扎、阻断，甚至切除子宫；三、产后出血的有效救治及流程步骤2-病因治疗宫缩乏力30三、产后出血的有效救治及流程步骤2-病因治疗

胎盘残留（Tissue）

已娩出，残留：刮宫术；已剥离嵌顿，立即取出；未剥离或部分剥离：人工剥离，剥离困难或有植入，出血者压迫、捆扎、血管结扎/阻断止血、切除子宫；三、产后出血的有效救治及流程步骤2-病因治疗胎盘残31三、产后出血的有效救治及流程步骤2-病因治疗

胎盘残留（Tissue）

胎盘黏连、植入、穿透：胎盘黏连面渗血以压迫止血为主；视植入的面积、出血量等采用保守/切除子宫等；穿透性胎盘：多为切口妊娠发展的结果，术前血管阻断、术中切除子宫，甚至盆腔压迫。三、产后出血的有效救治及流程步骤2-病因治疗胎盘残32三、产后出血的有效救治及流程步骤2-病因治疗

软产道裂伤:

Trauma

，按层次、超出顶端、消除死腔缝合，必要时压迫、引流或腹会阴联合修补。

阴道、宫颈裂伤的缝合：

子宫内翻纠正：内翻时间、坏死

子宫破裂的修复：待手术时间

产道血肿的处理：血肿大小、变化三、产后出血的有效救治及流程步骤2-病因治疗软产道裂33三、产后出血的有效救治及流程步骤2-病因治疗

软产道裂伤:隐性裂伤的识别—

子宫破裂诱因：梗阻、疤痕、手术助产、宫缩剂使用不当等；表现：病理性缩复环、强宫缩突然消失、胎儿窘迫、患者休克与外出血不成比例、可伴腹痛及压痛；超声检查、腹穿：腹腔积血；三、产后出血的有效救治及流程步骤2-病因治疗软产道裂34三、产后出血的有效救治及流程步骤2-病因治疗

软产道裂伤:隐性裂伤的识别—子宫翻出原因：过度挤压宫底、牵拉脐带、脐带过短、子宫壁过度松弛等；表现：疼痛、失血、不平行的休克、宫底下凹、甚至阴道脱出肿物；三、产后出血的有效救治及流程步骤2-病因治疗软产道裂35三、产后出血的有效救治及流程步骤2-病因治疗

软产道裂伤:隐性裂伤的识别—产道血肿原因：急产、难产、手术产、凝血障碍等；表现：阴道、肛门或臀部等疼痛，失血表现（与外出血不平行）；

三、产后出血的有效救治及流程步骤2-病因治疗软产道裂36三、产后出血的有效救治及流程步骤2-病因治疗

凝血功能障碍:Thrombin

围分娩期积极纠正凝血障碍、治疗原发病；术中严密缝合、止血，预防出血及血肿形成；子宫切除、压迫、填塞；成分血的补充：6：4：1原则三、产后出血的有效救治及流程步骤2-病因治疗凝血功能37步骤3-难治性PPH

求助

-产科/外科医师

-麻醉师

-实验室/ICU医师

局部治疗

+/-

压迫止血

+/-捆扎

+/-动脉栓塞BP和凝血功能

-晶体

-血制品三、产后出血的有效救治及流程步骤3-难治性PPH求助局部38血管结扎-子宫血管-髂内动脉-卵巢血管子宫切除盆腔填塞盆腹腔加压包扎步骤4-难治性PPH

三、产后出血的有效救治及流程血管结扎步骤4-难治性PPH三、产后出血的有效救治及流程39

阴道分娩：胎儿娩出后出血，促宫缩、剥胎盘；仍出血，查宫缩+胎盘+产道，再促宫缩+纱条/水囊填塞、清宫、缝合裂伤等；仍出血查凝血功能、合血、行子宫切除、血管结扎等；产后出血的救治体会阴道分娩：产后出血的救治体会40

产前评估出血的风险；

产时严密观察变化、及时预防；

尽早采取止血的措施；

产后关注24小时；

重视每一个不寻常的细节！小结产前评估出血的风险；小结41历史ⅱ岳麓版第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用历史ⅱ岳麓版第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用42产科出血裴琛琳课件43产科出血裴琛琳课件44产科出血裴琛琳课件45[自读教材·填要点]一、铁路，更多的铁路1．地位铁路是

建设的重点，便于国计民生，成为国民经济发展的动脉。2．出现1881年，中国自建的第一条铁路——唐山

至胥各庄铁路建成通车。1888年，宫廷专用铁路落成。交通运输开平[自读教材·填要点]一、铁路，更多的铁路交通运输开平46

3．发展(1)原因：①甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的

。②修路成为中国人

的强烈愿望。(2)成果：1909年

建成通车；民国以后，各条商路修筑权收归国有。4．制约因素政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入正轨。修筑权救亡图存京张铁路3．发展修筑权救亡图存京张铁路47

二、水运与航空1．水运(1)1872年,

正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。(2)1900年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是在列强排挤中艰难求生。2．航空(1)起步：1918年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始研制

。(2)发展：1918年，北洋政府在交通部下设“

”；此后十年间，航空事业获得较快发展。轮船招商局水上飞机筹办航空事宜处二、水运与航空轮船招商局水上飞机筹办航空事宜处48三、从驿传到邮政1．邮政(1)初办邮政：1896年成立“大清邮政局”，此后又设

，邮传正式脱离海关。(2)进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；1920年，中国首次参加

。邮传部万国邮联大会三、从驿传到邮政邮传部万国邮联大会492．电讯(1)开端：1877年，福建巡抚在

架设第一条电报线，成为中国自办电报的开端。(2)特点：进程曲折，发展缓慢，直到20世纪30年代情况才发生变化。3．交通通讯变化的影响(1)新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和

，

转变了人们的思想观念。(2)交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便捷。(3)促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活

。台湾出行方式多姿多彩2．电讯台湾出行方式多姿多彩50[合作探究·提认知]

电视剧《闯关东》讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。[合作探究·提认知]

电视剧《闯关东》讲述了济南章丘51依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。

提示：特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车，近代的小火轮、火车同时使用)。

原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；政府及各阶层人士的提倡与推动。依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。52[串点成面·握全局][串点成面·握全局]53产科出血裴琛琳课件54

一、近代交通业发展的原因、特点及影响1．原因(1)先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促进中国社会发展。(2)列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。(3)工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供了物质条件。一、近代交通业发展的原因、特点及影响552．特点(1)近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和航空都获得了一定程度的发展。(2)近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。(3)地域之间的发展不平衡。3．影响(1)积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，一定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的联系，丰富了人们的生活。(2)消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。2．特点561．李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之势”。这说明该企业的创办 (

)A．打破了外商对中国航运业的垄断B．阻止了外国对中国的经济侵略C．标志着中国近代化的起步D．使李鸿章转变为民族资本家1．李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成57解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵制了列强的经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三项表述都有错误。答案：A解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动58二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响(1)交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。(2)通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社会生活。二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响592．清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽有万钧柁，动如绕指柔。”这是在描写 (

)A．电话B．汽车C．电报 D．火车解析：从“万钧柁”“动如绕指柔”可推断为火车。答案：D2．清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽60产科出血裴琛琳课件61[典题例析][例1]

上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种交通工具前往参观。然而在19世纪七十年代，江苏沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 (

)A．江南制造总局的汽车B．洋人发明的火车C．轮船招商局的轮船D．福州船政局的军舰[典题例析][例1]上海世博会曾吸引了大批海内外人62[解析]由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居民到上海”可判断最有可能是轮船招商局的轮船。[答案]

C[解析]由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居63[题组冲关]1．中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是(

)A．公路运输 B．铁路运输C．轮船运输 D．航空运输解析：根据所学1872年李鸿章创办轮船招商局，这是洋务运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国航运业的积极意义，这在一定程度上保护了中国的权利。据此本题选C项。答案：C[题组冲关]1．中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是642.右图是1909年《民呼日报》上登载的一幅漫画，其要表达的主题是(

)A．帝国主义掠夺中国铁路权益B．西方国家学习中国文化C．西方列强掀起瓜分中国狂潮D．西方八国组成联军侵略中国2.右图是1909年《民呼日报》上登载的65解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的这一幅漫画正反映了帝国主义掠夺中国铁路权益。B项说法错误，C项不能反映漫画的主题，D项时间上不一致。答案：A解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的66产科出血裴琛琳课件67[典题例析][例2]

(2010·福建高考)上海是近代中国茶叶的一个外销中心。1884年，福建茶叶市场出现了茶叶收购价格与上海出口价格同步变动的现象。与这一现象直接相关的近代事业是(

)A．电报业 B．大众报业C．铁路交通业 D．轮船航运业[解析]材料主要反映了信息交流的快捷，故选A。[答案]

A[典题例析][例2](2010·福建高考)上海是近68[题组冲关]3．假如某爱国实业家在20世纪初需要了解全国各地商业信息，可采用的最快捷的方式是 (

)A．乘坐飞机赴各地了解B．通过无线电报输送讯息C．通过互联网D．乘坐火车赴各地了解解析：本题考查中国近代物质生活的变迁。注意题干信息“20世纪初”“最快捷的方式”，因此应选B，火车速度远不及电报快。20世纪30年代民航飞机才在中国出现，互联网出现在20世纪90年代。答案：B[题组冲关]3．假如某爱国实业家在20世纪初需要了解全国各地694．下列不属于通讯工具变迁和电讯事业发展影响的是(

)A．信息传递快捷简便B．改变着人们的思想观念C．阻碍了人们的感情交流D．影响着人们的社会生活解析：新式通讯工具方便快捷，便于人们感情的沟通和交流。答案：C4．下列不属于通讯工具变迁和电讯事业发展影响的是()70产科出血裴琛琳课件71关键词——交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应时代潮流图说历史主旨句归纳(1)近代交通由传统的人力工具逐渐演变为

机械动力牵引的新式交通工具，火车、

汽车、电车、轮船、飞机先后出现。(2)通讯工具由传统的邮政通信发展为先进

的电讯工具，有线电报、电话、无线电

报先后发明。(3)近代以来，交通、通讯工具的进步，推

动了经济与社会的发展。关键词——交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应图说历72关键词——交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应时代潮流图说历史主旨句归纳(1)1911年，革命党人发动武昌起义，辛亥革命爆发，随后建立了中华民国，颁布了《中华民国临时约法》；辛亥革命是中国近代化进程的里程碑。(2)1924年国民党“一大”召开，标志着第

一次国共

合作正式实现，国民大革命兴起。(3)1926年国民革命军出师北伐，连克武昌、九江，直捣南京、上海，取得巨大成功。关键词——交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应时图说73中南大学湘雅医院裴琛琳产科出血的预防及救治进展中南大学湘雅医院产科出血的预防及救治进展74提纲

重视产后出血产后出血的高危因素产后出血的有效救治及流程提纲重视产后出血752013年中国卫生统计提要产科出血是孕产妇死亡的首位病因一、重视产后出血（PPH）

2013年中国卫生统计提要一、重视产后出血（PPH）76有预测有准备产后出血能消失吗？所有的产后出血都能预测吗？发生产后出血、子宫切除是我们决定的吗？

产后出血抢救包一、重视产后出血（PPH）

有预测有准备产后出血能消失吗？所有的产后出血都能预测吗77纠纷用血量可避免死亡内忧外患一、重视产后出血（PPH）

纠纷用血量可避免死亡内忧一、重视产后出血（PPH）78减少出血保护生命保护卵巢、垂体一、重视产后出血（PPH）

减少出血保护生命保护卵巢、垂体一、重视产后出血（PPH）79你是运动员？你是教练员？预防产后出血；培训、掌握产后止血技术；发掘止血器材、武器一、重视产后出血（PPH）

你是运动员？你是教练员？预防产后出血；培训、掌握产后80PPH是指胎儿娩出后２４ｈ内出血量≥５００ｍＬ（VD）、出血量≥１０００ｍＬ(PC)；严重产后出血（ｓPPH）:胎儿娩出后２４ｈ内出血量＞１０００ｍＬ；难治性产后出血:采取子宫收缩药、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗，甚至切除子宫处理的严重产后出血。

一、重视产后出血（PPH）

PPH是指胎儿娩出后２４ｈ内出血量≥５００ｍＬ（VD）、81是我国孕产妇死亡的第一杀手；发生率在5%以上;且有许多不可预知的原因；一、重视产后出血（PPH）

是我国孕产妇死亡的第一杀手；一、重视产后出血（PPH）82二、PPH高危因素

凡是可影响或导致;

子宫收缩乏力:Tone

胎盘因素:Tissue

软产道裂伤:Trauma

凝血功能障碍:Thrombin

影响上述四大原因的不良因素均是高危因素。二、PPH高危因素凡是可影响或导致;83二、PPH高危因素

凡是可影响或导致;

子宫收缩乏力:Tone

子宫过度伸展（羊水过多、多胎、巨大儿）；产程异常（急产、产程延长或滞产）；

羊膜腔内感染（发热、ROM延长）；

子宫异常（平滑肌瘤、剖宫产史、子宫畸形）等；

二、PPH高危因素凡是可影响或导致;84二、PPH高危因素

凡是可影响或导致;

胎盘因素:Tissue

胎盘异常：位置（前置，副胎盘）、结构异常（胎盘肿瘤、水肿等）、黏连（黏连、植入、穿透）等；胎盘剥离后滞留：胎盘嵌顿；残留；

二、PPH高危因素凡是可影响或导致;85二、PPH高危因素

凡是可影响或导致;

软产道裂伤:Trauma

宫颈、阴道或会阴撕裂、血肿：急产、手术产、炎症；

子宫切口撕裂：胎位不正、先露深入、手法不当；

子宫破裂：前次子宫手术史、梗阻性难产/手术产；

子宫内翻：产次多、胎盘粘连等；二、PPH高危因素凡是可影响或导致;86二、PPH高危因素

凡是可影响或导致;

凝血功能障碍:Thrombin

既往有基础疾病：血友病A、血小板减少症、ICP、

子痫前期、死胎、严重感染、胎盘早剥、妊娠期脂肪肝、重症肝炎、血液系统疾病、DIC等凝血功能异常；产科DIC:羊水栓塞，II-III度胎盘早剥，死胎滞留时间长，重度子痫前期及休克晚期；

二、PPH高危因素凡是可影响或导致;87评分＞７分者产后出血的阳性预报率100%；０分１分２分３分妊高征无轻中重宫高<32≥32≥35≥40刮宫次数０１２≥３血小板数量（万）≥８<8<５<2产前出血无－－有产程图正常潜伏期延长活跃期阻滞分娩方式正常助产剖宫产第三产程<10′≥10′≥15′≥20′二、PPH高危因素

评分＞７分者产后出血的阳性预报率100%；０分１分２分３分妊88二、PPH高危因素

凡是可影响或导致;

子宫收缩乏力:局部/全身，70%；胎盘因素:可预测及不可预测因素，10%；软产道裂伤:开放型/隐匿型，20%；凝血功能障碍:原发/继发，1%；

一切因素均是产后出血的高危因素。二、PPH高危因素凡是可影响或导致;89二、PPH高危因素

早期识别高危因素,作好产后出血的预防/应急抢救措施,将危险消除在萌芽状态;

有准备\有预防的分娩几乎可将产后出血导致的死亡降为0;

你预防了吗?准备了吗?二、PPH高危因素早期识别高危因素,作好产后出血的90三、产后出血的有效救治及流程

原则：早期识别、快速寻找原因、止血；

补充血容量，纠正休克；防止并发症；要求：建立严重产后出血的救治制度，一步到位。三、产后出血的有效救治及流程原则：早期识别、快速寻找原因91三、产后出血的有效救治及流程休克程度代偿轻度中度重度失血量500-1000mL1000-1500mL1500-2000mL2000-3000mL丢失血容量10％-15％15-25%25%-35%35-45%收缩压变化无轻度下降80-100mmHg明显下降70-80mmHg极度下降50-70mmHg症状和体征心悸头昏眼花心动过速虚弱出冷汗心动过速焦躁不安苍白少尿休克呼吸困难无尿休克指数（脉率/收缩压）＜111.52产后出血失血量的正确计算三、产后出血的有效救治及流程休克程度代偿轻度中度重度失血量92休克程度代偿轻度失血量＜1000mL1000-1500mL

丢失血容量10％-15％15-25%收缩压变化无轻度下降80-100mmHg症状和体征心动过速出冷汗、心动过速休克指数（脉率/收缩压）＜11休克程度代偿轻度失血量＜1000mL1000-1500mL93

复苏静脉补液面罩吸氧监测BP,P,R,U/O+/-导尿管+/-监测氧饱和度

查找病因探查子宫探查生殖道检查病史记录观察血凝块实验室检查血常规凝血功能检查交叉配血等三、产后出血的有效救治及流程步骤1复苏查找病因实验室检查三、产后出血的有效94产后出血患者补充血容量建议：

①在急性失血初期选用晶体液与胶体液同时输注，二者比例为（２～３）：１；②注意对患者保温，液体和血液加温后输注。三、产后出血的有效救治及流程产后出血患者补充血容量建议：三、产后出血的有效救治及流程95输注红细胞悬液指征是：Ｈｂ水平＜７０ｇ／Ｌ时应考虑输注，Ｈｂ水平为７０～１００ｇ／Ｌ时应根据是否继续出血及心、肺功能等情况决定，

Ｈｂ水平＞1００ｇ／Ｌ时不考虑输注；三、产后出血的有效救治及流程输注红细胞悬液指征是：三、产后出血的有效救治及流程96血小板输注指征为：急性出血者将血小板计数为７５×１０９／Ｌ作为安全阈值，＜５０×１０９／Ｌ必须输注。建议输机采血小板，１袋为１Ｕ,１个治疗剂量，可提升血小板计数（２０～３０）×１０９／Ｌ.三、产后出血的有效救治及流程血小板输注指征为：三、产后出血的有效救治及流程97冷沉淀应用时机为：

ＤＩＣ且Ｆｉｂ＜８０～１００ｍｇ／ｄＬ，或大量输血发生ＤＩＣ患者；如Ｆｉｂ＞１５０ｍｇ／ｄＬ不必输注。与ＦＦＰ相比，冷沉淀无扩容作用，尤其适合心脏病等不适合扩容的凝血功能障碍患者。三、产后出血的有效救治及流程冷沉淀应用时机为：三、产后出血的有效救治及流程98

三、产后出血的有效救治及流程

新鲜冰冻血浆：几乎保存了血液中所有的凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原。应用剂量为10-15ml/kg.纤维蛋白原：输入1g纤维蛋白原可提升血液中纤维蛋白原0.25g/L,1次可输入4-6g.

三、产后出血的有效救治及流程

新鲜冰冻血浆：几乎保存了99补充凝血因子的主要目标是维持凝血酶原时间及活化凝血酶原时间均＜1.5倍平均值，并维持纤维蛋白原水平在1g/L以上。三、产后出血的有效救治及流程补充凝血因子的主要目标是维持凝血酶原时间及活化凝血酶原时间均100产科大量输血（ＭＴＰ）按照国内外推荐方案，建议红细胞、血浆、血小板以１∶１∶１的比例（如１０Ｕ红细胞悬液＋１０００ｍＬＦＦＰ＋１Ｕ机采血小板）输注。有条件者，可考虑及早使用重组活化凝血因子Ⅶａ。ＭＴＰ血液包:６Ｕ红细胞悬液、４ＵＦＦＰ和１袋机采血小板，(输注红细胞悬液≥１０Ｕ时，启用.)三、产后出血的有效救治及流程产科大量输血（ＭＴＰ）三、产后出血的有效救治及流程101三、产后出血的有效救治及流程

胎盘滞留宫缩欠佳软产道裂伤（嵌顿）胎盘部分残留产后出血

胎盘下段附着→子宫乏力→→凝血功能障碍胎盘植入步骤2-病因治疗三、产后出血的有效救治及流程胎盘滞留宫缩欠佳102三、产后出血的有效救治及流程步骤2-病因治疗

宫缩乏力（Tone）：可联合应用按摩：经腹、经阴道；药物：缩宫素、米索、卡前列氨丁三醇、垂体后叶素等；加压：纱条/水囊填塞、缝合、捆扎等；血管结扎、阻断，甚至切除子宫；三、产后出血的有效救治及流程步骤2-病因治疗宫缩乏力103三、产后出血的有效救治及流程步骤2-病因治疗

胎盘残留（Tissue）

已娩出，残留：刮宫术；已剥离嵌顿，立即取出；未剥离或部分剥离：人工剥离，剥离困难或有植入，出血者压迫、捆扎、血管结扎/阻断止血、切除子宫；三、产后出血的有效救治及流程步骤2-病因治疗胎盘残104三、产后出血的有效救治及流程步骤2-病因治疗

胎盘残留（Tissue）

胎盘黏连、植入、穿透：胎盘黏连面渗血以压迫止血为主；视植入的面积、出血量等采用保守/切除子宫等；穿透性胎盘：多为切口妊娠发展的结果，术前血管阻断、术中切除子宫，甚至盆腔压迫。三、产后出血的有效救治及流程步骤2-病因治疗胎盘残105三、产后出血的有效救治及流程步骤2-病因治疗

软产道裂伤:

Trauma

，按层次、超出顶端、消除死腔缝合，必要时压迫、引流或腹会阴联合修补。

阴道、宫颈裂伤的缝合：

子宫内翻纠正：内翻时间、坏死

子宫破裂的修复：待手术时间

产道血肿的处理：血肿大小、变化三、产后出血的有效救治及流程步骤2-病因治疗软产道裂106三、产后出血的有效救治及流程步骤2-病因治疗

软产道裂伤:隐性裂伤的识别—

子宫破裂诱因：梗阻、疤痕、手术助产、宫缩剂使用不当等；表现：病理性缩复环、强宫缩突然消失、胎儿窘迫、患者休克与外出血不成比例、可伴腹痛及压痛；超声检查、腹穿：腹腔积血；三、产后出血的有效救治及流程步骤2-病因治疗软产道裂107三、产后出血的有效救治及流程步骤2-病因治疗

软产道裂伤:隐性裂伤的识别—子宫翻出原因：过度挤压宫底、牵拉脐带、脐带过短、子宫壁过度松弛等；表现：疼痛、失血、不平行的休克、宫底下凹、甚至阴道脱出肿物；三、产后出血的有效救治及流程步骤2-病因治疗软产道裂108三、产后出血的有效救治及流程步骤2-病因治疗

软产道裂伤:隐性裂伤的识别—产道血肿原因：急产、难产、手术产、凝血障碍等；表现：阴道、肛门或臀部等疼痛，失血表现（与外出血不平行）；

三、产后出血的有效救治及流程步骤2-病因治疗软产道裂109三、产后出血的有效救治及流程步骤2-病因治疗

凝血功能障碍:Thrombin

围分娩期积极纠正凝血障碍、治疗原发病；术中严密缝合、止血，预防出血及血肿形成；子宫切除、压迫、填塞；成分血的补充：6：4：1原则三、产后出血的有效救治及流程步骤2-病因治疗凝血功能110步骤3-难治性PPH

求助

-产科/外科医师

-麻醉师

-实验室/ICU医师

局部治疗

+/-

压迫止血

+/-捆扎

+/-动脉栓塞BP和凝血功能

-晶体

-血制品三、产后出血的有效救治及流程步骤3-难治性PPH求助局部111血管结扎-子宫血管-髂内动脉-卵巢血管子宫切除盆腔填塞盆腹腔加压包扎步骤4-难治性PPH

三、产后出血的有效救治及流程血管结扎步骤4-难治性PPH三、产后出血的有效救治及流程112

阴道分娩：胎儿娩出后出血，促宫缩、剥胎盘；仍出血，查宫缩+胎盘+产道，再促宫缩+纱条/水囊填塞、清宫、缝合裂伤等；仍出血查凝血功能、合血、行子宫切除、血管结扎等；产后出血的救治体会阴道分娩：产后出血的救治体会113

产前评估出血的风险；

产时严密观察变化、及时预防；

尽早采取止血的措施；

产后关注24小时；

重视每一个不寻常的细节！小结产前评估出血的风险；小结114历史ⅱ岳麓版第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用历史ⅱ岳麓版第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用115产科出血裴琛琳课件116产科出血裴琛琳课件117产科出血裴琛琳课件118[自读教材·填要点]一、铁路，更多的铁路1．地位铁路是

建设的重点，便于国计民生，成为国民经济发展的动脉。2．出现1881年，中国自建的第一条铁路——唐山

至胥各庄铁路建成通车。1888年，宫廷专用铁路落成。交通运输开平[自读教材·填要点]一、铁路，更多的铁路交通运输开平119

3．发展(1)原因：①甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的

。②修路成为中国人

的强烈愿望。(2)成果：1909年

建成通车；民国以后，各条商路修筑权收归国有。4．制约因素政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入正轨。修筑权救亡图存京张铁路3．发展修筑权救亡图存京张铁路120

二、水运与航空1．水运(1)1872年,

正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。(2)1900年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是在列强排挤中艰难求生。2．航空(1)起步：1918年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始研制

。(2)发展：1918年，北洋政府在交通部下设“

”；此后十年间，航空事业获得较快发展。轮船招商局水上飞机筹办航空事宜处二、水运与航空轮船招商局水上飞机筹办航空事宜处121三、从驿传到邮政1．邮政(1)初办邮政：1896年成立“大清邮政局”，此后又设

，邮传正式脱离海关。(2)进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；1920年，中国首次参加

。邮传部万国邮联大会三、从驿传到邮政邮传部万国邮联大会1222．电讯(1)开端：1877年，福建巡抚在

架设第一条电报线，成为中国自办电报的开端。(2)特点：进程曲折，发展缓慢，直到20世纪30年代情况才发生变化。3．交通通讯变化的影响(1)新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和

，

转变了人们的思想观念。(2)交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便捷。(3)促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活

。台湾出行方式多姿多彩2．电讯台湾出行方式多姿多彩123[合作探究·提认知]

电视剧《闯关东》讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。[合作探究·提认知]

电视剧《闯关东》讲述了济南章丘124依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。

提示：特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车，近代的小火轮、火车同时使用)。

原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；政府及各阶层人士的提倡与推动。依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。125[串点成面·握全局][串点成面·握全局]126产科出血裴琛琳课件127

一、近代交通业发展的原因、特点及影响1．原因(1)先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促进中国社会发展。(2)列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。(3)工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供了物质条件。一、近代交通业发展的原因、特点及影响1282．特点(1)近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和航空都获得了一定程度的发展。(2)近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。(3)地域之间的发展不平衡。3．影响(1)积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，一定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的联系，丰富了人们的生活。(2)消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。2．特点1291．李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之势”。这说明该企业的创办 (

)A．打破了外商对中国航运业的垄断B．阻止了外国对中国的经济侵略C．标志着中国近代化的起步D．使李鸿章转变为民族资本家1．李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成130解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵制了列强的经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三项表述都有错误。答案：A解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动131二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响(1)交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。(2)通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社会生活。二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响1322．清朝黄遵宪曾作诗曰：“