2020年中医执业医师实践技能模拟试题

2020年中医执业医师实践技能模拟试题[填空题]1、胃俞、膻中主治。l参考答案：胃俞主治：胃脘痛、呕吐、腹胀、肠鸣等胃疾。膻中主治：①咳嗽、气喘、胸闷、心痛、噎膈、呃逆等胸中气机不畅的病证。②产后乳少、乳痈、乳癖等胸乳病证。l[填空题]2、李某，男，60岁，吸烟史40余年，未戒。20余年前开始经常感冒后出现咳嗽咯痰，当时未予重视。10余年前开始每于着凉感冒后出现咳嗽咯痰，重则喘息，夜间不能平卧，常自服氨茶碱和消炎药（具体不详）方能缓解。平素经常晨起咳嗽、咯少量白色痰，上楼梯略喘息，未曾系统诊断治疗。本次起病因7天前天气突然变冷而感冒，出现恶寒、头痛，自服感冒清热颗粒，病情不缓解。目前症见喘息短气，夜间不能平卧入睡，咳嗽、咯痰色白黏腻量多，胸脘满闷，纳少神疲，倦怠乏力。查体：T36.6℃，P110次／分，R24次／分，BP115/75mmHg。肺气肿体征，双肺满布干湿性啰音，双下肢凹陷性水肿，口唇指甲末端发绀。舌体胖大，舌质紫暗，苔白腻，脉细滑。血常规：WBC9.9×10/L，N84%。胸片提示双肺纹理重，肺动脉段明显突出。心电图示心率110次／分，律齐。心电轴右偏，顺钟向转位，肺性P波。肺功能：FEV／FVC67%，FEV70%，舒张试验阴性。作出中医病证诊断及西医疾病诊断。l参考答案：中医病证诊断：喘证，痰浊壅肺证西医疾病诊断：慢性肺源性心脏病，急性加重期；心功能Ⅳ级ll参考解析：中医辨病辨证依据：患者慢性咳嗽反复发作，久则致肺脾肾三脏虚损，从而导致痰瘀阻结，肺气壅滞，胸膺胀满，不能敛降而发为肺胀。肺脾虚弱，痰浊内生，上逆于肺，肺气壅塞，失于宣降，则见咳嗽、咯痰色白黏腻量多，胸脘满闷；肺气虚弱，故见喘息短气，平卧则痰阻更剧，故夜间不能平卧入睡；痰浊蕴于中焦，脾失健运，升降失常，故见纳少神疲、倦怠乏力；舌体胖大，舌质紫暗，苔白腻，脉细滑均为痰浊内盛之征。综观舌、脉、症，本证为痰浊壅肺之肺胀，病位在肺脾肾，病性为虚实夹杂，预后一般。西医诊断依据：（1）老年病人，有吸烟史。有慢性咳嗽病史。（2）具有明显的肺气肿的体征。（3）出现肺动脉高压的客观表现。（4）心功能不全的特征。l[填空题]3、请演示拉塞格征。l参考答案：1．让被检查者仰卧位，两下肢伸直。2．医师一手压在一侧膝关节上，使下肢保持伸直，另一只手将下肢抬起，正常可抬高70°。3．如抬高不到30°即出现由上而下的放射性疼痛为阳性。常见于坐骨神经痛或者腰椎间盘突出等。l[填空题]4、病例摘要：胡某，女，34岁，已婚。患者15岁月经初潮，每次月经来潮均有小腹疼痛，尤以经行第1日为甚，绞痛难忍，热敷稍舒，常需口服或注射止痛药。两年前曾诊断为"子宫内膜异位症"。平素胃纳欠佳，四肢不温，经前小腹及肛门下坠，大便溏薄。舌质淡暗，苔白，脉沉细迟缓。答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别：请与慢性盆腔炎相鉴别。l参考答案：主诉：经行小腹疼痛10余年。中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：患者主要表现为经行小腹疼痛，以经行第1日为甚，绞痛难忍，热敷稍舒，故诊断为痛经。患者病程较长，经行腹痛剧烈，并伴有经量多，色暗，有血块，持续7～8天，证属血瘀。舌质淡暗，苔白，脉沉细迟缓为寒象。寒凝子宫、冲任，血行不畅，"不通则痛"，故经期小腹疼痛，寒得热化，瘀滞暂通，故热敷稍舒；寒邪内盛，阻遏阳气故四肢不温；大便溏薄为阳虚之象。舌质淡暗，苔白，脉沉细迟缓均为寒凝血瘀之象。中医病证鉴别（中医执业考生作答）：痛经与慢性盆腔炎的鉴别：二者都可以见到腹痛。区别在于，慢性盆腔炎平素腰骶部及小腹坠痛，劳累后加重。白带量多，有异味，月经提前，量多，甚至经期延长，妇科检查有慢性盆腔炎的体征。而痛经腹痛随月经周期而发，每次月经来潮均有小腹疼痛，经净症状逐渐消失，但呈进行性加重。诊断：中医疾病诊断：痛经中医证候诊断：寒凝血瘀证中医治法：温经散寒，化瘀止痛方剂：少腹逐瘀汤加减药物组成、剂量及煎服法：l[填空题]5、急性胰腺炎检查指标有哪些？l参考答案：(1)急性胰腺炎患者会突然发生上腹或左上腹痛，发病前多有饱餐、饮酒或胆管疾病史，疼痛向左腰或肩背部放散。(2)急性胰腺炎会有上腹部压痛、肌紧张、反跳痛、腹胀、肠鸣音减弱或消失，体温及白细胞计数升高。(3)血清淀粉酶在发病后6～12小时开始升高，超过500苏氏单位有诊断价值；尿淀粉酶在发病后12～24小时开始升高，超过250～300苏氏单位有诊断价值。(4)B超显像可见胰腺弥散性均匀性增大。(5)腹腔穿刺液体内含有大量胰淀粉酶，已达2000苏氏单位以上。判定：具备第1～3项即可诊断，余项可辅助诊断。★本组题考查的重点是便秘问诊及相关知识内容，病史采集时，结合证型查问，辨证清晰。l[填空题]6、病例摘要：何某，男，42岁，已婚，干部。2015年9月10日初诊。患者便血1个月，平时嗜食辛辣。便血色鲜，量较多，血便不相混，便时硬核脱出肛门外，便后可自行回纳，肛门灼热，重坠不适。查体：肛门指检于截石位3、7、11点见光滑的团块，质软无压痛。舌苔黄腻，脉弦数。答题要求：(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。(2)中医病证鉴别：请与肛裂相鉴别。l参考答案：中医疾病诊断：痔。中医证型诊断：湿热下注证。中医辨病辨证依据：以便血色鲜，量较多，血便不相混，便时硬核脱出肛门外，便后可自行回纳，肛门灼热，重坠不适为主症，辨病为痔。现症见查体：肛门指检于截石位3、7、11点见光滑的团块，质软无压痛。舌苔黄腻，脉弦数，辨证为湿热下注证。饮食不节、过食辛辣醇酒厚味，燥热内生，下迫大肠。中医病证鉴别：便鲜血，量较少，肛门疼痛剧烈，呈周期性，多伴有便秘，局部检查可见6点或12点处肛管有梭形裂口。治法：清热利湿止血。方剂名称：脏连丸加减。药物组成、剂量、煎服方法：猪大肠6G，黄连6G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。l[填空题]7、患者男性，69岁，空腹血糖（血浆）7.8mmol/L。分析其临床意义。l参考答案：(1)糖尿病。(2)其他内分泌疾病：如甲状腺功能亢进症、嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质功能亢进等。(3)应激性高血糖：如颅内高压。l[填空题]8、急性腰扭伤的针刺方法。l参考答案：1．治法活血通经，行气止痛；以局部阿是穴及足太阳经穴为主。2．主穴阿是穴、大肠俞、委中。3．操作毫针泻法，局部加拔火罐。l[填空题]9、叙述拔罐后皮肤起疱采取的措施。l参考答案：1．直径在1mm以内的或散发的水疱可不用处理，自行吸收。2．如水疱较大，直径超过1mm，且水疱个数较多或伴有糖尿病及免疫功能低下者，应及时处理、消毒，以防感染。3．用消毒针将水放出，涂以龙胆紫药水。4．或用消毒纱布包敷，以防感染。l[填空题]10、演示滑车上淋巴结的检查。l参考答案：检查滑车上淋巴结时，以左（右）手扶托被检查者左（右）前臂，以右（左）手在其肱骨上髁两横指许、肱二头肌内侧滑动触诊。l[填空题]11、痛经虚证的针灸技术应用。l参考答案：1．治法调补气血，温养冲任。以足太阴、足阳明经穴为主。2．主穴三阴交、气海、足三里。3．配穴气血亏虚者，加脾俞、胃俞；肝肾不足者，加太溪、肝俞、肾俞；头晕、耳鸣者，加悬钟。4．操作毫针补法，可加用灸法。l[填空题]12、阳和汤主治哪一型脱疽？由哪些药物组成？l参考答案：阳和汤主治脱疽之寒湿阻络型，以患趾（指）喜暖怕冷，麻木，酸胀疼痛，多走疼痛加剧，稍歇痛减，皮肤苍白，触之发凉，趺阳脉搏动减弱；舌淡，苔白腻，脉沉细为辨证要点。治法：温阳散寒，活血通络。组成：熟地，肉桂，麻黄，鹿角胶，白芥子，姜炭，生甘草。l[填空题]13、回答内庭、通里、胃俞的主治病讧。l参考答案：内庭：①齿痛、咽喉肿痛、鼻衄等五官热性病证；②热病；③吐酸、腹泻、痢疾、便秘等肠胃病证；④足背肿痛，跖趾关节痛。通里：①心悸、怔忡等心病；②舌强不语，暴喑；③腕臂痛。胃俞：胃脘痛、呕吐、腹胀、肠鸣等胃疾。l[填空题]14、叙述并演示肩部拿法的操作。l参考答案：以单手或双手的拇指与其他手指相配合，捏住施术部位的肌肤或肢体，腕关节适度放松，以拇指与其余手指的对合力进行轻重交替、连续不断的捏提并略含揉动。l[填空题]15、演示肘推法。l参考答案：屈肘，以肘关节尺骨鹰嘴突起部着力于施术部位，另一侧手臂抬起，以掌部扶握屈肘侧拳顶以固定助力。以肩关节为支点，上臂部主动施力，做较缓慢的单方向直线推进。l[填空题]16、病例摘要：王某，女，72岁，已婚，退休。患者5年前无明显诱因出现头晕，发作时自觉头部晕眩，行走不稳，休息后症状可有所缓解。平素常感头部昏沉不适，伴耳鸣，间断服用中药治疗。3日前患者劳累后再次出现头晕沉不适，休息后症状改善不明显，遂前来就诊。刻下症见：头晕沉不适，活动后加重，神疲乏力，面色偏白，心悸少寐，纳食欠佳，二便调。舌淡，苔薄白，脉细弱。答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别：请与头痛相鉴别。l参考答案：主诉：头晕反复发作5年，加重3日。中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：患者头晕反复发作5年，加重3日，诊断为眩晕。患者老年，气血不足，清阳不展，脑失所养，故头部昏沉不适；劳则耗气，故动则加剧；神疲乏力为气虚之象；血不养心，则心悸少寐；脾虚不运，故纳食欠佳。舌淡，苔薄白，脉细弱，为气血亏虚之象，辨证为气血亏虚证。中医病证鉴别（中医执业考生作答）：眩晕与头痛相鉴别：眩晕与头痛可相兼为病，头痛是以病人自觉头部疼痛为主要症状的一种病证，可分为外感、内伤两大类，外感头痛可南风邪挟寒、挟热、挟湿所致，内伤头痛则多责之于肝脾肾三脏。眩晕是以头晕眼花为主要临床表现的一类病证，辨证应分虚实，亦多于肝脾肾三脏相关。诊断：中医疾病诊断：眩晕中医证候诊断：气血亏虚证中医治法：补养气血，健运脾胃方剂：归脾汤药物组成、剂量及煎服法：l[填空题]17、翳风、肾俞主治。l参考答案：翳风主治：①耳鸣、耳聋等耳疾。②口眼斜、牙关紧闭、颊肿等面、口病证。③瘰疬。肾俞主治：①头晕、耳鸣、耳聋等肾虚病证。②遗尿、遗精、阳痿：早泄、不育等泌尿生殖系疾患。③月经不调、带下、不孕等妇科病证。④腰痛。⑤慢性腹泻。l[填空题]18、水肿l参考答案：水肿是体内水液潴留，泛滥肌肤，表现以头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿为特征的一类病证。【病因病机】1．病因(1)风邪袭表：风为六淫之首，每夹寒夹热，风寒或风热之邪，侵袭肺卫，肺失通调，风水相搏，发为水肿。(2)疮毒内犯：肌肤患痈疡疮毒，火热内攻，损伤肺脾，致津液气化失常，发为水肿。(3)外感水湿：久居湿地，冒雨涉水，湿衣裹身时间过久，水湿内侵，困遏脾阳，脾胃失其升清降浊之能，水无所制，发为水肿。(4)饮食不节：过食肥甘，嗜食辛辣，久则湿热中阻，损伤脾胃；或因生活饥馑，营养不足，脾气失养，以致脾运不健，脾失转输，水湿壅滞，发为水肿。(5)禀赋不足，久病劳倦：先天禀赋薄弱，肾气亏虚，膀胱开合不利，气化失常，水泛肌肤，发为水肿。或因劳倦过度，纵欲无节，生育过多，久病产后，损伤脾肾，水湿输布失常，溢于肌肤，发为水肿。2．病机水肿发病的基本病理变化为肺失通调，脾失转输，肾失开阖，三焦气化不利。其病位在肺、脾、肾，而关键在肾。病理因素为风邪、水湿、疮毒、瘀血。肺主一身之气，有主治节、通调水道、下输膀胱的作用。风邪犯肺，肺气失于宣畅，不能通调水道，风水相搏，发为水肿。脾主运化，有布散水精的功能。外感水湿，脾阳被困，或饮食劳倦等损及脾气，造成脾失转输，水湿内停，乃成水肿。肾主水，水液的输化有赖于肾阳的蒸化、开阖作用。久病劳欲，损及肾脏，则肾失蒸化，开阖不利，水液泛滥肌肤，则为水肿。水肿的病理性质有阴水、阳水之分，并可相互转换或夹杂。阳水属实，多由外感风邪、疮毒、水湿而成，病位在肺、脾。阴水属虚或虚实夹杂，多由饮食劳倦、禀赋不足、久病体虚所致，病位在脾、肾。阳水迁延不愈，反复发作，正气渐衰，脾肾阳虚，或因失治、误治，损伤脾肾，阳水可转为阴水。反之，阴水复感外邪，或饮食不节，使肿势加剧，呈现阳水的证候，而成本虚标实之证。其次，水肿各证之间亦互有联系。阳水的风水相搏之证，若风去湿留，可转化为水湿浸渍证。水湿浸渍证由于体质差异，湿有寒化、热化之不同。湿从寒化，寒湿伤及脾阳，则变为脾阳不振之证，甚者脾虚及肾，又可成为肾阳虚衰之证。湿从热化，可转为湿热壅盛之证。湿热伤阴，则可表现为肝肾阴虚之证。此外，肾阳虚衰，阳损及阴，又可导致阴阳两虚之证。最后，水肿各证，日久不退，水邪壅阻经隧，络脉不利，瘀阻水停，则水肿每多迁延不愈。【诊断要点】1．水肿先从眼睑或下肢开始，继及四肢全身。2．轻者仅眼睑或足胫浮肿，重者全身皆肿；甚则腹大胀满，气喘不能平卧；更严重者可见尿闭或尿少，恶心呕吐，口有秽味，鼻衄牙宣，头痛，抽搐，神昏谵语等危象。3．可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚病史。【类证鉴别】1．水肿与鼓胀二病均可见肢体水肿，腹部膨隆。鼓胀的主症是单腹胀大，面色苍黄，腹壁青筋暴露，四肢多不肿，反见瘦削，后期或可伴见轻度肢体浮肿。而水肿则头面或下肢先肿，继及全身，面色白，腹壁亦无青筋暴露。鼓胀是由于肝、脾、肾功能失调，导致气滞、血瘀、水湿聚于腹中。水肿乃肺、脾、肾三脏气化失调，而导致水液泛滥肌肤。2．水肿阳水与阴水水肿可分为阳水与阴水。阳水病因多为风邪、疮毒、水湿。发病较急，每成于数日之间，肿多由面目开始，自上而下，继及全身，肿处皮肤绷急光亮，按之凹陷即起，兼有寒热等表证，属表、属实，一般病程较短，《金匮要略》之风水、皮水多属此类。阴水病因多为饮食劳倦，先天或后天因素所致的脏腑亏损。发病缓慢，肿多由足踝开始，自下而上，继及全身，肿处皮肤松弛，按之凹陷不易恢复，甚则按之如泥，属里、属虚或虚实夹杂，病程较长，《金匮要略》之正水、石水多属此类。【辨证论治】(一)阳水1．风水相搏证主症：眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，多有恶寒，发热，肢节酸楚，小便不利等症。偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛，舌质红，脉浮滑数。偏于风寒者，兼恶寒，咳喘，舌苔薄白，脉浮滑或浮紧。病机概要：风邪袭表，肺气闭塞，通调失职，风遏水阻。治法：疏风清热，宣肺行水。代表方剂：越婢加术汤加减。常用药物：麻黄、杏仁、防风、浮萍、白术、茯苓、泽泻、车前子、石膏、桑白皮、黄芩等。2．湿毒浸淫证主症：眼睑浮肿，延及全身，皮肤光亮，尿少色赤，身发疮痍，甚则溃烂，恶风发热，舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。病机概要：疮毒内归脾肺，三焦气化不利，水湿内停。治法：宣肺解毒，利湿消肿。代表方剂：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。常用药物：麻黄、杏仁、桑白皮、赤小豆、银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵等。3．水湿浸渍证主症：全身水肿，下肢明显，按之没指，小便短少，身体困重，胸闷，纳呆，泛恶，苔白腻，脉沉缓，起病缓慢，病程较长。病机概要：水湿内侵，脾气受困，脾阳不振。治法：运脾化湿，通阳利水。代表方剂：五皮饮合胃苓汤加减。常用药物：桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、苍术、厚朴、陈皮、草果、桂枝、白术、猪苓、泽泻等。4．湿热壅盛证主症：遍体浮肿，皮肤绷急光亮，胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，或大便干结，舌红，苔黄腻，脉沉数或濡数。病机概要：湿热内盛，三焦壅滞，气滞水停。治法：分利湿热。代表方剂：疏凿饮子加减。常用药物：羌活、秦艽、防风、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、猪苓、茯苓、泽泻、木通、椒目、赤小豆、黄柏、商陆、槟榔、生大黄等。(二)阴水1．脾阳虚衰证主症：身肿日久，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘腹胀闷，纳减便溏，面色不华，神疲乏力，四肢倦怠，小便短少，舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。病机概要：脾阳不振，运化无权，土不制水。治法：健脾温阳利水。代表方剂：实脾饮加减。常用药物：干姜、附子、草果仁、桂枝、白术、茯苓、炙甘草、生姜、大枣、泽泻、车前子、木瓜、木香、厚朴、大腹皮等。2．肾阳衰微证主症：水肿反复消长不已，面浮身肿，腰以下甚，按之凹陷不起，尿量减少或反多，腰酸冷痛，四肢厥冷，怯寒神疲，面色白，甚者心悸胸闷，喘促难卧，腹大胀满，舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。病机概要：脾肾阳虚，水寒内聚。治法：温肾助阳，化气行水。代表方剂：济生肾气丸合真武汤加减。常用药物：附子、肉桂、巴戟肉、仙灵脾、白术、茯苓、泽泻、车前子、牛膝等。3．瘀水互结证主症：水肿延久不退，肿势轻重不一，四肢或全身浮肿，以下肢为主，皮肤瘀斑，腰部刺痛，或伴血尿，舌紫暗，苔白，脉沉细涩。病机概要：水停湿阻，气滞血瘀，三焦气化不利。治法：活血祛瘀，化气行水。代表方剂：桃红四物汤合五苓散加减。常用药物：当归、赤芍、川芎、丹参、益母草、红花、凌霄花、路路通、桃仁、桂枝、附子、茯苓、泽泻、车前子等。【预防与调护】1．避免风邪外袭。外感风邪是水肿发生与复发的重要因素，为防止风邪外袭，病人应注意保暖；感冒流行季节，外出戴口罩，避免去公共场所；居室宜通气，经常用食醋熏蒸，或用艾叶消毒香焚点，进行空气消毒。长期水肿病人卫表多虚，应参加体育锻炼，常服玉屏风散等，提高机体抗病能力。2．防止水湿外侵。生活环境潮湿者，宜迁居干燥处，平时应避免冒雨涉水，或湿衣久穿不脱，以免湿邪外侵，造成水肿发生。3．注意调摄饮食。水肿病人应忌盐，肿势重者应予无盐饮食，轻者予低盐饮食(每日食盐量3～4G)，肿退之后，亦应注意饮食不可过咸。若因营养障碍而致水肿者，不必过于忌盐，饮食应富含蛋白质，清淡易消化，忌食辛辣肥甘之品。4．保持皮肤清洁，避免抓破皮肤。水肿病人水液潴留肌肤，皮肤绷紧，容易破损，此外，水肿病人长服肾上腺糖皮质激素，皮肤容易生痤疮，故在洗澡时防止擦伤皮肤，避免抓搔肌肤，以免皮肤感染。对长期卧床者，皮肤外涂滑石粉，经常保持干燥，并定时翻身，以免褥疮发生，加重水肿的病情。5．每日记录水液的出入量。水肿期间，应严格记录出入量，每日测量体重，以了解水肿的进退消长。若每日尿量少于500ml时，要警惕癃闭的发生。6．坚持治疗，定期随访。水肿患者若已治愈，仍应长期随访，定期复查。若脏气已伤，未能治愈，必须长期治疗，以期延缓病情进展，保持相对健康，尽量带病延年。7．劳逸结合，调畅情志。患者应起居有时，避免过度劳累，节制房事，调摄情志，树立战胜疾病的信心。l[填空题]19、鼻窦的压痛。l参考答案：检查额窦压痛时，一手扶住被检查者枕后，另一手拇指或食指置于眼眶上缘内侧，用力向后上方按压。检查上颌窦压痛时，双手拇指置于被检查者颧部，其余手指分别置于被检查者的两侧耳后，固定其头部，双拇指向后方按压。检查筛窦压痛时，双手扶住被检查者两侧耳后，双拇指分别置于鼻根部与眼内眦之间，向后方按压。蝶窦因位置较深，不能在体表进行检查。l[填空题]20、脂质和脂蛋白检查l参考答案：(一)血清总胆固醇(TC)测定1．参考值酶法：成人2．9～6．0mmol／L。2．临床意义(1)TC增高TC增高是冠心病的危险因素之一，高TC者动脉硬化、冠心病的发生率较高。TC升高还见于甲状腺功能减退症、糖尿病、肾病综合征、胆总管阻塞、长期高脂饮食等。(2)TC降低见于重症肝脏疾病如急性重型肝炎、肝硬化等。(二)血清甘油三酯(TG)测定1．参考值酶法：男性0．44～1．76mmol／L；女性0．39～1．49mmol／L。2．临床意义(1)TG增高常见于冠心病、原发性高脂血症、动脉硬化症、肥胖症、阻塞性黄疸、糖尿病、肾病综合征等。(2)TG降低见于甲状腺功能亢进症、肾上腺皮质功能减退或肝功能严重低下等。(三)血清脂蛋白及载脂蛋白测定1．高密度脂蛋白-胆固醇(HDL-C)测定HDL-C具有抗动脉粥样硬化作用，与TG呈负相关，也与冠心病发病呈负相关。HDL-C明显降低，多见于心脑血管病、糖尿病、肝炎、肝硬化等。2．低密度脂蛋白-胆固醇(LDL-C)测定LDL-C与冠心病发病呈正相关，LDL-C升高是动脉粥样硬化的潜在危险因素。3．载脂蛋白A(Apo-A)测定血清Apo-A是诊断冠心病的敏感指标之一，其血清水平与冠心病发病率呈负相关，即血清Apo-A越低，冠心病发病率越高。4．载脂蛋白B(Apo-B)测定血清Apo-B水平与动脉粥样硬化、冠心病发病呈正相关，Apo-B增高是冠心病的危险因素。l[填空题]21、陈某，女，36岁，已婚，工人。2003年11月23初诊。因日间食用剩汤后，晚间即出现腹痛，服止痛药未能缓解，腹痛拒按揉，夜间腹泻10余次，发热，体温38℃。无力，纳差，次日就诊时解脓血便，腥臭，肛门下坠灼热，里急后重，尿黄。查体：T38℃，P100次／分，R18次／分，BP120/80mmHg。面色红，腹部平软，左下腹部压痛，无肌紧张及反跳痛，墨菲征阴性，肝脾肋下来及。舌质红，苔黄稍腻，脉滑数。辅助检查：血常规：白细胞12.5×10/L，中性粒细胞76%。粪便常规：黏液脓血便。镜检有大量脓细胞、红细胞与巨噬细胞。粪便细菌培养可分离到痢疾杆菌。粪便免疫检测示痢疾杆菌抗原阳性。作出中医病证诊断及西医疾病诊断。l参考答案：中医病证诊断：痢疾，湿热痢西医疾病诊断：细菌性痢疾ll参考解析：中医辨病辨证依据：患者因饮食不洁而致湿热毒邪直趋中道，蕴结肠之脂膜，邪毒与气血搏结，腐败化为脓血而发为湿热痢。湿热之邪毒积滞肠中，气血被阻，气机不畅，传导失司，故见腹痛、里急后重；湿热之毒熏灼，伤及肠道脂膜之气血，腐败化为脓血，故见脓血便、腥臭；湿热下注，故见肛门灼热、尿黄；舌苔黄稍腻，脉滑数均为湿热内蕴之征。综观舌、脉、症，本证为湿热痢，病位在肠，病性为实，预后可。西医诊断依据：（1）接触史，近周内有不洁的饮食史或与菌痢病人密切接触史。（2）突然发生的腹泻，伴有发冷、发热、腹痛、里急后重，排黏液脓血便，左下腹有压痛。（3）查体：腹部压痛，无反跳痛及肌紧张。（4）辅助检查，血常规白细胞总数和中性粒细胞增加；便常规，提示黏液脓血便。镜检有大量脓细胞、红细胞与巨噬细胞。粪便细菌培养可分离到痢疾杆菌。粪便免疫检测示痢疾杆菌抗原阳性。l[填空题]22、甲状腺后位触诊。l参考答案：一手食、中指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，食、中指在其前缘触诊甲状腺，配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺。l[填空题]23、【第二站基本操作】试题一：请演示肺部的直接叩诊。试题二：请演示循法的操作。l参考答案：试题一1．被检查者取坐位或仰卧位，放松肌肉，两臂垂放，呼吸均匀；2．检查者用中指掌侧或将手指并拢，以其指尖对胸壁进行叩击，前臂应尽量固定不动，主要由腕关节的运动予以实现；3．检查顺序一般由前胸到后背，检查后背时，如需卧位，应采用侧卧位；4．应左右、上下、内外进行对比，并注意叩诊音的变化。试题二1．针刺不得气时，可用循法催气；2．医者用手指顺着经脉的循行径路，在腧穴的上下部轻柔地循按。l[填空题]24、病例摘要：朱某，男，37岁，已婚，工人。2015年7月21日初诊。患者经某医院诊断为肺结核后，抗结核治疗中，近1个月来呛咳气急，痰少质黏，午后骨蒸潮热，五心烦热，急躁易怒，夜寐盗汗，时时咯血，血色鲜红，口渴，心烦失眠，舌干而红，苔薄黄而剥，脉细数。答题要求：(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。(2)中医病证鉴别：请与肺痿相鉴别。l参考答案：中医疾病诊断：肺痨。中医证型诊断：虚火灼肺证。中医辨病辨证依据：以呛咳气急，痰少质黏为主症，辨病为肺痨。现症见午后骨蒸潮热，五心烦热，急躁易怒，夜寐盗汗，时时咯血，血色鲜红，口渴，心烦失眠，舌干而红，苔薄黄而剥，脉细数，辨证为虚火灼肺证。肺肾阴伤，水亏火旺，燥热内灼，络损血溢。中医病证鉴别：肺痨与肺痿均为病位在肺的慢性虚损性疾患，但肺痿是肺部多种慢性疾患后期转归而成，如肺痈、肺痨、久嗽等导致肺叶痿弱不用，俱可成痿。肺痨后期亦可以转成肺痿。但必须明确肺痨并不等于就是肺痿，两者有因果、轻重的不同。若肺痨的晚期，出现干咳、咳吐涎沫等症者，即已转属肺痿之候。在临床上肺痿是以咳吐浊唾涎沫为主症，而肺痨是以咳嗽、咯血、潮热、盗汗为特征。治法：滋阴降火。方剂名称：百合固金汤合秦艽鳖甲散加减。药物组成、剂量、煎服方法：南沙参15G，北沙参15G，麦冬20G，玉竹15G，百合20G，百部15G，白及9G，生地15G，五味子10G，玄参10G，阿胶（烊化）6G、龟板30G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。l[填空题]25、痢疾与泄泻的鉴别。l参考答案：痢疾是以大便次数增多，腹痛，里急后重，痢下赤白黏冻为主要临床特征的疾病，应与泄泻鉴别。痢疾与泄泻均多发于夏秋季节，病变部位均与胃肠有关，都有大便次数增多的症状，但痢疾大便次数虽多而量少，排赤白脓血便，腹痛及里急后重明显；而泄泻大便溏薄，粪便清稀，或如水，或完谷不化，而无赤白脓血便，腹痛多伴肠鸣，少有里急后重感。l[填空题]26、推法l参考答案：【操作方法】1．掌推法用掌着力于治疗部位上，进行单方向的直线推动。推动时应轻而不浮，重而不滞。本法多用于背部、胸腹部、季肋部、下肢部。2．指推法用指着力于治疗部位上，进行单方向的直线推动。本法用于肌腱及腱鞘部位。3．肘推法用肘着力于治疗部位上，进行单方向的直线推动。本法用于脊柱两侧。4．拇指分推法以两手拇指的桡侧置于前额部位，自前额正中线向两旁分推。也可用于上胸部。【操作要点】1．着力部位要紧贴皮肤，压力适中，做到轻而不浮，重而不滞。2．应参考经络走行方向及血液运行方向推动。3．速度要均匀。4．掌推法在操作时应手指在前，掌根在后。l[填空题]27、针灸治疗内脏绞痛的治法、主穴。l参考答案：(1)心绞痛治法：通阳行气，活血止痛。以手厥阴、手少阴经穴为主。主穴：内关、阴郄、膻中。(2)胆绞痛①急性胆囊炎-胆石症治法：疏肝利胆，行气止痛。以足少阳经穴及相应俞募穴为主。主穴：胆囊穴、阳陵泉、胆俞、肝俞、日月、期门。②胆道蛔虫症治法：解痉利胆，驱蛔止痛。以足少阳、手足阳明经穴为主。主穴：胆囊穴、阳陵泉、迎香、四白、鸠尾、日月。(3)肾绞痛治法：清利湿热，通淋止痛。以相应背俞穴及足太阴经穴为主。主穴：肾俞、三焦俞、关元、阴陵泉、三阴交。l[填空题]28、病例摘要：张某，男，38岁。患者近半年来反复出现排便时出血，血液与大便不相混，无明显疼痛。3天前饮酒后出血加重，血色鲜红，量较多，肛门内有肿物脱出，可自行回纳，肛门灼热感，重坠不适。口干渴，小便黄。纳可，眠可。苔黄腻，脉濡数。肛门镜检查：齿线上黏膜呈半球状隆起，色鲜红。答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别：请与直肠脱垂相鉴别。l参考答案：主诉：排便时出血间断发作半年，加重3天。中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：患者排便出血，无明显疼痛，且肛门镜示"齿线上黏膜呈半球状隆起"，故诊断为内痔。湿热下迫大肠，迫血妄行，则大便下血；湿热蕴结，经络阻塞，气血瘀滞，则痔核肿物脱出；湿性重浊，则肿胀疼痛；口干渴、小便黄、苔黄腻、脉濡数为湿热之象。中医病证鉴别（中医执业考生作答）：痔与直肠脱垂的鉴别：直肠脱垂为直肠黏膜或直肠环状脱出，有螺旋状皱褶，表面光滑，无静脉曲张，一般无出血。脱出后有黏液分泌。而痔是肛门齿线以上、直肠末端黏膜下的直肠静脉丛发生扩大、曲张所形成的柔软静脉团，以青壮年占大多数。根据发病部位不同，痔分为内痔、外痔及混合痔。诊断：中医疾病诊断：内痔中医证候诊断：湿热下注证中医治法：清热利湿，止血方剂：脏连丸加减药物组成、剂量及煎服法：l[填空题]29、胸水表现。l参考答案：①少量积液时，于站位胸片正位时，仅见肋膈角变钝。②中等量积液时，胸片可见渗液曲线，液体上缘呈外高内低边缘模糊的弧线样影，此为胸腔积液的典型X线表现。③大量积液上缘达第2前肋水平以上，患侧肺野呈均匀致密阴影，肋间隙增宽，纵隔向健侧移位大量积液时，患侧肺野呈均匀致密阴影，纵隔向健侧移位，肋间隙增宽，膈肌下移。l[填空题]30、痹证各型主症舌脉与治则方药是什么？l参考答案：(1)风寒湿痹①行痹：以关节、肌肉疼痛酸楚，疼痛呈游走性，初起可见有恶风、发热等表证。舌苔薄白，脉浮或浮缓为主症。治法：祛风通络，散寒除湿。代表方：防风汤加减（防风、麻黄、桂枝、葛根、当归等）。②痛痹：以肢体关节疼痛，遇寒则痛甚，得热则痛缓，舌质淡，舌苔薄白，脉弦紧为主症。治法：散寒通络，祛风除湿。代表方：乌头汤加减（制川乌、麻黄、芍药、甘草、黄芪）。③着痹：以肢体关节、肌肉酸楚、重着、疼痛，肿胀散漫，舌质淡，舌苔白腻，脉濡缓为主症。治法：除湿通络，祛风散寒。代表方：薏苡仁汤加减（薏苡仁、苍术、羌活、独活、防风等。）(2)风湿热痹：以游走性关节疼痛，局部灼热红肿，常伴有发热、恶风、口渴、烦躁等全身症状。舌质红，舌苔黄或黄腻，脉滑数或浮数为主症。治法：清热通络，祛风除湿。代表方：白虎加桂枝汤（生石膏、知母、桂枝、甘草、粳米）合宣痹汤（防己、杏仁、薏苡仁、滑石、赤小豆、蚕砂等）加减。(3)痰瘀痹阻证：以痹证日久，肌肉关节刺痛，或肌肤紫暗、肿胀，或僵硬变形，有硬结、瘀斑，舌质紫暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉弦涩为主症。治法：化痰行瘀，宣痹通络。代表方：双合汤加减（桃仁、红花、当归、川芍、茯苓等）。(4)肝肾两虚证：以痹证口久不愈，肌肉瘦削，腰膝酸软，或肢冷，阳痿，或骨蒸潮热，舌质淡红，舌苔薄白或少津，脉沉细弱或细数为主症。治法：培补肝肾，舒筋止痛。代表方：补血荣筋丸加减（熟地黄、肉苁蓉、五味子、鹿茸、菟丝子等）。l[填空题]31、惊悸与怔忡如何鉴别？l参考答案：心悸可分为惊悸与怔忡。惊悸发病，多与情志因素有关，可由骤遇惊恐、忧思、恼怒、悲哀过极或过度紧张而诱发，多为阵发性，病来虽速，病情较轻，实证居多，可自行缓解，不发时如常人。怔忡多由久病体虚，心脏受损所致，无精神等因素也可发生，常持续心悸，心中惕惕，不能自控，活动后加重，多数为虚证或虚中夹实，病来虽渐，病情较重，不发时也可兼见脏腑虚损症状。惊悸日久不愈，也可形成怔忡。l[填空题]32、演示提插补泻操作。l参考答案：补法：①进针，行针得气。②先浅后深，重插轻提（针下插时速度宜快，用力宜重，提针时速度宜慢，用力宜轻），提插幅度小，频率慢。③反复提插。④操作时间短。泻法：①进针，行针得气。②先深后浅，轻插重提（针下插时速度宜慢，用力宜轻，提针时速度宜快，用力宜重），提插幅度大，频率快。③反复操作。④操作时间长。l[填空题]33、试述针刺治疗时发生弯针的处理。l参考答案：出现弯针后，即不得再行提插、捻转等手法。如针柄轻微弯曲，应慢慢将针起出。若弯曲角度过大时，应顺着弯曲方向将针起出。若由病人移动体位所致，应使患者慢慢恢复原来体位，局部肌肉放松后，再将针缓缓起出。切忌强行拔针，以免将针体折断，留在体内。l[填空题]34、右心衰竭的临床表现。l参考答案：(1)症状：以消化道及肝脏淤血症状为主，表现为食欲不振、腹胀、上腹隐痛等，伴有夜尿增多、轻度气喘等。(2)体征：①水肿：身体低垂部位压陷性水肿，多由脚踝部开始，逐渐向上进展，午后加重。②颈静脉充盈：颈静脉搏动增强、充盈甚至怒张。③肝脏肿大：肝脏淤血性肿大伴压痛，肝-颈静脉反流征阳性。④心脏体征：可出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。⑤发绀。l[填空题]35、癎病l参考答案：癎病是一种反复发作性神志异常的病证，亦名"癫癎"，俗称"羊癎风"。临床以突然意识丧失，甚则仆倒，不省人事，强直抽搐，口吐涎沫，两目上视或口中怪叫，移时苏醒，一如常人为特征。发作前可伴眩晕、胸闷等先兆，发作后常有疲倦乏力等症状。【病因病机】1．病因(1)七情失调：主要责之于惊恐。由于突受大惊大恐，造成气机逆乱，进而损伤脏腑，肝肾受损，则易致阴不敛阳而生热生风。脾胃受损，则易致精微不布，痰浊内聚，经久失调，一遇诱因，痰浊或随气逆，或随火炎，或随风动，蒙蔽心神清窍，是以痫病作矣。小儿脏腑娇嫩，元气未充，神气怯弱，或素蕴风痰，更易因惊恐而发生本病。(2)先天因素：癎病之始于幼年者多见，与先天因素有密切关系。若母体突受惊恐，一则导致气机逆乱，一则导致精伤而肾亏，所谓"恐则精却"。母体精气之耗伤，必使胎儿发育异常，出生后，遂易发生癎病。而妊娠期间，母体多病，服药不当，损及胎儿，尤易成为发病的潜在因素。(3)脑部外伤：由于跌仆撞击，或出生时难产，均能导致脑窍受损，瘀血阻络，经脉不畅，脑神失养，使神志逆乱，昏不知人，遂发癎病。(4)其他：或因六淫之邪所干，或因饮食失调，或因患它病后，脏腑受损，均可导致积痰内伏。一遇劳累过度，生活起居失于调摄，遂致气机逆乱，触动积痰，生热动风，壅塞经络，闭塞心窍，上扰脑神，发为癎病。2．病机癎之为病，病理因素总以痰为主，每由风、火触动，痰瘀内阻，蒙蔽清窍而发病。以心脑神机失用为本，风、火、痰、瘀致病为标。其中痰浊内阻，脏气不平，阴阳偏胜，神机受累，元神失控是病机的关键所在。而癎病之痰，具有随风气而聚散和胶固难化两大特点，因而病之所以久发难愈，反复不止，正是由于胶固于心胸的"顽痰"所致。至于发作时间的久暂，间歇期的长短，则与气机顺逆和痰浊内聚程度有密切关系。癎病与五脏均有关联，但主要责之于心肝，顽痰闭阻心窍，肝经风火内动是痫病的主要病机特点。久发耗伤精气，可致心肾亏虚，气血不足，可见心脾两虚。癎病的病机转化决定于正气的盛衰及痰邪深浅。发病初期，痰瘀阻窍，肝郁化火生风，风痰闭阻，或痰火炽盛等以实证为主，因正气尚足，痰浊尚浅，易于康复；若日久不愈，损伤正气，首伤心脾，继损肝肾，加以痰瘀凝结胶固，表现虚实夹杂，则治愈较难，甚至神情呆滞，智力减退。【诊断要点】1．任何年龄、性别均可发病，但多在儿童期、青春期或青年期发病，可有家族史，每因惊恐、劳累、情志过极等诱发。2．典型发作时突然昏倒，不省人事，两目上视，四肢抽搐，口吐涎沫，或有异常叫声等，或仅有突然呆木，两眼瞪视，呼之不应，或头部下垂，肢软无力，面色苍白等。3．局限性发作可见多种形式，如口、眼、手等局部抽搐而无突然昏倒，或凝视，或语言障碍，或无意识动作等。多数在数秒至数分钟即止。4．发作前可有眩晕、胸闷等先兆症状。5．发作突然，醒后如常人，醒后对发作时情况不知，反复发作。6．脑电图在发作期描记到对称性同步化棘波或棘-慢波等阳性表现。有条件可做CT、磁共振等相应检查。【类证鉴别】1．癎病与中风病典型发作癎病与中风病均有突然仆倒，昏不知人等，但癎病有反复发作史，发时口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，或作怪叫声，可自行苏醒，无半身不遂、口舌歪斜等症，而中风病则仆地无声，昏迷持续时间长，醒后常有半身不遂等后遗症。2．癎病与厥证厥证除见突然仆倒，昏不知人主症外，还有面色苍白，四肢厥冷，或见口噤，握拳，手指拘急，而无口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐和病作怪叫之见症，临床上不难区别。3．癎病与痉证两者都具有四肢抽搐等症状，但癎病仅见于发作之时，兼有口吐涎沫，病作怪叫，醒后如常人。而痉证多见持续发作，伴有角弓反张，身体强直，经治疗恢复后，或仍有原发疾病的存在。【辨证论治】1．风痰闭阻证主症：发病前常有眩晕，头昏，胸闷，乏力，痰多，心情不悦。发作呈多样性，或见突然跌倒，神志不清，抽搐吐涎，或伴尖叫与二便失禁，或短暂神志不清，双目发呆，茫然所失，谈话中断，持物落地，或精神恍惚而无抽搐，舌质红，苔白腻，脉多弦滑有力。病机概要：痰浊素盛，肝阳化风，痰随风动，风痰闭阻，上干清窍。治法：涤痰息风，开窍定痫。代表方剂：定痢丸加减。常用药物：天麻、全蝎、僵蚕、川贝母、胆南星、姜半夏、竹沥、菖蒲、琥珀、远志、辰砂、茯苓、陈皮、丹参等。2．痰火扰神证主症：发作时昏仆抽搐，吐涎，或有吼叫，平时急躁易怒，心烦失眠，咯痰不爽，口苦咽干，便秘溲黄，病发后，症情加重，彻夜难眠，目赤，舌红，苔黄腻，脉弦滑而数。病机概要：痰浊蕴结，气郁化火，痰火内盛，上扰脑神。治法：清热泻火，化痰开窍。代表方剂：龙胆泻肝汤合涤痰汤加减。常用药物：龙胆草、青黛、芦荟、大黄、黄芩、栀子、姜半夏、胆南星、木香、枳实、茯苓、橘红、人参、菖蒲、麝香、当归等。3．瘀阻脑络证主症：平素头晕头痛，痛有定处，常伴单侧肢体抽搐，或一侧面部抽动，颜面口唇青紫，舌质暗红或有瘀斑，舌苔薄白，脉涩或弦。多继发于颅脑外伤、产伤、颅内感染性疾患后，或先天脑发育不全。病机概要：瘀血阻窍，脑络闭塞，脑神失养而风动。治法：活血化瘀，息风通络。代表方剂：通窍活血汤加减。常用药物：赤芍、川芎、桃仁、红花、麝香、老葱、地龙、僵蚕、全蝎等。4．心脾两虚证主症：反复发癎，神疲乏力，心悸气短，失眠多梦，面色苍白，体瘦纳呆，大便溏薄，舌质淡，苔白腻，脉沉细而弱。病机概要：癎发日久，耗伤气血，心脾两伤，心神失养。治法：补益气血，健脾宁心。代表方剂：六君子汤合归脾汤加减。常用药物：人参、茯苓、白术、炙甘草、陈皮、姜半夏、当归、丹参、熟地、酸枣仁、远志、五味子等。5．心肾亏虚证主症：癎病频发，神思恍惚，心悸，健忘失眠，头晕目眩，两目干涩，面色晦暗，耳轮焦枯不泽，腰膝酸软，大便干燥，舌质淡红，脉沉细而数。病机概要：癎病日久，心肾精血亏虚，髓海不足，脑失所养。治法：补益心肾，潜阳安神。代表方剂：左归丸合天王补心丹加减。常用药物：熟地黄、山药、山萸肉、菟丝子、枸杞子、鹿角胶、龟板胶、川牛膝、生牡蛎、鳖甲等。【预防与调护】1．加强孕妇保健，避免胎气受损。癎病发生多与母亲在孕期内外邪干忤及七情、饮食、劳倦等失调有关，尤其在出生过程中，胎儿头部外伤也能导致。因此，特别要注意母亲孕期卫生，加强孕妇自身保健，避免胎气受损。2．加强护理，预防意外。癎病发作的护理有二：①发作时注意观察神志的改变，抽搐的频率，脉搏的快慢与节律，舌之润燥，瞳孔之大小，有无发绀及呕吐，二便是否失禁等情况，并详加记录。对昏仆抽搐的病人，凡有义齿者均应取下，并用裹纱布的压舌板放入病人口中，防止咬伤唇舌，同时加用床档，以免翻坠下床。②休止期患者，不宜驾车、骑车，不宜高空、水上作业，避免脑外伤。3．加强休止期治疗，预防再发。发作控制后的癎病患者，应实施休止期治疗，依据发作时的症状及休止期兼症辨证论治。应耐心坚持长期服药，至完全控制病发作达3～5年或更长时间，以巩固疗效。休止期治疗应针对患者病后存在不同程度的正虚参以调补，如调脾胃，和气血，健脑髓，顺气涤痰，活血化瘀等，但不可不加辨证地一概投入参、茸大补之品或其他温燥补品。4．注意调补。饮食宜清淡，多吃素菜，少食肥甘之品，切忌过冷过热、辛温刺激的食物，以减少痰涎及火热的滋生。可选用山药、苡米、赤豆、绿豆、小米煮粥，可收健脾化湿之功效。注意排痰及口腔卫生。保持精神愉快，避免精神刺激，怡养性情，起居有常，劳逸适度。保证充足的睡眠时间，保持大便通畅。l[填空题]36、请演示心脏的叩诊方法。l参考答案：1．检查者站位及被检查者体位检查者站于被检者前面或右侧，请被检者取坐位或仰卧位，充分暴露前胸部。2．叩诊手法检查者将左手中指第2指节紧贴于叩诊部位，其他手指稍微抬起，勿与体表接触。右手指自然弯曲，用中指指端叩击左手中指末端指关节处或第2节指骨的远端。叩击方向应与叩击部位的体表垂直，叩诊时应以腕关节与掌指关节的活动为主，叩击动作要灵活、短促、富有弹性，叩击后右手中指应立即抬起，以免影响叩诊音。在同一部位可连续叩击2～3下。3．心脏相对浊音界叩诊(1)仰卧位检查时，检查者板指与肋间隙平行；坐位检查时，检查者板指应与肋间隙垂直、与心缘平行。(2)板指每次移动的距离不超过0.5Cm，当叩诊音由清音变浊音时为该肋间的心脏相对浊音界，做标记。4．叩诊顺序：先左后右、由下而上、由外向内。(1)先叩左界：找到心尖搏动最强点（第5肋间、左锁骨中线内侧0.5～1Cm），从其外2～3Cm处开始由外向内叩诊，由清变浊时作出标记。上移一个肋间（第4肋间），从与左锁骨中线交点处由外向内叩诊，由清变浊时作出标记。再逐一肋间向上叩诊直至第二肋间，并标记。(2)右界叩诊：先叩出肝上界，然后于其上一肋间，从右锁骨中线由外向内叩出由清变浊处，作出标记。逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。将心浊音界标记点画成连线。5．测量各标记点其与前正中线的垂直距离。正常人心脏相对浊音界见表2-1-4。l[填空题]37、类风湿关节炎的X线表现是什么？l参考答案：根据X线表现可分为四期Ⅰ期：关节周围骨质疏松，可见到关节周围软组织肿胀影；Ⅱ期：由于软骨破坏出现关节间隙狭窄；Ⅲ期：出现软骨及骨破坏，可见囊性变和骨侵蚀；Ⅳ期：出现关节半脱位、纤维性或骨性关节强直。l[填空题]38、痄腮的中医治疗原则和临床表现。l参考答案：痄腮的中医治疗以清热解毒，软坚散结为基本法则。l[填空题]39、病例摘要：张某，男，47岁，工人。2013年11月20日初诊。患者两年前出现咳促气涌，胸部胀痛。现症：咳嗽痰多，质黏色黄，伴有胸中烦热，身热，有汗，口渴喜冷饮，面赤，咽干，大便或秘，舌质红苔薄黄，脉滑数。答题要求：(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。(2)中医病证鉴别：请与哮病相鉴别。l参考答案：中医疾病诊断：喘证。中医证型诊断：痰热郁肺证。中医辨病与辨证依据：以咳促气涌，胸部胀痛为主症，辨病为喘证。现症见咳嗽痰多，质黏色黄，伴有胸中烦热，身热，有汗，口渴喜冷饮，面赤，咽干，大便或秘，舌质红苔薄黄，脉滑数，辨证为痰热郁肺证。邪热蕴肺，蒸液成痰，痰热壅滞，肺失清肃。中医病证鉴别：哮病和喘证都有呼吸气促、困难的表现。哮必兼喘，喘未必兼哮。哮指声响言，为喉中有哮鸣音，是一种反复发作的独立性疾病；喘是指气息言，为呼吸气促困难，是多种肺系急慢性疾病的一个症状。方剂名称：桑白皮汤加减。药物组成、剂量及煎服法：桑白皮10G，黄芩6G，知母6G，贝母9G，射干6G，瓜蒌皮6G，前胡9G，地龙9G。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。l[填空题]40、血清免疫球蛋白测定l参考答案：免疫球蛋白(IG)是一组具有抗体活性的球蛋白。应用免疫电泳和超速离心分析，可将其分为IGA、IGG、IGM、IGD和IGE五类。1．IG减低见于各类先天性和获得性体液免疫缺陷、联合免疫缺陷的病人及长期使用免疫抑制剂的患者。此时五种免疫球蛋白均有降低。2．IG增高(1)单克隆性增高表现为五种免疫球蛋白中仅有某一种免疫球蛋白增高而其他免疫球蛋白不增高或可降低，主要见于免疫增殖性疾病。如：①原发性巨球蛋白血症时，表现为IGM单独明显增高；②多发性骨髓瘤时可分别见到IGG、IGA、IGD、IGE增高，并据此分为IGG、IGA、IGD和IGE型多发性骨髓瘤；③过敏性皮炎、外源性哮喘及某些寄生虫感染可表现为IGE增高。(2)多克隆性增高表现为IGG、IGA、IGM均增高。常见于各种慢性感染、慢性肝病、肝癌、淋巴瘤以及系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等自身免疫性疾病。l[填空题]41、心电图表现为：①P波与QRS波群无固定关系，P-P与R-R间距各有其固定的规律性；②P波频率高于QRS波群频率；③QRS波群形态正常。分析其临床意义。l参考答案：三度房室传导阻滞。l[填空题]42、请演示甲状腺触诊（后位）的检查方法。l参考答案：1．被检查者取坐位，检查者位于被检查者身后，将双手拇指放在被检查者颈后，其余四指触摸甲状软骨两侧。2．首先触摸位于气管环前面的甲状腺峡部，用示指从胸骨上切迹向上触摸，可感到气管前软组织，判断有无增厚。3．然后触摸甲状腺侧叶，一手示指、中指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示指、中指在其前缘触诊甲状腺。4．触诊肿大的甲状腺时，让被检查者做吞咽动作，随吞咽上下移动的为甲状腺。l[填空题]43、简述急性肾盂肾炎的诊断要点。l参考答案：1．全身症状体征起病急，畏寒，发热。2．局部症状体征尿频、尿急、尿痛，腰痛，肾区叩击痛。3．辅助检查血白细胞及中性粒细胞升高，尿白细胞增多，尿细菌培养(+)。l[填空题]44、叙述并指出神阙、足三里、天宗的定位。l参考答案：神阙：脐窝中央。足三里：犊鼻穴下3寸，胫骨前嵴外1横指处。天宗：肩胛骨冈下窝中央凹陷处，约当肩胛冈下缘与肩胛下角之间的1／3折点处取穴。l[填空题]45、【病例摘要】患者，男，61岁。2年来一直干咳，伴消瘦，乏力，咳声短促，时有少量黏痰，痰中夹有血丝，色鲜红，午后手足心热，皮肤干灼，胸部隐痛，口干咽燥，轻微盗汗。查体：T37.7℃，P85次／分，R21次／分，BP130/85mmHg。双肺呼吸音粗，未闻及啰音，舌质红苔薄，脉细而数。辅助检查：WBC5.5×10/L，N0.59，PPD试验(+)；痰培养示结核分枝杆菌(+)；胸部X线片示两侧肺尖和右锁骨下区浸润性阴影。【答题要求】(1)根据上述病例摘要，完成书面辨证论治。(2)请与肺炎等相鉴别。l参考答案：一、西医诊断依据(1)干咳2年。(2)BP130/85mmHG。肺部听诊：双肺呼吸音粗，未闻及啰音。(3)血常规：WBC5.5×10／L，NO．59。PPD试验(+)。痰培养：结核分枝杆菌(+)。胸部X线片：两侧肺尖和右锁骨下区浸润性阴影。二、西医鉴别诊断各种肺炎因病原体不同而临床特点各异，但大都起病急，伴有发热、咳嗽，咳痰明显；胸片表现密度较淡且较均匀的片状或斑片状阴影；抗菌治疗体温下降，1～2周阴影明显吸收。三、中医辨证依据与病因病机分析1．中医辨证依据阴虚肺燥，肺失滋润，故干咳少痰；肺损络伤则痰中夹有血丝、胸痛；虚热内生则午后手足心热、盗汗；内热消灼形体，则消瘦乏力；肺阴耗伤则皮肤干灼、口干咽燥；舌质红苔薄、脉细而数均为阴虚内热之象。2．病因病机分析阴虚肺燥，肺失滋润，肺损络伤。四、入院诊断1．西医诊断浸润性肺结核。2．中医疾病诊断肺痨。3．中医辨证诊断肺阴亏虚。五、中医治疗1．中医治法滋阴润肺。2．所选方剂名称月华丸加减。3．药物组成、剂量及煎服法南沙参30G、麦冬15G、百部15G、川贝母1OG、茯苓15G、山药15G、阿胶15G、天冬1OG、生地20G、熟地20G、桑叶1OG、三七3G、仙鹤草15G、地骨皮15G;3剂，水煎服，日一剂，分两次服用。六、西医治疗原则与方法1．注意痰量、色、质、味的变化，注意监测体温。2．化学治疗强化期：异烟肼、利福平和乙胺丁醇顿服2个月。巩固期：异烟肼、利福平顿服4个月。3．对症治疗休息。l[填空题]46、印堂、大椎主治。l参考答案：印堂主治：①痴呆、痫证、失眠、健忘等神志病证。②头痛，眩晕。③鼻衄，鼻渊。④小儿惊风，产后血晕，子痫。大椎主治：①热病、疟疾、恶寒发热、咳嗽、气喘等外感病证。②骨蒸潮热。③癫狂痫、小儿惊风等神志病证。④项强，脊痛。⑤风疹，痤疮。l[填空题]47、患者男性，54岁，血钾2.8mmol/L。分析其临床意义。l参考答案：(1)钾盐摄入不足，如长期低钾饮食、禁食或厌食等。(2)钾丢失过多，如严重呕吐、腹泻或胃肠减压，应用排钾利尿剂及肾上腺皮质激素。l[填空题]48、病例摘要：王某，女，66岁，已婚，农民。患者1年前感冒后出现双臂抬举力弱，双下肢酸沉感，症状晨轻暮重，活动后加重，当地医院诊断为"肌无力"，给予溴吡斯的明治疗，病情尚稳定。2周前患者感冒后双上臂抬举费力加重，双下肢乏力，活动后加重，为求中医治疗，前来就诊。刻下症见：四肢痿软无力，活动后加重，少气懒言，面色萎黄无华，纳食不香，大便稀溏，小便可。舌质淡，苔薄白，脉细弱。答题要求：1.根据