真菌感染治疗(胡炯)课件

骨髓移植真菌感染的预防和治疗2005年8月骨髓移植侵袭性真菌感染的预防策略侵袭性真菌感染的预防性治疗的必要性：

发病率危险因素感染死亡重要原因诊断和治疗难度

骨髓移植侵袭性真菌感染发病率以及危险因素移植后1年侵袭性真菌感染、霉菌感染、曲霉菌感染、念珠菌感染发生率:

常见发病部位：肺部常见发病时间：2个高峰期粒细胞缺乏期：移植后4周内移植后2-3个月：急性GVHD和激素治疗发生在移植的各个阶段：GVDH和激素治疗-Blood.2003;102:827-833骨髓移植侵袭性真菌感染死亡率常见的感染相关死亡-Blood.2003;102:827-833骨髓移植侵袭性真菌感染的预防诊断和治疗难度缺乏快速、准确的诊断方法

直接镜检、实验室真菌培养、药敏实验

组织病理学检查：活检和/或创伤性检查血清学方法

PCR方法-经验性治疗-药物的毒副性作用-随机对照，双盲临床研究：

白血病化疗病例(n=257)：

预计中性粒细胞<500超过7天；无真菌感染依据预防治疗方案：治疗组：氟康唑：

400mg口服或200mgq12hr静脉

化疗开始至中性粒细胞恢复>1000一周 或者出现以下情况：

确诊侵袭性真菌感染

可能侵袭性真菌感染，开始amphoB经验性治疗

严重的毒性反应对照组：安慰剂

AnnInternMed1993,118:495-503氟康唑预防侵袭性真菌感染：研究报告I安慰剂扶康唑P值定殖的真菌83/122(68%)34/119(29%)<

0.001念珠菌（克柔念珠菌除外）66/122(64%)11/119(9%)<0.001确诊的真菌感染27/132(21%)11/123(9%)0.02浅表真菌感染20/132

(15%)7/123(6%)0.01侵袭性真菌感染10/132(8%)5/123(4%)0.3确诊的念珠菌感染22/132(17%)7/123(6%)0.005AnnInternMed1993,118:495-503氟康唑预防侵袭性真菌感染：研究报告I安慰剂(n=177)扶康唑(n=179)P值定殖的真菌67.2%29.6%<

0.001浅表真菌感染33.3%8.4%<0.001侵袭性真菌感染28/177(15.8%)5/179(2.8%)<0.001真菌感染相关死亡率10/1771/179<0.001氟康唑预防侵袭性真菌感染：研究报告II-NEnglJMed1992,326:845-851安慰剂(n=148)扶康唑(n=152)P值定殖的真菌67.2%29.6%<

0.001浅表真菌感染33.3%8.4%<0.001侵袭性真菌感染30/1484/152<0.001真菌感染相关死亡率1/1771/179<0.001重度GVHD(累及肠道)20/1438/1450.02D100生存率52/14831/1520.0048年-生存率41/14868/1520.0001氟康唑预防侵袭性真菌感染：研究报告III-JInfectDis1995,171:1545-52-Blood2000,96:2055-61-随机对照临床研究：

骨髓移植病例(n=140)：-预防治疗方案：治疗组：伊曲康唑静脉200mgq12hr2天，200mg每天12天

口服200mgq12hr至D+100对照组:氟康唑静脉400mg每天12天，口服400mg每天至D+100伊曲康唑预防侵袭性真菌感染：研究报告I-AnnInternMed2003,138:705-13伊曲康唑(n=71)氟康唑(n=67)P值D180天确诊真菌感染6(9%)17(25%)0.01D180天可能真菌感染3(4%)2(3%)0.8死亡率32(45%)28(42%)0.2真菌感染相关死亡率6(9%)12(18%)0.13伊曲康唑预防侵袭性真菌感染：研究报告I-AnnInternMed2003,138:705-13-随机对照临床研究：

骨髓移植病例(n=304)：-预防治疗方案：治疗组：伊曲康唑静脉200mgq12hr2天，200mg每天12天

口服200mgq12hr共120天 若出现GVHD，延长至激素治疗停药后4周（180天）对照组:氟康唑静脉400mg每天12天，口服400mg每天伊曲康唑预防侵袭性真菌感染：研究报告II-Blood2004,103:1527-33伊曲康唑(n=147)氟康唑(n=147)P值副作用：肝脏、肠道36%16%<0.001侵袭性真菌感染(IFI)13%16%0.46治疗期间IFI7%15%0.03侵袭性毛霉菌感染(IMI)5%12%0.03侵袭性念珠菌感染3%2%0.69伊曲康唑预防侵袭性真菌感染：研究报告II-Blood2004,103:1527-33伊曲康唑预防侵袭性真菌感染：研究报告II-Blood2004,103:1527-33-随机对照临床研究：

骨髓移植病例(n=186)：-预防治疗方案：治疗组：小剂量Ampho-B静脉0.2mg/kg/天对照组:氟康唑200mg/dayPO

预处理开始至中性粒细胞恢复 出现确诊或可能真菌感染病例：大剂量Ampho-B0.5-1.0mg/kg/天两性霉素预防侵袭性真菌感染：研究报告I-AmJHematol2002,71:260-7Ampho-B(n=86)氟康唑(n=100)P值原因不明发热3446NS确诊真菌感染12.8%12%NS可能真菌感染2.3%4%NSD100生存率70%78%NS真菌感染相关死亡率6%7%NS两性霉素预防侵袭性真菌感染：研究报告I-AmJHematol2002,71:260-7Ampho-B(n=159)扶康唑(n=196)P值毒性反应19%0<0.05确诊真菌感染7.5%4.1%NS异体移植14.3%9.1%NS自体移植2.1%5.6%NS两性霉素预防侵袭性真菌感染：研究报告II-BoneMarrowTransplant2000,25:853-9-随机对照临床研究：

骨髓移植病例(n=355)：-预防治疗方案：治疗组：小剂量Ampho-B静脉0.2mg/kg/天对照组:扶康唑400mg/dayPO

预处理开始至中性粒细胞>500 出现确诊或可能真菌感染病例：大剂量Ampho-B0.5-0.7mg/kg/天两性霉素预防侵袭性真菌感染：研究报告II-BoneMarrowTransplant2000,25:853-9两性霉素预防骨髓移植患者侵袭性真菌感染疗效：

小剂量降低骨髓移植患者由念珠菌引起的浅表和深部真菌感染问题：-与扶康唑比较：预防效应无显著优势毒性反应较强不影响标准剂量或大剂量两性霉素使用-对移植患者长期的总生存率的影响不明确骨髓移植侵袭性真菌感染的治疗-氟康唑伊曲康唑、二性霉素Ｂ、脂质体二性霉素Ｂ伏立康唑（Voriconazole)

卡泊芬净（Caspofungin）

氟胞嘧啶EBMT推荐的治疗方法：无随机对照临床研究资料-一线治疗推荐：曲霉菌治疗：脂质体二性霉素Ｂ和伏立康唑骨髓移植侵袭性真菌感染的治疗-EBMTHandbookPage152伏立康唑治疗侵袭性真菌感染：研究报告-NEnglJMed2002,347:408-15伏立康唑治疗侵袭性真菌感染：研究报告-NEnglJMed2002,347:408-15伏立康唑治疗侵袭性真菌感染：研究报告Ampho-B(n=185)伏立康唑(n=194)P值肾脏反应192<0.001低钾060.01全身症状（发热、寒战、哮喘）170.03呼吸急促040.06二线治疗-卡泊芬净：-新型的抗真菌药物（echinocandins）：

抑制葡聚糖合成、真菌细胞壁合成无随机对照临床研究：病例：

Allo-SCT伴GVHD：IFI(n=15)、不明原因发热(n=16)

一线治疗：二性霉素Ｂ(17)、脂质体二性霉素(5)、氟康唑(3)、伊曲康唑(1)、伏立康唑(2)疗效：IFI：8/15；不明原因发热：15/16骨髓移植侵袭性真菌感染的治疗-BoneMarrowTransplant2005,35:583-6骨髓移植侵袭性真菌感染的治疗联合治疗：无随机对照的临床研究

药物联合方案

隐球菌：ampho-B+flucytosine

念珠菌：ampho-B+fluconazole

曲霉菌：ampho-B+voriconazole ampho-B+caspofungin caspofungin+voriconazole骨髓移植侵袭性真菌感染的治疗PediatrBloodCancer2005,44:682-5-12岁，男性，ALL-CR3-肺部侵袭性曲霉菌感染(IPA)-清髓性-BMT-抗霉菌治疗：voriconazole+caspofungin

骨髓恢复后口服voriconazole维持治疗ClinMicrobiolInfect2004,10:255