XX医学院内科教研室《第四章白血病》教学课件

第四章白血病

Leukemia山东XX医学院内科教研室第四章白血病

Leukemia山东XX医学院内科教研室学习目标【掌握】掌握急、慢性白血病的临床表现，实验室检查、诊断及治疗【熟悉】熟悉急性白血病FAB分型【了解】了解白血病的病因和发病机制学习目标【掌握】掌握急、慢性白血病的临床表现，实验室检查、诊第一节概述第一节概述病因和发病机制分类概念目录病因和发病机制分类概念目录概念白血病是造血干细胞的恶性、克隆性增殖性疾病.白血病细胞具有恶性增殖能力，但因分化成熟受阻停滞在不同的发育阶段，积聚于骨髓并浸润其他组织器官，而正常造血受抑制，表现出不同程度的贫血、出血、感染及肝脾淋巴结肿大等浸润现象。概念白血病是造血干细胞的恶性、克隆性增殖性疾病.1、约占癌症总发病率的5%35岁以下人群中死亡率占恶性肿瘤第一位2、发病分布的特点：

AML＞ALL＞CML＞CLL

男性略多于女性（1.81：1）成人以AML多见，儿童以ALL多见慢粒以20-50岁成年人多见，慢淋以50岁以上多见发病情况1、约占癌症总发病率的5%发病情况病因（一）病毒（二）放射（三）化学因素（四）遗传因素（五）免疫因素病因（一）病毒DNA宿主细胞RNA病毒RNA

前病毒50年代初分离出第一株小鼠白血病病毒(MLV)，并证实是多种动物白血病的主要致病因素，为RNA病毒。80年代初，分离出人类T细胞白血病病毒Ⅰ型（HTLV-Ⅰ），并证实是人类T细胞白血病的病因。病因-病毒DNA宿主细胞RNA病毒RNA前病毒50年代初分离出包括X射线、r射线等电离辐射。放射工作者发生白血病最早报道于1911年。1929-1942年放射科医师白血病的发病率为非放射科医师的10倍，以后加强防护后明显减少。广岛及长崎原子弹袭击后，幸存者中白血病发病率比未受照射的人群高30倍和17倍。多为AL和CML。对强直性脊柱炎的放射治疗和真性红细胞增多症32P治疗，发病率较对照组高。病因-放射包括X射线、r射线等电离辐射。病因-放射病因-化学因素早年制鞋工人较正常人的发病率高2-3倍。化学物质药物苯、杀虫剂、染发剂等。国际抗癌研究中发现有50种药物可引起AL。烷化剂：氮介、CTX、马法兰、白消安。氯霉素、保泰松、乙双吗啉。病因-化学因素早年制鞋工人较正常人的发病率高2-3倍。化学物家族性白血病约占白血病的7/1000。单卵孪生子中如果一个发生白血病，另一个的发病率为20%。如先天性痴愚，此种病儿患白血病的发病率为50/10万，较正常儿童高15～20倍。病因-遗传因素家族性白血病约占白血病的7/1000。病因-遗传因素自身免疫病患者容易发生慢性淋巴细胞白血病恶性肿瘤患者反复化疗致免疫功能低下，发生白血病的机会增加病因-免疫因素自身免疫病患者容易发生慢性淋巴细胞白血病病因-免疫因素发病机制白血病的致病因素是多方面的先天性遗传易感性后天外界环境因素（病毒、化学、放射）致染色体畸变宿主免疫功能缺陷，未能及时杀灭瘤细胞最终导致白血病的发生发病机制白血病的致病因素是多方面的按病程和白血病细胞分化程度分类一

按白血病细胞形态分类2二免疫学分型4四MIC分型和MICM分型五三按外周血白细胞数量分类分类一按白血病细胞形态分类2二免疫学分型4四MIC分型和M（一）急性白血病（二）慢性白血病分类-按病程和白血病细胞分化程度分类异常原始和早幼细胞为主，常超过30%，低分化，恶性程度高，进展快，自然病程数月异常接近成熟的幼稚细胞为主，高分化，恶性程度低，进展慢，自然病程数年（一）急性白血病分类-按病程和白血病细胞分化程度分类异常原始（一）急性白血病（二）慢性白血病（三）少见类型白血病

分类-按白血病细胞形态分类是一种少见的慢性克隆性B细胞增生性疾病。病理性Bxibao的胞质呈明显的凸起，犹如毛状，故命名为毛细胞（HC）急性髓细胞白血病（AML）/急非淋（ANLL）急性淋巴细胞白血病（ALL）慢性粒细胞性白血病（CML）慢性淋巴细胞性白血病（CLL）慢性粒-单核细胞白血病慢性单核细胞白血病嗜酸粒、嗜碱粒、组织嗜碱细胞、毛细胞白血病等（一）急性白血病分类-按白血病细胞形态分类是一种少见的慢性克

淋系髓系AMLALLCLLCML分类淋系髓系AMLALLCLLCML分类白细胞增多性白血病白细胞不增多性白血病分类-按外周血白细胞数量分类外周血白细胞总数增高有原始及幼稚细胞外周血白细胞总数不增高或降低无原始及幼稚细胞白细胞增多性白血病分类-按外周血白细胞数量分类外周血白细胞总分类-按免疫学分型造血祖细胞:CD34,HLA-DR,TdT,CD45B淋巴细胞:CD10,CD19,CD20,CD22,CD79aT淋巴细胞:CD7,CD5,CD3,CD2,髓系细胞：CD33,CD13,CD15,CD117,MPO单核细胞:CD14巨核细胞:CD41,CD42,CD61红细胞:抗血型糖蛋白A白血病细胞表面免疫学标记分类-按免疫学分型造血祖细胞:CD34,HLA-DR,TdTmorphology:形态学FAB分型immunology:免疫学用CD抗原单克隆抗体分型cytogenetics:细胞遗传学染色体分型molecularbiology:分子生物学基因分型分类-MIC分型和MICM分型morphology:形态学FAB分型分类-MIC分型和第二节急性白血病第二节急性白血病临床表现实验室及其它检查诊断及鉴别诊断治疗分型预后目录临床表现实验室及其它检查诊断及鉴别诊断治疗分型预后目录急性白血病分型的三个发展阶段FAB分型

1976（M）MIC分型

1986（MIC）WHO分型

2001（MICM）急性白血病分型急性白血病分型的三个发展阶段FAB分型MIC分型WHO分型急急性白血病急性淋巴细胞白血病急性髓细胞白血病M0M1M2M3M4M5M6M7L1L2L3急性白血病FAB分型急性白血病急性淋巴细胞白血病急性髓细胞白血病M0M1M2M3急性白血病FAB分型-L1型以小细胞为主，大小较一致，核形规则，核染色质较粗，无核仁或有1-2个小核仁。胞质量少。急性白血病FAB分型-L1型以小细胞为主，以大细胞为主，细胞大小不均。核形不规则，常见凹陷或折叠，核染色质疏松，有1个或多个较大而清楚的核仁。胞质量丰富，着色深浅不定。急性白血病FAB分型-L2型以大细胞为主，细胞大小不均。急性白血病FAB分型-L2型急性白血病FAB分型-L3型急性白血病FAB分型-L3型急性白血病FAB分型-M0(急性髓细胞白血病微分化型）骨髓原始细胞＞30%，无嗜天青颗粒及Auer小体，核仁明显，电镜下髓过氧化酶（MPO）阳性。在急性粒细胞白血病时，原始粒细胞胞浆内有时可见一种类似结核杆菌之棒状小体称为Auer小体。一种催化过氧化物还原的酶，是中性粒细胞和单核细胞氧依赖性杀菌系统的重要组分。急性白血病FAB分型-M0(急性髓细胞白血病微分化型）骨髓原急性白血病FAB分型-M1（急性粒细胞白血病未分化型）骨髓原始细胞≥90%（非红系细胞）早幼粒细胞很少中幼粒细胞以下阶段不见或罕见急性白血病FAB分型-M1（急性粒细胞白血病未分化型）骨髓原①M2a

②M2b急性白血病FAB分型-M2(急性粒细胞白血病部分分化型骨髓中原粒细胞为30%～89%(非红系细胞）,单核细胞<20%,早幼粒细胞以下阶段>10%。骨髓中异常中性中幼粒细胞>30%。①M2a

②M2b急性白血病FAB分型-M2(急性粒细胞白血急性白血病FAB分型-M2(急性粒细胞白血病部分分化型急性白血病FAB分型-M2(急性粒细胞白血病部分分化型急性白血病FAB分型-M2(急性粒细胞白血病部分分化型急性白血病FAB分型-M2(急性粒细胞白血病部分分化型骨髓中以颗粒增多的异常早幼粒细胞占非红系细胞≥30%。其胞核大小不一，胞浆中有大小不等的颗粒。急性白血病FAB分型-M3(急性早幼粒细胞白血病）骨髓中以颗粒增多的异常早幼粒细胞占非红系细胞≥30%。急性白

急性白血病FAB分型-M3(急性早幼粒细胞白血病）急性白血病FAB分型-M3(急性早幼粒细胞白血病）①M4a②M4b③M4c④M4Eo急性白血病FAB分型-M4(急性粒-单核细胞白血病）原始和早幼粒细胞增生为主原、幼稚单核细胞增生为主白血病细胞既有粒细胞又有单核细胞的特征除具有M4各型特点外，颗粒粗大的嗜酸粒细胞≥5%①M4a急性白血病FAB分型-M4(急性粒-单核细胞白血病）急性白血病FAB分型-M4(急性粒-单核细胞白血病）急性白血病FAB分型-M4(急性粒-单核细胞白血病）急性白血病FAB分型-M4(急性粒-单核细胞白血病）急性白血病FAB分型-M4(急性粒-单核细胞白血病）急性白血病FAB分型-M4(急性粒-单核细胞白血病）急性白血病FAB分型-M4(急性粒-单核细胞白血病）急性白血病FAB分型-M4(急性粒-单核细胞白血病）急性白血病FAB分型-M4(急性粒-单核细胞白血病）未分化型（M5a）部分分化型（M5b)急性白血病FAB分型-M5(急性单核细胞白血病）骨髓中原单核（非红系细胞）≥80%骨髓中原始和幼稚单核细胞（非红细胞)>30%，原单核细胞<80%未分化型（M5a）急性白血病FAB分型-M5(急性单核细胞白

急性白血病FAB分型-M5(急性单核细胞白血病）急性白血病FAB分型-M5(急性单核细胞白血病）骨髓中红系细胞≥50%，伴有形态学异常，骨髓非红系原始细胞≥30%；急性白血病FAB分型-M6(急性红白血病）骨髓中红系细胞≥50%，伴有形态学异常，急性白血病FAB分M6骨髓象巨幼样原始红细胞巨幼样早幼红细胞巨幼样中幼红细胞急性白血病FAB分型-M6(急性红白血病）M6骨髓象巨幼样原始红细胞巨幼样早幼红细胞巨幼样中幼红细胞急骨髓中原始巨核细胞≥30%外周血中有原始巨核（小巨核）细胞急性白血病FAB分型-M7(急性巨核细胞白血病）骨髓中原始巨核细胞≥30%急性白血病FAB分型-M7(急性巨M7骨髓象小原始巨核细胞小幼稚巨核细胞急性白血病FAB分型-M7(急性巨核细胞白血病）M7骨髓象小原始巨核细胞小幼稚巨核细胞急性白血病FAB分型-AML-M1AML-M2AML-M1AML-M2AML-M3AML-M4AML-M3AML-M4AML-M5aAML-M6AML-M5aAML-M6AML-M7AML-M7ALL-L1ALL-L2ALL-L1ALL-L2ALL-L3ALL-L3急性白血病WHO分型1999年以来国际卫生组织发表并修订的WHO分类中补充和综合了形态学、免疫学、遗传学、分子学与临床特征，显著提高了白血病诊断的客观性和精确性，为判断预后、选择治疗、观察疗效、检测微小残留病提供了依据。急性白血病WHO分型1999年以来国际卫生组织发表并修订的W据报道有80％AML及ALL有染色体核型异常。M3型的染色体t(15;17)及其PML-RARα基因M2b型的染色体t(8;21)及其AML1-ETO基因M4Eo型染色体inv（16）及其CBFβ-MYH11基因15号染色体长臂2区2带和17号染色体长臂1区2带易位PML基因与RARα基因融合,产生PML/RARα融合基因，该融合基因已成为M3的特异分子标志使正常干/祖细胞的增值、分化阻滞、凋亡障碍，导致异常早幼粒细胞堆积,而使急性早幼粒细胞白血病发病据报道有80％AML及ALL有染色体核型异常。15号染色体长XX医学院内科教研室《第四章白血病》教学课件XX医学院内科教研室《第四章白血病》教学课件XX医学院内科教研室《第四章白血病》教学课件临床表现

主要包括骨髓组织受白血病细胞浸润所引起的造血功能障碍之表现（如贫血、感染、出血等）以及白血病细胞的全身浸润引起脏器的异常表现（如淋巴结、肝脾肿大等）两大方面。临床表现主要包括骨髓组织受白血病细胞浸润所引起的造血功能障临床表现一、贫血二、发热与感染三、出血四、浸润临床表现一、贫血临床表现-贫血占80%，常为首发，进行性加重原因正常造血受抑制无效红细胞生成溶血出血临床表现-贫血占80%，常为首发，进行性加重正常造血受抑制临床表现-发热与感染是最常见的死亡原因之一感染部位致病菌发生机制以咽峡炎、口腔炎最多见，肺部感染、肛周炎和肛周脓肿也常见。以G-菌最多见NC减少和功能缺陷；免疫缺陷；皮肤黏膜屏障破坏；院内感染。临床表现-发热与感染是最常见的死亡原因之一以咽峡炎、口腔炎最临床表现-出血M3型出血最多见，且易发生DIC。部位机制颅内出血为白血病常见死因

皮肤黏膜出血最多见，严重者可有内脏出血，如便血、尿血、咳血及颅内出血。血小板减少是最重要原因；血管壁损伤；凝血障碍：M3型最易致DIC；抗凝物质增多临床表现-出血M3型出血最多见，且易发生DIC。颅内出血为白急性粒单核细胞白血病-皮肤瘀斑急性巨核细胞白血病—皮肤出血临床表现-出血急性粒单核细胞白血病-皮肤瘀斑急性巨核细胞白血病—皮肤出血临浸润肝、脾和淋巴结肿大

骨和关节

中枢神经系统白血病其他部位浸润口腔和皮肤眼部睾丸其他临床表现-浸润浸润肝、脾和淋巴结肿大骨和关节中枢神经系统白血病其他部位肝、脾肿大淋巴结肿大临床表现-浸润-肝、脾和淋巴结肿大

多见于急淋

ALL最多见约50％病人在就诊时伴有淋巴结肿大浅表淋巴结肿大多见于ALL、M4、M5纵隔淋巴结肿大多见于T细胞ALL肝、脾肿大临床表现-浸润-肝、脾和淋巴结肿大多见于急淋

骨或关节疼痛以ALL多见。部位胸骨压痛有助于白血病的诊断。临床表现-浸润-骨和关节儿童多为四肢骨成人以胸骨和肋骨多见白血病细胞大量增生，使骨髓腔张力增高骨或关节疼痛以ALL多见。临床表现-浸润-骨和关节儿童多为多见于急性淋巴细胞性白血病的缓解期临床特点：呈典型脑膜炎表现或颅内压增高征象，脑脊液压力增高。是白血病髓外复发的主要根源临床表现-浸润-中枢神经系统白血病（CNSL）高烧、头痛、颈部僵硬等头痛、呕吐、视乳头水肿成人脑脊液压力：侧卧位穿刺的正常压力：70－180mmH2O儿童脑脊液压力：侧卧位穿刺的正常压力为50－100mmH2O原因：化学药物难以通过血脑屏障，隐藏在中枢神经系统的白血病细胞不能被有效杀灭多见于急性淋巴细胞性白血病的缓解期临床表现-浸润-中枢神经系1.口腔和皮肤2.眼部3.睾丸4.心肌、心包、肺、肾、胃肠、甲状腺、胰腺、下丘脑和垂体等临床表现-浸润-其他部位浸润1.口腔和皮肤临床表现-浸润-其他部位浸润牙龈增生、肿胀皮肤出现蓝灰色斑丘疹（局部皮肤隆起、变硬、呈紫蓝色结节状）、皮下结节、多形红斑、结节性红斑等多见于M4和M5型白血病。1、口腔和皮肤

临床表现-浸润-其他部位浸润齿龈肿胀皮肤浸润牙龈增生、肿胀1、口腔和皮肤临床表现-浸润-其他部位浸润齿绿色瘤：粒细胞白血病形成的粒细胞肉瘤。常见于小儿及青年急性原粒细胞白血病病例，男多于女，多侵袭骨膜、硬脑膜及韧带组织，好发于眼眶骨膜之下，造成突眼、复视和失明。粒细胞→眼眶骨膜→绿色瘤（M1、M2多见)临床表现-浸润-其他部位浸润2、眼部绿色瘤：粒细胞白血病形成的粒细胞肉瘤。常见于小儿及青年急性原单侧无痛性肿大，另一侧虽无肿大，但在活检时往往也发现有白血病细胞浸润。多见于急淋化疗缓解后的儿童和青年是仅次于CNSL髓外复发的根源。临床表现-浸润-其他部位浸润3、睾丸单侧无痛性肿大，另一侧虽无肿大，但在活检时往往也发现有白血病临床表现多不典型临床表现-浸润-其他部位浸润4、心肌、心包、肺、肾、胃肠、甲状腺、胰腺下丘脑和垂体等均可受累临床表现多不典型临床表现-浸润-其他部位浸润4、心肌、心包、急性白血病各亚型临床特点M1M2

易伴发绿色瘤M3

常表现出血倾向或并发DIC、纤溶亢进M4M5

常表现牙龈肿胀、皮肤浸润M6

贫血表现较重M7

易发生急性骨髓纤维化、骨髓干抽L1L2L3

易发生肝脾、淋巴结肿大、骨骼疼痛、脑膜白血病急性白血病各亚型临床特点M1M2易伴发绿色瘤实验室检查血象骨髓象免疫学分型细胞遗传学及分子生物学检查其他检查实验室检查血象骨髓象免疫学分型细胞遗传学及分子生物学检查其他实验室检查-血象约2/3的病人白细胞增高，可超过100×109/L，称为高白细胞性白血病。1/3白细胞数减低或正常，如＜1.0×109/L，称为白细胞不增多性白血病。原始及幼稚细胞（白血病细胞）一般占30%-90%白细胞Hb,RBC不同程度降低Plt明显降低,约50%的患者可<60×109/L数量质量实验室检查-血象约2/3的病人白细胞增高，可超过100×10骨髓增生极度活跃或明显活跃骨髓中出现大量白血病细胞正常造血受抑实验室检查-骨髓象原始和幼稚细胞占非红系细胞≥30%红系增生受抑巨核细胞增生受抑骨髓增生极度活跃或明显活跃实验室检查-骨髓象原始和幼稚细胞占细胞化学染色鉴别急性白血病类型实验室检查-骨髓象细胞化学染色鉴别急性白血病类型实验室检查-骨髓象白血病细胞表面免疫学标记造血祖细胞:CD34,HLA-DR,TdT,CD45B淋巴细胞:CD10,CD19,CD20,CD22,CD79aT淋巴细胞:CD7,CD5,CD3,CD2,髓系细胞：CD33,CD13,CD15,CD117,MPO单核细胞:CD14巨核细胞:CD41,CD42,CD61红细胞:抗血型糖蛋白A实验室检查-免疫学分型白血病细胞表面免疫学标记实验室检查-免疫学分型染色体改变基因改变白血病类型t(8;21)(q22;q22)AML1-ETOM2t(15;17)(q22;q21)PML-RARαM3t(11;17)(q23;q21)PLZF-RARαM4inv(16)(p13;q22)CBFβ-MYH11M4Eot(16;16)(p13;q22)CBFβ-MYH11M4Eot(11q23)MLLM4/M5t(8;14)(q24;q32)MYC-IgHL3t(9;22)(p34;q11)BCR-ABLM4Eo实验室检查-细胞遗传学和分子生物学检查染色体改变基因改变白血病类型t(8;21)(q22;q22)APLwitht(15;17)

PML-RAR实验室检查APLwitht(15;17)

PML-RAR实验室实验室检查-其他检查①血液生化检查血尿酸乳酸脱氢酶增高溶菌酶②脑脊液检查由于体内大量细胞的新生及死亡，嘌呤和嘧啶代谢异常，尿酸产生明显增多，大量尿酸经肾脏排出，在酸性情况下，尿酸易沉积于肾小管，导致急性肾功能衰竭，称为尿酸性肾病AL患者LDH升高系正常组织恶变后，肿瘤细胞中基因调控失调，致LDH合成增加，又通过细胞损伤等机制致肿瘤细胞内LDH释放增多，故血清LDH相应增多。白细胞中的单核系细胞和粒系细胞是溶菌酶唯一来源，血浆或血清中的溶菌酶是从白细胞崩解而来。急单和急粒单白血病显著升高。急粒可正常也可升高。急淋则常低于正常。故测定溶菌酶有利于鉴别白血病类型脑脊液中WBC↑，蛋白质↑涂片见白血病细胞。实验室检查-其他检查①血液生化检查由于体内大量细胞的新生及死诊断临床表现、血象、骨髓象FAB分型WHO2000分型骨髓象白血病性的原始细胞≥30%是诊断最主要的证据。诊断临床表现、血象、骨髓象骨髓象白血病性的原始细胞≥30%是鉴别诊断（一）表现为血象异常的疾病（二）以出血为主要表现的疾病（三）以发热为主要表现的疾病（四）其他部位疾病1.MDS:三系细胞减少,原始幼稚细胞增多,但<30%2.AA:三系细胞减少,无原始幼稚细胞ITP:血小板减少,巨核细胞明显增多,PAIg+鉴别诊断（一）表现为血象异常的疾病1.MDS:三系细胞减少治疗一、支持治疗二、化学治疗三、造血干细胞移植治疗一、支持治疗防治感染控制出血纠正贫血防治尿酸性肾病支持治疗治疗-支持治疗防治感染控制出血纠正贫血防治尿酸性肾病支持治疗治疗-支持治疗1.预防：①住消毒隔离病房或层流病房②用G-csf/Gm-csf以缩短粒细胞缺乏期2.治疗治疗-支持治疗-防治感染层流病房是通过空气净化设备保持室内无菌的病房，装有改变空气环境洁净度的设备。为保持室内无菌，环境及空气每日消毒，进入层流室的物品需经无菌处理。进入该室也都有相应的规定。有发热者应作细菌培养并先给予经验性抗生素治疗，药敏结果后调正。1.预防：①住消毒隔离病房或层流病房治疗-支持治疗-防治感染由于血小板减少引起的出血可输血小板悬液。由于DIC所引起的出血（如M3），应给予适当的抗凝治疗鼻及牙龈出血可用填塞或明胶海绵局部止血。治疗-支持治疗-控制出血由于血小板减少引起的出血可输血小板悬液。治疗-支持治疗-控制严重贫血可输注浓集红细胞或全血。积极争取白血病缓解是纠正贫血最有效的方法。治疗-支持治疗-纠正贫血严重贫血可输注浓集红细胞或全血。治疗-支持治疗-纠正贫血产生机制防治治疗-支持治疗-防治尿酸性肾病WBC大量破坏(尤当化疗时)→血、尿的尿酸↑→肾小管梗阻→尿酸性肾病①多饮水②多补液使尿量>150ml/m2.h③碱化尿液④抑制尿酸合成别嘌呤醇0.1gtid⑤出现少尿/无尿时按急性肾衰处理产生机制治疗-支持治疗-防治尿酸性肾病WBC大量破坏(尤当化治疗-化学治疗目的：尽快达到完全缓解，并延长生存期。阶段：诱导缓解缓解后治疗（巩固强化治疗、维持治疗）诱导缓解→巩固→强化→维持

1-2疗程4-6疗程3-4年目的：完全缓解（CR）①白血病的症状与体征消失②外周血N≥1.5×109/L,plt≥100×109/L，分类中无白血病细胞③BM中原粒（原单+幼单或原淋+幼淋）≤5%；④红系及巨核系列正常；⑤无髓外白血病。目的：争取长期无病生存（DFS）和痊愈主要手段：化疗和造血干细胞移植（HSCT）治疗-化学治疗目的：尽快达到完全缓解，并延长生存期。目的：完化疗步骤:诱导缓解治疗:从白血病诊断到治疗后达到完全缓解这一段的治疗.为最关键的治疗阶段.巩固强化治疗:指从完全缓解后开始进行的6-9个疗程的治疗.是进一步消灭体内白血病细胞的不可或缺的步骤.维持治疗:指从巩固强化治疗结速后继续进行的2-3年的治疗.是防止复发,延长生存的重要手段.化疗步骤:治疗-化学治疗（一）化疗的基本原则（二）常用化疗药物（三）急性淋巴细胞白血病的治疗（四）急性髓细胞白血病的治疗（五）特殊病例的化疗（六）中枢神经系统白血病的防治治疗-化学治疗（一）化疗的基本原则联合用药早期与足量用药间歇用药个体化用药作用于不同阶段有协同作用副作用不重叠一经诊断,立即治疗标准剂量经验+药敏年龄性别耐受性治疗-化学治疗-化疗的基本原则化疗期(7-10天)→→→间歇2-3W[细胞增殖周期5天][正常造血恢复]

[G0→增殖周期]联合用药作用于不同阶段一经诊断,立即治疗经验+药敏治疗-化学长春新碱（VCR)门冬酰胺酶（ASP）柔红霉素（DNR）阿糖胞苷（Ara-C)高三尖杉酯碱（H）环磷酰胺（CTX）多柔比星（ADM）米托蒽醌（MIT）依托泊苷（VP16)等治疗-化学治疗-常用化疗药物长春新碱（VCR)治疗-化学治疗-常用化疗药物1.诱导缓解治疗2.缓解后治疗治疗-化学治疗-急性淋巴细胞白血病的治疗VP、VLP、VDP、VLDP

长春新碱(VCR)

柔红霉素(DNR)

左旋门冬酰胺酶（L-ASP）强的松(Pred)巩固强化及维持治疗VLDP或DCPEA：VP16+Ara-C鞘内注射MTX防治中枢神经系统白血病(CNSL)1.诱导缓解治疗治疗-化学治疗-急性淋巴细胞白血病的治疗VP诱导缓解:VP/VLP/VDP/VDLP

巩固强化:(6疗程)

1,4→原诱导缓解方案

2,5→EA方案

3,6→大剂量MTX

维持治疗:

治疗阶段:用诱导缓解方案/巩固强化方案

间歇期:巯嘌呤/MTX口服治疗-化学治疗-急性淋巴细胞白血病的治疗诱导缓解:VP/VLP/VDP/VDLP

巩固强化:(6疗1.诱导缓解治疗2.缓解后治疗3.急性早幼粒细胞白血病的诱导分化治疗

DA

HA柔红霉素(DNR)阿糖胞苷(Ara-C)高三尖杉酯碱（H）DAHA中剂量Ara-C全反式维甲酸（ATRA)

三氧化二砷（As2O3）治疗-化学治疗-急性髓细胞白血病的治疗1.诱导缓解治疗DAHADA全反式维甲酸（ATR1988年我国学者王振义在国际上首先成功应用全反式维甲酸（ATRA）治疗急性粒细胞性白血病（APL），不仅取得了很高的完全缓解(CR)率，而且不诱发DIC，不引起骨髓抑制，开辟了一条有别于联合化疗诱导治疗APL的新途径。由于费用低廉，使用方便等优点，ATRA是目前公认的诱导治疗APL的首选药物。

治疗-化学治疗-急性髓细胞白血病的治疗1988年我国学者王振义在国际上首先成功应用全反式维甲酸（A诱导缓解:DA,HA方案

M3→诱导分化:,维甲酸/亚砷酸巩固强化:

①原诱导缓解方案巩固2~3疗程

②中剂量Ara-c强化,0.5-1g/m2.次大剂量Ara-c强化,1-3g/m2.次

③与原诱导缓解方案无交叉耐药的新方案。早期强化,定期巩固,第一年:1次/月,

第二年:1次/2-3月,毋需长期维持治疗-化学治疗-急性髓细胞白血病的治疗诱导缓解:DA,HA方案治疗-化学治疗-急性髓细胞1.难治、复发性白血病2.高白细胞性白血病3.老年白血病治疗-化学治疗-特殊病例的化疗1.难治、复发性白血病治疗-化学治疗-特殊病例的化疗1、难治、复发性白血病有下列情况之一为难治①经标准化疗方案两个疗程未获CR的初治病例

②首次CR后6个月内复发

③6个月以上复发对标准化疗无效者

④两次以上复发者有下列情况之一为复发①CR后骨髓中原始细胞又＞5%，但＜20%，经有效化疗1疗程未缓解者②骨髓中原始细胞＞20%

③髓外出现白血病细胞浸润者难治、复发性白血病的治疗：中剂量Ara-C联合一种二线药物，如米托蒽醌、依托泊苷等取得完全缓解后争取尽早行造血干细胞移植。治疗-化学治疗-特殊病例的化疗1、难治、复发性白血病有下列情况之一为难治有下列情况之一为复先行WBC清除术再化疗羟基脲血细胞分离机清除过多的白细胞治疗-化学治疗-特殊病例的化疗2、高白细胞性白血病先行WBC清除术羟基脲治疗-化学治疗-特殊病例的化疗2、高白急性髓系白血病常见小剂量+长疗程治疗-化学治疗-特殊病例的化疗3、老年白血病急性髓系白血病常见治疗-化学治疗-特殊病例的化疗3、老年白血治疗-化学治疗-中枢神经系统白血病的防治1.预防2.治疗鞘内注射MTX、Ara-c、DEX，2次/周，共3周。鞘内注射+头颅照射治疗-化学治疗-中枢神经系统白血病的防治1.预防鞘内注射MT种类供体来源HLA年龄时间治疗-造血干细胞移植骨髓移植(BMT)外周血干细胞移植(PBSCT)脐带血干细胞移植(CBSCT)同基因（自体、同卵双生）异基因（同胞、非血缘）（人类白细胞抗原、组织相容性抗原)6个位点相匹配，可进行造血干细胞移植。50岁以下急淋第一、二次以上缓解，急非淋第一次缓解预处理：全身照射(TBI)+免疫抑制剂，然后输注（CD34+造血干细胞经静脉输入）种类治疗-造血干细胞移植骨髓移植(BMT)同基因（自体、同预后未治急淋急非淋急性早幼粒细胞白血病仅3个月儿童90%以上CR，5年生存率50%-80%成人70%-80%CR，5年生存率20%-30%60%-80%CR5年生存率30-40%85%-90%CR，5年生存率90%以上预后未治仅3个月儿童90%以上CR，5年生存率50%-80%第三节慢性粒细胞白血病

第三节慢性粒细胞白血病

临床表现实验室及其它检查诊断及鉴别诊断治疗概述预后目录临床表现实验室及其它检查诊断及鉴别诊断治疗概述预后目录概述慢粒是起源于骨髓多能造血干细胞的恶性疾病。其临床特点为起病缓慢、持续性进行性外周血白细胞数增加，骨髓和外周血中有不同分化阶段的粒细胞显著增加，但以中幼粒细胞以下的粒细胞为主，脾肿大，90%以上的患者骨髓中有特征性的Ph染色体或bcr/abl融合基因。概述慢粒是起源于骨髓多能造血干细胞的恶性疾病。其临床特点为起年发病率为0.36/10万年龄：20-50岁多见性别：男：女=1.3：1病程：缓慢，平均3-4年概述年发病率为0.36/10万概述临床表现一、脾大二、全身症状三、胸骨压痛临床表现一、脾大临床表现-脾大为最显著的特征。巨脾，自觉腹胀，无压痛，如发生脾栓塞则有左上腹疼痛及压痛伴摩擦音。半数患者有轻度肝大。临床表现-脾大为最显著的特征。临床表现-全身症状乏力低热盗汗体重减轻等代谢亢进的表现临床表现-全身症状乏力临床表现-胸骨压痛多在胸骨中下段，为重要体征。临床表现-胸骨压痛多在胸骨中下段，为重要体征。实验室检查血象骨髓象染色体检查血液生化实验室检查血象骨髓象染色体检查血液生化实验室检查-血象①WBC总数显著增多，一般50-100×109/L②RBC和Hb早期正常，随病情发展呈轻度贫血。③血小板早期正常或增多，晚期可显著增高或减少，血小板计数明显下降预示病情进展。血片中中性粒细胞明显增多，以中幼、晚幼和杆状核粒细胞为主，原始粒细胞＜5%；嗜酸、嗜碱性粒细胞增多是慢粒特征之一实验室检查-血象①WBC总数显著增多，一般50-100×10实验室检查实验室检查骨髓增生极度活跃粒系显著增生，分类同血象。红系细胞相对减少。巨核细胞早期正常或增多，晚期减少。中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）活性减低或呈阴性反应。实验室检查-骨髓象骨髓增生极度活跃实验室检查-骨髓象实验室检查实验室检查XX医学院内科教研室《第四章白血病》教学课件XX医学院内科教研室《第四章白血病》教学课件XX医学院内科教研室《第四章白血病》教学课件90%以上患者出现标记性Ph染色体，即t(9;22)(q34;q11)形成BCR-ABL融合基因，其编码蛋白主要为P210，具酪氨酸激酶活性致粒细胞不断增殖并抑制凋亡，导致CML发生。实验室检查-染色体检查90%以上患者出现标记性Ph染色体，即t(9;22)(q34血清VB12浓度及其结合力显著↑血及尿中尿酸↑血清乳酸脱氢酶、溶菌酶↑实验室检查-血液生化检查血清VB12浓度及其结合力显著↑实验室检查-血液生化检查诊断-诊断依据巨脾血象、骨髓象Ph染色体阳性诊断-诊断依据巨脾（一）慢性期(CP，原始粒细胞≤10%）（二）加速期(AP，原始粒细胞＞10%之间)（三）急变期(BP/BC，原始粒细胞≥30%)诊断-分期（一）慢性期(CP，原始粒细胞≤10%）诊断-分期无症状或仅有乏力、低热、多汗、体重减轻等；原粒细胞在血中≤5%，骨髓中≤10%；一般2-3年，逐渐发展为加速期。诊断-分期-慢性期无症状或仅有乏力、低热、多汗、体重减轻等；诊断-分期-慢性期发热、骨痛、脾迅速增大贫血和出血传统抗慢粒药物无效血和骨髓原粒细胞＞10%、外周血嗜碱性粒细胞＞20%，Plt进行性下降或增多出现Ph以外的染色体异常持续数月至1-2年诊断-分期-加速期发热、骨痛、脾迅速增大诊断-分期-加速期急性白血病的临床表现血或骨髓原粒细胞≥20%大多数急粒变，少数急淋变预后极差，如不积极治疗多于3-6个月内死亡诊断-分期-急变期急性白血病的临床表现诊断-分期-急变期（一）脾肿大（二）类白血病反应（三）骨髓增殖性疾病鉴别诊断血吸虫病肝硬化（一）脾肿大鉴别诊断血吸虫病鉴别诊断-类白血病反应基础疾病：严重感染、恶性肿瘤白细胞增高，但很少超过50×109/L，外周血和骨髓粒细胞形态正常，胞浆中常有中毒颗粒和空泡NAP(+)Ph染色体（-）原发病控制后，类白血病反应也随之消失鉴别诊断-类白血病反应基础疾病：严重感染、恶性肿瘤鉴别诊断-原发性骨髓纤维化白细胞总数增多，但＜30×109/LNAP(+)Ph染色体（-）鉴别诊断-原发性骨髓纤维化白细胞总数增多，但＜30×109/治疗一、化学疗法二、α-干扰素三、中药四、造血干细胞移植五、靶向治疗六、慢粒急变的治疗治疗一、化学疗法治疗-化学治疗（一）羟基脲（HU）（二）白消安（马利兰）（三）联合化疗首选药物

机制：细胞周期特异性抑制DNA合成的药物优点：起效快缺点：持续时间短，需维持用药烷化剂作用于早期祖细胞起效慢且后作用长（用药2~3w后WBC才减少，停药后WBC减少可持续2~4W）副作用：骨髓抑制HA方案（高三尖杉酯碱、阿糖胞苷）一个疗程7-10天可使Ph阳性细胞减少，延长生存期迅速改善症状，使病情稳定，对存活期无明显改善治疗-化学治疗（一）羟基脲（HU）首选药物

机制：细胞周期特治疗-α-干扰素作用机制：抑制细胞增殖，诱导凋亡及分化，免疫调节及癌基因调控等功能。能使血液学缓解，Ph染色体阳性率下降用于慢性期副作用流感样症状肝功能异常脱发等治疗-α-干扰素作用机制：抑制细胞增殖，诱导凋亡及分化，免疫治疗-中药靛玉红为中药青黛提取的吲哚类药物，降白细胞的作用与白消安相似。治疗-中药靛玉红为中药青黛提取的吲哚类药物，降白细胞的作用与治疗-造血干细胞移植异基因造血干细胞移植——根治手段毁灭患者的造血组织、免疫功能及白血病细胞。移植入正常的HLA匹配的骨髓细胞，重建造血和免疫功能。移植物抗白血病作用清除残留白血病细胞。

治愈慢粒最有希望的疗法治疗-造血干细胞移植异基因造血干细胞移植——根治手段治愈慢粒治疗-靶向治疗-甲磺酸伊马替尼（格列卫）作用机制慢性期血液学缓解率可达91%,细胞遗传血缓解率55%副作用肝功能损害水钠潴留皮疹肌肉疼痛骨髓抑制靶向性抑制BCR/ABL融合基因的酪氨酸激酶的活性。治疗-靶向治疗-甲磺酸伊马替尼（格列卫）作用机制肝功能损害靶治疗-慢粒急变的治疗根据急变类型采用急性白血病化疗方案，但缓解率低，且多数缓解期仅4个月。一旦缓解尽早行异基因造血干细胞移植。治疗-慢粒急变的治疗根据急变类型采用急性白血病化疗方案，但缓名词解释：白血病绿色瘤慢性粒细胞白血病（CML）类白血病反应问答题：1.慢性粒细胞白血病按病程是如何分期的？各期的临床表现?2.急性淋巴细胞白血病（ALL）的法美英分类。3.急性白血病的临床表现4.白血病治疗中尿酸性肾病的防治。5.急性白血病（AL）的化疗原则和急淋、急非淋的化疗方案。6.中枢神经系统白血病的防治。复习思考题名词解释：白血病绿色瘤慢性粒细胞白血病（CML急性粒细胞白血病与急性淋巴细胞白血病的鉴别要点是

A.前者多有高热，感染，出血

B.前者有白细胞计数增高，多在300×109/L以上

C.前者外周血淋巴细胞减少

D.前者骨髓增生多极度活跃

E.前者的幼稚细胞过氧化酶染色阳性急性粒细胞白血病与急性淋巴细胞白血病的鉴别要点是急性白血病发生贫血的最主要因素是：

A骨髓造血受白血病细胞干扰

B脾脏大，破坏红细胞过多

C化疗后胃肠功能紊乱，营养缺乏

D严重皮肤黏膜和内脏出血

E产生抗红细胞抗体急性白血病发生贫血的最主要因素是：急性白血病出血的主要原因：

ADICB血小板减少

C纤维蛋白溶解

DAT-Ⅲ减少

E小血管被白血病细胞浸润破坏急性白血病出血的主要原因：易发生DIC的白血病是

AAML-M1BALL-L2CAML-M3DAML-M5ECML易发生DIC的白血病是中枢神经系统白血病多见于

A急粒

B急单

C慢粒

D慢淋

E儿童急淋中枢神经系统白血病多见于急慢性白血病鉴别主要依靠A肝脾淋巴结肿大B发病急缓，病程长短C骨髓增生程度，粒红比值D外周血原始细胞的多少E骨髓原始细胞的多少急慢性白血病鉴别主要依靠脑膜白血病的发病机制是A进入脑组织的白血病细胞对化疗药物耐受B化疗方案不彻底,不能杀死白血病细胞C多数化疗药物不能透过血脑屏障D化疗不够早,白血病细胞大量繁殖E患者个体差异脑膜白血病的发病机制是急、慢性白血病的根本区别是

a.病程长短

b.贫血程度

c.出血程度

d.白血病细胞的数量

e.白血病细胞的分化程度

急、慢性白血病的根本区别是急性白血病患者出现高热首先考虑

a.继发感染

b.高核酸代谢

c.细胞溶解

d.深部组织出血

e.中枢神经系统白血病

急性白血病患者出现高热首先考虑出血倾向最明显的急性白血病是

a.急性淋巴细胞白血病

b.急性原粒细胞白血病

c.急性早幼粒细胞白血病

d.急性单核细胞白血病

e.急性红白血病出血倾向最明显的急性白血病是急性白血病合并感染最常见的病原菌是

a.革兰阳性球菌

b.革兰阴性球菌

c.革兰阳性杆菌

d.革兰阴性杆菌

e.真菌急性白血病合并感染最常见的病原菌是首选维a酸诱导缓解治疗的白血病是

a.m2b

b.m3

c.m4

d.m5

e.m6首选维a酸诱导缓解治疗的白血病是高白细胞性白血病是指外周血中wbc

a.＞10乘以十的九次方／l

b.＞50乘以十的九次方／l

c.＞100乘以十的九次方／l

d.＞150乘以十的九次方／l

e.＞200乘以十的九次方／l

高白细胞性白血病是指外周血中wbc非特异酯酶染色阳性，可被氟化钠抑制的是

a.原始粒细胞

b.早幼粒细胞

c.原始淋巴细胞

d.原始单核细胞

e.原始红细胞

非特异酯酶染色阳性，可被氟化钠抑制的是中枢神经系统白血病最常见于

a.急性淋巴细胞白血病

b.急性粒细胞白血病

c.急性单核细胞白血病

d.急性粒单细胞白血病

e.红白血病中枢神经系统白血病最常见于预防中枢神经系统白血病时首选

a.鞘内注射环磷酰胺

b.鞘内注射三尖杉酯碱

c.鞘内注射阿糖胞苷

d.鞘内注射环胞苷

e.鞘内注射甲氨蝶呤

预防中枢神经系统白血病时首选男，16岁，低热伴皮肤紫癜1周就诊。体格检查：全身浅表淋巴结轻度增大，脾肋下1cm，胸骨压痛（+）。hb80g／l，白细胞18.2乘以十的九次方／l，血小板54乘以十的九次方／l.骨髓增生活跃，原始细胞0.62，糖原染色粗粒状阳性，过氧化物酶阴性，本患者治疗方案应选择

a.泼尼松

b.泼尼松＋柔红霉素＋长春新碱

c.高三尖杉酯碱＋阿糖胞苷

d.柔红霉素＋阿糖胞苷

e.mopp方案

男，16岁，低热伴皮肤紫癜1周就诊。体格检查：全身浅表淋巴结男，20岁，发热2周，伴皮肤出血；胸骨下段压痛（+），脾肋下1.5cm；hb80g／l，白细胞2.0乘以十的九次方／l，血小板35乘以十的九次方／l.本例最可能的诊断是

a.再生障碍性贫血

b.阵发性睡眠性血红蛋白尿

c.急性白血病

d.脾功能亢进

e.巨幼细胞性贫血男，20岁，发热2周，伴皮肤出血；胸骨下段压痛（+），脾肋下急性白血病病人化疗后出现严重的出血症状，伴视物不清，查双侧眼底有片状出血，血小板10乘以十的九次方／l，此时最有效的治疗是

a.糖皮质激素

b.输新鲜血

c.输浓缩血小板

d.维生素k

e.止血敏急性白血病病人化疗后出现严重的出血症状，伴视物不清，查双侧眼男，16岁，不规则发热半月，骨痛及牙龈出血。体格检查：胸骨压痛（+），脾肋下2cm.hb∶70g／l，wbc∶18乘以十的九次方l，原始细胞0.2，血小板40乘以十的九次方／l.本例最可能的诊断是

a.急性白血病

b.慢性粒细胞白血病

c.慢性淋巴细胞白血病

d.类白血病反应

e.淋巴瘤男，16岁，不规则发热半月，骨痛及牙龈出血。体格检查：胸骨压男，28岁，因左上腹不适就诊。体格检查：胸骨压痛（+），脾肋下10cm，hb140g／l，白细胞180乘以十的九次方／l，血小板200乘以十的九次方／l.本例最可能的诊断是

a.急性粒细胞白血病

b.慢性粒细胞白血病

c.恶性组织细胞病

d.骨髓纤维化

e.类白血病反应男，28岁，因左上腹不适就诊。体格检查：胸骨压痛（+），脾肋男，16岁，经骨髓及细胞化学染色确诊急性淋巴细胞白血病，用vdp方案2疗程后达到完全缓解。近5日来逐渐出现头痛、恶心及呕吐。体格检查：体温正常，颈项强直，右侧轻度面瘫。

1.本例最可能的诊断是

a.中枢神经系统感染

b.中枢神经系统白血病

c.化疗药物毒副作用

d.合并颅内出血

e.合并脑梗死男，16岁，经骨髓及细胞化学染色确诊急性淋巴细胞白血病，用v2.欲明确诊断，具决定性意义的检查是

a.脑脊液生化检查

b.脑脊液常规检查

c.脑脊液细菌培养

d.脑脊液隐球菌抗体检查

e.头颅ct检查2.欲明确诊断，具决定性意义的检查是女，30岁，乏力伴牙龈出血一周，近2日皮肤出现片状淤斑，注射部位有渗血。hb70g／l，白细胞3.4乘以十的九次方／l，血小板25乘以十的九次方／l；血浆纤维蛋白原1.5g／l；骨髓有核细胞增生明显活跃，异常早幼粒细胞0.85，其胞浆内充满粗大、染紫红色的嗜天青颗粒，可见较多的aure小体。

1.患者出血的主要原因是

a.异常早幼粒细胞浸润血管壁

b.血小板减少

c.血小板减少伴功能障碍

d.凝血因子缺乏

e.dic

女，30岁，乏力伴牙龈出血一周，近2日皮肤出现片状淤斑，注

2.首选的治疗方案应为

a.小剂量阿糖胞苷

b.da方案

c.da方案＋小剂量肝素

d.ha方案

e.维a酸＋小剂量肝素

2.首选的治疗方案应为

3.本病例经治疗已达完全缓解，欲达根治目的最理想的治疗是

a.定期联合化疗

b.中剂量阿糖胞苷强化疗

c.联合化疗＋维a酸交替治疗

d.联合化疗＋砷制剂交替治疗

e.异基因骨髓移植3.本病例经治疗已达完全缓解，欲达根治目的最理想的治疗是一慢性粒细胞白血病病人，近期出现高热、贫血，骨髓原始细胞0.12，用原来治疗有效的“白消安”治疗无效，该患者应首先考虑

a.化疗药物耐受

b.合并骨髓纤维化

c.病程进入加速期

d.病程进入急变期

e.继发感染一慢性粒细胞白血病病人，近期出现高热、贫血，骨髓原始细胞0.慢粒与类白血病反应最重要的鉴别点是

a.白细胞计数

b.白细胞分类

c.脾大程度

d.体温的高低

e.中性粒细胞碱性磷酸酶阳性率及积分

慢粒与类白血病反应最重要的鉴别点是慢性粒细胞白血病慢性期的治疗应首选

a.白消安

b.羟基脲

c.靛玉红

d.联合化疗

e.白细胞单采

慢性粒细胞白血病慢性期的治疗应首选关于慢性粒细胞白血病的描述，错误的是

a.白细胞数均明显增多

b.脾均明显增大

c.中性粒细胞碱性磷酸酶活性减低

d.约90％的病人ph染色体阳性

e.病程晚期多发生急性变关于慢性粒细胞白血病的描述，错误的是慢性粒细胞白血病急性变，最主要的诊断依据是

A.脾显著增大

B.进行性贫血

C.Ph染色体阳性

D.中性粒细胞碱性磷酸酶活性增高

E.骨髓中原始＋早幼粒细胞>0.30

慢性粒细胞白血病急性变，最主要的诊断依据是最有希望根治慢性粒细胞白血病的措施是

a.异基因骨髓移植

b.干扰素

c.白消安

d.羟基脲

e.联合化疗最有希望根治慢性粒细胞白血病的措施是中性粒细胞碱性磷酸酶活性降低的疾病是

a.再生障碍性贫血

b.急性淋巴细胞白血病

c.慢性粒细胞白血病

d.类白血病反应

e.化脓性感染

中性粒细胞碱性磷酸酶活性降低的疾病是男，30岁，乏力伴夜间盗汗3月就诊。体格检查：胸骨下段压痛，肝肋下未触及，脾肋下10cm，hb∶120g／l，wbc∶160乘以十的九次方／l，血小板240乘以十的九次方／l.

1.本患者最可能的诊断是

a.肝硬化

b.急性白血病

c.慢性粒细胞白血病

d.骨髓纤维化

e.类白血病反应男，30岁，乏力伴夜间盗汗3月就诊。体格检查：胸骨下段压痛，2.欲明确诊断，下列哪项检查最特异

a.造血细胞染色体检查

b.骨髓造血细胞形态学检查

c.骨髓活组织检

d.血液生化检查

e.中性粒细胞碱性磷酸酶活性测定2.欲明确诊断，下列哪项检查最特异第四章白血病

Leukemia山东XX医学院内科教研室第四章白血病

Leukemia山东XX医学院内科教研室学习目标【掌握】掌握急、慢性白血病的临床表现，实验室检查、诊断及治疗【熟悉】熟悉急性白血病FAB分型【了解】了解白血病的病因和发病机制学习目标【掌握】掌握急、慢性白血病的临床表现，实验室检查、诊第一节概述第一节概述病因和发病机制分类概念目录病因和发病机制分类概念目录概念白血病是造血干细胞的恶性、克隆性增殖性疾病.白血病细胞具有恶性增殖能力，但因分化成熟受阻停滞在不同的发育阶段，积聚于骨髓并浸润其他组织器官，而正常造血受抑制，表现出不同程度的贫血、出血、感染及肝脾淋巴结肿大等浸润现象。概念白血病是造血干细胞的恶性、克隆性增殖性疾病.1、约占癌症总发病率的5%35岁以下人群中死亡率占恶性肿瘤第一位2、发病分布的特点：

AML＞ALL＞CML＞CLL

男性略多于女性（1.81：1）成人以AML多见，儿童以ALL多见慢粒以20-50岁成年人多见，慢淋以50岁以上多见发病情况1、约占癌症总发病率的5%发病情况病因（一）病毒（二）放射（三）化学因素（四）遗传因素（五）免疫因素病因（一）病毒DNA宿主细胞RNA病毒RNA

前病毒50年代初分离出第一株小鼠白血病病毒(MLV)，并证实是多种动物白血病的主要致病因素，为RNA病毒。80年代初，分离出人类T细胞白血病病毒Ⅰ型（HTLV-Ⅰ），并证实是人类T细胞白血病的病因。病因-病毒DNA宿主细胞RNA病毒RNA前病毒50年代初分离出包括X射线、r射线等电离辐射。放射工作者发生白血病最早报道于1911年。1929-1942年放射科医师白血病的发病率为非放射科医师的10倍，以后加强防护后明显减少。广岛及长崎原子弹袭击后，幸存者中白血病发病率比未受照射的人群高30倍和17倍。多为AL和CML。对强直性脊柱炎的放射治疗和真性红细胞增多症32P治疗，发病率较对照组高。病因-放射包括X射线、r射线等电离辐射。病因-放射病因-化学因素早年制鞋工人较正常人的发病率高2-3倍。化学物质药物苯、杀虫剂、染发剂等。国际抗癌研究中发现有50种药物可引起AL。烷化剂：氮介、CTX、马法兰、白消安。氯霉素、保泰松、乙双吗啉。病因-化学因素早年制鞋工人较正常人的发病率高2-3倍。化学物家族性白血病约占白血病的7/1000。单卵孪生子中如果一个发生白血病，另一个的发病率为20%。如先天性痴愚，此种病儿患白血病的发病率为50/10万，较正常儿童高15～20倍。病因-遗传因素家族性白血病约占白血病的7/1000。病因-遗传因素自身免疫病患者容易发生慢性淋巴细胞白血病恶性肿瘤患者反复化疗致免疫功能低下，发生白血病的机会增加病因-免疫因素自身免疫病患者容易发生慢性淋巴细胞白血病病因-免疫因素发病机制白血病的致病因素是多方面的先天性遗传易感性后天外界环境因素（病毒、化学、放射）致染色体畸变宿主免疫功能缺陷，未能及时杀灭瘤细胞最终导致白血病的发生发病机制白血病的致病因素是多方面的按病程和白血病细胞分化程度分类一

按白血病细胞形态分类2二免疫学分型4四MIC分型和MICM分型五三按外周血白细胞数量分类分类一按白血病细胞形态分类2二免疫学分型4四MIC分型和M（一）急性白血病（二）慢性白血病分类-按病程和白血病细胞分化程度分类异常原始和早幼细胞为主，常超过30%，低分化，恶性程度高，进展快，自然病程数月异常接近成熟的幼稚细胞为主，高分化，恶性程度低，进展慢，自然病程数年（一）急性白血病分类-按病程和白血病细胞分化程度分类异常原始（一）急性白血病（二）慢性白血病（三）少见类型白血病

分类-按白血病细胞形态分类是一种少见的慢性克隆性B细胞增生性疾病。病理性Bxibao的胞质呈明显的凸起，犹如毛状，故命名为毛细胞（HC）急性髓细胞白血病（AML）/急非淋（ANLL）急性淋巴细胞白血病（ALL）慢性粒细胞性白血病（CML）慢性淋巴细胞性白血病（CLL）慢性粒-单核细胞白血病慢性单核细胞白血病嗜酸粒、嗜碱粒、组织嗜碱细胞、毛细胞白血病等（一）急性白血病分类-按白血病细胞形态分类是一种少见的慢性克

淋系髓系AMLALLCLLCML分类淋系髓系AMLALLCLLCML分类白细胞增多性白血病白细胞不增多性白血病分类-按外周血白细胞数量分类外周血白细胞总数增高有原始及幼稚细胞外周血白细胞总数不增高或降低无原始及幼稚细胞白细胞增多性白血病分类-按外周血白细胞数量分类外周血白细胞总分类-按免疫学分型造血祖细胞:CD34,HLA-DR,TdT,CD45B淋巴细胞:CD10,CD19,CD20,CD22,CD79aT淋巴细胞:CD7,CD5,CD3,CD2,髓系细胞：CD33,CD13,CD15,CD117,MPO单核细胞:CD14巨核细胞:CD41,CD42,CD61红细胞:抗血型糖蛋白A白血病细胞表面免疫学标记分类-按免疫学分型造血祖细胞:CD34,HLA-DR,TdTmorphology:形态学FAB分型immunology:免疫学用CD抗原单克隆抗体分型cytogenetics:细胞遗传学染色体分型molecularbiology:分子生物学基因分型分类-MIC分型和MICM分型morphology:形态学FAB分型分类-MIC分型和第二节急性白血病第二节急性白血病临床表现实验室及其它检查诊断及鉴别诊断治疗分型预后目录临床表现实验室及其它检查诊断及鉴别诊断治疗分型预后目录急性白血病分型的三个发展阶段FAB分型

1976（M）MIC分型

1986（MIC）WHO分型

2001（MICM）急性白血病分型急性白血病分型的三个发展阶段FAB分型MIC分型WHO分型急急性白血病急性淋巴细胞白血病急性髓细胞白血病M0M1M2M3M4M5M6M7L1L2L3急性白血病FAB分型急性白血病急性淋巴细胞白血病急性髓细胞白血病M0M1M2M3急性白血病FAB分型-L1型以小细胞为主，大小较一致，核形规则，核染色质较粗，无核仁或有1-2个小核仁。胞质量少。急性白血病FAB分型-L1型以小细胞为主，以大细胞为主，细胞大小不均。核形不规则，常见凹陷或折叠，核染色质疏松，有1个或多个较大而清楚的核仁。胞质量丰富，着色深浅不定。急性白血病FAB分型-L2型以大细胞为主，细胞大小不均。急性白血病FAB分型-L2型急性白血病FAB分型-L3型急性白血病FAB分型-L3型急性白血病FAB分型-M0(急性髓细胞白血病微分化型）骨髓原始细胞＞30%，无嗜天青颗粒及Auer小体，核仁明显，电镜下髓过氧化酶（MPO）阳性。在急性粒细胞白血病时，原始粒细胞胞浆内有时可见一种类似结核杆菌之棒状小体称为Auer小体。一种催化过氧化物还原的酶，是中性粒细胞和单核细胞氧依赖性杀菌系统的重要组分。急性白血病FAB分型-M0(急性髓细胞白血病微分化型）骨髓原急性白血病FAB分型-M1（急性粒细胞白血病未分化型）骨髓原始细胞≥90%（非红系细胞）早幼粒细胞很少中幼粒细胞以下阶段不见或罕见急性白血病FAB分型-M1（急性粒细胞白血病未分化型）骨髓原①M2a

②M2b急性白血病FAB分型-M2(急性粒细胞白血病部分分化型骨髓中原粒细胞为30%～89%(非红系细胞）,单核细胞<20%,早幼粒细胞以下阶段>10%。骨髓中异常中性中幼粒细胞>30%。①M2a

②M2b急性白血病FAB分型-M2(急性粒细胞白血急性白血病FAB分型-M2(急性粒细胞白血病部分分化型急性白血病FAB分型-M2(急性粒细胞白血病部分分化型急性白血病FAB分型-M2(急性粒细胞白血病部分分化型急性白血病FAB分型-M2(急性粒细胞白血病部分分化型骨髓中以颗粒增多的异常早幼粒细胞占非红系细胞≥30%。其胞核大小不一，胞浆中有大小不等的颗粒。急性白血病FAB分型-M3(急性早幼粒细胞白血病）骨髓中以颗粒增多的异常早幼粒细胞占非红系细胞≥30%。急性白

急性白血病FAB分型-M3(急性早幼粒细胞白血病）急性白血病FAB分型-M3(急性早幼粒细胞白血病）①M4a②M4b③M4c④M4Eo急性白血病FAB分型-M4(急性粒-单核细胞白血病）原始和早幼粒细胞增生为主原、幼稚单核细胞增生为主白血病细胞既有粒细胞又有单核细胞的特征除具有M4各型特点外，颗粒粗大的嗜酸粒细胞≥5%①M4a急性白血病FAB分型-M4(急性粒-单核细胞白血病）急性白血病FAB分型-M4(急性粒-单核细胞白血病）急性白血病FAB分型-M4(急性粒-单核细胞白血病）急性白血病FAB分型-M4(急性粒-单核细胞白血病）急性白血病FAB分型-M4(急性粒-单核细胞白血病）急性白血病FAB分型-M4(急性粒-单核细胞白血病）急性白血病FAB分型-M4(急性粒-单核细胞白血病）急性白血病FAB分型-M4(急性粒-单核细胞白血病）急性白血病FAB分型-M4(急性粒-单核细胞白血病）未分化型（M5a）部分分化型（M5b)急性白血病FAB分型-M5(急性单核细胞白血病）骨髓中原单核（非红系细胞）≥80%骨髓中原始和幼稚单核细胞（非红细胞)>30%，原单核细胞<80%未分化型（M5a）急性白血病FAB分型-M5(急性单核细胞白

急性白血病FAB分型-M5(急性单核细胞白血病）急性白血病FAB分型-M5(急性单核细胞白血病）骨髓中红系细胞≥50%，伴有形态学异常，骨髓非红系原始细胞≥30%；急性白血病FAB分型-M6(急性红白血病）骨髓中红系细胞≥50%，伴有形态学异常，急性白血病FAB分M6骨髓象巨幼样原始红细胞巨幼样早幼红细胞巨幼样中幼红细胞急性白血病FAB分型-M6(急性红白血病）M6骨髓象巨幼样原始红细胞巨幼样早幼红细胞巨幼样中幼红细胞急骨髓中原始巨核细胞≥30%外周血中有原始巨核（小巨核）细胞急性白血病FAB分型-M7(急性巨核细胞白血病）骨髓中原始巨核细胞≥30%急性白血病FAB分型-M7(急性巨M7骨髓象小原始巨核细胞小幼稚巨核细胞急性白血病FAB分型-M7(急性巨核细胞白血病）M7骨髓象小原始巨核细胞小幼稚巨核细胞急性白血病FAB分型-AML-M1AML-M2AML-M1AML-M2AML-M3AML-M4AML-M3AML-M4AML-M5aAML-M6AML-M5aAML-M6AML-M7AML-M7ALL-L1ALL-L2ALL-L1ALL-L2ALL-L3ALL-L3急性白血病WHO分型1999年以来国际卫生组织发表并修订的WHO分类中补充和综合了形态学、免疫学、遗传学、分子学与临床特征，显著提高了白血病诊断的客观性和精确性，为判断预后、选择治疗、观察疗效、检测微小残留病提供了依据。急性白血病WHO分型1999年以来国际卫生组织发表并修订的W据报道有80％AML及ALL有染色体核型异常。M3型的染色体t(15;17)及其PML-RARα基因M2b型的染色体t(8;21)及其AML1-ETO基因M4Eo型染色体inv（16）及其CBFβ-MYH11基因15号染色体长臂2区2带和17号染色体长臂1区2带易位PML基因与RARα基因融合,产生