人伤医疗核损培训XXXX

人伤医疗核损实务培训

总公司理赔监督服务总部

2011年02月医疗核损实务总则

1、为全面提升人身险医疗核损工作质量，控制经营成本，创造医疗核损工作的内涵价值，实现人伤的经营效益，提高客户的满意度，实行理赔的专业化、专门化的管理，促进业务的健康快速发展，特制定本医疗核损实务。2、本医疗核损实务适用于天安保险股份有限公司所属的分公司理赔部门及中心支公司理赔部，作为各级构在医疗核损工作的标准。3、本医疗核损实务包括《医疗核损工作总体要求》、《医疗核损操作流程与操作细则》、《车险人伤医疗核损》、《责任险人伤医疗核损》、《医疗核损管理》、《医疗核损人员管理》共六章。医学分析方法在健康保险理赔时，必须对保险事故进行医学的分析，才能作出正确赔付决定。医学分析的方法包括对症状、病史、病因、诊断及鉴定分析五个方面。（一）症状分析症状是人体生理功能发生异常时所表现出来的反应，是诊断疾病的重要依据，不同疾病所表现的症候群不同，单一的症状很难作出明确的诊断，必须结合其他的症状和检查，最后作出正确地诊断。（二）病史分析病史是疾病症状演变过程的反应，包括现病史和既往病史。它不仅对疾病和诊断和治疗具有重要意义，对于理赔同样重要。通过对病史的分析，可以明确疾病的诊断，理赔人员也可以对被保险人既往健康情况有明确的认识。（三）病因分析病因分析是指引起人体生理功能异常和损伤的原因，包括遗传因素、物理因素、化学因素、生物因素等。病因分析在理赔中有特殊的意义，他可以帮助我们区分所发生的保险事故是属于保险事故还是责任免除。（四）诊断分析诊断是对病史、症状、体征、检查综合判断的结果，是治疗疾病的依据。（五）鉴定分析保险理赔很多时候要对保险事故进行医学鉴定分析，其中以意外伤害保险理赔和重大疾病保险理赔尤为多见。在意外伤害保险中，鉴定分析可以帮助理赔人员确认所发生保险事故的性质，是否属于疾病还是意外。在重大疾病理赔中，鉴定分析是决定某些功能障碍性疾病的重要途径。车险、财产险人伤医疗核损内容人身损害赔偿项目主要包括：医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、康复费、后续治疗费、丧葬费、死亡补偿费和整容费。精神损害抚慰金，按照公司条款不予赔偿（有保该附加险或特别约定的除外）。道路交通事故创伤发生的特点

（1、发生率高。在临床医学上属常见病，多发病；2、伤情复杂。往往是多发伤/复合伤并存，表现为多个部位损伤；3、发病突然。病情凶险，变化快；4、现场急救至关重要。往往影响着临床救治时机和创伤的转归；5、致残率高。机动动车车内内人人员员伤伤情情特特点点道路路交交通通事事故故创创伤伤中中，，司司机机与与前前排排乘乘坐坐人人员员受受伤伤发发生生率率较较后后排排人人员员为为高高。。机动动车车内内人人员员受受伤伤的的基基本本机机理理是是惯惯性性作作用用所所致致，，在在车车辆辆被被撞撞击击的的瞬瞬间间，，由由于于车车辆辆的的突突然然减减速速，，司司乘乘人人员员受受惯惯性性作作用用撞撞向向车车前前部部，，甚甚至至经经前前窗窗抛抛出出而而受受伤伤。。就就受受伤伤部部位位而而言言，，司司机机较较多多发发生生头头面面部部、、上上肢肢、、其其次次是是胸胸部部、、脊脊柱柱和和股股部部的的损损伤伤；；乘乘客客较较多多发发生生锁锁骨骨和和肱肱骨骨的的损损伤伤。。翻车事事故时时，乘乘客可可被抛抛出致致摔伤伤、减减速伤伤、创创伤性性窒息息、砸砸伤等等；发发生车车辆追追尾事事故时时，乘乘客可可受挥挥鞭伤伤，出出现颈颈髓、、颅内内损伤伤等；；困在在车内内的乘乘客经经多次次抛投投、撞撞击、、挤压压，造造成严严重多多发伤伤。。摩托车车驾驶驶员的的伤情情特点点摩托车车驾驶驶员在在驾车车行驶驶时，，上半半身基基本上上没有有保护护，易易受伤伤。在在乘客客座位位上的的人员员，多多数是是在撞撞击时时被抛抛出而而致摔摔伤。。摩托托车创创伤致致死者者中80%的摩摩托车车驾驶驶员和和90%的的摩托托车搭搭乘人人员死死于头头颈部部创伤伤。人身损损害赔赔偿标标准一）医医疗费费：根据医疗机机构出具的的医药费费、住院费费等收款款凭证证，结结合病历和诊断证证明等相关关证据据确定定。（（包括括抢救救费用用）赔赔偿义义务人人对治治疗的的必要要性和和合理理性有有异议议的，，应承承担相相应的的举证证责任任。医药费费的赔赔偿数数额按按照一一审法法庭辩辩论终终结前前实际际发生生的数数额确确定，，器官功功能恢恢复训练所所必要要的康复费费、适当当的整容费费以及其其他后续治治疗费费，赔偿偿权利利人可可以待待实际际发生后后另行起诉诉。但根根据医疗证证明或鉴定结结果确定必然发发生的费用用，可以与已经经发生生的医医疗费费一并并予以以赔偿。医药费费计算算公式式医疗费费=门诊费费用+住院费费用+后续治治疗费费医疗费费审核核标准准医疗费费审核核参照照人身身险的的医疗疗费审审核标标准进进行审审核，，主要要包括括接受受医疗疗核损损资料料、审审核查查勘报报告、、住院院病历历、总总体医医学分分析、、治疗疗评估估、费费用核核损、、总体体情况况总结结等过过程，，在审审核时时要重重点关关注对对意外外伤害害的分分析判判断。。医疗疗核损损人员员对被被保险险人的的查勘勘报告告和医医疗资资料审审核后后，通通过对对被保保险人人的整整体评评估并并运用用医学学分析析，对对被保保险人人因意意外造造成的的伤害害进行行重点点分析析，分分析的的重点点应放放在意意外伤伤害事事故与与本次次治疗疗之间间的关关系，，包括括意外外事故故的当当事人人、事事故时时间、、事故故地点点、事事故原原因、、事故故经过过、事事故性性质和和事故故结果果等的的联系系，然然后对对被保保险人人的保保险事事故进进行整整体分分析判判断。。康复费费标标准指为使使伤者者遭受受损害害的器器官功功能重重新恢恢复而而进行行的训训练，，包括括物理理疗法法、语语言疗疗法以以及作作业疗疗法中中的““功能能训练练”（（认知知功能能训练练，手手足功功能训训练））所支支付的的费用用。至至于心心理治治疗、、职业业疗法法所付付出的的费用用不包包括在在“器器官功功能恢恢复训训练所所必要要的康康复费费”之之内，，对伤伤者因因人身身伤害害而遭遭受的的心理理痛苦苦而需需要心心理治治疗所所需要要的费费用，，属于于精神神损害害范畴畴，不不在物物质赔赔偿范范围之之内。。康复复费一一般以以就诊诊医院院出具具的正正式报报告或或法医医部门门的鉴鉴定报报告为为依据据进行行核定定，对对于伤伤者自自行要要求和和被保保险人人自行行承诺诺的康康复费费用，，原则则上不不予承承担。。整容费费标准准a,此此整容容费是是否为为必需需，如如果不不进行行整容容对受受伤部部位的的功能能有没没有影影响，，以及及影响响的程程度。。b,根根据受受伤人人员的的受伤伤部位位的检检查确确定是是否需需要整整容费费，核核价员员主要要通过过对出出险人人员的的综合合素质质进行行评估估，主主要查查看受受伤人人员的的原始始检查查治疗疗（像像CT片、、X－－线片片、颅颅脑片片等）），根根据原原始片片子结结合医医师诊诊断结结果确确定受受伤程程度以以及整整容的的必要要性。。c,结合合出院病病历和出出院小结结确定病病人的伤伤残恢复复情况，，根据伤伤残恢复复情况确确定是否否需要整整容。后续治疗疗费标准准a、核价价员要认认真核对对病历，，主要审审阅现病病史、既既往史、、个人史史、家族族史、体体格检查查等。在在现病史史中要主主要审核核病人的的受伤情情况，根根据病人人的受伤伤情况确确定后续续治疗的的必要性性和程度度。在个个人史中中主要查查阅有没没有过敏敏史、研研究史、、有没有有外地久久居史、、有没有有接触传传染病史史等。我我们在审审理时主主要把握握这些资资料与意意外疾病病的关系系，进而而确定保保险责任任。b、核价价员要仔仔细审理理受伤人人员的各各项治疗疗检查过过程，通通过检查查确定受受伤的部部位及受受伤程度度，以及及后续治治疗的时时间；c、核价价员仔细细审理受受伤人员员的出院院记录，，核对入入院诊断断和出院院诊断是是否一致致，根据据受伤人人员的出出院情况况评估病病人的后后续治疗疗费。d、受伤伤人员的的后续治治疗费如如果是做做钢钉、、钢板取取出术等等手术，，我们要要结合病病历，要要注意病病人的身身体素质质，治疗疗情况，，根据综综合因素素考虑手手术时间间的长短短以及手手术的大大小确定定后续治治疗费用用。误工费标标准(1)核核损依据据：《司司法解释释》第二二十条规规定:误误工费根根据受害害人的误误工时间间和收入入状况确确定。误误工时时间根据据受害人人接受治治疗的医医疗机构构出具的的证明确确定。受受害人因因伤致残残持续误误工的，，误工时时间可以以计算至至定残日日前一天天。受受害人有有固定收收入的，，误工费费按照实实际减少少的收入入计算。。受害人人无固定定收入的的，按照照其最近近三年的的平均收收入计算算；受害害人不能能举证证证明其最最近三年年的平均均收入状状况的，，可以参参照受诉诉法院所所在地相相同或者者相近行行业上一一年度职职工的平平均工资资计算。。误工时间间的确定定误工的时时间应根根据受害害人自接接受治疗疗到康复复所需时时间确定定，其标标准以相相应的医医疗机构构出具的的证明为为依据；；受害人人应伤致致残的或或者死亡亡的，误误工时间间应计算算至定残残之日的的前一日日或者按按照实际际误工时时间计算算。在实实际操作作中，为为避免伤伤者故意意延长鉴鉴定时间间，可结结合《人人身损害害受伤人人员误工工损失日日评定准准则》来来确定误误工时间间。受害人收收入状况况的确定定根据受害害人有无无固定收收入的不不同情况况，有固固定收入入的，以以其实际际减少的的收入计计；没有有固定收收入的，，以其最最近三年年的平均均收入确确定；受受害人无无法证明明其最近近三年的的平均收收入状况况的，参参照受诉诉法院所所在地相相同或者者相近行行业上一一年度职职工的平平均工资资计算。。护理费标标准护理费的的确定：：护理费费指受害害人因遭遭受人身身损害，，生活无无法自理理或无法法完全自自理，即即存在护护理依赖赖，需要要他人护护理而支支出的费费用。需需要他人人护理，，应依据据医疗机机构或鉴鉴定机构构书面意意见确定定。依照照1996年国国家技术术监督局局颁布的的《职工工工伤与与职业病病致残程程度鉴定定》，护护理依赖赖指伤、、病致残残者因生生活不能能自理需需依赖他他人护理理。生活活自理范范围主要要包括下下列五项项：①进进食；②②翻身；；③大、、小便；；④穿衣衣、洗漱漱；⑤自自我移动动。护理理依赖的的程度分分为三级级：完全全护理依依赖，指指生活完完全不能能自理，，上述5项均需需护理者者；大部部分护理理依赖，，指生活活大部分分不能自自理，上上述5项项中有3项需要要护理者者；部分分护理依依赖，指指生活部部分不能能自理，，上述5项中有有1项需需要护理理者。如如果5项项都不需需护理，，就不需需要支付付护理费费。在确确定护理理依赖程程度、护护理期限限、护理理人数时时，应结结合伤者者病情并并对照上上述5项项标准核核定。护理期限限的确定定：护理理期限是是指对受受害人进进行护理理的时间间长度，，护理期期限一般般应计算算至受害害人恢复复生活自自理能力力时止。。①受到到一般伤伤害的人人员，原原则上只只考虑住住院期间间护理费费用，对对出院后后一般不不予以考考虑。住住院期间间也要根根据具体体伤情变变化确定定护理时时间。对对于因各各种原因因未住院院而又确确实需要要护理的的，可结结合实际际情况酌酌情考虑虑，但必必须从严严掌握；；②受伤伤致残的的人员，，对于暂暂时丧失失生活自自理能力力的，计计算时间间应到治治疗后恢恢复生活活能力时时止。交通费①交通费费一般参参照侵权权地的国国家机关关一般工工作人员员出差的的车旅费费标准支支付交通通费。乘乘坐的交交通工具具以普通通公共汽汽车为主主，特殊殊情况下下可以乘乘坐出租租汽车，，但应当当有合理理的解释释；乘坐坐火车应应当以普普通硬座座火车为为主，特特殊情况况需要乘乘坐硬卧卧的，也也应当有有合理的的解释；；一般情情况下不不允许乘乘坐飞机机，紧急急情况除除外，但但也需要要有合理理的解释释。②正式票据据的理解：：包括正式式的税务发发票、汽车车票、火车车票、船票票、出租汽汽车票等。。③交通费的的发票应与与就医地点点、时间、、人数、次次数相吻合合，不吻合合的从赔偿偿数额中扣扣除，本条条应严格执执行司法解解释规定的的条件，要要从严掌握握。住院伙食补补助费①此项目赔赔偿的对象象应是受害害人本人，，且仅限于于住院期间间。陪护人人员不应是是此项目的的赔偿对象象，但受害害人到外地地治疗而又又不能住院院的情况除除外，陪护护人员的伙伙食费的人人数原则上上为亲属一一人。②“因客观观原因不能能住院”一一般是指医医院无床位位，或确需需候诊且伤伤情不允许许往返医院院与住处的的情况。③对于“受受害人确有有必要到外外地治疗””的把握应应从严，需需赔偿权利利人举出充充足的证据据证明。如如：当地没没有条件治治疗这种病病，当地不不能做这种种手术等等等。需要当当地县级以以上医院出出具证明。。④住宿费具具体的标准准，原则上上可以参照照事故发生生地国家机机关一般工工作人员的的出差住宿宿标准计算算，如果外外地治疗的的标准高于于事故发生生地的也可可按治疗地地的标准计计算；对外外地治疗亲亲属陪护的的住宿费原原则上应予予以承担，，原则上以以一人为限限，如医疗疗机构证明明确需超过过一人的，，应结合具具体伤情酌酌情考虑，，从严把握握。住宿费费赔偿应以以正式票据据为前提，，同时要有有对应的就就诊票据或或处理事故故的凭证，，否则不合合理的住宿宿费是不予予赔付。A,调查出出险人员的的出险情况况，通过调调查现场准准确掌握出出险人员的的整体身体体情况（包包括：性别别、年龄、、身高、民民族、婚姻姻状况、出出生地、职职业等）、、受伤部位位、受伤程程度（通过过检查病人人的病情、、病人或家家属及现场场人员的主主诉）；B,查阅病病人的病历历、病程记记录、受伤伤部位的检检查、治疗疗，以及恢恢复情况确确定伤残等等级。核价价员核价时时主要把握握针对受伤伤人员的受受伤部位的的检查，并并以此确定定受伤程度度或残疾程程度，我们们主要审查查受伤人员员的原始检检查治疗（（像CT片片、X－线线片、颅脑脑拍片等）），我们要要把握第一一手资料，，根据原始始片子结果果结合医师师诊断结果果确定受伤伤程度，病病程记录对对病情的发发展尤为重重要，核价价员严格审审查，对于于治疗过程程中出现的的问题要仔仔细审查，，防止治疗疗过程中出出现治疗不不规范导致致受伤程度度增加或医医疗费的增增加。C,最后结结合出院病病历和出院院小结确定定病人的伤伤残恢复情情况，根据据伤残恢复复情况确定定伤残等级级。病人出出院时要仔仔细审理受受伤部位的的恢复情况况，根据恢恢复情况确确定受伤人人员的伤残残等级，因因此这一步步非常重要要，核价员员要严格把把握，避免免病人出院院后不注意意受伤部位位，导致受受伤部位受受伤程度加加重，或延延长恢复时时间，我们们可根据受受伤部位的的恢复情况况在病人出出院时做伤伤残鉴定确确定伤残等等级，如果果不能做伤伤残鉴定，，我们一定定要制定护护理措施及及护理时间间，如果因因受伤人员员的疏忽导导致伤残程程度增加，，增加的费费用我们不不予赔付。。D,与伤者者主治医师师更进一步步沟通，更更详细了解解伤者的病病情进展情情况，治疗疗情况，有有无转院和和评残情况况，对于治治疗过程中中出现的问问题一定要要与主治医医师沟通，，达成协议议，作为以以后保护公公司利益的的依据。E,积极与与交警部门门伤残评定定委员会或或其他司法法鉴定机构构建立有效效的沟通渠渠道，当伤伤残鉴定时时机、适用用标准、伤伤残等级有有异议时，，及时沟通通并纠正。。医药费核核价人员必必须对照评评定标准进进行核对，，若对伤残残鉴定时机机、适用标标准、伤残残等级有异异议时，必必须努力寻寻找证据，，作为以后后上诉或评评残的依据据。残疾辅助器器具费①民政部门门的假肢与与矫形康复复机构，是是从事辅助助器具研究究和生产的的专业机构构，可从事事残疾辅助助器具的鉴鉴定和配置置工作，且且比一般商商业公司更更为专业。。②如辅助器器具配置机机构出具的的意见明显显不合理，，应及时调调查市场正正常价格，，并申请另另外的假肢肢配置机构构出具意见见书。③“普通适适用”标准准的把握：：一是“普普通”，即即配制的辅辅助器具应应排斥奢侈侈型、豪华华型，不能一味追追求高品质质；二是““适用”，，适用又有有两个测试试标准（1）确实能能起到功能能补偿作用用，包括有有助于恢复复生活自理理能力，有有助于从事事生产劳动动，有助于于恢复性、、回归性社社交(如安安装仅具装装饰作用的的义眼)；；（2）符符合“稳定定性”和““安全性””要求。不不具有稳定定性或者不不符合安全全性要求的的，即非““适用”。。④残疾辅助助器具配置置的标准和和周期：可可参照《附附件：辅助助器具》的的标准再结结合当地的的市场价格格，协商确确定。⑤残疾辅助助器具配置置与残后终终身护理依依赖赔付的的关系：《《司法解释释》第二十十一条规定定受害人定定残后的护护理，应当当根据其护护理依赖程程度并结合合配制残疾疾辅助器具具的情况确确定护理级级别。辅助助器具和残残后护理依依赖一般不不应同时赔赔付。抚养费①被抚养人人为成年人人的，“丧丧失劳动能能力”与““无其他生生活来源””两个条件件必须同时时具备。②未成年人人是指未满满十八周岁岁的自然人人。③男性60周岁以上上、女性55周岁以以上，可视视为无劳动动能力。男男性60周周岁以下、、女性55周岁以下下的成年人人，如主张张丧失劳动动能力且无无其他生活活来源应有有充分证据据。一般应应提供鉴定定机构的劳劳动能力丧丧失鉴定或或者残疾证证（需判断断是否造成成劳动能力力丧失）。。④受害人无无劳动能力力且无劳动动收入的，，被抚养人人的生活费费不予赔偿偿。⑤一般仅应应在受害人人死亡或完完全丧失劳劳动能力的的情况下，，赔偿被抚抚养人的生生活费，