抑郁症的诊断和治疗课件

中国抑郁症的流行病学1996年WHO研究报告指出:

中国人口中有20%具有抑郁症状7%患有重性抑郁症.这一比例比1993年卫生部所做的调查数据高13倍青少年及成年的重性抑郁症与自杀因重性抑郁症而住院的成年中有15%的概率采取自杀青少年自杀在过去30年中上升三倍在美国为继事故后的第二位死因青少年的重性抑郁症常常被漏诊、误诊或得不到恰当的治疗老年抑郁症与自杀患病率在全部自杀成功者中占25%自杀成功的比例较年轻人高80%的自杀企图者为抑郁症患者初级保健的重要性自杀成功的人有30%在死前一周内曾经到初级保健医生处就诊自杀成功的人有70%在死前一月内曾经到初级保健医生处就诊心理问题，一个系统性疾病情绪症状情绪抑郁愉快感缺失绝望自我评价低记忆损伤注意力集中困难焦虑愤怒/情绪不稳心理问题，一个系统性疾病躯体症状头痛疲劳睡眠障碍头晕疼痛胸痛关节/淋巴结痛背/腹痛消化道主诉不适性功能障碍月经紊乱综合医院对心理问题的识别率低（1）52%未被正确诊断综合医院对心理问题的识别率低（2）中国上海的内科医生对抑郁的识别率21%15个国家或地区的内科医生对抑郁的识别率55.6%

对于抑郁焦虑所致睡眠紊乱，应该不仅仅是对症治疗，而应该对因治疗——

通过改善患者抑郁或焦虑情况而改善睡眠头痛与抑郁症头痛病人中抑郁症的发病率高在3000例内科就诊的头痛病人中调查发现，抑郁症占15%头痛住院病人中，抑郁症占60%停用止痛药后出现谵妄的头痛病人中，抑郁症占90%抑郁症的发病率随头痛的加重而增加，持续性偏头痛易发生。女性头痛病人容易伴发抑郁症；年龄越大，越容易发生抑郁症头痛与抑郁的关系之二

——互为因果抑郁症可能是头痛的病因隐匿性抑郁症抑郁症状不明显，而主要表现为躯体症状，头痛可能是其最突出的症状。抑郁症还可以加重头痛。头痛也可能是抑郁症的病因最能说明两者互为因果关系的是紧张型头痛，这种头痛主要是颈部肌肉紧张所致，与心理因素关系密切，抑郁症状本身就是紧张型头痛的诊断标准之一。临床上，紧张型头痛大多与头痛伴发的抑郁症相互重叠。头晕以头晕为主诉的就诊者，在神经内科中占5%-10%。其中体检未见脑及视网膜症状，既往无脑卒中史，但由于患者强调自感持续性或反复发作头晕，经物理学医检见有脑部少量小梗死灶，或并存有颈椎基底动脉异常，临床上可诊断为无症状性脑梗死（ACI），发生率为10%-20%。无症状性脑梗死ACI的以往治疗以头晕为主诉的ACI患者，以往大多依照椎基底动脉短暂性脑缺血发作（VBI）予以治疗。然而，有相当多患者疗效不佳，致使反复就医，既延长工了患者的病痛，又造成了医疗资源的浪费。头晕症状的特点

1.头晕症状为“头脑不清”、“昏昏沉沉”、“难以思考”，情绪越烦恼时就越晕，但无“天旋地转”的感觉。2.头晕持续时间差异很大，有时仅数秒、数分钟，有时可持续数天，每月头晕次数不定，头晕时忐忑不安，“心里”很难受。头晕症状基本消失，仅在情绪紧张时偶然发生，但经控制情绪后即可得到缓解。

治疗前治疗后与头晕伴发的其它

躯体症状治疗前后变化症状气短心悸失眠易疲劳慢性疼痛肢体无力晕厥治疗前65(66.3)74(75.5)77(78.6)63(64.3)51(52.0)39(39.8)6(6.1)治疗后9(9.2)12(12.2)23(23.5)24(24.5)3(3.1)2(2.0)0(0.0)治疗前后的其他躯体症状例(%)治疗后：症状消失或得到明显缓解的依次为晕厥、肢体无力、慢性疼痛、气短、心悸。有约1/3的患者仍然存在易疲劳和失眠症状。结果心理社会因素引起功能性消化不良可能的生物机制中枢神经系统（CNS）可通过植物神经系统调节肠神经系统（ENS）来调节胃肠运动，即所谓的脑——肠轴。当心理社会因素引起情绪波动时，可使脑——肠轴中的植物神经系统出现过度反应，使受其控制的平滑肌的肌张力变异，在功能性消化不良患者中，迷走神经张力和胃动力指数均有显著下降，导致患者空腹和餐后胃肠运动减弱。神经内分泌在脑一肠轴中也发挥了重要作用，各类神经递质和胃肠道肽类激素通过一定的途径对胃肠功能起着调节作用。WHO关于抑郁症治疗的指导原则如果患者3周治疗无效，则改变药量或换药与药物治疗想结合，心理治疗可以产生疗效在治疗恢复后，抗抑郁药治疗至少应持续个月缓慢逐渐停药，并在停药后三周对患者进行随访对以往5年内有过一次一上抑郁发作的患者考虑进行维持治疗抗抑郁药物选择的原则

——首先考虑安全性和耐受性Safety（安全性）T

olerance（耐受性）Efficacy（有效性）Payment（经济性）S

implicity（易用性）治疗减少/消除症状/体征降低复发/再发的危险恢复作用/功能治疗的目标AHCPR.Rockville,Maryland:USDeptofHealthandHumanServices;1993.Publication93-0551.改善患者躯体疾病的预后常用的抗抑郁药5-HT与NE再摄取抑制剂：文拉法新。特点：疗效与剂量相关，起效快。5-HT2A受体拮抗剂与5-HT再摄取抑制剂（SARIs）：曲唑酮。副作用少NE与DA再摄取抑制剂:安非他酮。可诱发癫痫抗抑郁治疗不能一蹴而就，因此药物的疗效、安全性和耐受性的综合价值在长期治疗中更为重要急性期抗抑郁治疗的平均有效率为67%1。

50%-85%的抑郁症患者在一生中会出现抑郁症的复发/再发。其中，50%在首次病程后2年内再发2。1、StephenM.Stahl.EssentialPsychopharmacology:NeuroscientificBasisandPracticalApplications.(secondedition)2、ConsensusDevelopmentConferenceStatement(NIMH/NIH).Mooddisordrs.AmJPsychiatry.1985;142:469-476.3、StephenM.Stahl.EssentialPsychopharmacology:NeuroscientificBasisandPracticalApplications.(secondedition)抗抑郁药巩固治疗阶段的继续平均有效率90%3。抗抑郁治疗的安全性和耐受性抗抑郁药虽种类繁多，作用机制不尽相同，但每种药物大约只对2/3的患者有效*抗抑郁药的起效时间通常在2-4周，因此选择一种药物治疗后至少使用4周以上再判定是否无效*抑郁症是需要规范和长期用药治疗的疾病，因此药物的安全性就尤为重要：目前所有的抗抑郁药疗效相当，主要在安全性和耐受性方面有很大的差异，选择安全性高的药物来提高患者的治疗依从性，预防复燃（发）是抑郁症治疗的最终目标*中国医学论坛报2005年3月10日药物安全性与耐受性的几个方面药理学基础药物相互作用临床不良反应（耐受性）特殊人群用药注意事项左洛复®文拉法辛西酞普兰左旋西酞普兰帕罗西汀氟伏沙明氟西汀1A22D62C9/102C193A3/4•••••+++•++++++++•+++••••••+++•••••+++++•••••+++•Noorminimaleffect(<20%)**+Mildeffect(20%-50%)**++Moderateeffect(50%-150%)**+++Substantialeffect(>150%)***美国门诊抑郁诊治指南中各种药物对P450酶影响的对比表格摘自：美国门诊抑郁诊治指南第二版第94页**该抗抑郁药与经此CYP酶代谢的药物合用时，增加后者血浆浓度水平的百分比％CYP2D6:西咪替丁、卡马西平、甲苯磺丁脲;甲糖宁;D860;甲磺丁脲、氨酰心安、地高辛、华法令SSRIs、TCAs、氯氮平、利培酮、氟哌啶醇、甲硫达嗪、心得安CYP1A2：茶碱、氯氮平、华法林CYP2C/9：安定、GCAs、心得安、奥米拉唑、苯妥英由P450酶代谢的常用药物药物安全性与耐受性的几个方面药理学基础药物相互作用临床不良反应（耐受性）特殊人群用药注意事项抗抑郁药常见的不良反应抗胆碱能副作用导致口干、便秘、尿潴留帕罗西汀具有m-Ach受体，具有明显抗胆碱能副作用1镇静作用长期导致嗜睡、注意力和记忆力下降、警觉性降低米氮平、帕罗西汀、氟伏沙明镇静作用比较明显戒断症状导致停药症状明显、停药困难戒断症状导致帕罗西汀停药困难3心脏毒性导致高血压等文拉法辛呈现与剂量相关的持续性血压升高3性功能障碍导致性欲减退、性高潮缺乏、勃起功能障碍等SSRI和SNRI类药物均可能导致不同程度的性功能障碍。帕罗西汀的NOS作用导致勃起功能障碍明显；帕罗西汀和舍曲林导致射精延迟比较明显1体重改变导致体重明显增加或减少氟西汀和帕罗西汀、米氮平分别导致体重减少和增加胃肠道反应恶心、腹泻等常用抗抑郁药均有可能产生恶心等胃肠道症状。舍曲林有时会导致腹泻1.StahlSM,EssentialPsychopharmacology(2000)2.JClinPsychopharmacol1996;16:356-3623.怡诺思产品说明书药物安全性与耐受性的几个方面药理学基础药物相互作用临床不良反应（耐受性）特殊人群用药注意事项特殊人群用药注意事项老人应注意合并用药情况及药物剂量舍曲林无须调整剂量，并且拥有最大规模的老年抑郁伴多种躯体疾病的研究证据儿童/青少年注意是否有批准的适应症只有舍曲林和氟伏沙明有儿童和青少年适应症，其中舍曲林为6岁以上强迫症，氟伏沙明为8岁以上强迫症孕妇注意是否属于禁忌症均属常用抗抑郁药的禁用或慎用范围合并重大疾病患者（如心脑血管疾病）注意合并用药情况及药物可能产生的副反应对原有疾病的影响舍曲林是唯一具有循证医学证据证明其心血管安全性的抗抑郁药（SADHART研究）总结就诊于