yang健康医疗费用总额预算下药品总额的未来趋势

健康醫療費用總額預算下藥品總額的未來趨勢楊志良亞洲大學健康學院Dec.19,2007支付制度的影響—採購照護一、醫療項目之執行二、健康照護總體支出及其成長三、資源的配置醫療體系總體發展部門（門診、住院；公立、私立；城、鄉；科別等）之支出與發展四、保險行政五、醫療專業自主權六、醫療品質及民眾滿意度支付制度之比較分析＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋體系總額預算＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋系統論人計酬＋＋＋＋＋＋＋醫院論病例計酬--＋-＋＋＋醫師論量計酬費用控制效果對醫療體系整合之促進醫療提供者管理需求醫療提供者專業自主性保險人醫療審查介入程度控制費用確保品質責任資料來源:楊志良1998研一Hsin-YiHuang10.31.20003TerminologyofBudgetConstrainGlobalbudgetFixinghealthbudgetsClosedbudget總額預算制度之實施背景資源有限，健康慾望無窮建立付費者與提供者協商及制衡機制提升提供者專業自主，同時承擔財務及品質責任降低政府與提供者間對抗

AComparisonofBudgetConstraintandMethodsofRationingforSelectedCountriesCountryMethodofsettingBconstraintMethodofrationingsupply英國Closedbudgetsystem1.排除選擇性手術2.限制病人選擇的自由度和服務項目加拿大Closedbudgetsystem1.病人需付出非金錢代價。例如:等候2.教育病人減少醫療需求德國Closedbudgetsystem醫院由政府所設立，可以促使供給與需求間的平衡法國ClosedbudgetsystemOut-of-pocketpaymentbypatients美國Indemnity:openbudgetsystemManagedcare(HMO)管理式照顧1.選擇醫療提供者2.選擇投保單位、限制住院日總額預算之分類價量：上限制--價量互動目標制--價格固定，回溯性調整單一或多元：全國一個總額或依部門有多個總額個別或總體：對個別醫院總額（加拿大）或對眾多提供者給予總額總額實施對醫界之影響限制總體支出但確保一定之費用成長（2001年為4.11％）外部對抗轉化為內部矛盾健保三角關係轉變為四角關係專業團體之角色變遷--自主性及功能性總額支付下醫療提供者的Prisoners’Dilemma個別醫院：最佳狀況--別人抑制浪費，自己增加數量次佳狀況--大家抑制浪費最差狀況--大家浪費醫界總體：最佳狀況--大家抑制浪費次佳狀況--大家抑制，少數浪費最差狀況--大家浪費GermanDrugpaymentunderglobalbudgeting德國國健健保保的的形形成成原原則則自主主管管理理原原則則共同同參參與與原原則則社會會連連帶帶原原則則德國國健健保保的的三三特特色色強制制性性且且自自願願性性的的加加入入疾疾病病基基金金會會疾病基金會提提供的服務包包含疾病的預預防、疾病的的篩檢、診斷斷性的治療及及處置、疾病病的治療疾病基金會及及醫療供給者者間的協商關關係是受到管管理保險醫師聯合合會協商年度醫療療費用總額依協商結果支支付費用各個疾病基金金會雇主被保險人人繳納之保險費費提供醫療服務務醫療服務提供供者申請、審核支付費用德國之健康保保險架構1977---HealthCareCostContainmentAct1980s---thephysicianpaymentsystemwasfurtheramended,todirectlycontroltheoverallexpenditurelevel.1987---Expenditurecapswerefirstused1992---theexpenditurecapmechanismwasreplacedwithanexpendituretargetingmechanism.GlobalbudgetinginGermany:改革的背景改革的法案1993年健健康照護改革革法案改革的背景ThepercentageofGDPthatGermanyhasdevotedtohealthcaregrewfrom6.0percentin1970to9.1percentin1991.Tocontroltheincreasingresourcesbeingdevotedtohealthcare,in1993theGermangovernmentimplementedreforms.Exhibit1AnnualGrowthInPhysicianExpendituresAndIncomePerSicknessFundMember,WesternGermany,1985-1993The1993HealthCareReformAct1992GSG健康照護改革革法案pass1993改革內容1.Expenditurecontrolsonphysicianservices2.Expenditurecontrolsonpharmaceuticalprovisionbyphysicians3.IncentivestocontrolvolumeExpenditurecontrolsonphysicianservicesPhysicianexpenditure–expenditurecapmechanismPromoteoutpatientsurgeryandpreventivecareandthespecialneedsofneweasternstates–allowedahighergrowthratethanwerethegeneralphysicianToprotectagainstpossibleboycottsbyphysiciansanddentists,thenewlawlimitstherightsofprovidersinthecaseofaboycotts.藥品價格及總總額預算控制制1.藥品價格格為自由市場場，廠商可自自定價格，惟為了保障病病患權益，由由製藥工業與與立法機構考量大盤盤商及藥局利利潤後訂出零零售葯價與藥品稅。。2.全德藥價價為單一不二二價。以一種15ＤＤＭ成本價的的藥品為例：：製造商出廠價價格→15ＤＭ經銷商＋18％→→17.70ＤＭ藥局＋48％→26.20ＤＭ營業稅＋16％→30.39ＤＭ30.39ＤＤＭ為一般定定價，而KK支付藥局局的價格為30.39ＤＭ××95％＝28.87ＤＤＭ（折扣率為5％））。5.雖然新藥藥不斷推出，，KK會對對每種藥品定定一平均價GermanDrugglobalbudgeting藥費總額係以以全德23區區，每區皆皆各有一個總額，藥品品費用有無超超支，要經一一年後才結算。所以以如超支，醫醫師要被追償償者，可在第二年平平衡預算，如如第二年未能能平衡者，則第三年年扣償。藥品總額預算算制度於1992年立立法，1993年開始實施，，由KK與與KV協商商其預算，而預算須受：：（1）投保保人數及其年年齡結構（2）政府規規定病人部分分負擔額的變變動而有影響。藥費總額預算算是由KV與與KK兩兩方協商，並並依社會法典第第84條規規定，以下列列四種因素決定總額：（1）保險對對象人數及年年齡結構的改改變（2）藥品及及物理治療價價格指數變化化（3）保險給給付項目的改改變（4）新藥及及新治療方法法的改進同時協商談判判中，也須考考慮下列成長長因素：（1）學名藥藥及me-too藥藥品因素（2）重複用用藥貢獻率（3）新藥貢貢獻率（4）由醫院移轉到到一般門診用用藥影響率（5）有爭議議的藥品費用用（6）重病及及低收入者的的藥品（7）保險財財務的付費能能力ExpenditurecontrolsonpharmaceuticalprovisionbyphysiciansLimitsgrowthinpharmaceuticalexpendituresplacingphysiciansfinancialriskAmountoverthelowerlimit,uptoupperlimitReducenextyear’stotalphysicianbudgetexcessupperlimit–PharmaceuticalindustrywouldhavetoreimbursethesicknessfundsPrescribeMorethan15%--economicmonitoringMorethan25%--physicians‘incomewillbeautomaticallyreducedSettingprices––ReferencePriceSystemPrescriptiondrugsOver-the-counterdrugsIncreasingconsumercopaymentsPast--onpriceNow--onquantity–reduceincentivestoconsumeExpenditurecontrolsonpharmaceuticalprovisionbyphysiciansExpenditurecontrolsonpharmaceuticalprovisionbyphysiciansCutbackonresearchanddevelopmentofnewdrugsIncreasingreferrals--tootherambulatorycarephysiciansandreferralstohospitalLedtoadditionalexpendituresDirectexpendituresIndirectexpenditures1995-1998withoutpenaltyduetostrongprotest醫師費支出目標---1977-1985,1992支出上限---1986-1991,1993-19971998---個別醫師師支支出目標標醫院支支出上限限藥品費支出上限---1993,1994-1997支出目標---1998支付制度度間的的轉換ReformonPayment--Abolishglobalbudgetin2006AdoptDRGsforhospitalpaymentRevisefee-for-serviceaccordingRBRVSDRGPaymentSystemBackgroundofTW-DRG全民健康保險險醫院總額支支付制度已自自91年7月月1日起全面面實施，總額額支付制度實實施固然可將將醫療費用成成長控制在預預期範圍內，，但若無合理理的支付基準準及有效的醫醫療利用管理理監測，將使使實施之成效效大打折扣。。有鑑於此，，行政院衛生生署指示，應應研擬住院DRGBasicconceptofDRGPatientclassificationInternationalclassificationofdiseases,injuriesanddeathICD-CMTriageApacheIIDRG診斷關聯群群之沿革60年代末末期：耶魯魯大學，主主要為監視視照護的品品質及服務務的利用70年代末末期：新澤澤西州大規規模使用，，作為前瞻瞻性付費制制度之支付付基準1983：：SocialSecurityAct，，Medicare的前瞻性性付費制度度之支付基基準Casemixcomplexity的概概念可以下列特特性描述病病人疾病嚴重度度(severityofillness)預後(prognosis)治療的困難難性(treatmentdifficulty)介入的需要要(needforintervention)資源耗用強強度(Resourceintensity)：包包括處理一一種疾病所所使用有關關診斷、治治療、病床床的量與形形態HospitalOperationPhysicianOrdersInputOutputProductsLaborMaterialsEquipmentManagementPatientdaysMealsLabproceduresSurgicalproceduresMedications……….Vaginaldeliveryw/ocomplicatingdiagnosisAppendectomyw/ocomplicatedprincipaldiagnosis,Age<70Lensprocedures………EfficiencyEffectivenessRedefinetheProductsofHospitals診斷關聯群群病人分類類的特性在定義DRGs時的的病人特性性應為日常常的病例摘摘要系統所所能獲得以確保診斷關聯群群可被廣泛的的應用可管理的診診斷關聯群群數量(數數百種)以確保醫院院能分析資資料同一個DRG應包含含資源耗用用相近的病病人同一個DRG應包含含以臨床特特性相近的的病人一個診斷關關聯群之病病人具有共同器官系系統或病原原學，並有有特定的醫醫學專科子宮刮搔搔術與扁桃桃腺切除術術相同資資源耗用，，不同器官官系統與醫醫學專科不同診斷關聯群群預期將會影影響資源耗耗用的病人人特性，應應納入定義義診斷關聯聯群之考量量有無腹膜膜炎之盲腸腸炎患者同器官系系統與醫學學專科，不不同資源耗耗用診斷關聯群群的構成－－

主要診診斷類別主要診斷類類別：由醫師訂出出確保臨床床一致性，，共分為25個互斥斥的主要診診斷類別每一個主要要診斷類別別相對應一一個器官系系統或病原原學，且通通常與一個個特定的專專科有關不會有一個個DRG所所包含的病病人會分屬屬不同的主主要診斷類類別通常主要診診斷類別由由器官系統統所構成，，而非病原原學∵臨床照護護以器官系系統分類為為主，如腎腎臟之惡性性腫瘤屬器器官系統分分類器官系統類類別：如呼吸系統統、循環系系統、消化化系統如食物中中毒的感染染症，為分分類於消化化系統非以器官系系統類別：：全身性感染染性疾病、、骨髓增生生性疾病敗血症，，為分類於於全身性感感染性疾病病診斷關聯群群的構成先依：主要要診斷類別別(majordiagnosticcategories,MDCs)(table1)分類次依：是否否有外科處處置(以是是否使用手手術室為判判斷基準)FormationoftheDRGsMajorDiagnosticCategories1.Diseasesanddisordersofthenervoussystem2.Diseasesanddisordersoftheeye3.Diseasesanddisordersoftheear,nose..4.Diseasesanddisordersrespiratory,circulatory,digestive….13.Diseasesanddisordersofthefemalereproductivesystem14.15…….23.Factorsinfluencinghealthstatus...診斷關聯群群的構成－－外科群、內內科群醫師基於是是否該項處處置通常須須使用手術術室最為判判斷基準，，分下列二二類外科群(surgicalgroups)：：如封閉閉式心臟瓣瓣膜切斷術術以精確的手手術再分類類，如實例例一階層順序(hierarchicalorder)：：若病人人之主要診診斷進行多多項手術，，應以階層層順序最高高之手術為為其分類，，如同時有有子宮刮搔搔術與子宮宮切除術，，應屬子宮宮切除術之之外科分類類內科群(medicalgroups)：：但皮膚縫縫合屬此類類以精確的診診斷再分類類以瘤、、症狀狀(symptoms)或或與器器官系系統相相關的的其他他狀況況分類類FormationoftheDRGsMDCOPprocedureTypeofsurgeryPrincipalDxMajorsurgerySpecificconditionrelatedorganNeoplasmsMajorsurgeryYesNoTypicalDRGstructureForaMDCDRGMDCTypeDefinition00101PCRANIOTOMYAGE>17EXCEPTFORTRAUMA00201PCRANIOTOMYFORTRAUMAAGE>1700301PCRANIOTOMYAGE0-1700401PSPINALPROCEDURES00501PEXTRACRNIALVASCULARPROCEDURES00601PCARPALTUNNELRELEASE00701PPERIPH&CRANIALNERVE&OTHERNERVSYSTPROCWCC00801PPERIPH&CRANIALNERVE&OTHERNERVSYSTPROCW/OCC009010011012013014010101010101MMMMMMSPINALDISORDERS&INJURIESNERVOUSSYSTEMNEOPLASMSWCCNERVOUSSYSTEMNEOPLASMSW/OCCDEGENERATIVENERVOUSSYSTEMDISORDERSMULTIPLESCLEROSIS&CEREBELLARATAXIASPECIFICCEREBROVASCULARDISORDERSEXCEPTTIADiagnosis-RelatedGroups,FourthRevisionDRG=DiagnosisRelatedGroup;MDC=MajorDiagnosticCategory;M=MedicalDRG,P=Procedure(orSurgical)DRG;CC=ComorbidityorComplication;W=with;W/O=Without診斷關關聯群群的修修正Yale：：DRG包包含所所有年年齡層層之病病人HealthCareFinancingAdministration(HCFA)：：MedicareprospectivepaymentsystemDRG修正正的重重點為為與老老人相相關未對非非老人人族群群提出出診斷斷關聯聯群相相關修修正，，變成成應用用診斷斷關聯聯群的的嚴重重限制制某DRGRW(相對權重)＝某DRG的平均費用全國住院平均費用某醫院的CMI(case-MixIndex)＝該時期出院病人數某醫院某時期出院病人RW值總計預算中平下(BudgetNeutral)全年出院病人RW值總計全年出院病人支出PerRW$值

＝BackgroundofTW-DRG全民健健康保保險醫醫院總總額支支付制制度已已自91年年7月月1日日起全全面實實施，，總額額支付付制度度實施施固然然可將將醫療療費用用成長長控制制在預預期範範圍內內，但但若無無合理理的支支付基基準及及有效效的醫醫療利利用管管理監監測，，將使使實施施之成成效大大打折折扣。。有鑑鑑於此此，行行政院院衛生生署指指示，，應研研擬住住院DRG依全民民健康康保險險醫療療費用用協定定委員員會會會議決決議，，醫院院應於於94年導導入DRGs支支付方方式。。本局局經以以第一一版為為基礎礎，參參考臨臨床專專業意意見，，經94年年9月月20日工工作小小組會會議與與醫界界代表表進行行協商商，並並依協協商結結論提提供醫醫界試試用半半年，，後參參考各各界修修訂意意見，，修訂訂為第第三版版DRGs草案案(969項DRGs)及支支付原原則草草案。。註：1.RW(RelativeWeight，權重重)：「各各DRG平均點點數/全國平平均點點數」」2.SPR(StandardPaymentRate，標準準給付付額)：「全全國合合計點點數/全國總總權重重」並並經調調整之之給付付值配合費費用上上限臨臨界點點各方方案(採何方方案由由協商商決定定)方案一一；SPR值為33,882點方案二二；SPR值為30,132點方案三三；SPR值為30,132點MDC1神經系系統之之疾病病與疾疾患MDC2眼之疾疾病與與疾患患MDC3耳鼻喉喉及口口腔之之疾病病與疾疾患MDC4呼吸系系統之之疾病病與疾疾患MDC5循環系系統之之疾病病與疾疾患MDC6消化系系統之之疾病病與疾疾患MDC7肝、膽膽系統統或胰胰臟之之疾病病與疾疾患MDC8骨骼、、肌肉肉系統統及結結締組組織之之疾病病與疾疾患MDC9皮膚、、皮下下組織織及乳乳房之之疾病病與疾疾患MDC10內分泌泌、營營養及及新陳陳代謝謝之疾疾病與與疾患患MDC11腎及尿尿道之之疾病病與疾疾患MDC12男性生生殖系系統之之疾病病與疾疾患MDC13女性生生殖系系統之之疾病病與疾疾患MDC14妊娠、、生產產與產產褥期期MDC15新生兒兒與