重医大小儿外科学教案03隐睾

PAGE１PAGE９授课教案第（1）次课教学方法（大课）学时(1)专业（儿外科）班级（20级）授课教师：授课题目：隐睾（Cryptorchidism）本课目的：掌握隐睾定义及分类，病理改变及手术治疗原则，隐睾并发症，了解病因及鉴别诊断重点：掌握隐睾病理改变及手术治疗原则难点：病因、胚胎学本次课程采用教具及电化器材：电脑幻灯教学程序（教学内容详细安排、教学方法的具体运用及时间分配）隐睾40分钟一、概述3分钟二、胚胎学5分钟二、病因5分钟三、病理5分钟四、临床症状及体征7分钟五、诊断7分钟六、治疗8分钟主要内容隐睾Cryptorchidism一、概述（一）定义：指睾丸未能按照正常发育过程从腰部腹膜后下降至阴囊二、胚胎学睾丸引带（Gubernaculum）：是在腹壁形成前，由连接睾丸和附睾至阴囊区的细胞群组织形成。（一）睾丸发育睾丸起源于胚胎后腹膜中线旁的尿生殖嵴，第7周，H-Y基因表达，诱导原始生殖腺的分化，皮质退化，髓质发育形成睾丸。睾丸经腹腔移动到腹股沟内环—脊柱的发育及睾丸引带约束或副中肾管抑制物（MIS）有关（二）睾丸下降第一阶段（妊娠12周～7月前）鞘突及腹股沟管发育阶段引带肿胀增粗，将睾丸固定在腹股沟区，精索血管延长增粗第二阶段（妊娠7个月时）经腹股沟管降入阴囊阶段增粗引带开始退变、萎缩，睾丸沿着引带扩张过的腹股沟管经内环出外环三、分类分为睾丸下降不全及异位睾丸四、病因(不完全清楚)(一)内分泌因素睾酮：促进睾丸发育及引带退化，促进睾丸下降支持点：Gendrel研究一组52例新生儿隐睾，生后1～4月，血清LH及睾酮均明显低于正常组；其它研究表明：雄激素生成及代谢障碍可引起隐睾，雄激素受体缺陷可以引起小鼠隐睾不支持点：雄激素影响应全身性的，不好解释临床单侧隐睾>>双侧？大多数患儿对激素治疗无效？雌激素：母体内雌激素过高将阻碍睾丸下降1950s，乙烯雌酚用于保胎，结果隐睾及生殖器畸形发生率高动物实验：孕鼠添加雌激素干预，出现雄性小鼠睾丸未降可能机制:阻止苗勒管退化，阻碍睾丸下降；对抗或减弱引带的膨胀或生长；抑制睾酮的分泌（二）解剖因素腹股沟部发育异常如内环口过小或阴囊入口有机械性梗阻鞘状突未闭精索血管或输精管发育过短腹内压作用—认为腹内压增高-睾丸进入腹股沟管的原始动力，如梅干腹腹综合征--腹壁肌肉缺如、肾积水、膀胱扩张、睾丸未降、肛直肠畸形等(见右图)。但将幼鼠的腹壁肌肉切除，幼鼠睾丸仍降入阴囊？（三）遗传因素14%隐睾家族史遗传学研究证实隐睾患者也存在Y染色体缺失（四）副中肾管抑制物（MIS）不足或匮乏胚胎确定为男性后，原始性腺发育为睾丸，睾丸间质细胞分泌睾酮，睾丸支持细胞（sertolicell）分泌副中肾管抑制物，抑制副中肾管的发育；若MIS不足，残余副中肾管，睾丸下降受障碍（五）环境因素环境内分泌干扰因子可致隐睾农药如杀虫剂，化工原料如使用邻苯二甲酸二乙基己酯（DEHP）可诱导隐睾，使用杀虫剂隐睾发病率为3～4%，不使用后降为<1%五、病理Pathology正常情况（一）形态变化小、软，睾丸与附睾分离，附睾头或输精管缺如，睾丸萎缩（二）组织学改变１.曲细精管直径变小；２.精原细胞数量减少；３.曲细精管周围纤维化；４.支持细胞减少；５.间质细胞无明显变化（男性特征、性功能多无明显影响）六、临床表现Clinicalfeatures(一)

一般表现1.一般无自觉症状，偶有胀痛。2.阴囊发育不良3.阴囊内空虚(二)

并发症或后果1.生育能力下降或不育位置越高、年龄越大，损害越重即使睾丸固定术后，单侧生育力下降约50-70%，双侧生育力下降超过75%单侧隐睾不治疗，30%以上患者不育；双侧隐睾不治疗，最终无生育力2.隐睾恶变（malignancy）高于阴囊内睾丸10余倍，多在30岁以后恶变腹腔内睾丸恶变是腹股沟睾丸的4倍2岁前睾丸固定术，较大年龄手术睾丸恶变几率低一些3.伴发畸形：输精管或附睾畸形或其他泌尿生殖系统畸形等4.睾丸损伤5.精神创伤6.隐睾扭转七、诊断与鉴别诊断DiagnosisandDifferentialDiagnosis扪诊睾丸方法（见图片讲解）（一）能扪及的隐睾（80%）睾丸未降异位睾丸 皮下、股部、耻骨部、会阴部3.滑动性隐睾4.回缩性睾丸（正常）:睾丸上缩，提睾反射过度活跃（二）不能扪及的隐睾（20%）手术探查中80%在内环附近及腹股沟可找到睾丸腹腔内睾丸(<20%)，单睾畸形(3～5%)，无睾（小于1%）睾丸萎缩、睾丸发育不全（三）不能扪及睾丸的定位术前判断常用:彩超（简单有效）其它如血管造影、HCG实验、CT、MRI等少用手术是最后确诊手段腹腔镜探查腹股沟手术探查手术探查中80%在内环附近及腹股沟可找到睾丸腹腔内睾丸(<20%)，单睾畸形(3～5%)，无睾（小于1%）睾丸萎缩、睾丸发育不全八、治疗Management原则：尽可能在病理损害发生前进行治疗目的：尽力创造睾丸正常发育的环境，利于生精功能阴囊肉膜组织—良好散热作用，腹腔,腹股沟温度高于阴囊内温度睾丸发育最适宜温度：35℃温度过高—睾丸组织可出现不可逆病理损害（一）激素治疗1.机理下丘脑→垂体→睾丸间质细胞→睾酮→双氢睾酮→睾丸GnRH/LHRHLH5α-还原酶FSH2.药物用药年龄：生后6月开始（1）LHRH（黄体生成激素释放激素）喷雾剂喷鼻２00ug/侧，Tid,共４周（2）HCG（主含LH）1000～1500IU/次，im1周2次，连续9次，总量12000～15000IU效果：约30～40%，取决于睾丸位置，越低效果越好副作用:阴茎增大，睾丸胀痛，骨骺早期融合（二）手术治疗1.年龄：1岁～2岁2.手术关键：充分和高位腹膜后松解精索，使精索无张力地将睾丸放入阴囊内3.手术方式（1）常规睾丸固定术（见图）优点：睾丸无张力降入阴囊内，术后睾丸位置好，不易萎缩（2）睾丸贯穿缝合-橡皮条牵拉固定术已废弃不用缺点:术后睾丸容易回缩;睾丸萎缩率较高，约70%（3）腹腔镜隐睾固定术及探查术适应症：腹股沟型隐睾、高位腹腔内隐睾、术前检查未见睾丸标准法Fowler-StephensⅠ期法、分期法手术过程（见录像）Fowler-StephensⅠ期、Ⅱ期法(见图片)理论大课讲授形式参考文献：1.PediatricUrologyealL.第一版。2002。2.《实用小儿泌尿外科学》黄澄如主编.第一版。2006。3.《实用小儿外科学》张金哲，黄澄如，潘少川主编.第一版。2003。4.《小儿外科学》王果主编.第一版。2009授课教案授课教师：授课题目：隐睾（Cryptorchidism）本课目的：掌握临床表现、诊断及治疗重点：临床表现，并发症，手术治疗原则难点：病因、临床表现授课方式：床旁示教一、概述二、病因四、临床症状及体征重点五、诊断、重点六、治疗重点七、预防主要内容隐睾（Cryptorchidism）概念：隐睾（Cryptorchidism），也称睾丸未降，指睾丸未能按照正常发育过程从腰部腹膜后下降至阴囊。发病率：早产儿新生儿1岁成人30%4%0.66%0.3%二.病因：不太清楚内分泌失调解剖障碍睾丸本身发育缺陷病理：先天性畸形+后天性损害大体病理：小、软，睾丸与附睾分离，附睾头或输精管缺如组织学改变精原细胞数减少曲细精管直径变小曲细精管周围胶原组织增生间质细胞受损较轻临床表现一般表现一般无自觉症状，偶有短暂胀痛阴囊发育不良阴囊内空虚并发症与后果生育能力下降或不育鞘状突未闭睾丸损伤隐睾扭转隐睾恶变精神创伤诊断与鉴别诊断1.诊断隐睾：睾丸位置A、阴囊上方