口腔颌面外科学 09颞下颌关节疾病

口腔执业医师考试辅导口腔颌面外科学第1页颞下颌关节疾病颞下颌关节紊乱病

概念、分类和病因

好发于青壮年，以20～30岁患病率、就诊率最高。

颞下颌关节区及（或）咀嚼肌肌痛、下颌运动异常和伴有功能障碍以及关节弹响、破碎音及杂音三类症状。

有自限性分类方法：

轴Ⅰ：躯体疾病评估和轴Ⅱ：与疼痛相关的功能丧失和心理状况

轴Ⅰ：

1.咀嚼肌紊乱疾病类

主要为咀嚼肌的功能不协调、功能亢进和痉挛等。常见类型包括翼外肌功能亢进、翼外肌痉挛、咀嚼肌群痉挛和肌筋膜痛。

2.关节结构紊乱疾病类

是关节紊乱病中构成比最高的一类。此类疾病常见类型包括可复性盘前移位、不可复性盘前移位、关节囊扩张伴关节盘附着松弛。

3.关节炎性疾病类

此类疾病不是指由细菌引起的感染性疾病，而是指由各种原因造成的过大开口或外伤，引起滑膜或关节囊的急性炎症；也可由（牙合）因素等引起滑膜或关节囊的慢性炎症；关节结构紊乱、骨关节病也可继发或并发滑膜炎。4.骨关节疾病类或骨关节炎

影像学和关节内镜等检查可以发现关节骨、软骨和关节盘的退行性改变。X线片可见骨质吸收、破坏、增生硬化、囊样变等，可伴有关节盘穿孔。

病因（多因素）

1.心理社会因素；

2.（牙合）因素：（牙合）干扰、牙尖早接触、严重的锁（牙合）、深覆（牙合）；

3.免疫因素：细胞免疫参与

4.关节负荷过重：创伤、夜磨牙、紧咬牙；

5.关节解剖因素：演化；

6.其他因素：不良生活习惯。

临床表现

主要症状

①下颌运动异常：开口度异常、开口型异常、开闭口运动出现关节绞锁等，正常成人自然开口度平均约3.7cm，开口型无偏斜；

②疼痛：开口和咀嚼运动时关节区或关节周围肌群的疼痛，一般无自发痛；

③弹响和杂音：弹响音为开口运动中有“咔、咔”的声音，常见于关节盘前移位时；破碎音为开口运动中有“咔叭、咔叭”的破碎声音，关节盘穿孔、破裂或移位时可出现这类杂音；摩擦音为在开口运动中有连续的似揉玻璃纸样的摩擦音，多见于骨关节病；

④其他症状，如头痛、耳症（耳闷、耳鸣、听力下降等）、眼症以及吞咽困难、慢性全身疲劳等；各亚型临床特征

（1）翼外肌功能亢进：主要症状是弹响和开口过大。弹响发生在开口末期或开口末和闭口初期，但偏向和前伸运动时无弹响。弹响发生在一侧时，开口型在开口末偏向健侧；双侧均有弹响时，开口型不偏斜或偏向翼外肌收缩力较弱侧。一般无疼痛。

（2）翼外肌痉挛：主要表现是疼痛和开口受限，引起疼痛和开口受限的机制是翼外肌痉挛。检查时开口中度受限，开口度2～2.5cm，被动开口度大于自然开口度，开口时下颌偏向患侧。翼外肌相应面部（下关穴处和上颌结节后上方）有压痛，但无红肿，关节区无压痛。

（3）肌筋膜痛：多由（牙合）因素、精神紧张、咀嚼肌负荷过大、外伤以及寒冷刺激引起。疼痛性质为持久性钝痛，有压痛点，压痛点敏感时称扳机点。开口轻度受限，被动开口可开口到正常范围，但有疼痛。（4）可复性关节盘移位：开闭口有弹响。其机制是当关节盘处于前移位状态时，开口运动中髁突横嵴撞击关节盘后带的后缘并迅速向前下继而向前上运动，同时关节盘向后反跳，从而恢复正常的髁突-关节盘的结构关系。

（5）不可复性关节盘移位：有典型的关节弹响病史，继之有间断性关节绞锁史，进而弹响消失，开口受限。临床检查开口受限，开口时下颌偏向患侧，关节区疼痛；被动开口检查，开口度不能增大。

（6）关节囊扩张伴关节盘附着松弛：与翼外肌功能亢进症状相似，开口度过大，可伴有慢性滑膜炎。关节造影片可证实关节囊扩张伴关节盘附着松弛。

（7）滑膜炎：关节运动时发生关节局部疼痛，且疼痛随向后上方向的关节负荷加大而加重。如有关节腔积液，可有关节区轻度肿胀并伴有同侧后牙不能紧密咬合。关节囊炎在临床上很难与滑膜炎鉴别，但其压痛点主要在关节囊外侧，有助于诊断。

（8）骨关节病：关节盘破裂、穿孔的主要症状是下颌运动的任何阶段有多声破碎音和开口型歪曲；髁突骨质退行性变主要症状是开闭口运动中连续摩擦音。

诊断

病史、主要症状、辅助检查

①X线平片：关节间隙改变和骨质改变；

②关节造影片：关节盘移位、穿孔及关节盘附着的改变；

③磁共振检查：关节盘移位、关节腔积液等改变；

可复性关节盘前移位关节造影片或MRI检查可证实闭口位时关节盘前移位，开口时恢复正常盘-突位置关系。

不可复性前移位关节造影片或MRI检查显示前移位的关节盘开口时不能复位，关节盘多有变形。骨关节病

关节造影可见上、下腔交通和（或）关节盘移位；

X线片可见髁突骨质硬化、破坏、囊样变、增生、骨赘。

鉴别诊断：

①肿瘤：

②颞下颌关节急性化脓性关节炎

③创伤性关节炎

急性：关节区肿胀、疼痛及开口受限等；

慢性：咀嚼肌酸痛、关节内杂音、开口受限、关节区及面部疼痛。治疗

1.治疗原则

保守治疗为主

可逆性（药物治疗、理疗、封闭和咬合板）

不可逆性（调（牙合）、正畸矫治）

关节镜外科和各种手术治疗

2.临床分型和治疗要点

（1）翼外肌功能亢进：0.5%或1%普鲁卡因5ml作翼外肌封闭。1次/日，5～7次为一疗程。

（2）翼外肌痉挛

理疗（15%氯化钙溶液作关节区及咀嚼肌区离子导入）、红外线、激光；封闭疗法；

（3）肌筋膜痛

口服镇静剂（如地西泮）和镇痛剂（如肠溶阿司匹林）、封闭疗法（2%普鲁卡因2～3ml扳机点封闭，1次/日，5次为一疗程）；

（4）可复性关节盘移位：

无功能障碍：无需外科手术。

关节弹响：关节保护措施、局部湿热敷，复位（牙合）板治疗。（5）不可复性关节盘移位（伴开口受限）

1）封闭治疗：受时间限制较短者使用2%普鲁卡因2ml关节腔内注射。

2）外科手术治疗：关节镜治疗，关节内粘连松解

严重：开放外科手术。

（6）关节囊扩张伴关节盘附着松弛

硬化剂5%鱼肝油酸钠0.25～0.5ml作关节腔内注射。

（7）滑膜炎：

口服非甾体类抗炎镇痛药物（如双氯芬酸钠或美洛昔康）、理疗、关节封闭治疗（泼尼松龙混悬液0.5ml加入2%利多卡因0.5～1ml注射于关节上腔）。

（8）骨关节病：

主要采用以保守治疗为主的综合治疗。严重的、反复发作的疼痛和（或）开口受限，影响功能者，才采取手术治疗。颞下颌关节脱位

髁突滑出关节窝，超越了关节运动的正常限度，以至于不能自行恢复原位者，称为颞下颌关节脱位。

分类

性质：急性脱位、复发性脱位和陈旧性脱位。

方向：前方脱位、后方脱位、上方脱位以及侧方脱位。

临床上以急性和复发性脱位较常见。

急性前脱位

1.概念、病因

关节结节过高或关节结节前斜面过陡是前脱位的解剖因素。外伤，开口状态下颏部受到外力、使用开口器或全麻口腔插管。

2.临床表现

单侧或双侧。双侧：①下颌运动异常，患者呈开口状，说话、咀嚼和吞咽均有困难；检查时可见前牙开（牙合）、反（牙合）。

②下颌前伸，两颊变平。③触诊耳屏前方有凹陷，在颧弓下可触到脱位的髁突。

④X线片可见髁突脱位于关节结节前上方。

⑤单侧急性前脱位者，颏部中线及下前牙中线偏向健侧。

3.诊断

病史、临床表现、X线片可见髁突脱位于关节结节前上方。

4.治疗原则：及时复位，限制运动。

（1）复位：

（2）限制下颌运动：

固定下颌2～3周，限制开颌运动；开口度不宜超过1cm。固定方法可采用颅颌绷带。

复发性脱位

1.概念、病因复发性脱位关节前脱位反复发作。又称习惯性脱位。

急性前脱位后未予以适当治疗；

由于长期翼外肌功能亢进；

老年人、长期慢性消耗性疾病、肌张力失常。

2.临床表现和诊断

大开口时，患者突然感到下颌骨不能自如运动，前牙不能闭合。X线片可见髁突脱位于关节结节前上方。3.治疗原则

注射硬化剂，可采用手术治疗。

陈旧性脱位

1.概念、病因急性前脱位或复发性脱位，如经数周仍未复位者。

2.治疗原则

手法复位困难，手术复位为主。

全麻下给予肌松药后先行手法复位；如失败再手术复位。

复位后下颌应制动20天左右。颞下颌关节强直

1.概念、分类

由于疾病、损伤或外科手术而导致的关节固定、运动丧失。

内强直：关节内发生病变，造成关节内纤维性或骨性粘连。

外强直：关节外上下颌间皮肤、黏膜或深层组织发生病变。

2.临床表现和诊断

（1）关节内强直：①进行性开口困难。②面下部发育畸形:面部两侧不对称，颏部偏向患侧；患侧下颌体、下颌支短小，患侧面部丰满，双侧强直者形成特殊的小颌畸形面容。

③咬合关系紊乱，发病于成年人或青春发育期以后，则面部和咬合关系无明显畸形，仅有开口受限。

④髁突活动减弱或消失。

⑤X线检查。CT及三维重建检查可判断粘连范围、部位及程度。

（2）关节外强直：

①进行性开口困难，有因坏疽性口炎引起的口腔溃疡史、上下颌骨损伤史或放射治疗等病史。

②面下部发育畸形及咬合关系紊乱较关节内强直为轻，其原因是病理变化发生在关节外部，下颌骨的主要发育中心未受侵犯。

③口腔或颌面部瘢痕挛缩或缺损畸形。

④髁突活动减弱或消失。

⑤X线检查。

上颌与下颌支之间的颌间间隙变窄，密度增高。

（3）混合性强直：关节内强直和关节外强直同时存在的病例，兼有两者的临床表现，称为混合性强直。3.治疗原则和预防

关节内强直：髁突切除术及颞下颌关节成形术。

关节外强直：切断和切除颌间挛缩的瘢痕、凿开颌间粘连的骨质，以恢复开口度。

4.预后

术后复发率较高

（1）年龄因素：儿童期手术较成人期复发率高。

（2）切骨的多少：切骨越多，复发的可能性越小；但切骨过多会缩短下颌支，形成开（牙合）。

（3）术后开口练习：术后7～10天可开始练习，开口练习的时间至少在6个月以上。【例题】

男，7岁。渐进性开口受限2年。检查：右面部丰满，开口度10mm，开口型偏右，右髁突无滑