伤口形成的基础理论课件

伤口形成的基本理论

主讲人：安峰锐主要内容一、皮肤的结构与功能二、伤口的分类三、伤口愈合过程及影响因素四、伤口湿性愈合理论五、伤口与营养六、伤口感染

一、皮肤的结构与功能皮肤的生理功能

皮肤具有保护、感觉、调节体温、分泌排泄、吸收、代谢、免疫调节等生理功能。

1）人体皮肤覆盖于身体表面，构成保护机体的第一道防线，可抵御外界环境中机械性、物理性、化学性和致病微生物等有害因素的损伤，又能防止体内水分、营养物质和电解质的丧失，维持机体的稳定与健康。

2）皮肤含有丰富的神经纤维网及多种神经末梢，是人体主要的感觉器官之一。

3）皮肤在体温调节中具有十分重要的作用，既可作为外界温度变化的感受器，又可作为调节体温的效应器。

4）皮肤的皮脂腺会分泌皮脂至皮肤表面，它和水分共同形成薄膜覆盖在皮肤表面，对机体有重要保护功能。

5）人体皮肤具有吸收外界物质的能力，称为经皮吸收、渗透或透入。

6)皮肤具有多种物质代谢的功能。

7）皮肤是机体重要的免疫器官，具有防御功能、自稳功能和免疫监视功能，构成皮肤免疫系统。随着年龄改变皮肤结构发生的变化1)随着年龄的增长，表皮与真皮交界处的突起变平，基底膜变薄，由于强度降低，损伤的风险也相应增加。2)真皮会随着年龄增长而变薄，前臂和腿部等部位变薄的程度可达20%。3)皮下组织减少。4)细胞生成减少。5)毛细血管血流减缓，致使老年人皮肤损伤和愈合延缓的风险增大。老年人皮肤特点1）40～60岁皮肤开始出现皱纹，开始皮肤老化。细胞生长和分裂缓慢，皮肤不再28天自我更新，而是40～60天更新。2）黑色素产生能力上升，对紫外线更加敏感，皮肤老化最明显的原因主要是皮肤经常暴露在紫外线下。3）皮肝丧失了保湿能力，变薄、变干、导致皮肤缺乏张力和弹性。皮肤屏障功能减退。4）皮肤产生的胶原纤维和弹力纤维越来越少，血管也缺乏弹性，皮脂腺和汗腺分泌减少，皮下组织减少，增加损伤的风险。二、伤口的分类伤口分为哪几类（二）、按伤口内组织颜色分类：①红色伤口：伤口内有健康的肉芽组织；常见于干净或正在愈合中的伤口。②黄色伤口：伤口内有腐肉、渗出液或感染，伤口暂无愈合倾向。③黑色伤口：伤口内有坏死组织，软或硬的结痂，伤口无愈合倾向。④混合伤口：伤口内有不同颜色的组织，常以百分比来描述各颜色组织所占的比例。红色伤口黄色伤口黑色伤口混合伤口三、伤口愈合过程及影响因素第一阶段：炎症期或渗出期（或称清创期）此阶段的生理过程为：血清蛋白质和凝血因子渗透伤口，纤维蛋白凝块稳定伤口，中性粒细胞清洁伤口，巨噬细胞引入伤口，吞噬伤口内的组织细胞碎片，消化、中和、吞噬损伤因子，以免对伤口造成进一步损伤。由于炎性反应、血管扩张和毛细血管通盘生增加，可见大量的血浆渗出液由伤口渗出。第二阶段：增生期此期开始于创伤后的第1周内，持续2～3周。些期的特征为噬血管形成和肉芽形成并开始上皮化。新生血管是血管化噬肉芽组织生长的基础。肉芽组织的组成部分包括组织连接细胞、小血管和胶原。①新生血管和血管化：A：血管的新生和重建：些过程又称毛细血管重建过程，完成整个过程需要1～4天。B：新生血管的作用：新生血管是保证伤口充分的血氧供应和营养的基础，没有血管的新生和重建，就不可能有肉芽的生长，伤口也就不能愈合。C：护理中的注意事项：临床护理中应保护新生的血管不受外加因素的损伤。②肉芽组织形成：新生肉芽填补开始于伤后第4天。第三阶段：修复期伤口修复开始于伤后2～3，可持续2年左右。伤口中的特殊细胞作用于肌弹性纤维使之收缩，从创缘内部拉紧伤口边缘使伤口缩小，肉芽组织所含血管和水分减少，逐渐变硬形成瘢痕，瘢痕持续修复、变软、变平和强度增加，上皮从创缘开始，通过有丝分裂和细胞移行形成新生上皮细胞覆盖伤口，标志着伤口愈合过程完成。①伤口收缩：此过程开始于伤后2周，无论伤口面积大小，持续以每天6～7mm的速度收缩变小。②上皮形成：上皮形成是伤口愈合过程结束的标志。伤口愈合可分为Ⅰ期愈合、Ⅱ期愈合

项目Ⅰ期愈合Ⅱ期愈合伤口类型见于创缘整齐、清洁、组织缺损少、无感染、黏合或缝合后创面、对合严密的伤口如：手术切口、伤口边缘通过缝合夹、绷带密切对合的伤口等见于创缘不整齐、组织缺损大、创缘错开、无法整齐对合或伴有感染的伤口。如：压力性溃疡、静脉性溃疡等愈合方式多数以上皮形成的方式愈合伤口需由生成的肉芽组织充填深部缺损或死腔，并逐渐挛缩，上皮开成，最后达到伤口愈合愈合时间短通常较长，而且过程反复瘢痕最小，完全愈合后仅留下一条线状瘢痕较为显著功能不会导致明显的功能障碍有时会伴有正常功能的丧失特殊的伤口愈合有下面几种：（1）Ⅰ期延迟愈合：指伤口感染或含有异物，并需要仔细清洗、缝合、数天以后依然可以Ⅰ期愈合。经清创缝合的伤口均属Ⅰ期延迟愈合。Ⅰ期延迟愈合伤口愈合时间略长瘢痕较Ⅱ期愈合的伤口小。（2）痂下愈合：是一种在特殊条件下的伤口修复愈合方式。主要指伤口表面由渗出液、血液及坏死脱落的物质干燥后形成一层黑褐色硬痂，在其下进行的Ⅱ期愈合方式。伤口愈合紊乱有哪些类型伤口不能按正常过程愈合就意味着出现了伤口愈合紊乱的情况。①皮下积液：在伤口区域空洞的空间内积聚血液、浆液和淋巴液等。②伤口血肿：由于各种原因导致血管开放，血液进入伤口区域。③增生性瘢痕：瘢痕组织过度生长，突出皮面，形状不规则，高低不平，潮红充血。④瘢痕疙瘩：纤维组织生长成瘢痕，病变突出皮面，向四周健全皮肤呈蟹足状浸润，奇痒难忍，具有遗传特点。四、伤口湿性愈合理论湿性环境促进伤口愈合的主要机制：①调节创面氧张力、促进毛细血管的形成②有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解③促进多种生长因子的释放④不增加感染发生率⑤保护创面神经末梢，减轻疼痛⑥保持创面恒温，有利于组织生长、痂皮形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤。五、伤口与营养营养与伤口有何关系据统计，住院患者有40%～50%存在营养不良。对于存在伤口或创伤的患者来说，一方面伤口导致蛋白丢失增多，并且容易合并感染，营养需求增加；另一方面伤口疼痛影响食欲加重营养不良，所以营养的好坏将直接影响创面愈合。例如：缺乏蛋白质，常导致组织细胞再生不良或缓慢，肉芽组织形成受阻缺乏微量元素，会降低组织细胞的再生能力和速度，延缓伤口愈合。伤口的愈合各种营养因子的关系营养的好坏直接影响着伤口的愈合，各种不同种类的营养因子在伤口愈合过程中发挥的作用也不尽相同。（1）能量：创伤后机体能量消耗总体是增多的。如：体温高于37度时，体温每增高1度，能量需增加12%，大烧伤创面者增加50%～150%，所以，存在伤口或创伤时，患者总能量需求增加，要及时补充。（2）蛋白质：蛋白质缺乏，会导致伤口不易愈合，而且，蛋白质缺乏会增加感染的概率，所以存在伤口或创伤时，需要补充足够的蛋白，以加快伤口愈合。（3）糖类：是白细胞的能量来源，能够增强抗炎作用，促进伤口愈合。（4）脂肪：是能量的主要来源，所以在创伤后需要适量补充。（5）维生素：维生素A在伤口愈合炎症期对伤口愈合能起到积极作用，但补充过量会增加炎症反应的严重性，所以创伤后应适量补充；维生素Ｃ缺乏时毛细血管脆性增加，有出血倾向且伤口局部抗菌能力下降。（6）微量元素：补充锌可减缓炎症反应，增加食欲，改善营养状况。六、伤口感染伤口内细菌侵袭的过程伤口内细菌侵袭的过程可分为污染、定植、严重定植和感染四个阶段。（1）污染：伤口仅存在极少量的细菌，没有复制，未引起伤口的延迟愈合。（2）定植：可复制细菌存在于伤口中，但未产生细胞性损害，未引起伤口的延迟愈合。细菌数量明显，但菌群平衡。（3）严重定植：指细菌数量增加，引起机体局部的免疫反应，但没有全身反应。可能有感染体征。（4）感染:是指疑团细菌大量复制，引起宿主反应，引起机体全身和局部的免疫反应。引起伤口延迟愈合。可出现各种临床症状。伤口感染的临床表现（1）局部症状：伤口局部红、肿、热、痛，可有脓性分泌物或渗出物，伤口有异味出现，可能有窦道，或瘘管形成，伤口生长停止。伤口散发出恶臭往往是伤口感染的第一指征或缘于粪便污染。（2）全身症状：可以有发热、体温超过38度、乏力、酸痛、寒战、淋巴结肿大（3）实验室检查：取分泌物或组织深部液可培养出细菌，细菌数可超过105/ml（4）老年人、免疫反应低者、全身激素治疗者、白细胞减少者常不能显示正常的炎症反应。要注意伤口有无脓液、注意伤口渗液和气味的变化，伤口疼痛情况，及早发现和处理伤口感染，如果伤口的肉芽组织易破碎、流血、伤口数周保持同样大小或生长缓慢，伤口恶臭短期渗液增多，伤口组织内有假膜存在，要考虑伤口感染的可能。伤口细菌培养的目的：（1）定性培养：找出引起伤口感染的细菌；诊断是否伤口菌集或感染；判断细菌对抗生素的耐药性和敏感性；评估抗生素的效用。通常同时进行药物敏感试验。（2）定量培养：确定有多少细菌感染（＞105）。什么时候做细菌培养？（1）出现全身感染征象（发热、白细胞计数升高等），需要进行全身性抗菌治疗时。（2）应用抗生素的同时，仍出现感染的临床体征时。怎样做伤口细菌培养？（1）准备了各种用物。（2）戴干净的隔离手套，移除伤口上的敷料，用无菌0.9%氯化钠液（生理盐水）清洁伤口。（3）脱下污染的手套，洗手，戴无菌手套。（4）按无菌操作方法取出棉棒，在伤口活组织上，按10点方式移动并同时旋转棉棒，将棉棒的末端在伤口上施以一定压力，将伤口内渗液挤出，让棉棒接触整个伤口表面。（5）将棉棒尖端置入无菌容器内，旋紧盖子。（6）立即送检。做伤口细菌培养的注意事项（1）伤口需用无菌生理盐水冲洗干净并擦干，目的是移走表面的细菌、脓液和异物，确保伤口是干净的。（2）应从清洁、表面健康的组织上取样，而不能从脱落、焦痂或坏死物上取样，不可取脓液作为标本，应取较深组织的渗液，因为细菌最多处常常在坏死组织和正常组织之间。（3）在伤口的10个不同点处，用棉棒边旋转边采用“十字法”的“之”字形涂抹取样。（4）棉棒不可碰到周围皮肤，避免污染。伤口感染处理的原则（1）早期发现。（2）进行局部或全身治疗，包括减压和搞感染治疗等。只有在出现临床感染体征时才进行全身性抗感染治疗，且全身使用抗生素效果优于局部使用抗生素。使用抗