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文档简介
不孕症诊断、治疗新进展阿克苏市玛玛丽亚妇科医院妇科主任范丽萍
不孕症定义:有正常性生活,未经避孕1年未妊娠者,称为不孕症(infertility)。不孕时限:2年-教科书1年-WHO临床上是按照WHO的定义进行不孕的干预。原发性不孕继发性不孕绝对不孕男性原发不育男性继发不育不孕症的发病原因(双方或单方)正常受孕过程卵巢能排出正常、成熟的卵子精液正常并含正常的精子卵子和精子在输卵管相遇结合成受精卵受精卵能顺利到达宫腔内膜已充分准备适合受精卵着床干扰任何环节均可导致不孕
1.排卵障碍(25%-35%):主要原因有:①中枢神经系统性无排卵:由强烈精神刺激作用于神经泌途径引起。②下丘脑一垂体-卵巢轴功能紊乱,包括下丘脑、垂体器质性病变或功能障碍。③卵巢病变,如先天性卵巢发育不良、多囊卵巢综合症。卵巢早衰(POF)、卵巢促性腺激素不敏感综合征、卵巢功能性肿瘤。其它:肾上腺及甲状腺功能异常也影响卵巢功能。
2.输卵管因素(1/3)输卵管功能:拾卵、运送精子、受精场所2.输卵管因素(1/3)炎症(结核菌、淋球菌、衣原体、支原体)发育不良手术及周围病变子宫内膜异位症造成输卵管机械性阻塞,影响输卵管蠕动及拾卵功能导致输卵管性不孕。3.子宫因素子宫发育不良、畸形子宫内膜结核、子宫内膜炎症粘膜下肌瘤肿瘤、子宫内膜息肉、宫腔粘连等均能影响精子的运行、受精卵着床,导致不孕。5.外阴、阴道因素发育异常、瘢痕狭窄影响性生活和精子进入宫颈阴道酸碱度的改变影响精子的活力甚至吞噬精子2.精子运送障碍精子输送通道的病变:先天性输精管缺如、精囊缺如、生殖道创伤、感染等性功能障碍:外生殖器发育不良或阳痿、早泄、不射精、逆行射精等使精子不能排入阴道内3.精子异常顶体酶缺乏而无受精能力三、男女双方因素(10%-20%)性知识缺乏所致性生活障碍。精神高度紧张也可导致不孕。免疫因素:同种免疫自身免疫原因不明的不孕症经过临床系统检查各项指标都正常,仍无法解释不孕原因。不孕症的检查基本评估内容:*精液分析*确定有效的排卵确定输卵管的通透性(男女双方全面检查,结合多种检查方法,综合判断是诊断不孕症的关键)男方检查和诊断1)病史:结核、腮腺炎、性生活、性功能.2)体格检查:外生殖器的发育、畸形和炎症情况.3)精液检查:【WHO标准】射精量2.0-6.0ml
精子密度≥(20-200)×109/mL
精子总数≥40×106/ml向前运动精子(a+b)≥50%精子成活率≥50%正常形态精子≥15%白细胞<1×106/ml正常精子总数≥40×106/ml少精症:精子数量<20×106/ml弱精症:(a+b)<50%或a<25%畸型精症:正常形态精子<15%无精症:精液常规检查无精子精液分析精液分析注意事项:*禁欲2-7天(男性年龄)*复查:7天-2个月内*手淫取精,1h内送检*关注被检精子数*精子形态共检查3次方能作出结论3)卵巢功能检查:了解卵巢的排卵功能、内分泌功能及卵巢储备能力。常用方法:基础体温测定、子宫颈粘液评分、血清内分泌激素基础水平卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)、孕酮(P)、睾酮(T)、催乳激素(PRL)FSH↑提示储备能力↓LH/FSH≥2、T↑提示PCOS黄体功能:黄体中期血清的E2、P超声监测卵泡发育、排卵排除全身性内分泌异常4)输卵管通畅试验时间及要求:月经干净3-7天,禁欲方法:子宫输卵管通液术腹腔镜直视下行输卵管通液宫腔镜直视下行输卵管通液子宫输卵管碘液造影原则:从简单到复杂通液-造影-腹腔镜腹腔镜直视下行输卵管通液准确率可达90-95%但由于内镜手术对器械要求较高腹腔镜仍是创伤性手术,且只能了解输卵管是否通畅和伞端梗阻状况及输卵管周围的粘连情况,对输卵管腔内的集体堵塞部位和性质无从了解。宫腔镜直视下行输卵管通液(美蓝液)更客观准确对轻微的粘连有治疗作用5)腹腔镜检查术优点;直视,全面观察盆腔及腹膜,必要时可行镜下手术治疗。6)宫腔镜检查:直视下检查子宫腔内情况子宫内膜息肉、内膜增生、粘膜下小型子宫肌瘤、早期子宫内膜癌、宫腔粘连、宫腔疤痕、宫腔不全纵隔、宫内膜钙化等必要时与腹腔镜同时进行7)超声检查对排卵前子宫内膜容受性的评价*内膜厚度:9-11mm适宜妊娠;<6mm无妊娠可能。*内膜形态:三线型(A型;外层和中央强回声,内层低回声,适宜着床);均质型(C型,全层均质回声)。*子宫内膜及内膜下血流:妊娠所必需。
1、治疗生殖道器质性病变
输卵管炎症及阻塞的治疗1)双侧输卵管阻塞的治疗:输卵管伞端粘连阻塞双侧输卵管间质部阻塞单纯的输卵管峡部阻塞经过输卵管和盆腔整形手术后6个月至一年仍不能获得自然妊娠的患者,获得自然妊娠的机会已很低,一般不主张再做成形手术,而建议直接采用体外受精技术。输卵管炎症及阻塞的治疗2)一般疗法:卵巢功能好、不孕年限短、生育要求迫切的年轻妇女先试行保守治疗口服活血化淤中药,中药保留灌肠和穴位注射物理疗法:短波、超短波、离子透入等促进局部血液循环,有利于炎症消退。3)输卵管内注药1、治疗生殖道器质性病变卵巢肿瘤—手术探查子宫病变—宫腔镜手术、肌瘤剔除阴道炎—针对病原菌治疗子宫内膜异位症—腹腔镜诊断和治疗,重症和复发者考虑辅助生殖技术帮助妊娠生殖系统结核—活动期抗结核治疗用药期间严格避孕,因盆腔结核多累及输卵管和子宫内膜,多数患者需借助辅助生殖技术妊娠。2、免疫治疗同种免疫:精子、精浆或受精卵,是抗原物质,被阴道上皮吸收后,通过免疫反应产生抗体物质,使精子与卵子不能结合或受精卵不能着床;自身免疫:认为不孕妇女血清中存在透明带自身抗体,与透明带起反应后可防止精子穿透卵子,因而阻止受精。抗精子抗体阳性者,可于性生活时应用避孕套6-12个月,可使部分患者抗精子抗体水平下降。本法无效者可行全身或局部免疫抑制治疗。3、促排卵药物治疗诱发排卵(inducedovulation):女方排卵障碍,一般诱发单卵泡或少数卵泡发育。超排卵(superstimulatedovulation):不孕症妇女进行辅助生殖技术的超排卵刺激周期,以获得多个卵泡发育。(1)常用促排卵药物1)克罗米芬:于月经的第三日至第5日开始给药,每日口服50mg,连用5日。2)促性腺激素:人类绝经期促性腺激素(humanmenopausal-gonadotropin,HMG),含有大约1:1的FSH和LH。卵泡刺激素(folliclestimulatinghormone,FSH),尿提取FSH(u-FSH)、尿提取高纯度FSH(u-FSHHP)、基因重组FSH(rFSH)。u-FSH和u-FSHHP中LH含量很低,且其它尿杂质蛋白极少,rFSH则不含LH促性腺激素。3)人绒毛膜促性腺激素(humanchorionicgonadotropin,HCG)月经第3至5天给药,75-300IU/天防止卵巢过度刺激综合征的发生4)促性腺激素释放激素(gonadotrophin-releasinghormone,GnRH)5)溴隐亭服药时间、方法、剂量严格执行医嘱(2)诱发排卵监测(月经周期的10-12日)B型超声监测卵泡大小血清E2、LH、尿LH水平测定宫颈粘液的观察当卵泡直径大于18mm或血、尿LH出现峰值时,可用hCG诱发排卵4、男性不孕症的治疗外科手术对少弱精患者经药物或手术治疗无效者,输精管阻塞无精症者,经活检证实睾丸或附睾内有成熟精子,可采用辅助生殖技术治疗。不孕症病人的心理反应意外感-最初的感受否认感-心理防御机制愤怒感-发泄气愤,试图减轻心理负担孤独感-传统观念,保密求医,避免生育话题,减少社交活动内疚和无价值感-后悔内疚,自身价值降低感抑郁感-四处奔波、反复治疗,产生失落感而忧郁痛苦感-享受不了欢乐的孕育,担心别人谈论歧视,害怕配偶冷落,婚姻破裂
门诊挂号护理站安排就诊
常规检查根据检查结果与患者协商治疗方案女方病史专项体检子宫输卵管常规检查排卵监测内分泌测定染色体检查精液分析男方咨询及一般治疗遗传咨询及产前诊断试管婴儿人工授精体外受精—胚胎移植单精卵胞浆内注射植入前胚胎遗传学诊断供精人工授精
夫精人工授精病史专项体检内分泌测定染色体检查输卵管通畅试验的护理通水、造影(一)术前护理时间选择器械消毒,物品准备知情同意,解释沟通(二)术中护理无菌操作、控制注药速度;安抚体贴患者,了解、观察、处理(三)术后护理变换体位,关心患者,预防感染【注意事项】1.注入液体不能太凉,以免刺激输卵管发生痉挛引起假性阻塞。2.术中如发生急剧腹痛,要注意有否输卵管破裂,必须严密观察与排除。一般输卵管不通者,当注入液体10ml以上时,即有下腹胀痛感,但当压力放松液体回流至针筒内,痛感即消失,与输卵管破裂不同。3.术后禁性生活及盆浴2周。
4.严格无菌操作,预防感染。宫腔镜检查的护理签订知情同意书,告知检查中、检查后的注意事项严格把握检查时间评估患者排除禁忌症关心患者,消除紧张恐惧心理并发症的观察控制感染腹腔镜检查的护理1、术前交代解释2、术中严密观察3、术后预防感染4、提供健康教育辅助生育技术的护理术前护理常见辅助生育技术护理配合预防和调护预防:因为不孕症往往是许多妇科病造成的并发症,故了解不孕症的病因,及时调治影响妊娠的妇科病,相当部分的不孕症是可以预防的。调护:1、月经初潮莫忧虑2、讲究经期卫生3、月经不调要早治4、减少药流、人流次数5、缓解压力,心情舒畅6、男孩预防腮腺炎很重要其它护理1、指导妇女服药2、帮助夫妇面对治疗过程3、教会妇女提高妊娠的技巧
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