WY-高血压急症与急性心力衰竭20040608课件

高血压急症与急性心力衰竭

北京大学人民医院心内科吴彦2005-04-01高血压危象(hypertensivecrisis)是指需要立即降低血压，以防止或减轻靶器官损害的临床综合征，分为二种：急症(emergency)有明显靶器官损害，1h内降压，占1/4次急症(urgency)无明显靶器官损害，数小时内降压，占3/4高血压急症（危象）诊断与降压目标无绝对的血压升高界值之规定，血压相对升高伴有重要靶器官进展性损伤，需要急诊处理者，均可诊为高血压急症>220/140mmHg无论症状：高血压危象180/110mmHg缺血性脑卒中160/100mmHg（安全范围）出血性脑卒中与高血压脑病140/90mmHg急性肺水肿/肾功能不全/子痫130/80mmHg急性冠脉综合征/糖尿病/大量蛋白尿120/80mmHg急性心力衰竭110/70mmHg主动脉夹层

硝普钠直接扩张动静脉，血浆半衰期为3-4分钟，作用持续时间为1-2分钟适应症：除子痫外（能通过胎盘）的所有高血压急症

静脉用法：开始30ug/min（浓度50mg/50ml，1.8mg/h)，每5-10min调正剂量，最大300ug/min（18mg/h)，(改错）注意事项：①避光②每隔8小时重新配液③持续静脉点滴不超过3天（硫氰酸盐中毒），特别是肝肾功能不全者乌拉地尔注射液（压宁定）

α1阻滞剂，治疗高血压危象安全有效，欧洲首选作用强（有效率95%）起效快（<5min）维持时间短无反射性心动过速对肝肾无损害适应症：高血压危象重度和极重度高血压以及难治性高血压控制围手术期高血压急性心力衰竭？乌拉地尔用法用量制剂：25mg/5mL，常用浓度100mg/50mL（最大浓度4mg/mL）静注：10-50mg缓慢静注，5分钟内起效，可重复用药。静点：初始速度50ml/h(100mg/h)维持速度5ml/h(10mg/h)血压下降的程度由前15分钟内输入的药物剂量决定，然后用低剂量维持。疗程一般不超过7天

乌拉地尔不良反应头痛、头晕、恶心、呕吐、出汗、烦躁、乏力、心悸、心律不齐、上胸部压迫感或呼吸困难。禁忌症

主动脉狭部狭窄或动静脉分流患者，哺乳期妇女。

合贝爽注射剂用法用量浓度：100mg/50ml生理盐水或葡萄糖液不稳定心绞痛

：1.5--7.5ml/h(3-15mg/h)高血压急症：7.5--22.5ml/h(15-45mg/h)室上性心动过速：3分钟内缓慢注射10mg硝普钠压宁定合贝爽配比浓度50mg/50mL100mg/50mL100mg/50mL静注10-50mg起始用量1.8mg/h100mg/h15mg/h维持剂量10mg/h？10mg/h10mg/h？最大用量18mg/h45mg/h禁忌子痫哺乳期妇女心动过缓心衰使用时间<3天<7天高血压急症的静脉用药美国卫生部美国国立卫生研究院美国国立心肺血液研究所美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告(JNC7)NationalHeart,Lung,andBloodInstituteNationalHighBloodPressureEducationProgram2003年5月21发表于《美国医学会杂志》（JAMA）美国国立心肺血液研究所（NHLBI）、国家高血压教育计划协调委员会（NHBPEP）编写美国卫生部的官方文件根据强适应证选用药物利尿剂,ACEI，ARB，β受体阻滞剂,CCB有强适应证血压没有达标(<140/90mmHg，

对于糖尿病或慢性肾脏疾病的患者须<130/80mmHg）初始药物治疗生活方式改变2期高血压（SBP≥160mmHg或DBP≥100mmHg）大多数患者需两种药物合用，常用利尿剂+ACEI，或ARB，或β受体阻滞剂,或CCB1期高血压（SBP140-159或DBP90-99mmHg）多数应用噻嗪类利尿剂，可考虑应用ACEI，ARB，β受体阻滞剂,CCB,或联合应用没有强适应证血压未达标调整至最佳剂量或继续加用降压药直到血压达标考虑请高血压专家会诊高血压治疗流程伴随治疗高血压脑病：安定镇静、甘露醇脱水急性肺水肿：吗啡、西地兰、速尿肾功能不全：利尿、慎用硝普钠子痫：可用乌拉地尔、安定、阿替洛尔禁仅用硝普钠、利血平，避免利尿剂和钙拮抗剂急性冠脉综合征：硝酸盐主动脉夹层:乌拉地尔急性心力衰竭

概述

短时间内--心脏：收缩舒张障碍---心搏出量急剧下降—循环:体循环淤血/肺循环淤血--组织:灌注不足病因：--急性左心衰:急性心肌梗死、急性心肌炎、急性容量负荷过重--急性右心衰:大块肺栓塞--慢性心力衰竭恶化实验室检查血气分析：PaO2和PaCO2下降，可合并代谢性酸中毒胸部X线：----心脏扩大（急性心力衰竭和舒张功能不全可以没有）----肺淤血：两肺门大片云雾状蝶状阴影，或肺野有粗大结节型或粟粒结节型改变。超声心动图：LVEF≤40%？

急性心力衰竭治疗强心、利尿、扩血管坐位、吸氧、镇静剂茶碱、激素、呼吸机四类新药：钙敏感剂脑钠素血管肽酶抑制剂重新评价β受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂吗啡吗啡减轻焦虑，减少对小动脉和静脉床的肾上腺素能血管收缩刺激，因此有助于打破恶性循环。静脉吗啡2-5mg，必要时可重复。如有呼吸抑制发生，应备有纳洛酮。吗啡慎用或禁用：孕产妇心动过缓、低血压及休克、昏迷严重肺部疾患、支气管哮喘

肝肾功能明显障碍颅内压增高的脑部疾病

年老体弱者减量。

洋地黄静脉西地兰0.2-0.4mg。禁用：急性心肌梗死24小时内，24小时后剂量减半单纯性二尖瓣狭窄，但可用于快速心室率的房颤肥厚型心肌病以往使用洋地黄者应注意中毒的可能。

心衰指南2001欧洲心脏病学会(ESC)(2001年9月EuropeanHeartJournal)美国心脏病学会（ACC）/美国心脏学会（AHA）（2001年12月JACC）中华医学会心血管病学分会/中华心血管病杂志编辑委员会（2002年1月中华心血管病杂志）多巴酚丁胺----β-肾上腺素能激动剂初始剂量为2-5μg/(kg·min),可渐增至10μg/(kg·min)米力农----磷酸二酯酶抑制剂负荷量：50ug/kg继以0.375～0.75ug·kg-1·min-1(浓度25mg/50ml,3.6ml/h=1.8mg/h）适应症：急性心衰、难治性心衰维持时间：3-5天利尿剂快速利尿，减少循环血容量，促使肺水肿减轻。静脉速尿还有静脉扩张作用，减少静脉回流，甚至在利尿作用出现前减轻肺水肿。静脉速尿速尿起始剂量20-40mg，2min内静脉给入。

最大量？硝普钠乌拉地尔米力农多巴酚丁胺配比浓度50mg/50mL100mg/50mL25mg/50Ml200mg/50Ml静注10-50mg2.5mg起始用量1.8mg/h100mg/h1.8mg/h7.2mg/h维持剂量10mg/h？10mg/h1.8mg/h18mg/h最大用量18mg/h2.7mg/h36mg/h禁忌子痫哺乳期妇女使用时间<3天<7天3–5天3–5天氨茶碱有效减轻支气管痉挛，增加肾血流量和钠排出和增强心肌收缩力。静脉使用氨茶碱250-500mg,禁用：低血压、休克病人，老年病人肝肾功能减退者应减量

肾上腺皮质激素常用地塞米松5～10mg/次，静脉注射或溶于葡萄糖液内静脉滴注。氢化可的松100～200mg/次，溶于5%～10%葡萄糖液内静脉滴注。

呼吸机注意：加重心衰----正压呼吸机治疗可以增加胸腔内压力和肺容量，从而阻碍静脉回流；增加右室后负荷，可导致心排血量减少，动脉血压下降。如动脉氧分压仍不能维持在60mmHg，可给予间歇正压呼吸(IPPB)或呼气末正压呼吸(PEEP)。使用期间防止出现呼吸性碱中毒或代谢性碱中