麻醉学之全身麻醉课件

全身麻醉梁斌2前言

麻醉原意是感觉丧失，即指用药物或其他方法来消除手术时的疼痛。麻醉(Anesthesia):是由药物或其它方法产生的一种中枢神经系统和（或）周围神经系统的可逆性功能抑制，这种抑制的特点主要是感觉特别是痛觉的丧失。3前言全身麻醉麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入人体，产生中枢神经系统的抑制，临床表现为神志消失、全身痛觉丧失、遗忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛，这种方法称为全身麻醉。基本特点意识消失，抑制伤害性刺激反应5内容全身麻醉的实施全身麻醉药全身麻醉的并发症及处理6目的及要求掌握全身麻醉的概念和实施熟悉全身麻醉常见并发症及处理原则7一、全身麻醉用药吸入麻醉药静脉麻醉药肌肉松弛药全麻辅佐药麻醉性镇痛药8（一）吸入麻醉药吸入麻醉药经呼吸道吸入人体内产生全身麻醉的药物称为吸入麻醉药。可用于全身麻醉诱导和维持；亚麻醉浓度可镇静和镇痛。10（一）吸入麻醉药最低肺泡有效浓度（MAC）

指某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时，能使50%患者在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡药物浓度。衡量强度不同麻醉药的等效价浓度反应麻醉药的效能12（一）吸入麻醉药3.代谢和毒性排出-大部分由呼吸道代谢-主要在肝脏（细胞色素P-450）毒性-代谢率↑代谢中间产物毒性↑最终产物毒性↑地氟醚、异氟醚﹤恩氟烷、七氟烷﹤氟烷氟烷：无机氟-F–肾毒性，肝毒性小；有机氟-三氟乙酸，肝毒性大。14（二）静脉麻醉药1.静脉麻醉药为经静脉注射进入人体内，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉作用的药物。优点诱导快对呼吸道无刺激无环境污染15（二）静脉麻醉药2.常用的静脉麻醉药硫喷妥钠氯胺酮：分离麻醉作用依托咪酯丙泊酚（异丙酚）16（三）肌肉松弛药1.肌肉松弛药是指能阻断神经肌肉传导功能而使骨骼肌松弛，简称肌松药。优点：保持肌松，便于操作，可避免深全麻对人体不良影响。缺点：只使骨骼肌麻痹，不产生麻醉作用分类：去极化及非去极化机制：干扰神经冲动传导，在神经-肌肉结合部。17（三）肌肉松弛药2.去极化非去极化常用琥珀胆碱筒箭毒碱、维库溴铵罗库溴铵、顺阿曲库铵机制与突触后膜Ach-R结合持续去极化与突触后膜Ach-R结合但不引起去极化特点①后膜持续去极化②肌纤维成串收缩③胆碱酯酶抑制剂不能拮抗其肌松作用，反而增强。①神经-肌肉结合部②Ach仍释放，但无效③无肌纤维成串收缩④可被胆碱酯酶抑制药拮抗18（三）肌肉松弛药3.应用肌松药的注意事项①呼吸支持的准备②不可单独应用，在全麻药作用下使用③琥珀胆碱致：K↑,眼压↑，颅内压↑

④延长-低体温；增强-吸入麻醉药/抗生素⑤神经肌肉接头疾患-禁忌非去极化肌松药⑥慎用-组胺释放（哮喘史或过敏体质）。20（四）麻醉性镇痛药2.常用药物吗啡(欣快感，成瘾性)芬太尼舒芬太尼（高选择性µ受体激动剂）瑞芬太尼(超短效)21二、全身麻醉的实施

全身麻醉过程分为

麻醉诱导三个阶段麻醉维持麻醉苏醒23（一）全身麻醉诱导1.吸入诱导法开放点滴法（仅偶尔用于小儿）面罩吸入诱导法2.静脉诱导法最常用；较迅速，舒适，无污染给氧去氮→给药→人工/控制呼吸→插管3.联合诱导法现在都主张采用提高效果减少药量、副作用及对生理的影响24262728（二）全身麻醉维持全身麻醉维持从患者意识消失到手术或检查结束或基本结束，停止追加全身麻醉药的这段时期。主要任务维持适当的麻醉深度以满足手术的要求；加强对病人的管理和调控，保证循环和呼吸等生理功能的稳定。30（二）全身麻醉维持2.静脉麻醉药维持

全麻诱导后经静脉给药维持适当麻醉深度的方法。给药方法：单次、分次、连续注入、靶控靶浓度控制输注法(TCI)：简称靶控输注法TCI实际上仅限短效且无蓄积者除KTE外都属于催眠药，缺乏良好镇痛作用单一静脉全麻药仅适用于诱导及短小手术复杂长时间者，常选复合全身麻醉32（二）全身麻醉维持3.复合麻醉药的维持指以两种或两种以上的全麻药复合应用,彼此取长补短，以达到最佳临床麻醉效果。根据给药途径，大致可分为：①全静脉复合麻醉/全凭静脉麻醉(TIVA)②静-吸复合麻醉33（二）全身麻醉维持全静脉复合麻醉/全凭静脉麻醉(TIVA)指在静脉麻醉诱导后，采用多种短效静脉麻醉药复合应用维持麻醉。需麻醉性镇痛药、肌松药诱导快、操作简便、无环境污染若用药适时、适量，可平稳，并恢复较快麻醉体征与麻醉分期难以辨别麻醉过浅，术中知晓34（二）全身麻醉维持静-吸复合麻醉在静脉麻醉基础上，持续或间断吸入低浓度的挥发性麻醉药。维持麻醉深度相对稳定减少吸入及静脉麻醉药用量麻醉后迅速苏醒适应范围广麻醉操作和管理较容易较少发生麻醉突然变浅35（三）全身麻醉深度的判断麻醉深度的定义：仍有争议麻醉状态：是多种药理效应和伤害性刺激并存时的综合结果。麻醉深度：是指麻醉药物对患者的意识、感觉、运动、神经反射及内环境稳定性的影响程度。判断的基本方法：临床体征的观察电生理方法：BIS判断镇静程度方面较敏感36（三）全身麻醉深度的判断1.全身麻醉深度的临床判断①乙醚麻醉分期：典型的全身麻醉过程②复合麻醉技术：带来困难，故而：以应用的药物对意识、感觉、运动、神经反射及内环境稳定性的影响程度综合判断浅麻醉期、手术麻醉期、深麻醉期(P55)37（三）全身麻醉深度的判断2.麻醉深度测定的电生理方法脑电双频指数（BIS）监测意识、应用较广脑电波处理方法0～100，数值越大越清醒控制于40～60（<60术中知晓较少）较好的反映催眠药对CNS的抑制镇痛药效应敏感性较差可受多种麻醉药联合应用的影响39（四）全身麻醉苏醒麻醉苏醒是从停止追加全身麻醉药到患者意识完全恢复正常的时段。麻醉后恢复室苏醒需要一定时间，并发症较多为保障安全，进入麻醉后恢复室完全清醒和生命体征平稳后再送往普通病房40（四）全身麻醉苏醒1.吸入麻醉的苏醒必须经呼吸道排出药物可控性-加大通气量来加快排出药物影响吸入麻醉清醒速度的主要因素①血/气分配系数：越小，清醒越快。②吸入麻醉的时间：越短，清醒越快。③肺泡通气量：越大，清醒越快。42（四）全身麻醉苏醒2.静脉麻醉的苏醒比较被动-赖于再分布，生物转化和排泄尚无有效办法来主动干预和调控影响吸入麻醉清醒速度的主要因素有①药物的半衰期：越短，清醒越快②麻醉时间和药物用量：越短，清醒越快③影响药物代谢和排泄的因素：有，清醒较慢如肝肾功能不全、低体温等43三、全身麻醉的并发症及处理一、返流、误吸产科与小儿外科常见。后果严重，死亡率高达70%。原因-反射消失；排空障碍。临床表现-与吸入物质有关，差别较大。急性呼吸道梗阻、肺水肿、肺损伤。预防非常重要-减少内容物滞留，促进胃排空提高胃液PH，降低胃内压加强对呼吸道的保护治疗-氨茶碱、抗生素、冲洗、激素、机械通气44三、全身麻醉的并发症及处理二、呼吸道梗阻上-吸气性呼吸困难最常见(舌后坠/分泌物)-托下颌/通气道最惊险(喉水肿)-激素/插管/切开/(喉痉挛)-祛除病因/插管/环甲膜穿刺下-呼气性呼吸困难常见气管支气管内分泌物、支气管痉挛。

治疗-吸净分泌物，解除支气管痉挛。45三、全身麻醉的并发症及处理三、通气不足表现-CO2潴留，可伴低氧血症血气-PaCO2>50mmHgPH<7.3原因-颅脑手术损伤、药物残余作用处理-针对病因围麻醉期中枢性和外周性呼吸抑制的比较中枢性呼吸抑制外周性呼吸抑制机制呼吸中枢抑制或损伤呼吸肌/相应运动神经功能抑制或受损肺泡通气量不足呼吸频率减慢吸空气缺氧+CO2潴留吸高浓度O2轻度-仅CO2潴留;重度-缺氧+CO2潴留致病药物阿片类/苯二氮卓类肌松药拮抗剂纳洛酮/氟马西尼新斯的明治疗原则辅助/控制呼吸；解除病因47三、全身麻醉的并发症及处理四、低氧血症

诊断-SPO2<90%PaO2<60mmHg

或吸纯氧PaO2<90mmHg临表-呼吸急促、发绀、躁动不安心动过速、心律失常、血压升高常见原因机械故障/氧供↓/导管过深/脱出/气道梗阻弥散性缺氧：笑气停药后继续吸氧10分钟肺不张；④误吸；⑤肺水肿。48三、全身麻醉的并发症及处理五、低血压：SBP下降超过基础值30%SBP<80mmHg原因-麻醉过深；失血过多致休克；迷走反射；过敏反应，皮质功能低下及复温。治疗-针对病因。六、高血压：SBP高于基础值30%/DBP﹥100mmHg原因-并存病；麻醉手术操作通气不足引起CO2潴留；药物所致。治疗-解除诱因，保证麻醉深度适宜。酌情给予血管扩张药。49三、全身麻醉的并发症及处理七、心律失常窦速伴高血压-浅麻醉。心率↑-低血容量、贫血、缺氧及CO2潴留心动过缓-迷走神经反射期前收缩-明确性质及血流动力学变化。室早：浅麻醉、CO2潴留（病因治疗）室早为频发/多源性/R-on-T(心肌供血不足积极治疗)③室颤（电除颤，CPCR）50三、全身麻醉的并发症及处理八、高热、抽搐和惊厥小儿多见-体温调节中枢未健全高热处理不及时可引起抽搐甚至惊厥惊厥治疗-物理降温急剧升高-警惕恶性高热持续肌肉收缩、PaCO2

迅速升高、体温急剧升高琥珀胆碱、氟烷最易诱发死亡率很高丹曲林特效药51小结-概念全身麻醉麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入人体，产生中枢神经系统的抑制，临床表现为神志消失、全身痛觉丧失、遗忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛，这种方法称为全身麻醉。基本特点意识消失，抑制伤害性刺激反应52小结-全身麻醉药吸入麻醉药静脉麻醉药肌肉松弛药全麻辅助药麻醉性镇痛药53小结-全身麻醉药最低肺泡有效浓度（MAC）指某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时，能使50%患者在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时