肝胆疾病病人的护理-胆道疾病病人的护理（课件ppt）

病因常见原因：胆结石(76～88.5%)；胆道蛔虫(22.6～26.6%)；胆管狭窄；壶腹肿瘤；原发硬化胆管炎等。

病理基本病理改变是胆管完全性梗阻和胆管内化脓性感染，大量细菌和毒素可经肝静脉进入体循环引起全身化脓性感染和多器官功能衰竭。细菌进入血流与胆道内压力有关。胆道压力增高，就有发生胆血反流的可能。胆道压力增高血培养阳性率明显高于胆压较低者。血液中细菌主要为G-(大肠杆菌，变形杆菌）和G+（粪链球菌，肠球菌)，合并厌氧菌感染者也常见，多为混合感染。临床表现

多有胆道疾病发作和胆道手术史，起病急、进展快。

Charcot

三联症+休克+神经系统症状→Reynolds五联征。

神经系统症状主要表现为神情淡漠，嗜睡，甚至昏迷。合并休克出现躁动、谵妄等。

查体：T39～40℃或更高，脉快而弱，120次/分以上，血压降低。呈急性重病容。剑突下及右上腹有压痛和腹膜刺激征，肝肿大，肝区叩痛，可扪及肿大的胆囊。临床表现实验室检查：WBC↑＞20×109/L，N↑；PLT↓，最低可达10～20×109/L，表示预后严重。

影像学检查：B超最为实用。了解梗阻部位，病变性质及肝内外胆管扩张情况，必要时做CT。

治疗治疗原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流。

⒈非手术治疗：

既是治疗手段，又可作为术前准备。

⒉手术治疗：目的是抢救病人，手术应力求简单有效，通常采用胆总管切开减压、T管引流。

⒊非手术胆管减压引流：常用经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）和经内镜鼻胆管引流术(ENBD)，若病情无改善应及时改行手术治疗。胆道系统------由肝内、外胆管和胆囊组成1.胆管①肝内胆管

毛细胆管→肝段、叶胆管→左、右肝管②肝外胆管

左、右肝管→肝总管→胆总管（十二指肠上段、后段，胰腺段，十二指肠壁内段）。胆总管末端膨大称Vater壶腹，有Oddi括约肌围绕。

85%胆总管末端与胰管汇合共同开口于十二指肠乳头。胆道系统------由肝内、外胆管和胆囊组成2.胆囊胆囊分颈、体、底三部分。胆囊底为左右肝的分界点，胆囊颈部囊状突出称Hartmann袋，常为胆囊结石嵌顿之处。

胆囊（calot）三角：由胆囊管、肝总管、肝脏面下缘组成。胆囊动脉、副右肝管在此三角区经过，手术时应注意，以免误伤胆管。胆道系统------由肝内、外胆管和胆囊组成3.胆管的生理功能：输送胆汁至胆囊和十二指肠，还可分泌胆汁，成人肝细胞、胆管分泌胆汁800～1000ml/d。

当胆管梗阻，胆管内压力超过胆汁分泌压（39cmH2O）时可抑制胆汁分泌和发生胆血反流。在行T管造影或胆道冲洗时，注入压力不宜过高。胆道系统------由肝内、外胆管和胆囊组成4.胆囊的生理功能：（1）浓缩贮存胆汁。（2）排出胆汁：神经、体液因素。（3）分泌功能：粘蛋白（20ml/d），有保护胆囊粘膜的作用。

胆囊管梗阻时，胆囊内积存的液体呈无色透明，称“白胆汁”。积存“白胆汁”的胆囊---胆囊积水。一、胆道疾病的特殊检查方法⒈超声检查---首选检查方法。⑴诊断胆道结石：正确率胆囊95%，肝外胆管80%；胆管下端70%。⑵鉴别黄疸：胆管扩张为梗阻性黄疸，不扩张为非梗阻性黄疸。结石呈强回声伴声影，肿瘤呈不均匀增强回声或低回声，不伴声影。⑶诊断其它胆道疾病：胆囊炎、胆道蛔虫、畸形等。在B超引导下肝胆管造影，引流、取石等。⑷术中B超检查：可提高诊断率一、胆道疾病的特殊检查方法2.经皮肝穿刺胆道造影（PTC）可清楚显示肝内、外胆管的情况、病变部位、范围、程度和性质，为有创检查，可能发生胆瘘、出血、胆道感染等并发症。PTCD可用作治疗。3.经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)

了解胆管、胰管及十二指肠乳头有无病变，还可用于括约肌切开取石、取虫、活检等。可诱发急性胰腺炎和胆管炎，术后应密切观察。一、胆道疾病的特殊检查方法4.CT、MRI、磁共振胆胰管造影(MRCP)

无损伤、安全、可靠、费用高。5.术后经T管逆行胆管造影

了解有无胆管狭窄，结石残留及胆管下端通畅情况。

6.胆道镜检查

了解有无胆管狭窄，结石残留等。

7.低张十二指肠造影

用阿托品使胃十二指肠充分松弛，然后吞钡造影，以了解十二指肠乳头、胆胰管壶腹部及胰头病变。二、常见胆道疾病胆石症：指发生于胆囊、胆管（肝外、肝内胆管）的结石，为常见病、多发病。胆囊结石发病率高于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石。胆道寄生虫病：胆道蛔虫最常见。胆道肿瘤：胆囊息肉、胆囊癌、胆管癌。结石的种类与分布：

⒈胆固醇结石：胆固醇含量为主（70～90%），剖面呈放射状条纹，X线多不显影，80%位于胆囊内。

⒉胆色素结石：胆色素为主，呈棕黑色或棕褐色，剖面呈层状，松软不成形者称泥沙样结石，主要发生于胆管内，常与胆道感染有关。

⒊混合性结石：胆色素、胆固醇、钙盐等多种成分混合而成，含钙盐较多，X线常可显影，混合性结石约60%发生在胆囊内，40%在胆管内。一、胆囊息肉泛指向胆囊腔内突出或隆起的微小病变，多为良性。病理：1.肿瘤性息肉：包括腺瘤和腺癌2.非肿瘤性息肉：胆固醇息肉、炎性息肉、腺肌增生等临床表现：无症状，多在体检B超检查时发现。少数有胆囊炎症状。治疗：有症状---胆囊切除术。无症状者手术指征：单个病变直径>1cm；年龄>50岁；B超检查逐渐增大或基底宽大；合并胆囊结石。二、胆囊癌

多发生于50岁以上女性，与胆囊结石、慢性胆囊炎及胆囊息肉有关。

多发生于胆囊体部和底部，80%为腺癌，恶性程度高，预后差。

临床表现:早期无特殊症状或与慢性胆囊炎相似。40岁以上女性，长期患慢性胆囊炎、胆囊结石者，应定期行B超检查。

治疗：根治手术最有效。对化疗、放疗均不敏感。三、胆管癌：分为上段（肝门）胆管癌、中段胆管癌和下段胆管癌。

临床表现和诊断：进行性加重的黄疸，肝肿大，伴胆管扩张。有上腹隐痛、胀痛、消瘦等。上段胆管癌肝内胆管扩张，胆囊及胆总管正常。下段胆管癌胆总管扩张、胆囊胀大。B超、CT检查有助于诊断。应与胰头癌、十二指肠乳头癌及胆结石鉴别。

治疗：上段胆管癌行癌肿切除肝胆肠Roux-y吻合术。中下段胆管癌行胰十二指肠切除术。不能手术者行PTCD或U形管引流等减黄手术。病理

（1）胆管梗阻:梗阻近侧胆管有不同程度扩张，壁增厚。（2）继发感染:梗阻加重形成梗阻性化脓性胆管炎。（3）梗阻并感染可引起胆源性肝脓肿。（4）结石嵌顿引起胆源性胰腺炎。临床表现：

典型症状为charcot三联征⒈腹痛：结石嵌顿引起胆管平滑肌及oddi括约肌痉挛所致。右上腹剑突下绞痛，持续痛、阵发性加重，向右肩背放射，伴恶心、呕吐。⒉寒战高热：驰张热，可高达39~40℃。约2/3病人出现。⒊黄疸：其程度和持续时间取决于胆管梗阻的程度，是否合并感染，有无胆囊等因素。尿色变深，粪色变浅，结石梗阻所致黄疸多呈间歇性和波动性。临床表现：典型症状为charcot三联征体格检查：剑突下和右上腹深压痛，如感染严重可发生胆管内胆汁外渗，可出现不同程度和范围的腹膜刺激征，肝区叩痛，胆囊大、触痛。实验室检查：WBC、N↑，血胆红素↑，血转氨酶↑，尿胆红素↑，尿胆原、粪胆原减少或消失。临床表现：典型症状为charcot三联征影像学检查：

B超发现结石和胆管扩张（首选）。PTC及ERCP可提供结石的部位、数量、大小及胆管梗阻的部位和程度。CT...必要时诊断：有典型Charcot三联征，B超可确诊。鉴别诊断：1.肾绞痛2.壶腹癌3.胰头癌治疗：肝外胆管结石以手术治疗为主。（一）非手术（围手术期）治疗：

一般胆管结石宜行择期手术，如合并感染应先行抗生素等治疗，控制感染后再手术。若感染不能控制，病情恶化应及时采用手术治疗。术前应纠正水电解质和酸碱平紊乱，加强营养治疗，使用大量维生素护肝治疗，对黄疸和凝血机制障碍的病人应注射Vitk。治疗：肝外胆管结石以手术治疗为主。（二）手术治疗原则和方法手术原则：①术中尽可能取尽结石。②解除胆道狭窄和梗阻，去除感染灶。③保持胆汁引流通畅，预防胆石再发。手术方法：

⒈胆总管切开取石加T型管引流术：伴胆囊结石、胆囊炎者同时行胆囊切除术。术后10天夹管1～2天，造影无异常拔管。治疗：肝外胆管结石以手术治疗为主。T型管应用注意事项：①拔管前常规行T管造影。②造影后应开放T管引流24h以上。③宜采用橡胶T管，尽量不用硅胶T管。④长期应用激素、低蛋白血症、营养不良者，推迟拔管时间。⑤拔管时忌用暴力，以防撕裂胆管及瘘管。⑥造影发现残余结石，需保留T管6周以上，经瘘道行胆道镜取石。治疗：肝外胆管结石以手术治疗为主。⒉胆肠吻合术(内引流术)适应症：①胆管扩张≥2.5cm，下端炎性狭窄。②泥沙样结石不易取尽，残留结石。方法：胆管空肠Roux-en-Y吻合术。胆总管十二指肠吻合术(适年老体弱者)。

⒊Oddi括约肌切开成形术⒋经内镜下括约肌切开取石病因和病理

胆囊结石主要为胆固醇或以胆固醇为主的混合性结石，多见于成年人，男女比例为1:3。胆汁的主要成分为胆固醇、胆酸盐和卵磷脂组成。胆汁成分和理化性质改变，导致胆固醇呈过饱和状态，易于沉淀析出和结晶形成结石病理分型：单纯性、化脓性、坏疽穿孔性临床表现：约20～40%病人可终生无症状，称为静止性胆囊结石。有症状胆囊结石的主要临床表现：⒈消化不良等胃肠道症状：进食后，特别进油腻食物后，出现上腹部隐痛不适，饱胀伴嗳气、呃逆，常被误诊为“胃病”。临床表现：⒉胆绞痛---典型表现：进油腻食物后胆囊收缩或睡眠时体位改变，结石移位嵌顿胆囊颈部，胆囊强力收缩引起绞痛。疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性、间有背部放射，多伴恶心、呕吐。⒊Mirizzi综合征：胆囊壶腹部和颈部的较大结石持续嵌顿和压迫，可引起肝总管狭窄，以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸称之。解剖学变异尤其是胆囊管与肝总管平行是发生本病的重要条件。临床表现：⒋胆囊积液：胆囊结石长期嵌顿但未合并感染时，胆汁中的胆色素被胆囊粘膜吸收并分泌粘液性物质而致胆囊积液，其呈透明、无色，称“白胆汁”。⒌其它：①继发胆管结石。②胆源性胰腺炎。③胆石性肠梗阻。④胆囊癌变。诊断：据病史、体检，首选B超检查，正确率达96%以上。鉴别诊断：1.急性阑尾炎2.胃十二指肠溃疡穿孔3.急性胰腺炎4.右侧胸膜炎治疗：胆囊切除术---首选治疗方法。⒈急性期的非手术治疗

禁食、胃肠减压，纠正水电紊乱，应用抗生素及对症治疗。

2.胆囊切除术：无症状者可观察和随诊，合并胆管结石、蛔虫等应同时行胆道探查术。

腹腔镜胆囊切除术(LC)：具有创伤小、痛苦轻，病人全