甲状腺与糖尿病的诊疗

甲状腺与糖尿病关系并不陌生甲状腺机能亢进时，可以出现糖耐量异常，使原有的糖尿病加重或恶化但是情况多样，机制复杂第一页，共四十三页。对甲状腺与糖代谢的关注由来已久1946年，Houssay证明了甲状腺激素对糖尿病和胰腺的作用部分切除狗的胰腺，给予相对高剂量的甲状腺提取物，发生高血糖，短期治疗终止后，高血糖可以逆转如果长期给予甲状腺激素（甲状腺干粉），则出现胰腺损伤，表现为不可逆糖尿病状态第二页，共四十三页。甲状腺激素调节糖代谢的机制通常认为甲状腺激素致高血糖的作用机制；1、增加碳水化合物从肠道吸收2、参与调节胰岛素敏感性3、与儿茶酚胺具有协同作用，增加糖原分解4、刺激利用乳酸和甘油合成葡萄糖（糖异生）

已经证明β细胞上有T3受体，生理情况下胰岛素分泌通过葡萄糖浓度感受器调节,甲状腺激素对胰岛葡萄糖感受器产生影响。第三页，共四十三页。胰岛素对甲状腺功能的影响体外培养的甲状腺细胞，加入TSH孵育，甲状腺细胞增殖作用非常微弱；当加入胰岛素共培养后，细胞数量明显增加。胰岛素直接作用？胰岛素类IGF-1作用？当胰岛素或IGF-1刺激后，甲状腺细胞摄取脱氧葡萄糖能力明显增强，说明甲状腺细胞保存糖原的能力很小，需要持续补充外源性葡萄糖才能保证正常能量之需。第四页，共四十三页。IGF-1与甲状腺目前证明甲状腺细胞上有IGF-1受体甲状腺结节部位的IGF-1浓度高于周围正常甲状腺组织甲状腺细胞可以合成内源性IGF-1增强循环中正常水平的TSH的作用胰岛素抵抗患者外周胰岛素水平增高，甲状腺结节发生率升高，结节体积增大，胰岛素类IGF-1样作用第五页，共四十三页。甲亢对糖代谢的影响甲亢时糖代谢有多种表现甲亢对糖代谢的影响结果取决于甲亢的严重性、病程，血糖可表现为正常、轻度升高或达到糖尿病标准。在未经诊断的糖尿病合并甲亢，可以出现糖尿病急性并发症，或以急性并发症（昏迷、甲亢危象）为就诊目的。二者关系十分密切。第六页，共四十三页。甲亢对糖代谢的影响甲亢时，组织摄取和代谢葡萄糖的能力增加、糖异生增加，肝脏糖原储备减少，循环中的胰岛素半衰期缩短，接受胰岛素治疗的糖尿病患者共患甲亢时，胰岛素剂量增大，甲亢症状控制后剂量减小。第七页，共四十三页。甲亢Graves病患者糖代谢异常情况

（中山医院）研究目的：明确甲状腺功能亢进症Graves病（GD）患者中糖代谢异常的患病情况探讨血糖水平与甲状腺激素水平之间的相关性研究方法：入选明确GD患者88例均为新诊断或停药3月以上复发患者，无DM病史OGTT，HbA1c甲状腺相关激素水平第八页，共四十三页。甲亢Graves病患者糖代谢异常及分布（n=88）GDNGTIGRDMN(%)88(100)47(53.4)28(31.8)13(14.8)Gender(M/F)26/6214/339/193/10Age(year)45.4±14.138.8±12.151.8±13.055.7±10.9第九页，共四十三页。GD患者不同糖代谢状态与甲状腺激素水平第十页，共四十三页。GD患者不同糖代谢状态与甲状腺激素水平第十一页，共四十三页。GD患者不同糖代谢状态与甲状腺激素水平第十二页，共四十三页。GD患者不同糖代谢状态与甲状腺激素水平第十三页，共四十三页。甲减与糖代谢甲减对糖代谢的影响临床意义不大少数报道发现，部分甲减患者肠道吸收葡萄糖减少，可能发生轻度低血糖；口服葡萄糖耐量实验可以出现低平，胰岛素半衰期延长，但是胰岛素敏感性或降低或无变化胰岛素分泌减少血糖仍然保持正常第十四页，共四十三页。甲减与糖代谢22例甲状腺全切患者，血浆T4水平与胰岛素水平呈负相关另一组明确甲减的患者，存在外周胰岛素抵抗，T4替代正常后胰岛素抵抗改善，血糖水平无变化第十五页，共四十三页。自身免疫甲状腺炎与糖尿病共患的证据一项268例儿童1型糖尿病的研究：1型糖尿病患者中TGAb和TPOAb滴度高于其他疾病患儿成年1型糖尿病患者：甲状腺自身抗体阳性率39.6%，正常健康对照组8.5%来自斯洛伐克的报道：约40-50%糖尿病患者（各种）伴随自身免疫甲状腺炎一项成人迟发性糖尿病前瞻性研究显示：经随访5年，循环中存在甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）是β细胞衰竭的预测因素第十六页，共四十三页。甲亢与糖尿病心血管风险2型糖尿病因动脉粥样硬化相关心血管死亡占75%甲亢对心血管系统的影响：心动过速、房早、房颤、心收缩压升高、心衰，甲亢患者发生房颤10-15%甲亢引起的心血管疾病死亡率随增龄、是否伴有心律失常、以及是否存在其他心脏疾病状态而增加第十七页，共四十三页。甲减与糖尿病心血管风险2型糖尿病因动脉粥样硬化相关心血管死亡占75%甲减与动脉粥样硬化关系十分明确亚临床甲减与心梗：鹿特丹研究（横断面）——相关Whickham研究（前瞻性）——无关，但部分病人LT4替代第十八页，共四十三页。糖尿病患者甲状腺功能异常的风险增加甲状腺激素多效性甲状腺功能异常不再是一个简单良性病变的概念甲状腺激素对糖脂代谢紊乱、动脉粥样硬化心血管风险、胰岛素抵抗等方面具有广泛复杂的作用甲状腺功能异常可以放大已存在的心血管疾病的风险从糖尿病患者中定期筛查甲状腺功能异常实有必要尤其对1型糖尿病、基线时甲状腺自身抗体阳性的患者，TSH水平在1/2正常范围上限的糖尿病患者，应该每年随访甲状腺功能。第十九页，共四十三页。小结一、甲状腺疾病与糖代谢关系密切，不同甲状腺状态对糖代谢影响不同甲亢——高血糖甲减——增加动脉粥样硬化风险二、糖尿病患者甲状腺功能异常的风险增加三、甲状腺功能异常放大心血管疾病风险四、提倡在糖尿病患者中筛查甲状腺功能五、世界范围内相关研究并不多，我国相关研究尤其是缺少前瞻性研究证据，值得开展相应研究第二十页，共四十三页。TH正常情况下TSH水平与糖代谢第二十一页，共四十三页。内容血清TSH水平与心血管疾病血清TSH与糖代谢

亚临床甲状腺功能异常与糖代谢正常范围的血清TSH水平与糖代谢糖代谢异常者血清TSH水平变化药物对糖代谢和血清TSH的影响第二十二页，共四十三页。1981—1999年横断面和随访4—20年的前瞻性研究进行Meta分析无论横断面研究还是随访观察均提示亚临床甲减是心衰、CHD和死亡的高危因素，亚临床甲减与CHD、全因死亡相关，相关性对立于LDL-C、BMI、DM、吸烟无论横断面研究还是随访观察均提示亚临床甲亢与CHD或心血管疾病相关死亡无关第二十三页，共四十三页。血清TSH与CVD和死亡危险性相关原因TSH升高临床甲减？血脂？血糖？血压？体重？CVD和死亡危险性升高第二十四页，共四十三页。英国Whickham20年随访研究1700名TSH在参考范围、甲功正常的个体TSH>2mlU/L进展为显性甲减的发生率每年2%，如果基础甲状腺抗体阳性，其发生率每年4%初访时TSH升高或者甲状腺抗体阳性，甲减的发生率增加8倍；如果两者都存在，甲减的发生率高达40倍第二十五页，共四十三页。中国医科大学IITD5年随访研究对象：2727名TSH在参考范围(0.3—4.8mIU/L)内的个体结论：TSH1.0—1.9mIU/L的个体，5年后发生甲功异常的几率最低第二十六页，共四十三页。血清TSH与血脂

血清TSH水平与血清TC和LDL-C呈明显正相关Michalopoulou：血清总胆固醇平均水平在（高水平组）并且甲状腺自身抗体阳性组比TSH在（低水平组）并且抗体阴性组高Tromso：5143名研究对象的结果表明血清TSH与血清总胆固醇和低密度脂蛋白呈明显正相关Asvold：对30656名没有甲状腺疾病的个体进行了TSH在正常范围与血脂关系的横断面研究，结果提示随着TSH的升高，TC、LDL-C、TG升高，而HDL-C下降第二十七页，共四十三页。血清TSH与血压TSH在参考范围内升高与收缩压和舒张压存在正相关？Tromso：TSH在参考范围内(0.2-4.0mIU/L)与收缩压和舒张压存在正相关（n=5872）Busselton：TSH在与时，平均收缩压、舒张压和高血压的患病率没有区别（n=2033）与组相比，高血压患病率的OR值在男性中为1.98，在女性中为1.23（n=30728）TSH在范围的个体的肱动脉内皮舒张功能比TSH在的功能差第二十八页，共四十三页。血清TSH与体重

血清TSH与肥胖（BMI>30kg/m2）呈正相关肥胖（BMI>30kg/m2）与TSH呈正相关，BMI与FT4呈负相关，与FT3无相关性；即使TSH轻微升高对体重也产生决定性的作用2006年ManjiN等对401名甲功正常的个体研究表明TSH或FT4与体重没有相关性第二十九页，共四十三页。内容血清TSH水平与心血管疾病血清TSH与糖代谢亚临床甲状腺功能异常与糖代谢正常范围的血清TSH水平与糖代谢糖代谢异常者血清TSH水平变化药物对糖代谢和血清TSH的影响第三十页，共四十三页。亚临床甲状腺疾病状态时TSH水平正常TSH参考范围时TSH水平亚临床甲状腺疾病状态时TSHI水平糖代谢？？第三十一页，共四十三页。研究内容分析血清TSH水平与代谢综合征组分之间的相关性（中国医科大学附属第一医院单忠艳）第三十二页，共四十三页。调查方法1534人参加调查知情同意书问卷调查体格检查TSH尿微量白蛋白尿肌酐血脂OGTT血压身高、体重腰围、臀围BMITGTCHDL-C异常者加测FT3、FT4第三十三页，共四十三页。排除标准人口统计学资料缺失空腹或餐后2小时血糖缺失TG或HDL-C缺失血压缺失BMI缺失既往甲状腺疾病史并正在接受药物治疗者正在应用影响甲状腺功能的药物者（糖皮质激素等）妊娠及产后一年以内的妇女甲功测定为临床甲亢及临床甲减患者第三十四页，共四十三页。糖代谢异常诊断标准糖代谢正常：FPG<6.1mmol/l，及2hPG<7.8mmol/l糖代谢异常：糖尿病：FPG≥7.0mmol/l及/或2hPG≥11.1mmol/l及/或已确诊为糖尿病糖调节受损：1、6.1mmol/l≤FPG<7.0mmol/l同时2hPG<7.8mmol/l2、FPG<6.1mmol/l同时7.8≤2hPG<11.1mmol/l3、6.1mmol/l≤FPG<7.0mmol/l同时7.8≤2hPG<11.1mmol/l第三十五页，共四十三页。结论：不同血清TSH水平与血糖/IRFPG和OGTT2hPG在亚临床甲减组、亚临床甲亢组和甲功正常组没有显著差异。FINS和HOME-IR三组间亦无差别第三十六页，共四十三页。结论：不同血清TSH水平高血糖的患病率经过性别、年龄、HOME-IR、BMI校正后，亚临床甲减组、亚临床甲亢组和甲功正常组之间的高血糖的患病率没有显著差异第三十七页，共四十三页。结论：正常范围内的血清TSH水平与高血糖患病率正常范围内的血清TSH水平对高血糖的患病率没有影响第三十八页，共四十三页。多元线性回归模型分析在多元线性回归模型中，经过性别、年龄、HOME-IR校正后，血清TSH水平与FPG和OGTT2hPG无相关第三十九页，共四十三页。不同血糖组亚临床甲状腺疾病的患病率女性IGR组及DM组（即高血糖人群）亚甲减的患病率明显高于血糖正常组；IGR组、DM组、NGT组女性亚甲减的患病率均明显高于男性；三组间亚甲亢的患病率没有差异第四十页，共四十三页。肥胖导致外周甲状腺激素抵抗肥胖与TSH水平及FT3水平的升高相关，其相关独立于胰岛素敏感性及代谢的相关参数解释1：在中心型肥胖的患者存在T4向T3的高转换，这种高转换继发于5’脱碘酶增加，是肥胖时机体为改善能量代谢的一种代偿机制解释2：肥胖者脂肪细胞TSH受体表达减少，下调甲状腺激素受体水平及甲状腺激素的作用，进而增加TSH及FT3的浓度，导致外周甲状腺激素抵抗第四十一页，共四十三页。内容血清TSH水平与心血管疾病血清TSH与糖代谢亚临床甲状腺功能异常与糖代谢正常范围的血清TSH水平与糖代谢糖代谢异常者血清TSH水平变化药物对糖代谢和血清TSH的影响第四十二页，共四十三页。内容梗概甲状腺与糖尿病关系并不陌生。甲状腺机能亢进时，可以出现糖耐量异常，使原有的糖尿病加重或恶化。已经证明β细胞上有T3受体，生理情况下胰岛素分泌通过葡萄糖浓度感受器调节,甲状腺激素对胰岛葡萄糖感受器产生影响。甲状腺结节部位的IGF-1浓度高于周围正常甲状腺组织。甲状腺细胞可以合成内源性IGF-1增强循环中正常水平的TSH的作用。22例甲状腺全切患者，血浆T4水平与胰岛素水平呈负相关。一项268例儿童1型糖尿病的研究：1型糖尿病患者中TGAb和TPOAb滴度高于其他疾病患儿。甲亢引起的心血管疾病死亡率随增龄、是否伴有心律失常、以及是否存在其他心脏疾病状态而增加。鹿特丹研