溶栓指南再认识课件

溶栓指南再认识

修订原则2010年新版指南有关论述

有关影像学评估2010年新版指南有关论述

有关溶栓前评估最便捷的血管检查CTA？有条件尽量在平扫后作CTA血管超声？可有效判断是否有颈动脉狭窄、闭塞、溃疡斑块、血栓的性质，可创造条件实施！2010年新版指南有关论述2010年新版指南有关论述尿激酶：九五攻关—“溶栓课题”病例入选标准:(1)年龄35~75岁;(2)发病6h以内;(3)神经系统体征符合颈内动脉供血区脑梗死;(4)头颅CT无出血或低密度影像,亦无早期梗死影像,但陈旧小腔隙未遗有神经功能缺损体征者仍可入选;(5)瘫痪肢体肌力为0~3级;(6)意识清楚或轻度嗜睡;(7)血压控制在180/100mmHg(1mmHg=0·133kPa)以下;(8)本人或家属签署知情同意书。九五攻关—“溶栓课题”治疗方案:按随机号分为3组:(1)A组病人接受UK150万U溶于生理盐水100~200ml静脉滴注,半小时内滴完。(2)B组病人接受UK100万U,用法同前。(3)C组病人应用安慰剂(生理盐水),用法同前3组病人于溶栓后均采用低分子右旋糖酐500ml静脉滴注,每日一次，共十日。九五攻关—“溶栓课题”6.不良事件:如发生颅内出血,其他系统出血,心、肺并发症等等均应随时记录其发生时间、严重程度及处理经过和最后结局。九五攻关—“溶栓课题”结果：溶栓后ESS分数迅速增加,3组间有显著差异。颅内非症状性出血率为9.03%(A组),5.56%(B组),4.73%(C组)。颅内脑实质性出血率为4.52%(A组),3.09%(B组),2.03%(C组)。颅内脑实质性出血死亡率为1.89%(A组+B组),C组无一例死于实质性出血。结论UK用于急性脑梗死(发病6h内)有效且相对比较安全。关于第三条：瑞替普酶（r-PA）T1/2=14~18min(13~16min)人tPA的缺失变构体,去除了与肝内灭活相关的部分结构，血循环水平增加，半衰期延长对纤维蛋白的结合力下降，纤维蛋白选择性低于阿替普酶10MU+10MU间隔30min使用两次，弹丸式注射，使用方便国内无原研产品，只有仿制品－派通欣。用于急性心肌梗死，肺栓塞的抢救，外周血管的血栓性疾病的治疗。尤瑞克林－凯力康来源：人类尿液中提取的蛋白质生产厂家：广东天普生化医药股份有限公司作用机制：激肽原激肽激肽受体开通闭塞小血管促进血管新生抑制神经细胞凋亡促进内源性神经再生尤瑞克林建立侧枝循环促进神经修复尤瑞克林迄今为止，没有国际多中心随机对照l临床试验证实其临床有效性和安全性世界上没有一个卒中指南推荐其应用于急性缺血性脑血管病。相关临床试验：大多为动物试验不能开通梗塞相关动脉。仅靠小动脉细小动脉扩张，于事无补。2005年2月中华医学会神经外科分会、中国医师协会神经外科、内科分会（海南三亚）年龄80岁以下，无严重的心脏、肝脏疾病，神功能正常。有明显的神经功能障碍，且逐渐加重持续一小时以上。CT无低密度灶且排外脑出血或其他明显的颅内疾患。无出血倾向颈内动脉系统发病在6小时内，椎基底动脉系统在72小时之内。动脉溶栓排除标准2004年北美国际介入放射学会：CT显示颅内出血或大片低密度灶。NIHSS﹥30分。2周内有出血史或有出血倾向。纤维蛋白原低于1.2g或凝血酶原时间大于20s。严重的心、肺、肝、肾疾病。怀疑有脓毒性栓子或心内膜炎。近期有消化道出血、手术、大创伤等。急诊降压治疗后血压仍高于200/120mmHg。休克、妊娠等。2010年新版指南有关论述

有关适应症2010年新版指南有关论述

有关禁忌症与以往指南比较《中国卒中防治指南》，饶明俐，2007年比较详细的给出了适应症，禁忌症，方法等适应证：①年龄18～75岁。②发病在6h以内。③脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS7～22分）。④脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变。⑤患者或家属签署知情同意书。饶版建议：（1）对经过严格选择的发病3h内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗。首选rtPA，无条件采用rtPA时，可用尿激酶替代。（2）发病3~6h的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择患者应该更严格。（3）对发病3~6h的急性缺血性脑卒中患者，在有经验和有条件的单位，可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究。（4）基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适当放宽。（5）超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗。与以往指南比较05版教科书适应症：（禁忌症同今）急性缺血性卒中，无昏迷发病3h以内，在MRI指导下可延长到6h大于18岁CT未显示低密度灶，排除脑出血。知情同意另：尿激酶50-150万IU+100mlNS一小时内滴完指南美国美国卒中协会（ASA）2003、2005、2007年、加拿大2006年、澳大利亚2007年的指南均指出应在3小时内溶栓：建议给缺血性卒中发病3h内的入选患者应用静脉r-tPA治疗（0.9mg/kg，最大剂量90mg）（Ⅰ类，A级）。（1）不推荐静脉链激酶治疗卒中（Ⅲ类，A级）。（2）不推荐在临床试验之外静脉给予安克洛酶、替奈普酶、瑞替普酶、去氨普酶、尿激酶或其他血栓溶解剂（Ⅲ类，C级）。日本：日本本国的指南推荐rt-PA剂量为0.6mg/kg体重，最大量60mg。指南欧洲卒中协会（ESO）2008年指南：发病3小时以外的急性缺血性卒中患者静脉使用rtPA溶栓可能是有益的（I级推荐，B级证据），但不推荐为常规临床实践;多模式影像检查标准对于溶栓治疗的患者选择可能有帮助，但不推荐为常规（III级推荐，C级证据）；在经过选择的18岁以下或80岁以上患者中也可用（III级推荐，C级证据）2008年AHA/ASA放宽脑卒中溶栓时间窗适合卒中3小时内用rt-PA治疗的患者应按2007年指南的推荐治疗。应给予符合卒中后3～4.5hrt-PA治疗条件的患者溶栓治疗（I类建议，B级证据）。虽然rt-PA治疗的更长的时间窗已正式完成测试，应避免评估和开始治疗的延误，因为越早治疗改善的机会越大。delZoppo:Stroke,Volume40(8).August2009.2945-2948以下任何一种额外排除标准：患者年龄超过80岁，口服抗凝剂且国际标准化比值（INR）≦1.7，基线NIHSS评分﹥25，同时有卒中史和糖尿病。这些排除标准的患者在卒中后3～4.5h时间窗用rt-PA静脉注射治疗疗效没有很好地建立起来（IIb类建议，C级证据）,需要进一步研究。delZoppo:Stroke,Volume40(8).August2009.2945-2948有关疑问作为非选择性纤溶剂的尿激酶溶栓应用的时间窗(6h)长于选择性纤溶剂的rt-PA(3h内或3-4.5h)！？发病6h以内由MCA严重闭塞导致的脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格的筛选后可在有条件的医院行动脉溶栓。

影像学的溶栓标准和排除标准是什么？2010年新版指南有关论述

关于动脉溶栓12/5