护理查房杜艳课件

阜南县中医院内一科杜艳护理查房阜南县中医院内一科杜艳护理查房1病案介绍辅助检查分组讨论护理措施相关知识诊疗方法病案介绍辅助检查分组讨论护理措施相关知识诊疗方法2病案介绍病案介绍3

郭某某，1506784，男，59岁，2015.6.15因“反复胸闷胸痛2年余，加重2天”由门诊拟“胸痹”收住入院。既往有高血压病史10余年，有心肌梗死病史2年，现口服“阿司匹林肠溶片、氯吡格雷、辛伐他丁分散片、卡托普利片”。患者于入院前2年开始出现胸闷气喘，活动劳累、情绪波动等后易于发作，安静休息可减轻。曾因心前区持续性疼痛入我院诊查，诊断为“心肌梗死”并入住我科，经抗凝、扩冠、改善心肌供血等对症治疗后症状好转出院。本次入院特征：疼痛部位：心前区性质：如刺如绞，心痛彻背，痛有定处诱因：活动劳累、情绪波动持续时间：5-10分钟缓解方式：安静休息后可缓解本次入院病史患者于入院前2天因情绪激动后胸闷加重，偶有心前区闷痛感，乏力，休息症状稍有好转。病程中无发热盗汗、无咳嗽咳痰，无胸痛咯血，无意识障碍，睡眠一般，饮食一般，二便正常。患者郭某某，1506784，男，59岁，2015.6.15因“4护理查体T:36.2℃P:64次/分（律齐）R:19次/分BP:110/80mmHg患者神清，精神焦虑，步入病房，呼吸平，慢性病容，言语清，颜面无浮肿，口唇紫绀，颈软，气管居中，颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界无扩大，未闻及杂音，腹部平软，肝脾肋下未触及，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿，四肢肌力肌张力正常，Killip分级Ⅲ级，6分钟步行实验200米。舌暗红，苔薄，脉涩。护理查体T:36.2℃5killip分级是用于在急性心梗所致的心力衰竭的临床分级。Ⅰ级：无心力衰竭征象，但肺毛细血管楔嵌压可升高，病死率0-5%Ⅱ级：轻至中度心力衰竭，肺啰音出现范围小于两肺野的50%，可出现第三心音奔马律、持续性窦性心动过速或其他心律失常，有肺淤血的X线表现，病死率10-20%Ⅲ级：重度心力衰竭，出现急性肺水肿，肺啰音出现范围大于两肺的50%，病死率35-40%Ⅳ级：出现心源性休克，收缩压小于90mmHg,尿少于20ml／h,皮肤湿冷，发绀，呼吸加速，脉率＞100次／分，病死率85-95%killipkillip分级是用于在急性心梗所致的心力衰竭的临床分级。k6辅助检查心电图示：1.窦性心律

2.陈旧性前间壁心梗QRS波形QRS波形辅助检查心电图示：1.窦性心律QRS波形QRS波形7辅助检查6月15号生化示：血糖7.13mmol/L(3.89-6.11)C-反应蛋白10.40mg/L脑钠肽662pg/ml（<300）血常规、电解质、心肌酶谱、凝血等均未见明显异常。心脏彩超示：左房增大，左室肥厚，冠心病可能，陈旧性心梗并室壁瘤形成可能，左室收缩、舒张功能减低，主动脉瓣钙化。颈部血管彩超示：双侧颈总动脉分叉处及左颈内动脉斑块形成。24小时动态心电图：窦性心律，前壁心肌梗死，室性早搏，ＳＴ-Ｔ改变辅助检查6月15号生化示：8中医诊断胸痹心痛病心血瘀阻患者年老体衰，气血不畅，络脉不利，而致血液瘀滞，阻塞心脉，心脉不通，不通则痛，发为胸痹，口唇紫绀，舌质暗红，脉涩，为血瘀之象，舌脉症合参，辨证为心血瘀阻，病位在心，属本虚标实证。中医诊断9西医诊断1、冠状动脉粥样硬化性心脏病

不稳定型心绞痛

陈旧性心肌梗死

2、高血压2级很高危

3、颈动脉粥样硬化西医诊断101.初发劳力型心绞痛：一个月内新近发生的劳力性心绞痛，心绞痛的发作往往比较频繁，程度较重。2.恶化劳力型心绞痛：该型是在稳定劳力型心绞痛基础上，短期内其心绞痛的发作频率、程度和持续时间等发生明显变化，运动耐力明显降低，病情加重。3.自发型心绞痛：心绞痛在休息状态下发作，持续时间较长，程度较重。4.卧位型心绞痛：平卧位状态下发生的心绞痛。5.混合型心绞痛：兼有劳力型和自发型或变异型心绞痛的特征。6.变异型心绞痛：发作时心电图出现暂时性ST段抬高的心绞痛，其发作与心肌耗氧量的增加无明显关系，属于自发型心绞痛的一种类型，一般认为与冠状动脉痉挛关系密切。不稳定性心绞痛分型1.初发劳力型心绞痛：一个月内新近发生的劳力性心绞痛，心绞痛治疗过程

患者于6.15入院，1中药给予行气活血，通络止痛之剂，方选血府逐瘀汤加减，一日一剂宜温服。中成药予活血化瘀之丹红注射液以防因虚致瘀。2西医予一般治疗：休息、吸氧prn。西药予扩冠、改善冠脉缺血，抗血小板聚集，调脂，控制血压等对症治疗。治疗过程患者于6.15入院，12科学服用药物

按医嘱长期规范用药，不可随意减药或停药。

不可频繁换药

坚持服药科学服用药物按医嘱长期规范用药，不可随意减药或停药。13阿司匹林肠溶片０.１ｑｎ辛伐他丁分散片２０ｍｇｑｎ卡托普利１２．５ｍｇＢｉｄ用药指导阿司匹林肠溶片０.１ｑｎ用药指导14分组讨论分组讨论156月15号1.疼痛：胸痛2.潜在并发症：猝死心律失常3.活动无耐力4.生活自理能力受限6月20号5.焦虑6.疾病知识缺乏护理诊断6月15号护理诊断16与心肌缺血缺氧有关疼痛：胸痛护理措施6.15评价：6.17疼痛缓解

6.21疼痛消失1.心痛发作时应立即停止正在进行的活动，卧床休息，密切观察。2.吸氧持续吸氧，浓度一般以3升/分3.合理膳食：宜摄入低热量、低脂、低胆固醇、低盐饮食，多食蔬菜、水果和粗纤维食物如芹菜、糙米等，避免暴饮暴食，注意少量多餐。4.心理护理：安慰病人，解除紧张不安情绪，以减少心肌耗氧量。5.疼痛观察：评估病人疼痛的部位、性质、程度、持续时间。6.遵医嘱用药单硝酸异山梨酯护理措施6.15评价：6.17疼痛缓解1.心痛发作时应立即停17单硝酸异山梨酯用药机制适应症：冠心病的长期治疗;心绞痛的预防；心肌梗死后持续心绞痛的治疗；与洋地黄和或利尿剂联合应用，治疗慢性充血性心力衰竭。禁忌症：禁用贫血、脑溢血、严重低血压或血容量不足和对硝酸酯类药物敏感的患者。不良反应：常见的有由体位性低血压引起的眩晕、昏厥、面颊和颈部潮红；严重时可出现持续的头痛、恶心、呕吐、心动过速、烦躁；皮疹、视力模糊、口干则少见注意事项：低充盈压的急性心肌梗死患者，应避免收缩压低于90mmHg。主动脉瓣和或二尖瓣狭窄、体位性低血压及肾功能不全者慎用。用法用量：遵医嘱使用，静脉滴注时应根据病人的反应调整，一般有效剂量为每小时2-7㎎，临床上用输液泵调整剂量或滴速。单硝酸异山梨酯用药机制适应症：冠心病的长期治疗;心绞痛的预防

猝死、心律失常

潜在并发症

护理措施1、密切观察患者，严密观察病情，定时测量血压和心率并做好记录，必要时遵医嘱予以心电监护。2、患者胸痛胸闷时应嘱病人绝对卧床休息、协助床上大小便，保持情绪稳定，避免不良刺激。3、快速建立静脉通道，通知医生并遵医嘱用药、给予吸氧。4、及时备好抢救物品及药品，配合医生抢救。评价：心力衰竭的临床分级

6.17KilliP分级Ⅱ级

6.22KilliP分级Ⅰ级

6.15猝死、心律失常护理措施1、密切观察患者19与心肌氧的供需失调有关活动无耐力护理措施6.15评价：6min步行实验6.17：450m;6.20:600m1.急性期卧床休息，心痛发作时应立即停止活动，病情稳定后根据病人的活动能力制定循序渐进的活动计划，鼓励病人参加适当的体力劳动，最大活动量以不发生心绞痛症状为度，避免摒气用力动作，适当的运动有利于侧肢循环的建立，提高病人的活动耐力。2.给予吸氧3.活动时监测心率，血压护理措施6.15评价：6min步行实验1.急性期卧床休息，心206分钟步行实验六分钟步行试验是一项简单易行、安全、方便的试验，用以评定慢性心衰患者的运动耐力的方法。要求患者在平直走廊里尽可能快地行走，测定6min的步行距离，若6min步行距离＜150m，表明为重度心功能不全；150～425m为中度；426～550m为轻度心功能不全。6分钟步行实验六分钟步行试验是一项简单易行、安全、方便的试验与医源性限制关生活自理能力受限护理措施6.15评价：6.17：到卫生间大小便

6.20：一切生活自理1、送水送饭送药送便器到床边，满足生活所需2、向病人及家属解释卧床的重要性，取得家属配合3、根据病情，积极调整自理范围与医源性限制关护理措施6.15评价：6.17：到卫生间22与担心预后病程长有关焦虑护理措施1情志护理：指导病人避免心情郁闷和焦虑，消除各种思想顾虑，调畅情志，配合治疗。2教会患者掌握自我排解不良情绪的方法，如：谈心释放法、转移法、音乐疗法等。评价：6.23患者心境平和情绪稳定6.20与担心预后病程长有关护理措施1情志护理：指导病人避免心情郁23护理措施1.评估患者掌握相关知识的程度，有针对性的进行知识宣教。2

.讲解用药的必要性和用药过程中可能出现的副作用。

3.做好活动、休息指导，告知患者及家属活动与休息的重要性

4.指导健康的饮食习惯，引导通过多种渠道了解相关知识。评价：6.22患者对疾病的严重性有所了解，基本掌握药名和用药的重要性6.24患者能复述出注意事项6.20缺乏疾病的预防、保健知识知识缺乏护理措施1.评估患者掌握相关知识的程度，有针对性的进行知识宣246.24

患者无胸闷胸痛、无咳嗽咳痰，无乏力盗汗，无头晕头痛等不适，心率66次/分，律齐，血压128/66mmHg,医嘱予出院。病情评价6.24患者无胸闷胸痛、无咳嗽咳痰，无乏力盗汗，无头晕25出院指导1.我科随诊:常规心电图,化验室检查2.遵医嘱用药,勿随意增减药量3.低盐低脂饮食，少食多餐。注意休息，避免情绪激动，保持情绪稳定。4.监测血压和心率，有不适，及时就诊5.保持大便通畅，避免便秘的诱发因素。出院指导1.我科随诊:常规心电图,化验室检查

相关知识相关知识拜阿司匹林０．１ｑｎ辛伐他丁分散片２０ｍｇｑｎ美托洛尔２５ｍｇｑｄ卡托普利１２．５ｍｇＢｉｄ单硝酸异山梨酯缓释片３０ｍｇｑｄ出院指导服药出院指导服药辨证施护饮食指导心血瘀阻的中医治法：活血化瘀，通脉止痛。所以饮食上宜清淡，低盐低脂低胆固醇，多进食蔬菜、水果、纤维素含量高的食物。可饮少许红酒，以活血化瘀总之，患者在饮食上要忌辛辣刺激，肥厚油腻之品。整体饮食需要注意合理搭配膳食，注意营养充足，但不宜饱餐。辨证施护饮食指导心血瘀阻的中医治法：活血化预防便秘的危险因素1.观察排便的次数、性状、排便费力程度及伴随症状。2.指导患者保持生活规律，适当运动，定时排便，忌怒挣。习惯性便秘者畅情志，克服对排便的恐惧与焦虑。3.鼓励多饮水，建议每天饮水量在1500ml以上，饮食以粗纤维为主，多吃有利于通便的食物，如黑芝麻、蔬菜、瓜果等；多饮水，戒烟酒，禁食产气多刺激性的食物，如甜食、豆制品等4.腹部按摩：取平卧位，以肚脐为中心，顺时针方向按摩腹部，以腹内有热感为宜，每次20-30周，每日2-3次。5.遵医嘱艾灸：取神阙、天枢、气海、关元等穴。预防便秘的危险因素护理查房杜艳课件31阜南县中医院内一科杜艳护理查房阜南县中医院内一科杜艳护理查房32病案介绍辅助检查分组讨论护理措施相关知识诊疗方法病案介绍辅助检查分组讨论护理措施相关知识诊疗方法33病案介绍病案介绍34

郭某某，1506784，男，59岁，2015.6.15因“反复胸闷胸痛2年余，加重2天”由门诊拟“胸痹”收住入院。既往有高血压病史10余年，有心肌梗死病史2年，现口服“阿司匹林肠溶片、氯吡格雷、辛伐他丁分散片、卡托普利片”。患者于入院前2年开始出现胸闷气喘，活动劳累、情绪波动等后易于发作，安静休息可减轻。曾因心前区持续性疼痛入我院诊查，诊断为“心肌梗死”并入住我科，经抗凝、扩冠、改善心肌供血等对症治疗后症状好转出院。本次入院特征：疼痛部位：心前区性质：如刺如绞，心痛彻背，痛有定处诱因：活动劳累、情绪波动持续时间：5-10分钟缓解方式：安静休息后可缓解本次入院病史患者于入院前2天因情绪激动后胸闷加重，偶有心前区闷痛感，乏力，休息症状稍有好转。病程中无发热盗汗、无咳嗽咳痰，无胸痛咯血，无意识障碍，睡眠一般，饮食一般，二便正常。患者郭某某，1506784，男，59岁，2015.6.15因“35护理查体T:36.2℃P:64次/分（律齐）R:19次/分BP:110/80mmHg患者神清，精神焦虑，步入病房，呼吸平，慢性病容，言语清，颜面无浮肿，口唇紫绀，颈软，气管居中，颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界无扩大，未闻及杂音，腹部平软，肝脾肋下未触及，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿，四肢肌力肌张力正常，Killip分级Ⅲ级，6分钟步行实验200米。舌暗红，苔薄，脉涩。护理查体T:36.2℃36killip分级是用于在急性心梗所致的心力衰竭的临床分级。Ⅰ级：无心力衰竭征象，但肺毛细血管楔嵌压可升高，病死率0-5%Ⅱ级：轻至中度心力衰竭，肺啰音出现范围小于两肺野的50%，可出现第三心音奔马律、持续性窦性心动过速或其他心律失常，有肺淤血的X线表现，病死率10-20%Ⅲ级：重度心力衰竭，出现急性肺水肿，肺啰音出现范围大于两肺的50%，病死率35-40%Ⅳ级：出现心源性休克，收缩压小于90mmHg,尿少于20ml／h,皮肤湿冷，发绀，呼吸加速，脉率＞100次／分，病死率85-95%killipkillip分级是用于在急性心梗所致的心力衰竭的临床分级。k37辅助检查心电图示：1.窦性心律

2.陈旧性前间壁心梗QRS波形QRS波形辅助检查心电图示：1.窦性心律QRS波形QRS波形38辅助检查6月15号生化示：血糖7.13mmol/L(3.89-6.11)C-反应蛋白10.40mg/L脑钠肽662pg/ml（<300）血常规、电解质、心肌酶谱、凝血等均未见明显异常。心脏彩超示：左房增大，左室肥厚，冠心病可能，陈旧性心梗并室壁瘤形成可能，左室收缩、舒张功能减低，主动脉瓣钙化。颈部血管彩超示：双侧颈总动脉分叉处及左颈内动脉斑块形成。24小时动态心电图：窦性心律，前壁心肌梗死，室性早搏，ＳＴ-Ｔ改变辅助检查6月15号生化示：39中医诊断胸痹心痛病心血瘀阻患者年老体衰，气血不畅，络脉不利，而致血液瘀滞，阻塞心脉，心脉不通，不通则痛，发为胸痹，口唇紫绀，舌质暗红，脉涩，为血瘀之象，舌脉症合参，辨证为心血瘀阻，病位在心，属本虚标实证。中医诊断40西医诊断1、冠状动脉粥样硬化性心脏病

不稳定型心绞痛

陈旧性心肌梗死

2、高血压2级很高危

3、颈动脉粥样硬化西医诊断411.初发劳力型心绞痛：一个月内新近发生的劳力性心绞痛，心绞痛的发作往往比较频繁，程度较重。2.恶化劳力型心绞痛：该型是在稳定劳力型心绞痛基础上，短期内其心绞痛的发作频率、程度和持续时间等发生明显变化，运动耐力明显降低，病情加重。3.自发型心绞痛：心绞痛在休息状态下发作，持续时间较长，程度较重。4.卧位型心绞痛：平卧位状态下发生的心绞痛。5.混合型心绞痛：兼有劳力型和自发型或变异型心绞痛的特征。6.变异型心绞痛：发作时心电图出现暂时性ST段抬高的心绞痛，其发作与心肌耗氧量的增加无明显关系，属于自发型心绞痛的一种类型，一般认为与冠状动脉痉挛关系密切。不稳定性心绞痛分型1.初发劳力型心绞痛：一个月内新近发生的劳力性心绞痛，心绞痛治疗过程

患者于6.15入院，1中药给予行气活血，通络止痛之剂，方选血府逐瘀汤加减，一日一剂宜温服。中成药予活血化瘀之丹红注射液以防因虚致瘀。2西医予一般治疗：休息、吸氧prn。西药予扩冠、改善冠脉缺血，抗血小板聚集，调脂，控制血压等对症治疗。治疗过程患者于6.15入院，43科学服用药物

按医嘱长期规范用药，不可随意减药或停药。

不可频繁换药

坚持服药科学服用药物按医嘱长期规范用药，不可随意减药或停药。44阿司匹林肠溶片０.１ｑｎ辛伐他丁分散片２０ｍｇｑｎ卡托普利１２．５ｍｇＢｉｄ用药指导阿司匹林肠溶片０.１ｑｎ用药指导45分组讨论分组讨论466月15号1.疼痛：胸痛2.潜在并发症：猝死心律失常3.活动无耐力4.生活自理能力受限6月20号5.焦虑6.疾病知识缺乏护理诊断6月15号护理诊断47与心肌缺血缺氧有关疼痛：胸痛护理措施6.15评价：6.17疼痛缓解

6.21疼痛消失1.心痛发作时应立即停止正在进行的活动，卧床休息，密切观察。2.吸氧持续吸氧，浓度一般以3升/分3.合理膳食：宜摄入低热量、低脂、低胆固醇、低盐饮食，多食蔬菜、水果和粗纤维食物如芹菜、糙米等，避免暴饮暴食，注意少量多餐。4.心理护理：安慰病人，解除紧张不安情绪，以减少心肌耗氧量。5.疼痛观察：评估病人疼痛的部位、性质、程度、持续时间。6.遵医嘱用药单硝酸异山梨酯护理措施6.15评价：6.17疼痛缓解1.心痛发作时应立即停48单硝酸异山梨酯用药机制适应症：冠心病的长期治疗;心绞痛的预防；心肌梗死后持续心绞痛的治疗；与洋地黄和或利尿剂联合应用，治疗慢性充血性心力衰竭。禁忌症：禁用贫血、脑溢血、严重低血压或血容量不足和对硝酸酯类药物敏感的患者。不良反应：常见的有由体位性低血压引起的眩晕、昏厥、面颊和颈部潮红；严重时可出现持续的头痛、恶心、呕吐、心动过速、烦躁；皮疹、视力模糊、口干则少见注意事项：低充盈压的急性心肌梗死患者，应避免收缩压低于90mmHg。主动脉瓣和或二尖瓣狭窄、体位性低血压及肾功能不全者慎用。用法用量：遵医嘱使用，静脉滴注时应根据病人的反应调整，一般有效剂量为每小时2-7㎎，临床上用输液泵调整剂量或滴速。单硝酸异山梨酯用药机制适应症：冠心病的长期治疗;心绞痛的预防

猝死、心律失常

潜在并发症

护理措施1、密切观察患者，严密观察病情，定时测量血压和心率并做好记录，必要时遵医嘱予以心电监护。2、患者胸痛胸闷时应嘱病人绝对卧床休息、协助床上大小便，保持情绪稳定，避免不良刺激。3、快速建立静脉通道，通知医生并遵医嘱用药、给予吸氧。4、及时备好抢救物品及药品，配合医生抢救。评价：心力衰竭的临床分级

6.17KilliP分级Ⅱ级

6.22KilliP分级Ⅰ级

6.15猝死、心律失常护理措施1、密切观察患者50与心肌氧的供需失调有关活动无耐力护理措施6.15评价：6min步行实验6.17：450m;6.20:600m1.急性期卧床休息，心痛发作时应立即停止活动，病情稳定后根据病人的活动能力制定循序渐进的活动计划，鼓励病人参加适当的体力劳动，最大活动量以不发生心绞痛症状为度，避免摒气用力动作，适当的运动有利于侧肢循环的建立，提高病人的活动耐力。2.给予吸氧3.活动时监测心率，血压护理措施6.15评价：6min步行实验1.急性期卧床休息，心516分钟步行实验六分钟步行试验是一项简单易行、安全、方便的试验，用以评定慢性心衰患者的运动耐力的方法。要求患者在平直走廊里尽可能快地行走，测定6min的步行距离，若6min步行距离＜150m，表明为重度心功能不全；150～425m为中度；426～550m为轻度心功能不全。6分钟步行实验六分钟步行试验是一项简单易行、安全、方便的试验与医源性限制关生活自理能力受限护理措施6.15评价：6.17：到卫生间大小便

6.20：一切生活自理1、送水送饭送药送便器到床边，满足生活所需2、向病人及家属解释卧床的重要性，取得家属配合3、根据病情，积极调整自理范围与医源性限制关护理措施6.15评价：6.17：到卫生间53与担心预后病程长有关焦虑护理措施1情志护理：指导病人避免心情郁闷和焦虑，消除各种思想顾虑，调畅情志，配合治疗。2教会患者掌握自我排解不良情绪的方法，如：谈心释放法、转移法、音乐疗法等。评价：6.23患者心境平和情绪稳定6.20与担心预后病程长有关护理措施1情志护理：指导病人避免心情郁54