薛敏第17章肌肉疾病课件

第十七章肌肉疾病MuscularDiseases淮南市第一人民医院神经内科薛敏本章重点低血钾型周期性瘫痪的临床表现、诊断、治疗和预防进行性肌营养不良的临床表现和诊断掌握熟悉1.肌肉疾病的概念2.周期性瘫痪的鉴别诊断3.进行性肌营养不良的治疗方法了解2.周期性瘫痪、进行性肌营养不良病因&发病机制1.肌纤维解剖与生理

■周期性瘫痪特点是一组反复发作的骨骼肌弛缓性瘫痪为特征的肌病,与钾代谢异常有关。

■肌无力可持续数小时或数周,发作间期肌力正常。根据发作时血清钾的浓度概念分为三型

低钾型(最多见)

高钾型正常血钾型第二节周期性瘫痪PeriodicParalysis■继发性周期性瘫痪：由甲亢、醛固酮增多症、肾衰竭和代谢性疾病所致低钾而瘫痪者主要病变--肌浆网空泡化,肌原纤维被圆形

&卵圆形空泡分隔,空泡内含透明液体&少数糖原颗粒病理电镜:空泡由肌浆网终末池&横管扩张形成,

病变晚期肌纤维变性20~40岁多发,男性较多,随年龄↑发作次数↓临床表现常在夜晚&晨醒时发病肌无力由双下肢→延及双上肢,四肢对称性软瘫,

近端较重,肌张力减低,腱反射减弱&消失,尿便正常,发作持续6~24h&1~2d,个别可长达1w最早瘫痪的肌肉先恢复,恢复时可伴多尿\大汗\

麻痹肌酸痛&僵硬,发作间期正常部分病例心率缓慢\室性早搏等发作频率不等,数周\数年1次或每天发作2.诱因临床表现注射胰岛素肾上腺素皮质类固醇大量葡萄糖饱餐\酗酒过劳剧烈运动寒冷感染创伤情绪激动焦虑月经前驱症状肢体酸痛\麻木感\烦渴多汗\少尿

\面色潮红\嗜睡\恶心\恐惧等此时活动有时可抑制发作我国多见,男性居多发作与甲亢严重程度无关临床表现与低血钾型类同发作多在觉醒时\运动&饱食后,持续数日心律失常较多

T3\T4\TSH检测临床表现3.甲亢性周期性瘫痪1.HoPP诊断

发作性的临床表现发作时伴血清钾降低补钾&醋氮酰胺治疗有效注意家族史诊断&鉴别诊断(2)高血钾型周期性瘫痪(hyperkalemicperiodicparalysis,HyPP)Tyler(1951)首先报告,罕见,北欧国家多见,我国报告不足10例,常染色体显性遗传

10岁前发病,男女相等,运动后发作,饥饿\寒冷&摄钾可诱发,肌无力始于下肢→躯干\上肢或颈肌&眼外肌发作短暂,<1h,每日至每年数次,

应与醛固酮缺乏症\肾功能不全\肾上腺皮质功能低下&

过量服用氨苯喋啶等引起高血钾型瘫痪鉴别预防首选乙酰唑胺(diamox)125~250mg,p.o,3次/d

或双氢克尿塞25mg,3次/d诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断

1.发作的治疗重症:10%氯化钾10~15ml加入500ml输液中i.v滴注,

口服补钾防治

HoPP急性发作:10%氯化钾/10%枸橼酸钾20~50ml,24h总量10g,

分次p.o,无效时加量,直至好转①平时少食多餐,限制钠盐摄入,避免过饱\受寒\酗酒&过劳等②甲亢性HoPP积极治疗甲亢③首选碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺,250mg,p.o,1~4次/d

钾潴留剂氨体舒通200mg,p.o,2次/d

宜高钾低钠饮食口服补钾预防发作防治2.预防性治疗第四节进行性肌营养不良ProgressiveMuscularDystrophy第四节进行性肌营养不良

ProgressiveMuscularDystrophy

进行性肌营养不良症(英文：progressivemusculadystrophy，PMD)是一种原发横纹肌的遗传性疾病。临床上主要表现为由肢体近端开始的两侧对称性的进行性加重的肌肉无力和萎缩，个别病例尚有心肌受累。有人报道进行性肌营养不良约占神经系统遗传病的29．4％，是神经肌肉疾病中最多见的一种。

一组遗传性肌肉病变,多有家族史,1/3患儿散发特点:缓慢进行性加重的对称性肌无力&肌萎缩病变累及肢体\躯干&头面肌,少数累及心肌概念根据遗传方式\发病年龄\受累肌肉分布\肌肉假肥大\病程&预后等分为不同的临床类型

进行性肌营养不良

(progressivemusculardystrophy,PMD)

PMD遗传方式不同,发病机制复杂细胞膜学说:病理基因→肌纤维膜结构&功能改变

Duchenne肌营养不良致病基因位于X染色体短臂

Xp21,编码抗肌萎缩蛋白(dystrophin,Dys)-人类最大的基因,(长2500kb,含79个外显子,编码3685个氨基酸),组成427kD的Dys,分布于骨骼肌&心肌细胞膜质膜面,起细胞支架作用,维持肌纤维完整性

&抗牵拉功能

dystrophin减少可引起肌无力肌纤维膜不稳定可导致肌纤维坏死病因&发病机制临床表现

1.假肥大型1)假肥大(Duchenne)型肌营养不良症2)Becker型肌营养不良症

2.面肩肱(Landouzy-Déjerine)型肌营养不良症3.肢带型肌营养不良症(limb-girdledystrophy)--Erb型

4.眼咽型肌营养不良症(oculopharyngealdystrophy)

5.埃-德型肌营养不良症(Emery-Dreifussdystrophy)6.(1).眼肌型肌营养不良(oculardystrophy)

6.(2).远端型肌营养不良(distaldystrophy)

6.(3).先天性肌营养不良症

根据Dys空间结构改变&功能丧失程度,

分两型:Duchenne型&Becker型临床表现最常见类型,X性连锁隐性遗传,主要影响男性Duchenne(1868)首先描述发病率约1/3500男婴,无明显地理或种族差异1.假肥大型1)假肥大(Duchenne)型肌营养不良(Duchennemusculardystrophy,DMD)假肥大Gower征示意图Gower征示意图②肢体近端肌萎缩明显

90%的患儿腓肠肌假肥大(肌肉脂肪浸润)--体积增大\坚硬&无力,也见于臂肌\三角肌\冈下肌约1/3的患儿精神发育迟滞临床表现③女性为基因携带者,有些携带者可有肢体无力\腓肠肌假肥大&血清CK↑腓肠肌假肥大

Becker(1957)首先报告,Becker型较少见肌肉Dys水平正常,但蛋白性质改变(良性型)

具有DMD基本特征:X连锁隐性遗传,腓肠肌假肥大,近端肌无力,血清CK水平↑,肌源性损害EMG

不同点:发病(11岁)&死亡年龄(42岁)较晚,进展慢,

病程>25年,40岁后仍能行走,通常不伴心肌受累&

认知功能缺损,血清CK↑不显著,预后好临床表现(2)Becker型肌营养不良(Beckermusculardystrophy,BMD)1.假肥大型常见的常染色体显性遗传肌病遗传缺陷:4q35染色体,同源框基因(长约180个碱基对的DNA序列)重组临床表现2.面肩肱(Landouzy-Déjerine)型肌营养不良(facioscapulohumeraldystrophy)

①自儿童期至中年,多在青春期发病肌无力典型局限于面\肩&臂肌,常见翼状肩胛,

心脏不受累,临床严重程度差异颇大临床表现②早期症状:表情肌无力,眼睑闭合不全吹哨&鼓腮困难面肌萎缩,呈斧头脸特殊肌病面容逐渐侵犯上肢带肌如三角肌/冈上肌/冈下肌,以及肱二头肌\肱三头肌&胸大肌上半部三角肌&腓肠肌偶见假肥大肩胛肌受累出现翼状肩胛口轮匝肌假肥大,口唇变厚微噘胫前肌/腓骨肌常受累,下肢远端可无力&足下垂一般不伴心肌损害,病变可向躯干肌&髋肌蔓延病情进展缓慢,一般不影响正常寿命临床表现③EMG显示肌源性损害肌肉活检表现肌病征,但组织学改变较轻血清CK水平正常或轻度增高

临床表现包含一组肌营养不良变异型常染色体显性或隐性遗传,散发病例不少见病变主要累及肢体近端此型有Dys存在,无Xp21突变一般包括:不符合DMD\BMD或面肩肱型肌营养不良诊断标准,但表现肢带肌无力患者临床表现3.肢带型肌营养不良(limb-girdledystrophy)--Erb型①儿童晚期\青少年或成年早期发病,男女均罹患与Duchenne型和Becker型相比,肩带肌&骨盆带肌几乎同等程度受累首发症状:骨盆带肌萎缩,腰椎前凸,呈鸭步,上楼

&坐位站起困难肩胛带肌受累可见肌萎缩\抬臂困难&翼状肩胛,

无假肥大病情进展缓慢,病后平均20年丧失行动能力临床表现②EMG&肌活检均为肌源性损害血清CK轻度↑,ECG正常常染色体显性遗传,也有散发病例

30~50岁常见首发症状:上睑下垂&眼球运动障碍,双侧对称逐渐出现吞咽困难\轻度面肌力弱\咬肌无力&

萎缩\构音不清等,吞咽困难严重,可能需鼻饲或胃造口术血清CK正常或轻度升高临床表现4.眼咽型肌营养不良(oculopharyngealdystrophy)

5.埃-德型肌营养不良(Emery-Dreifussdystrophy)

X连锁隐性(Xq28)遗传,常染色体显性(1q11)很少儿童期发病,缓慢进展肌萎缩\无力&挛缩(肱二头肌\肱三头肌\腓骨肌&胫前肌常见,后扩展至肢带肌)可见心脏传导异常&心肌病,血清CK轻度↑,应监测心脏功能,必要时植入起搏器常染色体显性变异型典型40岁后起病;纯合子发病较早,症状较重主要影响手足小肌肉\腕伸肌\足背屈肌

病程缓慢进展也有报道常染色体隐性遗传或散发的远端肌病,

表现年轻人进行性下肢无力临床表现5.远端型肌营养不良(distaldystrophy)5.埃-德型肌营养不良(Emery-Dreifussdystrophy)典型常染色体显性遗传,隐性遗传&散发病例某些病例与线粒体DNA缺失有关通常30岁前发病早期上睑下垂,出现进展性眼外肌麻痹,常见面肌无力&四肢肌亚临床受累病程缓慢进展,易误诊为重症肌无力临床表现6.(1).眼肌型肌营养不良(oculardystrophy)6.(2).远端型肌营养不良(distaldystrophy)

常染色体显性变异型典型40岁后起病;纯合子发病较早,症状较重主要影响手足小肌肉\腕伸肌\足背屈肌病程缓慢进展也有报道常染色体隐性遗传或散发的远端肌病,表现年轻人进行性下肢无力

出生时或婴儿期起病，全身严重肌无力、肌张力低和骨关节挛缩。面肌轻度受累，咽喉肌力弱，哭声小，吸吮力弱。

可有眼外肌麻痹，腱反射减弱或消失。

临床表现6.(3).先天性肌营养不良症临床确诊临床表现&遗传方式基因&抗肌萎缩蛋白检测

EMG\肌肉病理检查\血清CK测定肌无力的病人须注意除外遗传性病因必要时应检查家族的其他成员由于许多遗传性疾病有不同的临床表现可以采用遗传学检查确定诊断&鉴别诊断1.诊断

要点提示肌无力的病人须注意除外遗传性病因,必要时应检查家族的其他成员由于许多遗传性疾病有不同的临床表现,可采用遗传学检查确定诊断&鉴别诊断常染色体显性&隐性遗传,青少年起病四肢近端对称性肌萎缩,肌束震颤EMG神经源性损害,肌肉病理群组性萎缩,

符合失神经支配基因检测:染色体5q11-13的SMN基因缺失

\突变或移码等诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断

⑴少年近端型脊髓性肌萎缩无遗传史,病情进展较急性,多发性肌炎缓慢血清CK水平正常或轻度升高肌肉病理符合肌炎改变皮质类固醇疗效较好诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断

(2)慢性多发性肌炎鼓励患者尽可能从事日常活动,避免长期卧床不活动常可导致病情加重&残疾增加营养/避免过劳&防止感染物理疗法&矫形治疗可预防或改善畸形&挛缩,

维持活动功能防治1.本病迄今无特异性治疗,支持疗法为主①泼尼松0.75mg/(kg.d),p.o,可改善肌力约3年副作用:体重增加/类Cushing综合征表现&

多毛症等泼尼松对本病的远期疗效尚不确定一种泼尼松类似物Deflazcort0.9mg/(kg.d),

与泼尼松效果类似,副作用较少②肌酸一水化物(creatinemonohydrate)5~10g/d,