急性心肌梗塞教案课件

教学查房第1页，共34页。急性心肌梗塞Acute

MyocardialInfarction第2页，共34页。（一）定义急性心肌梗塞是指冠状动脉急性闭塞，血流中断，所引起的局部心肌的缺血性坏死，临床表现可有持久的胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高以及心电图的进行性改变。第3页，共34页。透壁性坏死第4页，共34页。（二）动态性改变1．超急性期发病数小时内，可出现异常高大两肢不对称的T波。2．急性期数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单向曲线，1－2日内出现病理性Q波，同时R波减低，病理性Q波常持久不退。第5页，共34页。3．亚急性期ST段抬高持续数日至两周左右，逐渐回到基线水平，T波变为平坦或倒置。4．恢复期数周至数月后，T波呈V形对称性倒置，此可永久存在，也可在数月至数年后恢复。第6页，共34页。（三）判断部位和范围

第7页，共34页。前壁心梗急性期第8页，共34页。前壁心梗恢复期第9页，共34页。下壁心梗第10页，共34页。（四）心肌损伤标志物的意义以及演变

第11页，共34页。诊断典型的临床表现特征性心电图改变血清生物学指标的升高第12页，共34页。鉴别诊断一、心绞痛临

床

表

现心

绞

痛急

性

心

肌

梗

塞1．疼痛性质沉重紧缩感压榨性、更剧烈2．疼痛时限几分钟几小时以上3．硝酸甘油作用疼痛迅即消失无效4．休克无常有5．血压可升高常降低6.发热无常有7.白细胞计数正常增高8.血沉正常快9.血清谷草转氨酶等正常增高10.心包摩擦音无可有11.心电图改变ST段压低ST段抬高，坏死Q波，动态改变第13页，共34页。二、急性非特异性心包炎病史+心电图（多导联ST段抬高弓背向下，无异常Q波出现）第14页，共34页。三、急性肺动脉栓塞本病常有无诱因呼吸困难，低氧。偶有胸痛，休克、咯血。心电图(肺性P波,S1Q3T3，窦性心动过速)血气分析：低氧血症，CO2减低，代谢性碱中毒，胸部增强CT：充盈缺损，右房扩大BNP,心肌酶升高第15页，共34页。五、主动脉夹层胸痛一开始即达高峰，向背肋腹腰下肢放射，两上肢血压脉搏可有明显差别，可出现下肢暂时性瘫痪，偏瘫，主动脉瓣闭锁不全表现。无血清生物学指标改变，心电图，超声心动图，X线，MRI有助确诊。第16页，共34页。治疗早发现，早住院，早治疗，就地治疗治疗原则保护和维持心脏功能；改善心肌血液供应；挽救濒死心肌；缩小心肌梗塞范围；处理并发症，防止猝死。第17页，共34页。一、监护和一般治疗（一）监护（二）休息

卧床休息1周（三）吸氧（四）加强生活护理

第18页，共34页。二、再灌注治疗a.溶栓治疗：对发病3h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似；有条件时可在救护车上开始溶栓治疗（Ⅱa，A）（本院很少启动）b.CABG：当STEMI患者出现持续或反复缺血、心原性休克、严重心力衰竭，而冠状动脉解剖特点不适合行PCI或出现心肌梗死机械并发症需外科手术修复时可选择急诊CABG。c.PCI：开展急诊直接PCI的医院应全天候应诊，并争取STEMI患者首诊至直接PCI时间≤90min。

第19页，共34页。Ⅰ类推荐：（1）发病12h内（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出现左束支传导阻滞的患者（证据水平A）；

（2）伴心原性休克或心力衰竭时，即使发病超过12h者（证据水平B）；Ⅱa类推荐：（1）发病12～24h内具有临床和（或）心电图进行性缺血证据（证据水平B）；

（2）除心原性休克或梗死相关动脉PCI后仍有持续性缺血外，应仅对梗死相关动脉病变行直接PCI（证据水平B）；

（3）冠状动脉内血栓负荷大时建议应用导管血栓抽吸（证据水平B）；

a.PCI第20页，共34页。导管室第21页，共34页。第22页，共34页。B.溶栓治疗

链激酶在应用前先作试验，如无过敏反应则可用链激酶150万u加入5％葡萄糖液100ml中静脉点滴，1小时内滴完。冠状动脉内给药可用链激酶1次注射10，000－30，000单位。尿激酶可用100-150万单位加入葡萄糖生理盐水中静脉滴入，30分钟滴完。第23页，共34页。适应症：心电图相邻两个以上导联有持续性ST段抬高胸导联＞2mm/肢导联＞1mm，或AMI和并LBBB，AMI发病12小时以内，年龄小于75岁；ST段抬高显著，年龄大于75岁仍可考虑；发病超过12小时，进行性胸痛，广泛ST段抬高。第24页，共34页。禁忌症

出血性脑卒中病史，1年内发生了过缺血性脑卒中；颅内肿瘤；近期活动性出血；可疑主动脉夹层；严重高血压未控制；目前正使用抗凝剂或已知出血倾向；近期有外伤，手术，不能压迫的大血管穿刺，心肺复苏时间大于10分钟。第25页，共34页。溶栓成功的判断1、抬高的ST段在2小时内回降大于50%；2、胸痛2小时内基本消失；3、2小时内出现再灌注心律失常；4、血清酶峰提前。第26页，共34页。c.急诊搭桥手术

6-8小时内施行第27页，共34页。（三）药物治疗

抗栓治疗；他汀类药物；β受体阻滞剂；硝酸酯类；钙拮抗剂；ACEI或ARB；醛固酮受体拮抗剂。第28页，共34页。控制休克

(应用升压药,血管活性药物，酸中毒的纠正）2.消除心律失常（积极应对）

利多卡因，胺碘酮，艾司洛尔，直流电复律,临时起搏器3.心力衰竭

利尿、扩血管、尽量少强心；心房利钠肽循环辅助

（IABP/ECMO）

并发症治疗第29页，共34页。预后急性期住院病死率过去一般为30％左右，目前已降至4％。预后与梗塞范围的大小，侧支循环建立的情况及治疗是否及时有关。在急性期第一周病死率最高，如并发心律失常、心力衰竭或休克，死亡率要比无合并症者高2-3倍，恢复期病例亦可因心律失常而死亡。第30页，共34页。（一）自我监测病情变化血压，心率的检测，饮食、运动等生活方式的管理监测运动耐量注意有无头晕、发绀、胸闷，胸痛等（二）服药管理偶尔忘记服药，不要一次吃两倍剂量试图补上（三）随访一般性随访每1-2月1次，了解基本情况、体格检查重点随访每3-6月1次，动态监测、临床评估患者患者自我管理理理第31页，共34页。患者的社区管理和转诊机制

1.相关药物的自我管理和社区管理机制

2.随访机制3.患者的宣传和教育4.双向转诊的体制建设（绿色通道、胸痛中心平台建设，联合病房）

第32页，共34页。谢谢！第33页，共34页。内容梗概教学查房。Acute

MyocardialInfarction。3．亚急性期ST段抬高持续数日至两周左右，逐渐回到基线水平，T波变为平坦或倒置。ST段抬高，坏死Q波，动态改变。BNP,心肌酶升高。a.溶栓治疗：对发病3h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似。有条件时可在救护车上开始溶栓治疗（Ⅱa，A）（本院很少启动）。b.CABG：当STEMI患者出现持续或反复缺血、心原性休克、严重心力衰竭，而冠状动脉解剖特点不适合行PCI或出现心肌梗死机械并发症需外科手术修复时可选择急诊CABG。c.PCI：开展急诊直接PCI的医院应全天候应诊，并争取STEMI患者首诊至直接PCI时间≤90min。Ⅰ类推荐：（1）发病12h内（包括正后