皖医大妇产科护理学课件17会阴部手术病人的护理

第十七章

会阴部手术病人的护理掌握：会阴部手术病人的护理要点

外阴癌、子宫脱垂的病因及临床表现和护理熟悉：外阴癌、尿瘘、子宫脱垂的处理原则了解：外阴阴道创伤、先天性无阴道的护理学习目标第一节会阴部手术病人的一般护理

一、概述、

外阴手术：女性外生殖器部位的手术

阴道手术：阴道局部/途经阴道的手术血管神经丰富与尿道、肛门相邻暴露隐私部位出血疼痛感染心理问题二、手术前准备1.心理支持提供时间和场所，主动解释，耐心倾听帮助其积极应对，消除紧张情绪作好配偶工作二、手术前准备2.全身情况准备正确评估病人对手术的耐受力观察生命体征指导正确咳痰方法做药物过敏试验、配血二、手术前准备3.健康教育疾病及手术相关知识术前练习床上使用便器术后保持必要体位的重要性术后床上肢体锻炼4.

皮肤准备

范围：耻骨联合上10cm----

会阴部、肛门、腹股沟及大腿内侧上1/3二、手术前准备5.

肠道准备

术前3天：无渣半流饮食抗生素：甲硝唑、氟哌酸

术前1天：下午口服甘露醇或和爽术前晚及术晨行清洁灌肠二、手术前准备6.

阴道准备术前3天行阴道冲洗/坐浴常用溶液：1:5000高锰酸钾

0.2‰

碘伏康乐士溶液术日晨阴道消毒二、手术前准备7.

特殊用物准备根据手术需要准备软垫、支托、绷带、阴道模型等

二、手术前准备

1.体位

根据手术采取不同体位外阴根治术后：平卧位，双腿外展屈膝盆底修补术后：平卧位，禁止半卧位处女膜闭锁切开术后：半卧位三、手术后护理2.切口的护理观察：伤口炎性反应、局部皮肤状况伤口引流情况阴道分泌物性状保持外阴清洁干燥：外阴擦洗，烤灯避免增加腹压压迫止血：术后12~24小时内取出阴道内纱条三、手术后护理3.保持大小便通畅尿管的护理：留置尿管2～10天控制首次排便时间，避免对伤口的污染和牵拉术后第5天服用液体石蜡，以软化大便三、手术后护理4.避免增加腹压：

长期下蹲、用力排便、咳嗽5.积极止痛正确评估，根据个体差异采用不同方法观察止痛效果三、手术后护理

三、手术后护理6.出院指导保持外阴清洁休息3个月，禁止性生活及盆浴避免重体力劳动及增加腹压及时随诊第二节外阴、阴道创伤一、病因分娩是主要原因外伤二、临床表现疼痛：主要症状，可出现疼痛性休克局部血肿/水肿：紫蓝色肿块外出血其他：失血性休克，感染，伤及膀胱、直肠三、处理原则止痛止血抗休克抗感染四、护理---护理措施1.严密观察，预防和纠正休克观察生命体征、血肿情况平卧、吸氧遵医嘱止血、输液、输血四、护理---护理措施2.心理护理安慰、鼓励3.保守治疗者的护理

损伤程度轻，血肿<5cm体位：避免血肿受压保持外阴清洁干燥24小时内冷敷，24小时后热敷四、护理---护理措施4.手术病人的护理术前准备：禁食，配血备皮（注意血肿皮肤）术后护理：止痛、清洁，观察出血第三节外阴癌概述是女性外阴肿瘤中最常见的一种占女性生殖器官恶性肿瘤的3%～5%多见于60岁以上妇女转移早、发展快、高度恶性一、病因高危因素高危因素外阴白色病变与宫颈癌，阴道癌合并存在外阴慢性长期刺激病毒二、病理95%为鳞状细胞癌癌前病变：外阴上皮内瘤样变

(vulvarintraepithelialneoplasia,VIN)VINⅠ:轻度不典型增生

VINⅡ：中度不典型增生

VINⅢ：重度不典型增生+原位癌三、转移途径

以淋巴转移，直接浸润为主,晚期血行转移四、外阴癌临床分期

0期原位癌（浸润前癌）Ⅰ期肿瘤局限于外阴或外阴和会阴，肿瘤最大直径≤2cmⅠa肿瘤直径≤2cm伴间质浸润≤1cmⅠb肿瘤直径≤2cm伴间质浸润﹥1cmⅡ期肿瘤局限于外阴或外阴和会阴，肿瘤直径﹥2cmⅢ期肿瘤浸润尿道下段，或阴道，或肛门Ⅲa肿瘤浸润膀胱黏膜，或直肠黏膜，或尿道上段黏膜；或固定于骨盆Ⅲb任何远处转移，包括盆腔淋巴结转移

五、临床表现1、症状：不易治愈的外阴皮肤瘙痒不同形态的肿物大阴唇最多见

晚期病例可表现为疼痛、渗液、血性恶臭分泌物，以及侵犯直肠或尿道的相应症状。六、处理原则

1.手术治疗：主要治疗手段。一般采取外阴根治术及双侧腹股沟深浅淋巴结清扫术。

2.放射治疗：适用于不能手术患者，晚期患者或复发可能性大的患者。

3.化学药物治疗：适用于晚期或复发癌的综合治疗手段。腹腔镜辅助外阴癌根治术VEIL-H：经下腹部皮下通路的腹股沟淋巴结清扫术VEIL-L：经下肢皮下通路的腹股沟淋巴结清扫术VEIL-H与VEIL-L的联合术式七、护理----护理评估病史：外阴瘙痒史，外阴赘生物史身心状况诊断检查：

一、护理评估诊断检查妇科检查：外阴局部单个或多个融合或分散的灰白色、粉红色丘疹或斑点，也可能是硬结、溃疡或菜花样的赘生物。特殊检查：甲苯胺蓝染色醋酸脱色

蓝染部位活检

七、护理----护理诊断疼痛：与晚期癌肿侵犯神经有关自我形象紊乱：与外阴切除有关有感染的危险：与病人年龄大，抵抗力低下，手术创面大及临近肛门有关七、护理----护理目标住院期间，病人疼痛程度减轻手术后，病人有正确的自我认识七、护理----护理措施（一）心理护理主动解释，耐心倾听帮助其积极应对，消除紧张情绪做好家属工作七、护理----护理措施（二）术前准备协助做好检查，积极纠正内科合并症指导练习深呼吸、咳嗽、床上翻身讲解术后预防便秘的方法准备术后特殊用物七、护理----护理措施（三）术后护理体位：平卧位，双腿外展屈膝观察：切口有无渗血，皮肤有无感染征象引流是否通畅外阴切口术后5天开始间断拆线腹股沟切口7天拆线保持局部清洁干燥：会阴擦洗、红外线软化粪便：服液体石蜡油七、护理----护理措施（四）放疗病人的皮肤护理放疗后8～10天出现皮肤反应轻度中度重度表现红斑/干性脱屑水泡/溃烂/组织皮层丧失溃疡处理保护皮肤继续照射停止放疗，待其痊愈停止照射，消炎止痛保持清洁干燥七、护理----护理措施（五）出院指导术后3个月复诊外阴癌放疗后2年内复发的病人占80%，

5年内占90%。放疗病人随访时间：放疗后1-6个月每月一次，7-12个月每2月一次，第2年每3月一次，第3-4年每半年一次，5年以后每年一次.第六节尿瘘

概念尿瘘

指生殖道和泌尿道之间形成的异常通道，病人无法自主排尿，表现为尿液不断外流。最常见一、病因产伤：主要原因

分为坏死型/创伤型妇科手术损伤：

误伤膀胱、尿道、输尿管其他：结核，癌症，长期放置子宫托二、临床表现漏尿：坏死型尿瘘在产后3~7天漏尿；手术损伤者术后立即出现外阴皮炎：湿疹、皮炎、溃疡、痒痛尿路感染：尿频、尿急、尿痛闭经：可能与精神创伤有关三、处理原则手术治疗为主保守治疗：分娩或术后1周出现漏尿者，通过长时间留置尿管、变换体位，部分可自愈。尿道阴道瘘一侧输尿管阴道瘘膀胱内小漏孔膀胱充盈时漏尿漏尿同时有自主排尿取某种体位时漏尿四、诊断检查1、妇科检查2、特殊检查

评估漏孔位置、性质、大小及数目亚甲蓝试验：鉴别膀胱阴道瘘、膀胱宫颈瘘、输尿管阴道瘘靛胭脂试验：确诊输尿管阴道瘘其他：膀胱镜，肾显像、排泄性尿路造影五、护理1.心理护理2.饮水

每日≧

3000ml，必要时静脉输液，以稀释尿液、自身冲洗膀胱3.体位保守治疗者采取使漏孔高于尿液面的卧位。五、护理4.术前准备手术日期的选择：创伤型—术中立即修补/术后3~6月

结核/肿瘤放疗者—

病情稳定1年后坐浴、红外线照射雌激素：促进老年患者阴道上皮生长五、护理5.术后护理体位：根据漏孔位置决定，避免尿液对伤口的浸泡尿管：保留7~14天，保持通畅，会阴清洁避免增加腹压五、护理6.出院指导继续服药:抗生素/雌激素3个月内避免性生活及重体力劳动怀孕者加强孕期保健手术失败者的护理第七节子宫脱垂一、概念

指子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出阴道口外。二、病因分娩损伤1产褥期过早重体力劳动（图解）2长期腹压增加3盆底组织发育不良或退行性变4正常子宫轴产后未复旧子宫轴腹压过高三、临床分度Ⅱ度Ⅲ度Ⅰ度轻型：宫颈外口距处女膜<4cm，但未达处女膜缘重型：宫颈已达处女膜缘，但未超出，在阴道口可以看到宫颈轻型：宫颈脱出阴道口外，但宫体还在阴道内重型：宫颈和部分宫体脱出阴道口外宫颈和宫体全部脱出阴道口外下坠感及腰背酸痛阴道有肿物脱出：长期暴露摩擦，宫颈和阴道壁可见溃疡排便异常：并发膀胱、尿道、直肠膨出者宫颈处溃疡四、临床表现阴道前壁膨出阴道后壁膨出加强/恢复盆底组织及子宫周围韧带的支持作用。五、处理原则非手术治疗：Ⅰ度轻型子宫脱垂、年老不能耐受手术需生育者处理原则手术治疗：用于非手术治疗无效，Ⅱ、Ⅲ度子宫脱垂

非手术治疗

1.支持疗法

营养，休息，避免重体力劳动，治疗增加腹压的疾病2.子宫托

重度子宫脱垂伴盆底肌明显萎缩、宫颈及阴道有炎症/溃疡者不宜使用常见术式

2.Manchester手术

1.阴道前后壁修补术

3.经阴道全子宫切除术及阴道前后壁修补术

4.阴道纵隔形成术新进展5、子宫悬吊术：

采用缩短圆韧带，或利用生物材料制成各种吊带，通过腹腔镜把吊带一端缝于子宫，另一端固定于骶前组织

六、护理（一）护理评估1．病史分娩过程、其他系统健康状况2．身心状况3．诊断检查：妇科检查

张力性尿失禁的检查

（二）可能的护理诊断焦虑：与长期的子宫脱出影响正常生活有关组织完整性受损：与脱出的组织局部出现溃疡有关疼痛：与子宫下垂牵拉韧带、宫颈有关尿潴留/尿失禁：与脱垂的子宫压迫膀胱有关六、护理（三）预期目标住院以后，病人的焦虑程度减轻出院前病人局部溃疡愈合手术三天后，病人疼痛减轻，出院以后消失手术后病人能恢复或改善排尿状态

六、护理（四）护理措施

心理护理：

讲解相关知识，理解、鼓励病人，做好家属工作六、护理六、护理1．非手术病人的护理措施改善一般状况：缩肛训练指导病人正确使用子宫托指导病人正确使用子宫托

子宫托使用注意事项：经期和妊娠期停用选择大小合适的子宫托切忌久置不取定期复查六、护理2．手术病人的护理措施术前准备：坐浴阴道冲洗（防烫伤41-43℃

）积极治疗局部炎症六、护理六、护理术后护理：

卧床7～10天，尿管留置10～14天，会阴清洁避免增加腹压，防止便秘应用抗生素预防感染3．出院指导

休息3个月；