石大妇产科学课件29子宫肌瘤

子宫肌瘤

Uterous

Leiomyoma目的要求

了解子宫肌瘤病因及发病情况。掌握子宫肌瘤的类型、基本病理、临床表现、诊治原则。了解子宫肌瘤合并妊娠的处理。Whatisamyomaofuterus?巨大子宫肌瘤【子宫肌瘤概况】女性生殖系最常见的良性肿瘤由平滑肌和结缔组织组成又称子宫平滑肌瘤常见于30-50岁妇女，20岁以下少见发病率：育龄妇女20%【子宫肌瘤病因】确切的病因尚不明了因肌瘤好发于生育年龄，青春期少见，绝经后肌瘤萎缩或消退，提示其发生可能与女性性激素有关。子宫肌瘤可能病因1、雌激素：⑴肌瘤中雌二醇向雌醇转化明显低于正常肌组织⑵肌瘤中雌激素受体浓度高于周边肌组织子宫肌瘤可能病因2、孕激素：有研究认为，孕激素有促进肌瘤有丝分裂活动、刺激肌瘤生长的作用3、分子生物学：研究提示，子宫肌瘤是由单克隆平滑肌细胞增殖而成，多发性子宫肌瘤是由不同克隆细胞形成。子宫肌瘤可能病因4、细胞遗传学：研究显示，25-50％子宫肌瘤存在细胞遗传学异常，包括12号和17号染色体长臂片断相互换位、12号染色体长臂重排、7号染色体长臂部分缺失等【子宫肌瘤分类和临床表现】按肌瘤生长部位分类按肌瘤与子宫肌壁的关系分类宫颈肌瘤（10％）宫体肌瘤（90％）按肌瘤生长部位分类宫颈后壁肌瘤宫颈前壁肌瘤按肌瘤与子宫肌壁的关系20％60-70％10-15％子宫粘膜下肌瘤宫腔镜下子宫粘膜下肌瘤子宫粘膜下肌瘤

多发性子宫肌瘤病理巨检实质性球形结节，表面光滑，质硬、有假包膜，肌瘤切面呈灰白色、旋涡状结构病理：镜检病理：镜检

【肌瘤变性】肌瘤失去其原有典型结构时称为变性(1)玻璃样变性(2)囊性变(3)红色变性(4)肉瘤变(5)钙化玻璃样变性

（hyalinedegeneration）

又称透明变性，最常见。肌瘤剖面漩涡状结构消失为均匀透明样物质取代。镜下见病变区肌细胞消失，为均匀透明无结构区。

囊性变

（cysticdegeneration）子宫肌瘤玻璃样变继续发展，肌细胞坏死液化即可发生囊性变红色变性（reddegeneration)多见于妊娠期或产褥期，为一种特殊类型的坏死，发生原因不明。肌瘤体积迅速改变，发生血管破裂，出血弥散于组织内。患者主诉急性腹痛、发热，检查肌瘤迅速增大。肌瘤剖面呈红色，腥臭，质软，旋涡状结构消失。镜下见假包膜内的大静脉及瘤体内的小静脉有栓塞，并有溶血，肌细胞减少，有较多的脂肪小球沉淀。钙化

（degenerationwithcalcification）

多见于蒂部细小血供不足的浆膜下肌瘤以及绝经后妇女的肌瘤。X线摄片可清楚看到钙化阴影。镜下可见钙化区为层状沉积，呈圆形，有深蓝色微细颗粒。肉瘤样变

（sarcomatouschange）

少见，仅为0.4％～0.8％，肌瘤恶变后，组织变软而且脆，切面灰黄色，似生鱼肉状，与周围组织界限不清。临床表现1、症状多无明显症状。（1）经量增多及经期延长：多见于大的肌壁间肌瘤及粘膜下肌瘤（2）腹块：包块小时扪不到，肌瘤增大使子宫超过3个月妊娠时，可在腹部触及。巨大粘膜下肌瘤可脱出阴道口外。（3）白带增多：肌壁间肌瘤使白带增多。粘膜下肌瘤，其表面易感染、坏死，产生大量脓血性排液及腐肉样组织排出，伴臭味。（4）腹痛、腰酸、下腹坠胀：浆膜下肌瘤蒂扭转时出现急性腹痛。肌瘤红色变时，腹痛剧烈且伴发热。临床表现临床表现（5）压迫症状：肌瘤压迫膀胱出现尿频、排尿障碍、尿潴留等。压迫输尿管可致肾盂积水。压迫直肠可致排便困难等。（6）不孕：压迫输卵管使之扭曲。（7）继发性贫血：长期月经过多导致继发性贫血。大肌瘤在下腹部可及包块，质硬，多不平整。妇科检查时，子宫增大，表面不规则、单个或多个结节状突起。体征

【诊断及鉴别诊断】：一.诊断：病史、症状、体征妇科检查疑难的病例的辅助诊断-

B型超声、宫腔镜、腹腔镜、子宫输卵管造影二.鉴别诊断：妊娠子宫卵巢肿瘤子宫肌腺病及肌腺瘤盆腔炎性包块子宫畸形：双子宫、残角子宫子宫肌瘤的治疗应根据患者的年龄、生育要求、症状、肌瘤的大小等情况综合考虑(一)子宫肌瘤的保守治疗1、期待疗法：定期随访小肌瘤无症状近绝经2、药物治疗：肌瘤小于孕2月子宫、症状较轻、近绝经、不能耐受手术①雄激素：丙酸睾丸酮②促性腺激素释放激素类似物③米非司酮药名机理用法丙酸睾酮甲基睾丸酮对抗雌激素抑制垂体、卵巢功能降低雌激素水平GnRH-a（亮丙瑞林）米非司酮竞争孕激素受体拮抗孕激素作用药物治疗简表中成药类活血化瘀25mg/d3月po3.75mg/月3月im25mg/5d3月im

(二)子宫肌瘤的手术治疗：手术指征:月经过多致继发贫血，药物治疗无效严重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛有膀胱、直肠压迫症状能确定肌瘤是不孕或反复流产的唯一原因的肌瘤生长较快，怀疑有恶变

(二)子宫肌瘤的手术治疗：手术方式①肌瘤切除术：保留生育功能②子宫切除术：次全或全切无生育要求疑有恶变子宫肌瘤合并妊娠子宫肌瘤合并妊娠的发病率占肌瘤患者的0.5%--1%，占妊娠的0.3%--0.5%。肌瘤合并妊娠的实际发病率远较上述数字高，因肌瘤小又无症状，在妊娠分娩过程中易被忽略。

子宫肌瘤合并妊娠肌瘤对妊娠的影响与肌瘤大小及生长部位有关。粘膜下肌瘤阻碍受精卵着床或致早期流产。较大肌壁间肌瘤合并妊娠时由于机械性阻碍或宫腔畸形也易流产。肌瘤可妨碍胎先露下降，使妊娠后期和分娩期胎位异常、胎盘低置或前置、产道梗阻等。子宫肌瘤合并妊娠妊娠期及产褥期肌瘤迅速增大可发生红色变，出现剧烈腹伴恶心、呕吐，发热，白细胞计数升高。确诊后采用保守治疗，不作手术。

胎儿娩出后易因胎盘粘连、附着面大或排除困难及子宫收缩不良导致产后出血。子宫肌瘤合并妊娠妊娠合并子宫肌瘤多能自然分娩，但应预防产后出血。若肌瘤阻碍胎儿下降应行剖宫产，术中是否切除肌瘤，应根据肌瘤大小、部位和患者情况而定。病

例病例：女，32岁，婚后