西南医大妇产科学讲义04妊娠诊断

第四章妊娠诊断为便于掌握妊娠不同时期的特点，临床将妊娠全过程共分为3个时期:妊娠12周末以前称早期妊娠;第13-27周末称中期妊娠;第28周及其后称晚期妊娠。第一节早期妊娠的诊断[病史与症状]

1.停经生育年龄已婚妇女，平时月经周期规则，一旦月经过期l0日或以上，应疑为妊娠。若停经已达8周，妊娠的可能性更大。停经可能是妊娠最早与最重要的症状。停经不一定就是妊娠，应予以鉴别。哺乳期妇女月经虽未恢复，仍可能再次妊娠。

2.早孕反应约半数妇女于停经6周左右出现畏寒、头晕、乏力、\t"/kecheng/2013/_blank"嗜睡、流涎、食欲不振、喜食酸物或厌恶油腻、恶心、晨起呕吐等症状，称早孕反应。恶心、晨起呕吐与体内HCG增多、胃酸分泌减少以及胃排空时间延长可能有关。早孕反应多于妊娠12周左右自行消失。

3.尿频于妊娠早期出现尿频，系增大的前倾子宫在盆腔内压迫膀胱所致。约在妊娠12周以后，当宫体进入腹腔不再压迫膀胱时，尿频症状自然消失。

[检查与体征]

1.乳房的变化自妊娠8周起，受增多的雌激素及孕激素影响，乳腺腺泡及乳腺小叶增生发育，使乳房逐渐增大。孕妇自觉乳房轻度胀痛及乳头疼痛，初孕妇较明显。哺乳期妇女一旦受孕，乳汁分泌明显减少。检查见乳头及其周围皮肤(乳晕)着色加深，乳晕周围有蒙氏结节显现。

2.生殖器官的变化于妊娠6-8周行阴道窥器检查，可见阴道壁及宫颈充血，呈紫蓝色。双合诊检查发现宫颈变软，子宫峡部极软，感觉宫颈与宫体似不相连称黑加征。随妊娠进展，宫体增大变软，最初是子宫前后径变宽略饱满，于妊娠5-6周宫体呈球形，至妊娠8周宫体约为非孕宫体的2倍，妊娠12周时约为非孕宫体的3倍。当宫底超出骨盆腔时，可在耻骨联合上方触及。

[辅助检查]

1.超声检查

(l)B型超声显像法:是检查早期妊娠快速准确的方法。在增大的子宫轮廓中，见到来自羊膜囊的圆形光环(妊娠环)，妊娠环内为液性暗区(羊水)。最早在妊娠5周时见到妊娠环。若在妊娠环内见到有节律的胎心搏动和胎动，可确诊为早期妊娠、活胎。

(2)超声多普勒法:在增大的子宫区内，用超声多普勒仪能听到有节律、单一高调的胎心音，胎心率多在150-160次/分，可确诊为早期妊娠且为活胎，最早出现在妊娠7周时。此外，还可听到脐带血流音。

2.妊娠试验孕妇尿液含有HCG，用免疫学方法(临床多用试纸法)检测，若为阳性，在白色显示区上下呈现两条红色线，表明受检者尿中含HCG，可协助诊断早期妊娠。

3.\t"/kecheng/2013/_blank"黄体酮试验利用孕激素在体内突然撤退能引起子宫出血的原理，对月经过期可疑早孕妇女，每日肌注\t"/kecheng/2013/_blank"黄体酮注射液20mg，连用3日，停药后2-7日内出现阴道流血，提示体内有一定量雌激素，注射孕激素后子宫内膜由增生期转为分泌期，停药后孕激素水平下降致使子宫内膜剥脱，可以排除妊娠。若停药后超过7日仍未出现阴道流血，则早期妊娠的可能性很大。

4.宫颈粘液检查宫颈粘液量少质稠，涂片干燥后光镜下见到排列成行的椭圆体，不见羊齿植物叶状结晶，则早期妊娠的可能性大。

5.基础体温测定双相型体温的妇女，高温相持续18日不见下降，早期妊娠的可能性大。高温相持续3周以上，早孕的可能性更大。基础体温曲线能反映黄体功能，但不能反映胚胎情况。尽管经产妇自己有时也能作出早期妊娠的诊断，但当就诊时停经日数还少，常需根据病史、体征及辅助检查结果综合判断，才能确诊早孕。对临床表现不典型者，应注意与卵巢囊肿、囊性变的\t"/kecheng/2013/_blank"子宫肌瘤以及膀胱尿潴留相鉴别。注意不应将妊娠试验阳性作为唯一的诊断依据，因有时也会出现假阳性，尽管免疫学方法(试纸法)的敏感度极高，也应结合病史、体征以及B型超声结果，以免误诊。第二节晚期妊娠的诊断

妊娠中期以后，子宫明显增大，能扪到胎体，感到胎动，听到胎心音，容易确诊。

[病史与症状]有早期妊娠的经过，并逐渐感到腹部增大和自觉胎动。

[检查与体征]

1.子宫增大子宫随妊娠进展逐渐增大。检查腹部时，根据手测宫底高度及尺测耻上子宫长度，可以判断妊娠周数。宫底高度因孕妇的脐耻间距离、胎儿发育情况、羊水量、单胎或多胎等而有差异，故仅供参考。

2.胎动胎儿在子宫内冲击子宫壁的活动称胎动。胎动是胎儿情况良好的表现。妊娠12周后可用听诊器经孕妇腹壁听及胎动，孕妇于妊娠18-20周开始自觉胎动，胎动每小时约3-5次。妊娠周数越多，胎动越活跃，但至妊娠末期胎动渐减少。腹壁薄且松弛的经产妇，甚至可在腹壁上看到胎动。检查腹部时可扪到胎动，也可用听诊器听到胎动音。

3.胎儿心音于妊娠18-20周用听诊器经孕妇腹壁能听到胎儿心音。胎儿心音呈双音，第一音和第二音很接近，似钟表"滴答"声，速度较快，每分钟120-160次。于妊娠24周以前，胎儿心音多在脐下正中或稍偏左、右听到。于妊娠24周以后，胎儿心音多在胎背所在侧听得最清楚。听到胎儿心音即可确诊妊娠且为活胎。听到胎儿心音需与子宫杂音、腹主动脉音、胎动音及脐带杂音相鉴别。子宫杂音为血液流过扩大的子宫血管时出现的吹风样低音响。腹主动脉音为咚咚样强音响，两种杂音均与孕妇脉搏数相一致。胎动音为强弱不一的无节律音响。脐带杂音为脐带血流受阻出现的与胎心率一致的吹风样低音响。

4.胎体妊娠周数越多，胎体触得越清楚。于妊娠20周以后，经腹壁可触到子宫内的胎体。于妊娠24周以后，触诊时已能区分胎头、胎背、胎臀和胎儿肢体。胎头圆而硬，有浮球感;胎背宽而平坦;胎臀宽而软，形状略不规则;胎儿肢体小且有不规则活动。

[辅助检查]

1.超声检查超声检查对腹部检查不能确定胎产式、胎先露、胎方位或胎心未听清者有意义。B型超声显像法不仅能显示胎儿数目、胎产式、胎先露、胎方位、有无胎心搏动以及胎盘位置，且能测量胎头双顶径等多条径线，并可观察有无胎儿体表畸形。超声多普勒法能探出胎心音、胎动音、脐带血流音及胎盘血流音。

2.胎儿心电图目前国内常用间接法检测胎儿心电图，通常于妊娠12周以后即能显示较规律的图形，于妊娠20周后的成功率更高，本法优点为非侵入性，可以反复使用。第三节胎产式、胎先露、胎方位于妊娠28周以前，由于羊水较多、胎体较小，胎儿在子宫内的活动范围大，胎儿的位置和姿势容易改变。于妊娠32周以后，由于胎儿生长迅速、羊水相对减少，胎儿与子宫壁贴近，胎儿的位置和姿势相对恒定。胎儿在子宫内的姿势为:胎头俯屈，颏部贴近胸壁，脊柱略前弯，四肢屈曲交叉于胸腹前，其体积及体表面积均明显缩小，整个胎体成为头端小、臀端大的椭圆形，以适应妊娠晚期椭圆形宫腔的形状。由于胎儿在子宫内的位置不同，有不同的胎产式、胎先露及胎方位。胎儿位置与母体骨盆的关系，对分娩经过影响极大，故在妊娠后期直至临产前，尽早确定胎儿在子宫内的位置非常必要，以便及时将异常胎位纠正为正常胎位。

(一)胎产式

胎体纵轴与母体纵轴的关系称胎产式。两纵轴平行者称纵产式，占妊娠足月分娩总数的99.75％;两纵轴垂直者称横产式，仅占妊娠足月分娩总数的0.25％。两纵轴交叉呈角度者称斜产式，属暂时的，在分娩过程中多数转为纵产式，偶尔转成横产式。

(二)胎先露

最先进入骨盆入口的胎儿部分称胎先露。纵产式有头先露及\t"/kecheng/2013/_blank"臀先露，横产式为肩先露。头先露因胎头屈伸程度不同又分为枕先露、前囟先露、额先露及面先露。臀先露因入盆的先露部分不同，又分为混合臀先露、单臀先露、单足先露和双足先露。偶见头先露或臀先露与胎手或胎足同时入盆，称复合