合理利用阿片类药物课件

合理使用阿片类药物中山大学附属第五医院化疗科张红雨

癌痛

---是21世纪全世界的焦点问题

2000年让全世界的癌症患者不痛

---WHO1982当前，患者的癌痛控制情况不理想AnnalsofOncology19:1985–1991,20082008年系统综述：26项研究显示，43%的癌症患者的疼痛控制不好；亚洲人群这一比例更高达59.1%采用自行设计的患者疼痛认知及控制状况调查问卷，对上海市三甲医院746位癌症患者进行调查解放军护理杂志.2007;24(2):25-27.在患者疼痛缓解程度上，采用0-10(没有缓解到完全缓解)评分，5分以下的占52.9％，表明有一半多的患者疼痛没有缓解癌痛未控制的患者比例(%)52.9%缓解程度在5分以下的患者比例(%)中国麻醉药品用药频度：在GDP前十位国家中相对极低注:*基于统计目的的限定日剂量；GDP排名前10位从左向右排列来源:InternationalNarcoticsControlBoard(INCB)Narcoticdrugs2011report,AverageconsumptioninS-DDDpermillioninhabitantsperday,2008-2010fromp275InternationalMonetaryFund

(IMF)Selectedcountriesandsubjects

GDP,2011report193美国中国日本德国法国巴西英国意大利俄国加拿大6000050000400003000020000100000(g)每百万人每日平均消耗量（S-DDD*）47809中国麻醉药品：年消耗量占全球比重低，羟考酮更低来源:

InternationalNarcoticsControlBoard(INCB)Consumptionofprincipalnarcoticdrugs,2003-2007reportConsumptionoffentanyl,principalfentanylanalogsandpiritramide,2003-2007report阿片类药物应用不足的

“误区”何在

误区一：长期肌注杜冷丁用于慢性癌痛哌替啶镇痛强度约为吗啡的1／10～1／8，维持时间较短，约2～4小时。哌替啶主要经肝脏代谢，代谢产物中的去甲哌替啶有中枢兴奋作用，并且半衰期长，长期用药后易产生蓄积，造成血药浓度升高，使用哌替啶的病人易出现中枢神经系统毒性反应

奥施康定®

独特ACROCONTIN™控释技术：双相释放

快速起效持续起效羟考酮ACROCONTINTM技术奥施康定®误区三：三阶梯用药就是将药物分为三个阶梯，疼痛病人不管疼痛强度，一律从一阶梯开始用药。正确的理解：疼痛评估是规范化用药的前题和基础，要根据病人疼痛的强度选择理想的药物。

误区五：大部分疼痛患者只需接受口服药物治疗。正确理解：目前的剂型可有多种选择，如透皮贴剂、粘膜剂、舌下含片、喷雾剂、肛门栓剂、静脉滴注等。医生要尽量选择“无创”的给药途径。

误区六：疼痛得到缓解即可，没有必要达到无痛。正确理解：理想的疼痛治疗是让疼痛患者无痛(无痛睡眠、无痛休息、无痛活动)。所以医生需要不断地对疼痛进行评估，调整用药的剂量，全面提高病人的生活质量。

误区七：病人疼的时候给药，不疼的时候不用给药。正确理解：按时给药是一条不容违反的原则。即按照不同药物规定的间隔时间给药，这样可保证疼痛连续缓解。

PatientToxiclevelAnalgesiaPain

误区八：只有剧烈的疼痛才能使用阿片类药物，使用时尽量要有限度。正确理解：当患者出现中、重度疼痛时即可使用阿片类药。只要疼痛到达一定强度，越早使用，阿片类药物的剂量就越低，而且耐药的时间会越长；如果将阿片类药物放到最后使用，剂量可能非常大，且耐药性出现快。

误区九：使用非阿片类药物会更安全正确理解：长期使用非甾体抗炎药对胃肠、肝、肾、血小板的危害大，有封顶效应。阿片类药物可以长期使用，无器官毒性，无封顶效应。

误区十：肺部疾病的病人不能使用阿片类药物肺部疾病是外周性病变阿片类药物的呼吸抑制是药物的中枢作用，仅发生在过量用药疼痛是呼吸抑制最好的拮抗剂

误区十一：长期使用阿片类止痛药不可避免会成瘾WHO已用“药物依赖性”代替“成瘾性”分为“躯体依赖性”和“精神依赖性”血药浓度较快上升的药物易出现“成瘾性”较稳定的血药浓度可降低发生“成瘾性”的风险

按需给药无法持续控制患者疼痛，临时肌注度冷丁或吗啡容易产生欣快感镇痛疼痛过量的血药浓度可能造成欣快感医生反复肌注杜冷丁或吗啡，造成短期过高血药浓度，可能产生欣快感

再次疼痛时，使用口服镇痛药起效稍慢，患者反复遭受疼痛折磨中国人的历史心理阴影：鸦片烟的毒害

国人“吗啡成瘾恐惧症”百年之后至今未愈疼痛不敢用吗啡：病人怕成瘾，家属怕成瘾，医生怕成瘾这种状况与国外形成鲜明对照：美国：医用吗啡消耗量占全球的58.7%，人口只占4.9%

中国：2007年医用吗啡消耗量占1.6%，人口占世界20%应正确区别耐受性与成瘾性

阿片类镇痛药具有耐受性

慢性疼痛患者连续使用同一种镇痛药，容易发生耐受，即原有剂量达不到原来的镇痛效果，患者要求加大用药剂量

连续应用阿片类药物，产生耐受是一种可以预期现象医务人员勿将该“用药要求”错判为“觅药行为”用强阿片治疗癌痛不易成瘾

循证医学的实证

患者的追求：大脑皮层的优势兴奋灶是对止痛的强烈要求而非为享受“欣快感”（疼痛是成瘾的“天然拮抗剂”）

口服控缓释片剂或其他无创性给药可避免瞬间血液浓度高峰的形成

医学监护的保障口服阿片类药物：成瘾危险性极小

长期用阿片类镇痛药治疗，尤其是口服按时给药，发生成瘾(精神依赖性)的危险性极小阿片类药物成瘾的发生率与药物剂型、给药途径及给药方式有关。静脉直接注射使血药浓度突然增高，容易出现欣快感及毒性反应，从而易于导致成瘾。在慢性疼痛治疗中，采用阿片类药物控释、缓释制剂，口服或透皮给药，按时用药等方法，可以避免出现过高的峰值血药浓度，并且使血液中的活性药物在一定程度上保持恒定。这种规范化的用药方法，可以在保证理想镇痛治疗的同时，显著降低发生成瘾的风险。误区十二：一旦使用阿片类药物，

可能就需终身需要用药

只要疼痛得到满意控制，可以随时安全停用阿片类镇痛药或换用非阿片类药物吗啡日用药剂量在30-60mg时，突然停药一般不会发生意外长期大剂量用药者，突然停药可能出现戒断综合征。建议对长期大剂量用药的患者逐渐减量停药。在最初的两天内减量25％-50％，之后每2天减量25％，直至日用量减至30~60mg时停药减量时观察患者的疼痛情况及有无腹泻等激动症状，如果疼痛评分>3或有戒断症状时应缓慢减量NCCN关于停药或减量的建议对于轻度疼痛的阿片类药物耐受患者，如果镇痛良好，但是无法耐受或处理不良反应，应在当前剂量下减量25%如果患者出现难治的不良反应，疼痛评分<4分，考虑阿片镇痛药减量25%，然后再评估镇痛效果不同阿片类药物之间换药，如果疼痛得到有效控制，应减量25%-50%2010年NCCN成人癌痛指南阿片类依赖戒断诊断标准A.下列二者之一：①曾大量长期（数周以上）应用阿片类，现停用或减量。②在应用阿片类一段时期后服用某种阿片类拮抗剂。B.在A之后几分钟至数天内出现下列3项以上：心境恶劣、恶心或呕吐、肌肉酸痛、流泪流涕、瞳孔扩大，汗毛竖起或出汗、腹泻、哈欠、发热、失眠。C.由于B的症状，产生了临床上明显痛苦烦恼或在社交、职业或其他重要方面功能缺损。D.排除躯体疾病或精神障碍。美国精神病学会《精神障碍诊断和统计手册》第四版(DSM-IV)戒断综合征的处理按急症处理注意瞳孔变化轻症：镇静药中重症：药物递减或替代递减替代药物：美沙酮口服液必要时可视情况吸氧误区十三：用阿片类药出现呕吐、镇静等不良反应，应立即停药

阿片药物可能发生的不良反应常见副作用：恶心、呕吐；嗜睡、镇静；便秘偶见副作用：运动和认知受损、瘙痒、谵妄罕见副作用：呼吸抑制

奥施康定治疗中至重度癌痛患者1823例患者应用奥施康定®片治疗中至重度癌痛不良反应少，且随时间减少(除便秘外)；无呼吸抑制及“成瘾”的发生YuSY,etal.Oncology.2008,74(suppl1):46-51.不良反应的治疗原则在给予阿片类药物的同时即需给与预防性处理便秘其他不良反应会随着时间逐渐减轻而耐受进行多系统评估，积极预防并治疗不良反应如果不良反应持续存在，可考虑阿片类药物更替要认识到癌痛与肿瘤并存，不良反应可能来自其他治疗或癌症本身便秘——需高度重视便秘的特点：不可耐受预处理：积极防治，药物与非药物治疗手段相结合掌握常用药物的特点，治疗应有针对性肿瘤患者发生便秘的相关因素药物相关肿瘤相关基础疾病相关其他长春碱类直接相关糖尿病纤维素摄入不足皮质激素类肠道梗阻痔疮排便环境改变NSAIDs腹腔神经受侵或压迫肛裂年龄抗胆碱能药高钙血症甲减液体摄入不足抗抑郁药间接相关柯兴综合征利尿剂无力肥胖阿片类纳差骨折降压药放疗后肠道炎5-HT3RT活动减少抗惊厥药抑郁抗组胺药低血钾三级二级一级刺激性泻剂+渗透性泻剂预防便秘刺激性泻剂+软化剂

采取直肠措施（栓剂、灌肠）药物所致便秘的治疗阶梯阿片类镇痛药的不良反应：恶心呕吐发生率约30%，用药初期发生，持续4-7天出现恶心呕吐及严重程度个体差异明显鉴别：其他便秘、脑转移、化疗、放疗、高钙血症等原因所致的恶心呕吐预防：初用阿片第一周内，同时预防性用胃复安治疗：轻度，选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇；重度，按时用止吐药，必要时用HT3受体拮抗剂；持续大于一周，减少阿片用量，换药或改给药径

抗呕吐药的分类

吩噻嗪类：氯丙嗪、异丙嗪、氯吡嗪(prochlorperazine)丁酰苯类：氟哌利多、氟哌啶苯甲酰胺类：甲氧氯普胺皮质激素类：地塞米松、倍他米松抗胆碱类：东莨菪碱5-HT3受体拮抗药：恩丹西酮、格拉斯琼、阿扎司琼、多拉斯琼（Dolasetron）抗组胺药：苯甲嗪（cyclizine）、羟嗪(Hydroxyzine)治疗阿片药物导致的恶心呕吐选择抗呕吐药物及给药时间，如果一类药物无效就应换用另一类药物。5-HT3受体抑制药，糖皮质激素和氟哌啶是预防PONV最有效且副作用小的药物，临床标准剂量的甲氧氯普胺防治阿片导致的恶心呕吐有一定作用。临床治疗有效的金标准是达到24小时有效和完全的无恶心呕吐，不需要临时使用解救药物，临床研究必须考虑到空白对照也有一定的防治作用。没有一种药物或技术对所有病人都有100％的效果，可有多种治疗方法供选择并因人而异，一些非药物的方法也在研究中，如针灸，指压、经皮痛点电针刺激、生姜等一般口服阿片药很少发生，芬太尼帖剂(FDA发出警告140例死亡病例，主要原因是芬太尼呼吸肌僵直、肺通气不足双重药理机制)前期表现：呼吸频率变慢保证通畅呼吸道；辅助通气呼吸；呼吸复苏纳络酮0.4mg＋NS10mlIV慢(呼吸次数：≦8次/分）吗啡和纳洛酮半衰期相近，解救较为容易；芬太尼半衰期较长，不易成功解救阿片类镇痛药的不良反应：呼吸抑制阿片类镇痛药的不良反应：精神症状

个别患者服用吗啡可引起精神症状，包括：认知障碍、幻觉、谵妄等，但多数精神症状仅表现为认知能力的下降出现精神症状应注意与脑转移瘤等疾病鉴别安定药尤其是氟哌啶醇在出现谵妄的患者中使用比较普遍如果出现躁动不安，可用苯二氮卓类药物处理，严重时需要减量或停药1.BrueraE,etal.JPainSymptomManage7:192-195,19922.BattagliaJ,etal.AmJEmergMed15:335-340,1997阿片类镇痛药的不良反应：眩晕预防初次用阿片类药用量不宜过高方法轻度—数日后可能自行缓解中重度—酌情