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第3页共3页企业融资需求表企业融资需求表单位：万元编号：姓名职务手机E－mail填表人法人代表企业名称企业网址通讯地址邮政编码注册地注册资本＼实收资本注册时间企业性质所处阶段□种子期□成长期□扩张期□上市筹备期□第二轮融资期所属行业近三年主要指标总资产销售收入净利润经营性现金流量现金净流量速动比率年年年〔拟〕融资额度资金用处□产品研发□市场开拓□资金周转□其他：资金到位时间已融资额度已融资渠道□银行□小额贷款公司□其他：主导工程/产品简介(可附加页)工程名称、产品简介、创新点。拟融资工程/拟开发产品介绍(可附加页)市场需求分析^p/竞争分析^p公司营销情况主要管理团队公司股权构造主要盈利形式科技程度是否有专利□创造专利□实用新型专利□无□其它：技术程度□国际领先□国际先进□国内领先□国内先进是否纳入国家有关方案□863方案□火炬方案□重点新产品方案□星火方案□科技攻关方案□科技成果重点推广方案□其它：获得财政资金资助工程□中小企业创新基金□挖潜改造基金□节能贴息□归国留学人员基金□应用技术研发资金□软件开展基金□中小企业国际市场开拓基金□其他：产品竞争市场占有率□5%以下□6—10%□10—20%□20—30%□30%以上产品利润率□5%以下□5—10%□10%—20%□20—30%□30%以上人均产值□5万元以下□5—10万□11—20万□20万以上管理资质获得认证□ISO90001□ISO14001□OHSAS18001□其它认证：本科以上占管理团队比例□30%以下□30—50%□50—80%□100%品牌价值国际奖励□3次以下□3-5次□5次以上□无国家奖励□3次以下□3-5次□5次以上□无省级奖励□3次以下□3-5次□5次以上□无广告年投放□50万以下□50万—100万□100万—500万□500万—1000万□1000万—2000万□2000万—5000万□5000万以上投资价值投资回收期□1年以下□2—3年□3—5年□5年以上风险倾向性□政策风险□市场风险□管理风险□其他：工程状况□研发□推广□产业化吸引投资方式□增资扩股□转让股权□股权质押融资□其他：所需资金□100万以下□100万—500万□500万—1000万□1000万—2000万□2000万—5000万□5000万以上将来3至5年的销售收入预测融资未成功

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