医院药学合理用药指导

2022/11/271第十二章合理用药指导

医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第1页!2022/11/272

提要

合理用药概述药物用法与用量肝肾功能不全时用药儿童生理与用药特点老年人的生理和用药特点抗菌药物的合理应用糖皮质激素的合理使用医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第2页!2022/11/273节合理用药概述一、合理用药的定义

以当代药物和疾病的系统知识及理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物。医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第3页!2022/11/274经济性：获得单位用药效果所投入的成本尽可能低。适当性：将适当的药品，以适当的剂量，在适当的时间，经适当的途径，给适当的病人，使用适当的疗程，达到适当的治疗目标。医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第4页!2022/11/275

药物是双刃剑现代药物是一种特殊商品，种类繁多，机制复杂，且层出不穷，医生难以掌握全部。医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第5页!2022/11/276药学服务的概念--药物与机体的关系

Thereisnosafedrug,butsafedoctor

PDPK医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第6页!2022/11/277国外Medcare杂志报导一项随机对照研究：单医师治疗组与多学科团队组对照，住院日平均6天降至5.5天费用由8090美元降至6681美元医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第7页!2022/11/278常用给药途径吸收速度顺序依次为：吸入>舌下含服>直肠>肌注>皮下>口服>皮肤贴剂医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第8页!2022/11/279

（二）老年人剂量

老年人用药应减少剂量。一般60岁以上老年病人可用成人剂量的3/4。（三）小儿剂量

1.年龄折算法

2.按体重计算法

3.按年龄与体重计算法

4.按体表面积计算法医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第9页!2022/11/2710按体重计算法儿童剂量：儿童剂量=剂量／kg×体重(kg)医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第10页!2022/11/2711按体表面积计算体重30kg以下儿童体表面积(m2)=0.035(m2/kg)×体重(kg)+0.1

儿童剂量=成人剂量×某体重小儿体表面积/1.7[式中1.7为成人(70kg)的体表面积]30kg以上的儿童体表面积，按上法体重每增加5kg体表面积增加0.1m2推算医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第11页!2022/11/2712第三节肝肾功能不全时用药医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第12页!2022/11/2713

对肝代谢药物的影响代谢减慢半衰期延长药效与毒副作用增强医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第13页!2022/11/2714如何选用抗菌药避免用：氯霉素、利福平、异烟肼、两性霉素B、四环素、酮康唑、咪康唑减量慎用：克林霉素、林可霉素、美洛西林、哌拉西林、头孢噻肟可选用：氨基甙类、青霉素、头孢唑啉、头孢他定、万古霉素

医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第14页!2022/11/2715体液尿素氮、胃肠道水肿pH口服、肌注排泄受阻，药酶活性药物或代谢产物排泄变慢低蛋白血症游离型药物浓度严重贫血、体液携氧能力影响药物氧化反应及代谢尿毒症时机体对某些药物反应性增强肾功能不全时药动学特点

医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第15页!2022/11/2716用药注意事项避免使用肾毒性药物合并用药时，防止不利的相互作用选用双通道排泄药物给药剂量及给药间隔调整医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第16页!2022/11/2717肾衰时给药调整方法减少药物剂量延长给药间隔时间列线图法根据肾功能试验进行剂量估算根据血药浓度监测结果制定个体化给药方案医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第17页!2022/11/2718减少药物剂量

肾衰时药物维持量=

×正常时药物维持量正常时血肌酐浓度肾衰时血肌酐浓度肾衰时给药调整方法医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第18页!2022/11/2719列线图法

以患者内生肌酐清除率为横坐标，无尿时药物清除率分数为纵坐标CLcr=(140-年龄)×体重（kg）/（72×血清肌酐）给药间隔=正常用药间隔／清除率分数维持量=正常维持量×清除率分数给药速度=正常给药速度×清除率分数肾衰时给药调整方法医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第19页!2022/11/2720根据肾功能试验进行剂量估算肾功能轻度障碍时，药物每日剂量减为正常量的2/3～1/2中度障碍时，药物每日剂量减为正常量的1/2～1/5重度肾功能障碍时，药物每日剂量减为正常量的1/5～1/10血药浓度监测结果制订个体化给药方案肾衰时给药调整方法医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第20页!2022/11/2721一、儿童发育阶段的划分胚胎发育期

妊娠初8周胎儿期

妊娠8周至出生新生儿期

胎儿娩出至生后28天婴儿期

出生满28天至1周岁幼儿期 1~3岁学龄前期 3~6岁学龄期 6~12岁青春期女12岁~17（或18）岁男13（或15）岁~19（或21）岁

医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第21页!2022/11/27222、器官发生期

受精后3周至3个月为细胞分化、组织器官发育特别迅速的时期，也是药物致畸的敏感期（高敏感为妊娠21~35天）。因为此阶段任何一群细胞受到干扰后均可陷入与其它部分不能相应的分化期，使某一组织或器官不能正常发育而形成畸形。怀孕头3个月应避免使用的药物有：反应停、性激素、促进蛋白质合成药、秋水仙碱、环磷酰胺、四环素类……医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第22页!2022/11/2723FDA妊娠安全性分级A级：可能对胎儿的影响甚微小剂量叶酸葡萄糖酸锌VB6VE左旋甲状腺素……B级：在动物生殖性研究中，未见到对胎儿的影响，但表现有副作用，这些副作用并未在妊娠妇女中得到证实。扑热息痛胃复安青霉素氨苄青霉素阿莫西林头孢唑啉头孢哌酮二甲双胍……医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第23页!2022/11/2724D级：有对胎儿造成危害的明确证据，在孕妇受到死亡威胁或严重疾病改用其它药物无效时才使用。丁胺卡那霉素异环磷酰胺丙戊酸钠安定X级：在动物或人体研究表明，它可使胎儿异常，本类药物禁用于妊娠或将妊娠的患者。雌二醇氟脲嘧啶紫杉醇……

FDA妊娠安全性分级医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第24页!2022/11/2725新生儿对药物反应的特点1.脏器功能发育不全，酶系统发育尚未成熟，药物代谢及排泄速度慢。2．随出生体重、出生后日龄的改变，药物代谢及排泄速度变化很大。3．个体差异很大。4．在病理状况下，各功能均减弱。医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第25页!2022/11/2726新生儿药动学特点吸收分布代谢排泄医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第26页!2022/11/2727吸收肌内或皮下注射新生儿肌肉组织和皮下脂肪少、局部血流灌注不足、肌肉血流量变化大而影响药物的吸收；注射后在局部逐渐蓄积而产生“储库效应”，药物缓慢释放；早产儿肌肉内注射药物后，局部易形成硬结或脓肿医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第27页!2022/11/2728新生儿静脉给药时应注意①按规定速度给药；②有些药物渗出可引起组织坏死；③反复应用同一血管可产生血栓性静脉炎，应变换注射部位；④避免用高浓度溶液。医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第28页!2022/11/2729体液及细胞外液容量大出生时，总体液占体重的80%,细胞内液占35%，细胞外液占45%（成人分别为55%和20%)由于体液量大，使水溶性药物的分布容积增大，其结果：1、降低血药峰浓度而减弱药物最大效应2、使药物代谢与排泄减慢，延长药物作用的维持时间医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第29页!2022/11/2730血浆蛋白结合率低原因：1、血浆蛋白浓度低2、蛋白与药物亲和力低3、血PH较低，影响药物和白蛋白结合4、存在竞争物，血浆蛋白被其他复合物置换新生儿体内存在胆红素，易与磺胺等竞争白蛋白，使药物浓度增大。医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第30页!2022/11/2731代谢药物代谢的脏器是肝，代谢速度取决于肝大小和酶系统的代谢能力。脂溶性药物，需与葡萄糖醛酸、硫酸盐等结合排出。新生儿葡萄糖醛酸转移酶活性低，药物代谢清除率减慢。医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第31页!2022/11/2732排泄肾是药物排泄的主要器官。新生儿肾组织结构未发育完全，肾小球数量较少。主要以原型由肾小球滤过及肾小管分泌排泄的药物消除较慢。新生儿肾对酸、碱与水、盐代谢调节能力差，应用利尿剂时，易出现酸碱及水盐平衡失调。

医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第32页!2022/11/2733高胆红素血症新生儿葡萄糖醛酸转移酶不足，不能将过多的胆红素转化为葡萄糖醛酸盐而排出体外，需借助于胆红素与血浆蛋白结合，以降低血浆中游离胆红素浓度而不引起中毒。服用与血浆蛋白结合较强的药物如磺胺类、地西泮、头孢曲松、头孢哌酮、水杨酸盐等，可与胆红素竞争血红蛋白上的结合位点而使血浆中游离胆红素浓度急剧增加而导致高胆红素血症，亦称为胆红素脑病。医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第33页!2022/11/2734新生儿禁用的抗生素四环素类多黏菌素类喹诺酮类耳毒性较大的氨基糖苷类以及新生霉素、乙胺丁醇、氯霉素等医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第34页!2022/11/2735五、儿童期生理和用药特点儿童期包括学龄前儿童和学龄儿童，年龄从3～12岁。儿童期生理特点是生长发育缓慢，但新陈代谢旺盛，代谢产物排泄快，对水、电解质调节能力差，易受药物影响引起平衡失调在这一时期，要注意药物是否会影响儿童听力、注意力、营养吸收等儿童期的末期由于内分泌的改变，生长发育特别快，第二性征开始出现，进入青春发育早期医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第35页!2022/11/2736第五节老年人的生理和用药特点

医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第36页!2022/11/2737一、老年人的生理特点机体组成变化；视力与听力的变化；神经系统变化；呼吸系统变化；循环系统变化；消化系统变化；肾脏与肝脏的变化；内分泌系统的变化；免疫功能下降。医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第37页!2022/11/2738胃肠粘膜萎缩胃肠蠕动延缓胃肠供血减少中老年人消化器官的生理衰退对药物吸收的影响

影响胃肠对药物的吸收，易使胃肠功能障碍医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第38页!2022/11/2739药物分布

影响药物分布的因素很多，其中最重要的因素是药物的理化性质、机体组成成分和血浆蛋白结合率。

二、老年人药物动力学特点

医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第39页!代谢肝脏重量功能性肝细胞数肝血流蛋白合成功能经肝代谢的药物在体内存留时间二、老年人药物动力学特点

医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第40页!2022/11/2741

主要经肾排泄的药物氨基甙类抗生素万古霉素磺胺嘧啶利尿药青霉素类抗生素四环素TMP氯喹头孢菌素类抗生素锂盐乙胺丁醇西米替丁新斯的明地高辛医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第41页!2022/11/2742三、老年人药效学的特点

对某些药物敏感性增加（中枢神经系统药物、抗凝、利尿、降压药）个体用药差异大不良反应增多医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第42页!依从性(Compliance)定义研究对象（患者）的用药、膳食、改良生活方式等行为，符合医嘱的程度。药物治疗角度的依从性：病人对药物治疗方案的执行程度。医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第43页!用药不依从性的原因医药人员因素（药师与患者沟通不够）疾病因素（本身无症状或症状已改善）用药方案复杂药物因素（阿仑膦酸、三环类抗抑郁药）患者相关因素医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第44页!患者用药依从性评估医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第45页!医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第46页!提高患者依从性的方法与病人建立良好的关系，赢得病人的信任与合作简化治疗方案以通俗易懂的语言向病人提供充分的用药指导加强药患沟通改进药品包装医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第47页!2022/11/2748

我国抗菌药物品种增加迅速，管理没及时加强医疗机构销售量前10位的药品中，抗菌药物比例较大住院病人抗菌药物费用占药物总费50%以上医疗机构抗感染药物使用频率达60~90%，其中不合理使用比例高达30~50%我国不良反应报告中，抗菌药物不良反应占大多数已形成滥用局面一、抗菌药物使用现状医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第48页!2022/11/2749联合用药一般只需二联，其应用指针：严重感染；不明病原的重型感染；混合感染；避免耐药和毒副反应。医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第49页!2022/11/2750

1、诱导细菌产生耐药性2、直接对人类造成伤害3、浪费资源三、滥用抗菌药物的危害医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第50页!2022/11/2751抗菌药物治疗应用的基本原则及早确立感染性疾病的病原体根据药物的抗菌活性、适应症、药动学选用药物根据患者生理、病理情况选用药物预防用药应严格控制选用适当的剂量、疗程和给药方案医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第51页!2022/11/2752抗菌药物在特殊病理、生理状况

患者中应用基本原则肾功能减退患者抗菌药物的应用肝功能减退患者抗菌药物的应用老年患者抗菌药物的应用新生儿患者抗菌药物的应用小儿患者抗菌药物的应用妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第52页!2022/11/2753六、常用抗菌药的合理使用

青霉素类头孢菌素类大环内酯类氨基糖苷类喹诺酮类医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第53页!2022/11/2754第七节糖皮质激素的合理应用医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第54页!盐皮质激素糖皮质激素性激素医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第55页!2022/11/2756常用糖皮质激素

泼尼松（强的松）、泼尼松龙（强的松龙）、氢化可的松、甲泼尼龙（甲强龙）、地塞米松（氟美松）、倍他米松、曲安西龙（去炎松）、曲安奈德（去炎舒松）、氟轻松、倍氯米松医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第56页!2022/11/2757糖皮质激素的作用对糖、蛋白质、脂肪、水和电解质代谢的影响抗炎作用免疫抑制作用抗休克作用抗毒作用对中枢神经系统的作用对心血管系统的作用对血液及造血系统的影响

……医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第57页!2022/11/2758糖皮质激素的治疗应用肾上腺皮质功能减退的替代疗法严重感染性疾病

自身免疫性疾病和过敏性疾病抗休克

血液病眼病和皮肤病

医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第58页!2022/11/2759

7、眼并发症8、停药反应（1）药源性肾上腺皮质功能不全（2）皮质激素停用综合征（3）反跳现象糖皮质激素的不良反应医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第59页!2022/11/2760正确掌握临床应用的剂量和给药方案

小剂量替代疗法大剂量突击短程疗法一般剂量长疗程法选择适当的给药途径医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第60页!2013-4-2461低钠高钾高蛋白饮食补充钙剂和维生素D加服预防消化性溃疡及出血等不良反应的药物如有感染应同时应用抗生素以防感染扩散及加重

使用糖皮质激素时可酌情采取如下措施医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第61页!2013-4-2462注意糖皮质激素和其他药物之间的相互作用非甾体类消炎药物合用时，消化道出血和溃疡的发生率高与排钾利尿药（如噻嗪类或呋塞类）合用，可以造成过度失钾升高皮质激素的血药浓度：口服避孕药或利托那韦降低全身性皮质激素作用：巴比妥酸盐、卡马西平、苯妥英、扑米酮或利福平等升高皮质激素的血药浓度：口服避孕药或利托那韦医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第62页!2022/11/2763

安全性：强调让用药者承受最小的治疗风险，获得最大的治疗效果。有效性：1.根除致病原，治愈疾病。

2.延缓疾病进程。

3.缓解临床症状。

4.预防疾病发生。

5.避免某种不良反应的发生。

6.调节人的生理功能。医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第63页!2022/11/2764

1.掌握适应症，正确选用药物2.了解既往用药史3.结合病人状况选用药物4.根据病变部位选用药物5.注意合并用药时的药物间相互作用6.在有效、安全的前提下，能用价廉药不用昂贵药二、合理用药应注意的几个问题医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第64页!2022/11/2765三、合理用药中药师的作用药物信息咨询服务，治疗药物监测，药物不良反应监测；单剂量调剂作业和静脉输液配伍操作；走进病房参加重危病人治疗抢救。门诊调配服务中，认真审查处方，监督处方行为，对病人进行用药咨询服务。开展药学监护（pharmarceuticalcare），向病人提供直接的负责的与药物有关的治疗服务，以确保病人安全合理地用药。药师在对病人的治疗服务中与医师、护士等其他医务人员合作，共同为患者的治疗效果负责。医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第65页!2022/11/2766临床药师的作用美国哈佛大学研究证明药师参与药物治疗小组可减少2/3的ADE和近1/3费用JAMA杂志一项研究报告：药师参与ICU临床用药ADE发生率由10.4‰降至3.5‰医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第66页!2022/11/2767第二节药物用法与用量

一、用药途径及特点

（一）全身给药

1.口服法

2.注射法

3.舌下给药法

4.吸入法

5.直肠粘膜给药（二）局部给药医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第67页!2022/11/2768二、药物用量（一）剂量的意义凡能产生药物治疗作用所需的用量称为“剂量”或药用量，一般系指成人一次的平均用量。

“极量”是指允许使用的最高药物剂量。医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第68页!2022/11/2769用药剂量按年龄折算

年龄组剂量初生1个月

成人剂量的1/18～1/141～6个月

成人剂量的1/14～1/76个月～1岁

成人剂量的1/7～1/51～2岁

成人剂量的l/5～1/42～4岁成人剂量的1/4～1/34～6岁成人剂量的1/3～2/56～9岁成人剂量的2/5～1/29～14岁成人剂量的1/2～2/314～18岁

成人剂量的2/3～全量医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第69页!2022/11/2770按年龄与体重计算法儿童剂量=成人剂量×2×儿童体重(Kg)×0.01医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第70页!2022/11/2771

1、适宜的用药途经、剂量、方法与疗程等。2、重视患者的个体差异3、用药时间4、按规定疗程用药5、合并用药时，注意剂量调整三、用药注意事项医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第71页!2022/11/2772

一、肝功能不全病人药动学改变制造蛋白能力肝药酶活性肝汁分泌排泄障碍组织间腔容积游离型药物药物生物转化↓药物排泄↓药物分布容积医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第72页!2022/11/2773用药注意事项剂量减少避免或慎用肝毒性药物注意合并用药的相互作用（酶抑制剂）医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第73页!2022/11/2774

二、肾功能不全病人

医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第74页!2022/11/2775对肾排泄药物的影响药物消除减慢以原型从肾脏排泄的药物，减量或延长给药间隔以活性或毒性代谢产物排泄，减少剂量主要通过肝脏代谢清除，15%以下的原型由肾排出，可用常用剂量肾功能不全时药动学特点

医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第75页!2022/11/2776如何选用抗菌药物避免用：氨基甙类药物、万古霉素、两性毒素B、如必需用，需在TDM下显著减量减量慎用：青霉素、头孢唑啉、头孢氨苄、头孢拉定、头孢他定、头孢唑肟、氧氟沙星、林可霉素、磷霉素可选用：阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、头孢哌酮、头孢曲松医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第76页!2022/11/2777肾衰时给药调整方法

血清中血肌酐（Cr）由肌酸转变而来。主要经肾小球滤过，滤过后不被肾小管重吸收，而从尿液排出。当肾实质受到损害时，肾小球滤过率降低，血浆Cr浓度升高，故测定血中Cr浓度可作为肾小球滤过功能受损的重要指标。

医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第77页!2022/11/2778延长给药间隔时间

给药间隔时间=×正常时给药间隔时间患者血肌酐浓度正常血肌酐浓度肾衰时给药调整方法医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第78页!2022/11/2779CLcr

0.032040806010000.20.40.61.00.8F0列线图法医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第79页!2022/11/2780第四节儿童生理与用药特点

医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第80页!2022/11/2781胎儿发育阶段分三个时期1、细胞增殖早期大约为受精后至18天左右。此阶段胚胎所有的细胞尚未进行分化，功能活动相等，对药物无选择性中毒表现。在此期间几乎见不到药物的致畸作用，如有影响为整体的胚胎死亡，受精卵流产等。二、胎儿期生理与用药特点医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第81页!2022/11/27823、胎儿形成期

妊娠3个月至足月，器官形成过程已大体完成，除中枢神经系统或生殖系统可因有害物质致畸外，其它器官一般不致畸，但也可能影响胎儿的生理功能和发育成长。应避免使用的药物：促蛋白质合成药、口服抗凝药、阿斯匹林（长期大剂量）氯霉素、已烯雌酚、碘化物类、口服降糖药物……医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第82页!2022/11/2783

C级：动物研究证明对胎儿有不良反应(致畸或杀死胚胎），但并未在妇女中进行研究，本类药物只有在权衡了对孕妇的好处大于对胎儿的危害后方可应用。地高辛单硝酸异山梨酯舒喘灵阿司匹林（妊娠晚期足量给药为D级）泰能环孢素……FDA妊娠安全性分级医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第83页!2022/11/2784三、新生儿生理和用药特点新生儿时期生理功能变化肺呼吸的建立血循环的改变消化和排泄功能的开始等这一系列变化过程约需1个月时间

医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第84页!2022/11/2785新生儿时期给药途径口服注射吸入外敷哺乳脐带血管注射医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第85页!2022/11/2786吸收口服给药口服给药，稍有不慎，极易被吐出而剂量不准。个体差异较大由于胃酸缺乏，新生儿口服青霉素、氨苄西林等，可因酸性低PH高而破环减少，生物利用度增加，服后血药浓度水平比成人高。新生儿胃蠕动无规律，胃排空时间延长，红霉素口服后高峰出现晚。医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第86页!2022/11/2787吸收静脉给药

药物直接入血并迅速分布到作用部位，发挥治疗作用，是危重病儿可靠给药途径。静脉注射高渗药物可引起高渗血症的危险性，高渗血症可引起颅内出血和坏死性肠炎，刺激性药物为可引起血栓性静脉炎。10%葡萄糖是新生儿常用的基本溶液，渗透压为537mmol，但新生儿糖的利用率较低，固过快或持续较久滴注可造成高渗血症。医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第87页!2022/11/2788新生儿药物分布特点体液及细胞外液容量大脂肪含量低血浆蛋白结合率低血脑屏障发育不完善医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第88页!2022/11/2789脂肪含量低脂溶性药物不能充分与脂肪结合，血中游离药物浓度增高，故新生儿易出现药物中毒。脑组织富含脂质，新生儿脑占身体比例较成人大的多，而且血脑屏障发育未完善，这些均使脂溶性药物易分布入脑，是新生儿易出现神经系统的反应的重要原因之一。医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第89页!2022/11/2790血脑屏障发育不完善新生儿血脑屏障易被透过，药物与血浆蛋白未结合的部分可以自由通过而起作用，这可能有助于脑膜炎的治疗。有些药物与胆红素争夺白蛋白，使游离胆红素增加，透过血脑屏障可引起核黄疸。医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第90页!2022/11/2791代谢对多数药物而言，新生儿较弱的代谢能力和较低的代谢酶活性，导致药物消除能力降低，半衰期延长，易造成药物的蓄积中毒。医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第91页!2022/11/2792新生儿期应用某些药物

可能产生的特殊的不良反应

高胆红素血症高铁血红蛋白血症溶血其他医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第92页!2022/11/2793高铁血红蛋白症新生儿对导致高铁血红蛋白症的药物极为敏感，原因有：1、新生儿红细胞内的6-葡萄糖脱氢酶和谷胱甘肽还原酶不足，致使亚铁血红蛋白易被氧化成高铁血红蛋白2、由于红细胞内高铁血红蛋白还原酶和促酶活性低，不能使高铁血红蛋白逆转非那西丁、磺胺类、亚甲蓝、硝基化合物等都能诱发高铁血红蛋白症的可能。医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第93页!2022/11/2794四、婴幼儿生理与用药特点婴、幼儿期包括婴儿期和幼儿期，年龄从出生后1个月～3岁。这时期的生理特点是体格生长显著加快，各器官功能渐趋完善，特别要密切注意药物通过不同机制影响儿童的正常生长发育，要警惕中枢神经系统的毒性

药物代谢的主要酶系肝微粒体酶、葡萄糖醛酸转移酶的活性已成熟这一时期是主要的哺乳期，要注意药物通过乳汁进入婴幼儿体内的后果医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第94页!2022/11/2795六、儿科临床用药注意事项严格掌握适应症，精心挑选药物根据儿童特点，选择给药途径根据儿童不同阶段，严格掌握用药剂量根据儿童生理特点，注意给药方法严密观察儿童用药反应，防止产生不良反应

医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第95页!2022/11/2796老年人生理、生化功能变化生理学研究资料显示：人体重要器官的结构和生理功能，自成年（20~25岁）之后，就以每年1％的速度衰减。医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第96页!2022/11/2797生理改变体内水分减少，脂肪组织增多，体内瘦质减少神经细胞与脑重量减少，神经细胞功能减退肺功能呈进行性减退胃液与消化酶分泌减少，胃肠蠕动减慢内脏血液减少，心排血量减少血清蛋白减少，酶活性减低肝实质减少，肝血流量减少肾小球滤过率减低，肾小管分泌减少，肾血流量减少胰岛素作用减弱，免疫功能下降

医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第97页!2022/11/2798二、老年人药物动力学特点

药物吸收

（1）口腔粘膜吸收：老年人唾液分泌减少，口腔粘膜吸收能力降低，舌下给药吸收较差（2）胃肠道吸收：①胃液PH的影响②胃排空速度的影响③胃肠活动度的影响④胃肠及肝血流量的影响医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第98页!2022/11/2799

老年人药物分布的特点：

水溶性药物表观分布容积减小，血药浓度升高脂溶性药物表观分布容积增大，药物作用时间延长与血浆白蛋白结合率高的药物，其游离药物浓度增加，血药浓度升高医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第99页!2022/11/27100药物的排泄

老年人的肾单位、肾血流量、肾小球滤过率和肾小管排泄功能均明显下降（从30岁到80岁，减少50％）。主要经肾排泄的药物消除减慢，血浓升高，t1/2延长，药理作用增强甚至中毒肾排泄药物能力下降是老年人容易发生药物中毒的主要原因。二、老年人药物动力学特点

医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第100页!2022/11/27101老年人药动学改变小结影响药物吸收水溶性药物分布容积减少，血药浓度增加脂溶性药物分布容积增加，血药浓度较低血浆蛋白结合率下降，游离药物浓度增加药物代谢能力下降药物清除率降低半衰期延长医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第101页!2022/11/27102用药原则切实掌握用药指征，合理用药慎重地探索“最佳”的用药量用药从简联合用药加强药物监测选择适宜的给药方法医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第102页!不依从性的主要类型不按处方取药不按医嘱用药（剂量、时间、顺序、途径）提前终止用药不当的自行用药重复就诊医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第103页!患者用药依从性评估询问法病人自填式问卷药片计数法药物水平检测法等医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第104页!医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第105页!MoriskyGreen（MG）依从性评估你是否有忘记服药的经历？你是否有时不注意服药？当你自觉症状改善时，是否曾停药？当你服药自觉症状更坏时，是否曾停药？回答“是”者得0分，回答“否”者得1分，得分越高则表明依从性越好。医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第106页!2022/11/27107第六节抗菌药物的合理应用

医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第107页!2022/11/27108

1、无抗菌药物指征下使用抗菌药2、未进行必要的药敏试验而使用抗菌药3、剂量不足或过大，未遵循“最小有效剂量，最短必需疗程”原则4、未根据致病原、机体与抗菌药物三者关系制订合理的个体化给药方案5、不合理预防用药，无菌手术长期大量使用抗菌药物6、无明确指征采用联合用药二、医疗机构抗菌药物的不合理使用医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第108页!2022/11/27109

错误联合：两者有相同毒性；两者抗菌谱等同；两者作用于细菌同一靶位。医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第109页!2022/11/27110四、应用抗菌药物的基本原则

医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第110页!2022/11/27111抗菌药物预防性应用的基本原则内科及儿科预防用药外科手术预防用药医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第111页!2022/11/27112五、抗菌药物治疗中的监护

保证病人足量、及时、不间断地用药保证药物的疗效正确的配伍妥善存放，注意效期注意药物的包装注意病人的安全监护药物的不良反应减轻用药的局部刺激提高病人的抵抗力，改善病人的全身状况医院药学合理用药指导共122页，您现在浏览的是第112页!2022/11/27113请给出最佳选择细菌性肝脓肿青霉素细菌性心内膜炎美罗培南大肠杆菌（产ESBLs）头孢他定绿脓杆菌头孢哌酮舒巴坦隐球菌性脑膜炎