中国脑血管病防治指南课件

《中国脑血管病防治指南》

简介

脑血管病是危害人类健康的重要疾病，对其医疗投入日益增加，但发病率、死亡率、和致残率却居高不下。新的药物在不断产生，新的治疗手段在不断出现，但脑血管病的治疗效果却不尽人意。分析其原因，药物使用的不规范和随意性起了重要作用。因此，制定和使用临床指南（practicequidelnes）是目前脑血管病临床的当务之急。所谓指南，是指制定大的方向，也就是说明确诊断和治疗的基本框架和原则。指南只是规范化治疗的一个方面，有了指南，临术医生进行诊断和治疗时就有了科学依据，因为指南是科学研究成果的高度总结。

一、编写背影及原则1、卫生部疾病控制司和中华医学会神经病学分会委托脑血管病学组，组织多学科专家编写《中国脑血管病防治指南》（2002年第四季度开始）。2、编写原则：以循证医学结果为依据，借鉴国内外近期公布的脑血管病及相关疾病防治指南的内容；以认真、科学、求实的态度，遵循科学性、实用性和可行性，并尽可能与国际接轨的原则，结合我国实际，在广泛征求相关学科专家意见的基础上，以多次讨论、反复修改而成。

二、内容第一章脑血管病的一级预防第一节我国脑血管病的流行现状与发展趋势城市死亡率1—2位农村死亡率2位新发病200万人/年死亡150万/年存活600万—700万/年支出200亿/年第二节脑血管病的危险因素及其干预管理一、高血压收缩压每升高10mmHg，增加49%。舒张压每增加5mmHg，增加46%。一项研究4年随访，降压/安慰剂，死亡率降低58%。建议：（1）≥35岁者每年测量血压1次，高血压患者至少2~3个月测量1次。（2）建立首诊测量血压制度；（3）定期筛查高血压患者并给予恰当的治疗和随诊。（4）早期或轻症患者，首先采用改变生活方式治疗，3个月效果不佳者加用抗高血压药物。

二、心脏病有心脏病/无心脏病，发病高2倍以上。非瓣膜病性房颤病人每年发生脑卒中的危险性为3%~5%，（占50%/卒中）。建议：(1)≥40岁应定期体检；（2）确诊的心脏病人专科治疗；（3）非瓣膜病性房颤，华法令抗凝治疗，但必须监测国际标准化比（INR）,范围控制化2.0-3.0，年龄>75岁者，INR应在1.6-2.5之间，或口服阿司匹林50~300mg/d或其它抗血子板聚集药物。（4）冠心病高危患者也应服用小剂量阿司匹林50~150mg/d，或其它抗血小板聚集药物。

四、血脂异常

TC↑、LDL↑、HDL↓与心脑血管病有密切关系。建议：（1）血脂异常，合并高血压、糖尿病、吸烟应改变不健康的生活方式，无效者用药物治疗。（2）既往有TIA、缺血性卒中或冠心病史，且TC高于5mmol/L的患者采用他汀类药物，TG增高用贝丁酸类药物。

五、吸烟

长期被动吸烟也可增加脑卒中的发病危险。建议：（1）劝吸烟者戒烟。（2）全社会参与。（3）制定吸烟法规。

八、肥胖腹部肥胖与体重指数比（BMI）增高或均匀性肥胖与卒中的关系更为密切。建议：（1）劝说超重者和肥胖者采用健康的生活方式、体力活动、减轻体重，降低卒中。（2）成年人BMI（kg/m2）应控制在28%或腰/臀围比<1，体重波动范围在10%以内。第二章脑卒中的二级预防第一节脑卒中复发的危险因素

卒中复发的相关危险因素，包括不可干预的危险因素与可干预的危险因素两方面，可干预的危险因素又分为生理学危险因素如：高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、高同型半胱氨酸血症等和行为学危险因素如：吸烟、酗酒、肥胖、抑郁等（参见第一章）。

第二节脑卒中复发的二级预防措施一、首次卒中发病机制的正确评估建议：对已发生脑卒中者选择必要的影像或其他实验室检查，尽可能明确患者的卒中类型及相关危险因素，以便针对病因采用合理的治疗措施。

二、卒中后的血压管理患者血压水平高于160/100mmHg可使卒中再发的风险明显增加。建议：（1）改变不良生活方式。（2）控制高血压<140/90mmHg。（3）降压治疗应于卒中急性期后（一般为卒中后）4周开始。三、抗血小板聚集缺血性卒中初次发作后早期应用阿司匹林（50mg/d），能够显著降低卒中再发的风险。建议：（1）单独应用阿司匹林50~150mg/d，分2次服用；（2）阿司匹林（25mg）加潘生丁缓释剂（200mg）的复合制剂，2次/d；（3）对阿司匹林不能耐受者可选用氯吡格雷，75mg/d。四、抗凝治疗使用抗凝剂有增加颅内出血的风险，只有在诊断为房颤（特别是非瓣膜病变性房颤）诱发心源性栓塞的患者才适宜应用抗凝剂。建议：（1）已明确系非瓣膜病变性房颤诱发的心源性栓塞患者可使用华法令抗凝治疗，剂量为2~4mg/d，国际标准比INR值应控制在2.0~3.0之间。如果没有监测INR的条件，则不能使用华法令，只能选用阿司匹林等治疗。（2）卒中急性期不宜抗凝，一般可在卒中发生2周后开始抗凝治疗。

（2）卒中急性期不宜抗凝，一般可在卒中发生2周后开始抗凝治疗。五、其他心脏病的干预六、颈动脉狭窄的干预七、高同型半胱氨酸血症的干预八、干预短暂性脑缺血发作（TIA）九、卒中后血脂与血糖的管理十、健康宣教及行为危险因素的干预三、建立卒中单元的意义（一）可获得更好的临床效果（二）提高患者及家属的满意度（三）有利于继续教育四、卒中单元的建立和实施（一）医院的医疗条件及设施（二）卒中单元模式的选择（三）改建病房结构（四）组建卒中医疗小组（五）制定临床操作规程和标准（六）标准工作时间表建议：（1）收治脑血管病的医院应该建立卒中单元，卒中患者应该尽可能收入卒中单元治疗；（2）卒中单元的建立基于病房空间条件、多学科医疗小组和标准的操作规程。（3）不同级别的医院应根据自身条件选择合适的卒中单元类型。

第五章急诊诊断及处理一、诊断（一）病史采集和体格检查（二）诊断分析步骤：是卒中还是其他疾病；是哪一类型的卒中；缺血性卒中者是否有溶栓治疗指征。二、处理基本生命支持：气道和呼吸；心脏功能；血压调控等。三、急诊处理流程第六章常见脑血管病的诊断和治疗第一节短暂性脑缺血发作（TIA）一、诊断（一）临床特点（1）起病突然。（2）脑或视网膜局灶性缺血症状。（3）持续时间短暂，颈内动脉系统TIA平均发作14分钟，椎基底动脉系统TIA平均发作12分钟，多在1小时内缓解，最长不超过24h；

二、治疗（一）控制危险因素（参照第一章第三节内容）（二）药物治疗1．抗血小板聚集药物建议：（1）大多数TIA患者首选阿司匹林治疗，推荐剂量为50~325mg/d。（2）对于阿司匹林不能耐受或应用“阿司匹林无效”的患者，建议应用ASA25mg和DPA缓释剂200mg的复合剂，2次/d，或氯吡格雷75mg/d。（3）如使用噻氯匹定，在治疗过程中应注意检测血常规。（4）频繁发作TIA时，可选用静脉滴注的抗血小板聚集药物。2．抗凝药物建议：（1）抗凝治疗不作为常规治疗。（2）对于伴发房颤和冠心病的TIA患者，推荐使用抗凝治疗（感染性心内膜炎除外）。（3）TIA患者经抗血小板治疗，症状仍频繁发作可考虑选用抗凝治疗。3．降纤药物TIA患者有时存在血液成分的改变，如纤维蛋白原含量明显增高，或频繁发作患者可考虑选用巴曲酶或降纤酶治疗。

（三）TIA的外科治疗详见本指南第七、八章有关部分。

第二节脑梗死一、诊断（一）一般性诊断（2）、血栓形成性梗死：①发病年龄多较高。②多有动脉硬化及高血压。③发病前可有TIA。④安静休息时发病较多，常在睡醒后出现症状。⑤症状多在几小时或更长时间内逐渐加重。⑥多数病人意识清楚，偏瘫，失语等神经系统局灶体征。⑦CSF正常，CT早期多正常，24～48h后出现低密度灶。

（3）、腔隙性梗死：大多数直径0.5cm左右，最大直径可到1.8cm.（4）、分水岭梗死：①病史中有全身血压下降的佐证。②由坐位或卧位变为直立位时起病。③病史中反复一过性黑朦。④颈动脉检查发现有高度狭窄。⑤影像学上发现符合分水岭梗死的表现。（5）、其他病因：动脉壁的炎症，如TB，梅毒，化脓，钩端螺旋体感染，结缔组织病。（6）、原因不明。2．辅助检查（1）血液检查（2）影像学检查：CT、MR、TCD、血管影像、其他。（二）临床分型（OCSP分型）OCSP临床分型标准：1、完全前循环梗死TACI）；2、部分前循环梗死（PACI）；3、后循环梗死（POCD）；4、腔隙性梗死（LACI）二、治疗（一）内科综合支持治疗：应特别注意血压的调控（参见第九章）（二）抗脑水肿、降颅高压（参见第九章）（三）改善脑血循环

1．溶栓治疗建议：（1）对经过严格选择的发病3h内，首选rt-PA，无条件采用rt-PA时，也可用尿激酶。（2）发病3~6h之内针对卒中应用静脉尿激酶溶栓，但选择患者应更严格。（3）对3~6h的急性缺血性脑卒中，有经验和有条件的单位，可考虑动脉内溶栓。（4）基底动脉血栓形成，溶栓时间和适应证适当放宽。（5）超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者禁用溶栓治疗。2．降纤治疗（1）巴曲酶；（2）降纤酶；（3）其他降纤制剂：如蚓激酶、蕲蛇酶等。建议：（1）脑梗死早期（特别是12小时以内）可选用降纤治疗；高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤治疗。（2）应严格掌握适应证、禁忌证。3．抗凝治疗建议：（1）一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂。（2）使用溶栓治疗的患者，不推荐在24小时内使用抗凝剂。（3）下列情况无禁忌证（如出血倾向、有严重肝肾疾病、血压>180/100mmHg）时，可考虑选择性使用抗凝剂：①心源性梗死如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易复发卒中。②缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓症患者；症状性颅外夹层动脉瘤患者；颅内外动脉狭窄患者。③卧床的脑梗死患者可使用低剂量肝素或相应剂量的低分子肝素预防深静脉血栓形成和肺栓塞。4．抗血小板凝集制剂建议：（1）多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早（最好48小时内）开始使用阿司匹林。（2）溶栓的患者应在溶栓24小时后使用阿司匹林或阿司匹林与潘生丁缓释剂的复合制剂（详见第二章）。（3