2021年内一科临床路径与单病种质量管理年度总结

1、201* 年内一科临床路径与单病种质量管理年度总结201* 年内一科临床路径与单病种质量管理年度总结我科201*年4月01日201*年12月31日实施单病种临床路径管理病例37 例，全部为社区获得性肺炎，其中 2 例因未愈患者要求出院、 1 例因医保结算原因（不可控变异），退出临床路径，实际完成单病种临床路径管理病例 34例。 34例患者平均住院天数10.9天，最短 7天，最长 18天，平均住院费用2968元。 34例患者中合并高血压病7例，合并低蛋白血症 1 例，合并糖尿病1例，合并呼吸衰竭1 例，合并低蛋白血症 1 例， 11 例合并有合并症的病例视为变异，但不影响第一诊断（即第一诊断为社

2、区获得性肺炎）及治疗方案，不需特殊治疗，故仍进入临床路径； 34 例患者均治愈出院，有一例患者间隔 21 天再次以社区获得性肺炎住院，分析原因可能是第一次住院未完全治愈， 3例患者超过标准住院天数（住院天数1618天），其中1例原因是患者影像学资料吸收不明显，延长抗菌药物使用天数、 1 例因推迟复查异常指标、 1 例因病情较重，但 3例患者临床症状明显好转，且病情稳定，未予特殊治疗，故仍按临床路径完成诊疗；其余31 例患者住院天数符合标准住院天数，费用控制较好；201*年4月01日201*年12月31日科室收住社区获得性肺炎病例42例，有5例因入院后确诊时超过48 小时，故未进入临床路径， 2

3、01*社区获得性肺炎入径率 81%，变异率27%（不可控变异率1%）。经验及体会1、加强医疗质控是成功推行临床路径的基础。临床路径的实施本身就是以 提高医疗质量，规范医疗流程为目的，在实施过程中一是要严把路径准入关， 接诊医师要及时和专科经治医师沟通，详细询问病史，准确分析病情，判断是 否符合进入临床路径的要求。二是要密切观察病情变化，随时发现、处置、干 预出现的异常情况，及时组织病例讨论，不能只是生搬硬套路径文本的治疗规 程和医嘱内容。三是要搞好数据收集、分析及效果评价，及时总结经验，完善 临床路径流程及文本。四是要重视和患者的沟通解释工作。2、良好的奖惩机制有利于临床路径、单病种管理工作的

4、开展。适当的奖励机制可以提高临床路径实施小组的积极性，适宜的处罚制度可以保障临床路径、单病种管理工作的顺利进行。存在问题1、病种选择单一，病例数较少，分析原因主要是临床上纯粹的单病种患者较少，多数病人都合并有其他疾病或有并发症，无法按照路径要求实施诊治。2、部分病例未严格按标准流程实施诊治，导致住院时间延长。3、临床路径准入把关不严。主要原因是科室医疗人员对临床路径相关政策、知识还不熟悉，对路径准入标准不清楚，在判断患者是否符合准入标准时，常常忽视合并症的治疗和疾病的转归变化。4、医患沟通有待加强。临床路径的实施，也是加强医患沟通的过程，我们部分医护人员对于这一点缺乏深刻认识，不重视同患者交流

5、，不能很好向患者解释介绍临床路径的基本知识和实施目的，患者对诊疗基本方案和每日治疗流程不清楚，严重影响了临床路径实施效果的评价和改进工作。5、护理单元对实施临床路径管理工作介入较少。6、医院信息系统支持不够，信息化程度不高，很多项目数据无法提供，统计工作处于手工操作阶段，导致数据整理、分析评估、监督规范工作开展困难。下一步工作1、深入宣传和推广临床路径工作。科室继续加强临床路径工作的宣传教育工作，使医务人员掌握更多的临床路径管理知识，使更多患者知道、了解临床路径工作，及时搞好分析、总结，为今后深入执行临床路径工作打下坚实基础。2、继续加强临床路径实施过程中的质量控制。对开展临床路径工作的病种从

6、路径准入、病例文书、诊疗流程、医患沟通、合理用药等方面加强质量监控，确保不出现相关医疗纠纷及事故，确保试点工作顺利开展实施。3、加强对临床实施小组的监督，保障已制定的临床路径、单病种文本切实在执行。4、制定并完善奖惩制度，更好的督促临床路径、单病种的落实、执行。201*年01 月 04 日扩展阅读 201*年 12月医院临床路径与单病种工作的开展与改进培训课件（201*1212）临床路径与单病种工作的开展与改进医务处张孝超（ 201*.112）临床路径与单病种管理是医疗管理向专业化、精细化发展的重要抓手，是持续改进医疗质量、规范诊疗行为、保障医疗安全、控制医药费用不合理增长和适应人民群众就医需

7、求的有力举措。一、我院临床路径与单病种开展情况1、下发文件阶段（ 201*年 1 月 201*年 11 月）早在开展医院管理年活动初期，根据卫生部要求，医院于 201*年 12月 28日就下发了 “关于实施单病种管理标准（试行）的通知 ”，确定在 4 个专业科室（普外科、妇产科、内一科、内二科）开展8 个单病种疾病或手术（胆囊炎与胆囊结石、急性单纯性阑尾炎、剖宫产、正常分娩单胎 、子宫平滑肌瘤、急性心肌梗死、消化性溃疡、脑梗塞脑血栓 ）管理。控制指标仅限于平均住院日与住院总费用 2项。 201*年 4月 29 日下发了 “医院临床路径工作实施方案”。201*年 5月 9 日下发了 “关于试行临

8、床路径病种及城镇职工基本医疗保险实行定额结算的通知 ”，确定在 2 个专业科室（普外科和产科）试行2 个病种或手术（急性单纯性阑尾炎和计划性剖宫产）临床路径和 27 疾病或手术定额费用标准。单病种管理仅限于下发文件，既未下发管理制度、管理标准、管理办法和配套措施，也未组织人员培训和检查，无总结分析和统计数据。临床路径管理虽然制定了工作实施方案，要求科室制作路径表单和患者告知书，但未进行信息录入维护，也未制定配套管理制度与管理办法，未进行人员培训和检查，路径表单由执行科室手工填写，科室管理工作滞后，病种患者是否入径由科室医生自由确定，诊疗过程中随意性大，截止201* 年 11 月全院完成路径仅

9、36 例（普外科30 例，产科 6 例），且病历中路径资料不全，表单人工填写不规范，入径率、出径率、变异率及退出情况无法精确统计，路径开展工作几无成效。201* 年 11 月 29 日在接受昌吉州卫生局专家组一行对我院好一满意 ”、 “医疗质量万里行”等活动进行督导检查时，此项工作基本未得分。2、规范化管理阶段（ 201*年 12月 201*年 11 月）201*年 12 月 7 日组织召开临床路径管理委员会，总结医院开展临床路径工作情况，要求各临床科室在医务处的组织下，参照医务处转发的卫生部办公厅外科 10个病种县医院版临床路径和卫生部公布的 112 个病种临床路径管理目录每个科室制做不少于

10、 1 个病种的临床路径表单，于201*年 12月 31 日对相关科室主任和医护人员 64 人进行临床路径工作的组织与实施专题培训，于 201*年 2月 13 日确定在 11个专业科室（产科、儿科、妇科、内二科、内四科、内五科、皮肤科、外一科、外二科、外三科、眼耳鼻喉科）开展14 个病种或手术（计划性剖宫产、自然临产阴道分娩、支气管肺炎儿童 、输卵管妊娠、脑梗死非溶栓治疗、支气管哮喘、胃十二指肠溃疡、急性阑尾炎、腹股沟疝、胆囊结石、下肢静脉曲张、股骨干骨折、带状疱疹、翼状胬肉切除+干细胞移植手术）临床路径，经过医务处和相关科室主任的密切协作，表单顺利完成，病种路径表单由医务处与网络中心驻我院中联

11、公司工程师逐一核对，进行电子信息录入维护，于 201*年 2月 14 日至 28 日由网络中心与中联公司工程师分批对 66名相关科室医护人员进行临床路径电子医嘱应用培训， 201*年 2月28 日下发了 “医院临床路径管理质量考核评价标准化 ” ， “医院临床路径奖罚办法 ”和 “医院临床路径管理制度” ，各路径科科室成立实施小组，期间医务处于201*年 3月 16 日再次组织相关科室主任和医护人员 99人进行临床路径实施与医疗质量改进专题培训，坚持每月下科室督导检查和网上实时监控路径执行情况，每月总结分析各科室路径完成情况，及时将存在问题反馈到执行科室，督促整改，在路径表单不断修改完善的基础

12、上，陆续增加了 4 个病种路径（外二科踝关节骨折和锁骨骨折、内四科社区获得性肺炎成人 ）和 1 个专业科室（内六科），使路径专业科室达到 12 个，路径病种达到 17 个。截止 201*年 11 月 30 日全院路径住院患者病种总数为 1455例，入经 1171 例，入经率为99%，出径1074例，出径率为97%，路径变异数为953例（从最初的变异率为100%逐月下降到目前的68%），总变异率为 84%。取得了显著成效。3、持续改进阶段（201*年 12 月）对照二级综合医院评审标准（ 201* 年版）实施细则要求，结合医院科室设置、技术水平，于201*年 12月 27 日下发了医院临床路径与单病种质量管理工作实施方案，确定在12 个专业科室开展18 个病种（增加内四科慢性阻塞性肺疾病）临床路径和 6 个单病种或手术（内一科急性心肌梗死和急性心力衰竭、围手术期预防感染外一科和外三科甲状腺切除术和乳腺手术、外二科半月板摘除术、妇科子宫摘除术）管理，并成立了临床路径与单病种质量管理专家组和临床路径与单病种质量指导评价小组，增加了患者满意度调查，修改了有关制度、考评标准