病理学医科附属第一医院病理科

第五章 肿瘤温州医 学附属第一医院病理科卢山珊疑惑？？？肿块--肿瘤肿瘤—恶性癌—常见？......肿瘤是常见病，多发病，是危害人类健康的主要疾病的

率居第一或第二位，大于100/10万肿瘤的病因、发病机理至今尚未完全明了肿瘤的病因学、发病学及防治均是研究的重点第一节肿瘤的概念1、肿瘤的概念：2、肿瘤细胞的特征：3、肿瘤性增生与非肿瘤性增生的区别：一、肿瘤的概念肿瘤是机体在各种致瘤因素作用下，局部组织细胞在水平上失去对其生长的正常调控，导致克隆性异常增生和异常分化形成的新生物，常常表现为肿块。一个肿瘤一个细胞肿瘤细胞的特征：1、丧失了分化成

能力。2、相对

的生长。肿瘤性增生与非肿瘤性增生的区别与机体不协调增生的细胞或组织不分化或不成熟病因消除后，增生继续与机体协调增生的细胞或组织分化成熟病因消除后，增生停止第二节

肿瘤的形态肿瘤

眼观形态：1、肿瘤的数目和大小2、肿瘤的形状3、肿瘤的颜色4、肿瘤的质地1、肿瘤的数目和大小数目：通常为一个，也可多个。大小：一般地说，肿瘤大小与肿瘤的性质（良、恶性）、生长时间和发生部位有一定的关系。2、肿瘤的形状肿瘤的形态多种多样，与其发生的部位、生长方式和肿瘤的良恶性质密切相关。常见的形态状、菜花状、绒毛状、蕈状、息肉状、结节状、浸润性包块、弥漫肥厚状、溃疡状和囊状等等。如图3、肿瘤的颜色一般肿瘤的切面多呈灰白或灰红色。可因其含有血量的多少、有无变性、坏死、以及是否含有色素等具体情况可呈现各种不同的颜色。血管瘤---红色或暗红色，脂肪瘤---黄色，色素痣----黑色，绿色瘤----绿色。4、肿瘤的质地肿瘤的硬度与肿瘤的种类、肿瘤实质与间质的比例以及有无变性、坏死等有关。骨瘤---硬，钙化或骨化---硬实质少于间质---硬，实质多于间质---软，脂肪瘤---软，变性坏死---软，肿瘤的实质（parenchyma）即肿瘤细胞，是决定肿瘤的性质、来源、分类、命名和组织学的依据。一般肿瘤只有一种实质细胞，但有些肿瘤则由两种或多种肿瘤实质细胞构成。如乳腺纤维腺瘤，畸胎瘤等。肿瘤的组织结构肿瘤的间质（mesenchyma，stroma）不具特异性。由结缔组织和血管组成。有时可有淋巴管、淋巴细胞浸润和成纤维细胞。作用：主要是支持和营养肿瘤组织，机体对肿瘤的免疫反应第三节肿瘤的分化与异型性分化：肿瘤在形态与功能上与正常组织的相似性。异型性：atypia肿瘤组织无论在细胞形态和组织结构上，都与其发源的正常组织有不同程度的差异，这种差异即为异型性。异型性、分化程度、恶性程度三者间的关系。细胞缺乏分化，间变（anaplasia）指异型性显著。多形性(pleomorphism)即瘤细胞彼此在大小和形态上有很大的变异，异型性很大。肿瘤细胞的异型性的良性肿瘤细胞的异型性小，异型性大，表现以下特点：（一）瘤细胞的多形性细胞的大小和形态很不一致，可出现瘤巨细或小细胞。(二）瘤细胞核的多形性核大，色深，形态大小不一，核像对于像恶性增多，特别是病理性核肿瘤具有重要的意义。（三）瘤细胞胞浆的改变嗜碱性、核浆比例失调、浆内的特异性物质有助于判断肿瘤的耒源。多形性恶纤组肿瘤组织结构的异型性有赖于组织结构的异良性肿瘤的型性的组织结构异型性大细胞排列紊乱失去正常极向第四节

肿瘤名与分类二、肿瘤的分类肿瘤的分类通常是以它的组织发生（即来源于何种组织）为依据。每一类别又按其分化程度及对机体影响的不同而分为良性与恶性两大类。肿瘤分类类举例组织来源良性肿瘤一、上皮组织鳞状上皮状瘤鳞状细胞癌基底细胞基底细胞癌腺上皮腺瘤状瘤状癌囊腺瘤囊多形

瘤恶性多形

瘤移行上皮状瘤移行上皮癌组织来源良性肿瘤二、间叶组织纤维组织纤维组织细胞脂肪组织平滑肌组织横纹肌组织血管组织淋巴管组织骨组织软骨组织滑膜组织间皮纤维瘤

纤维肉瘤纤维组织细胞瘤

恶性纤维组织细胞瘤脂肪瘤

脂肪肉瘤平滑肌瘤

平滑肌肉瘤横纹肌瘤

横纹肌肉瘤血管瘤

血管肉瘤淋巴管瘤

淋巴管肉瘤骨瘤

骨肉瘤软骨瘤

软骨肉瘤滑膜瘤

滑膜肉瘤间皮瘤

恶性间皮瘤组织来源良性肿瘤淋巴瘤各种白血病三、淋巴造血组织淋巴组织造血组织经组织神经组织神经纤维瘤神经纤维肉瘤神经鞘细胞神经鞘瘤恶性神经鞘瘤胶质细胞胶质细胞瘤恶性胶质细胞瘤原始神经细胞髓母细胞瘤脑膜组织脑膜瘤恶性脑膜瘤交感神经节节细胞神经瘤神经母细胞瘤组织来源良性肿瘤五、其他肿瘤黑色素细胞色素痣黑色素瘤胎盘滋养叶细胞绒毛膜上皮癌恶性生殖细胞细胞瘤无性细胞瘤胚胎性癌或胚胎剩件中全能细胞畸胎瘤恶性畸胎瘤肿瘤的正确分类是拟定治疗计划\判断预后的重要依据.WHO对各系统肿瘤分类WHO国际疾病分类:8170代表肝肿瘤编码/0---良性,

/1---交界性,/2---原位癌,

/3----恶性常用免疫组化标记癌：CK、EMA肉瘤：CD117、Vim、Des、CD34淋巴瘤：LCA、CD黑色素瘤：HMB45、S-100类癌：NSE、ChgA、SyN第五节肿瘤的生长与扩散肿瘤：一个细胞—克隆性增殖—肿瘤具有局部浸润（invasion）和远处转移（metastasis）的能力是

最重要的特点，也是致死的主耍原因肿瘤的生长生长方式膨胀性生长外生性生长浸润性生长膨胀性生长大多数良性肿瘤的生长方式特点：生长慢，有完整的包膜，活动度好，易切除，不易复发对机体的影响：挤压、阻塞。膨胀性生长的肿瘤：粘液性囊腺瘤外生性生长良性和 多可呈外生性生长但恶性者在向外生长的同时，其基底部也向下浸润性生长特点：发生在体表、体腔表面或管道表面，多向外突起形成

状、蕈状或菜花状的肿物。恶性者常形成溃疡外生性生长肿瘤：乳晕部纤维上皮瘤外生性生长的肿瘤：宫颈鳞癌累及穹窿浸润性生长大多数

的生长方式特点：无包膜，界不清，活动度差，不易切除，术后易复发。对机体的影响：除

、阻塞外，可破坏

处或转移处的组织，引起坏死、、合并

、甚至恶病质浸润性生长；乳腺浸润性导管癌实

浸性

润有

性囊

生性

长变

：，

卵并

巢可

内见

胚大

窦片

瘤出血

恶。

性浸润性生长肿瘤：胃溃疡性癌肿瘤的生长速度成熟度高的、分化好的良性肿瘤生长较缓慢。病史几年或几十年成熟度低、分化差的

生长较快，短期内即可形成肿块，并易发生

、坏死等继发性改变良性肿瘤生长速度突然加快，就要考虑发生恶性变的可能生长动力学的自然生长史：一个细胞的恶性转化—转化细胞的克隆性增生—局部浸

润—远处转移恶性转化细胞的内在特点（肿瘤的生长分数）和宿主对肿瘤细胞或其产物的反应（肿瘤血管形成）共同影响肿瘤的生长与演进肿瘤生长的动力学倍增时间：一个细胞—两个细胞的时间，与正常相似或慢生长分数：指处于增殖阶段的细胞的比例（20%），大多数处于G0期期；G2期：前期；G1期：DNA前期；M期：S期：DNA期。细胞周期SG1G2M细胞周期与肿瘤细胞生长分数期肿瘤细胞细胞G0G0期肿瘤细胞处于增殖阶段的肿瘤细胞瘤细胞的生成与丢失：瘤细胞的生成大于丢失的程度决定了肿瘤能否进行性长大及长大的速度缺血缺氧机体抗肿瘤免疫放疗，化疗肿瘤细胞的丢失肿瘤细胞丢失肿瘤血管形成能生长、诱导血管的生成能力是浸润与转移的前提之一血管生成因子：血管内皮细胞生长因子（VEGF）、碱性成纤维细胞生长因子（b-FGF）抗血管生成因子：血栓孢素1、血管静止素、内皮

素和脉管

素肿瘤的演进与异质性肿瘤的演进（progression）：

在生长过程中变得越来越富有侵袭性的现象（生长加快、浸润和转移）肿瘤的异质性（heterogeneity）：指由一个克隆来源的肿瘤细胞在生长过程中形成在侵袭能力、生长速度、对生长信号（激素）的反应、对抗癌药的敏感性等方面有所不同的亚克隆的过程肿瘤扩散局部浸润和直接蔓延转

移局部浸润和直接蔓延定义；肿瘤细胞连续地沿着组织间隙、淋巴管、血管或，破坏

的正常组织或，并继续生长，称为直接浸润宫颈癌可直接蔓延到直肠和神经束衣浸润的浸润和蔓延机制局部浸润：浸润能力强的瘤细胞亚克隆的出现和肿瘤内血管形成。分四步第一步：肿瘤细胞间的粘附力减少（deta

ent）第二步：癌细胞与基底膜的紧密附着（atta

ent），通过整合素如层粘连蛋白（LN）、纤维连接蛋白（FN）等第三步：细胞外基质的降解（degradation），LN、FN和Ⅳ型胶原纤维被Ⅳ型胶原酶等蛋白溶解酶（癌细胞

）溶解第四步：癌细胞的移出（migration），以阿米巴运动通过基底膜的缺损处游出局部浸润由细胞粘附因子介导的肿瘤细胞彼此之间的粘附力减少癌细胞与基底膜紧密附着(atta

ent)肿瘤细胞降解(degradation)细胞外基质癌细胞移出(migration)肿瘤细胞表达上皮性钙粘素下调肿瘤细胞高表达整合素肿瘤细胞

金属蛋白酶类等基质溶解酶肿瘤细胞

自

移动因子转移metastasis定义：瘤细胞从

部位浸入淋巴管、血管或体腔，迁徙到其他部位继续生长，形成与

瘤同样类型的肿瘤，这个过程称为转移才可良性肿瘤不会发生转移，发生转移基底细胞癌很少发生转移转移的常见途径淋巴道转移血道转移种植转移淋巴道转移边缘窦-----淋瘤细胞---淋巴管---局部淋-整个淋

---下一个淋融合结成团。G；淋

肿大，切面灰白色，质硬。M：淋

结构破坏，见癌细胞血道转移（一）瘤细胞---静脉---形成栓子随血液循环运行---肺瘤细胞---淋巴管---随淋巴液运行入血---肺瘤细胞入门静脉---肝脏如瘤细胞入肺静脉---左心---全身各脑、骨、肾及肾上腺瘤细胞入胸、腰、骨盆静脉---吻合支---脊椎静脉丛---脊椎---脑（可不伴有肺转移）血道转移（二）血道转移最常见的累及部位是肺和肝脏G：多个散在分布，界限清楚，

见坏死、

而下陷成“癌脐”M：被转移的

结构破坏，转移灶内见与

病灶相同性质的肿瘤细胞种植转移定义：体腔内

的肿瘤蔓延至表面时，瘤细胞脱落，并像播种一样种植在体腔内各脏器的表面，形成多数的转移瘤，这种转移的方式称为种植转移如Krukenberg瘤手术过程中应尽量避免医源性种植转移，有些良状囊腺种植转移不仅发生于性肿瘤也可发生，如浆液性瘤转移的可能机理被血小板凝集成团的癌细胞形成瘤栓不易被消灭CD44：高表达—易转移某些肿瘤具有对某些

的特殊亲和力肿瘤抑制

（nm23）：低表达—易转移第六节肿瘤的分级和分期数来分级（grading）根据其分化程度、异型性和核确定恶性程度的级别（grade）一般分三级：Ⅰ级（低度恶性）、Ⅱ级（中度恶性）、Ⅲ级（高度恶性）肿瘤的分期（staging）代表生长范围和播散程度根据肿瘤的大小、浸润深度、范围以及是否累及邻近

、有无局部和远处淋的转移、有无血源性或其他远处转移等来确定肿瘤的早晚采用TNM分期系统T（

灶，T1-T4）N（淋

受累，N0-N3）M（血行转移，M0-M1）肿瘤的分级和分期是制定治疗方案和估计预后的重要参考“五年生存率”“十年生存率”与其密切相关第七节肿瘤对机体的影响良性：一般较小，主要为局部

和阻塞作用，与部位有关。还有激素的影响恶性：除局部

和阻塞作用；破坏器官的结构和功能；

；发热；；顽固性疼痛；恶病质（cachexia

指机体严重消瘦、贫血、无力和全身衰竭的状态）内系统肿瘤—内紊乱异位内

肿瘤

激素或激素样物，引起临床症状—异位内

综合症（ectopic

endocrine

syndrome），如肺癌、胃癌、横纹肌肉瘤等副肿瘤综合症（paraneoplasticsyndrome）：由于肿瘤的产物或异常免疫反应引起内

、神经、消化、造血、骨关节、皮肤和肾脏等发生病变，出现相应的临床表现（不是

瘤或转移灶直接引起的）交界性肿瘤：是指组织形态/生物学行为界

恶性之间的肿瘤瘤样病变：不是肿瘤，但在临床表现和组织形态上类似肿瘤第九节癌前病变（precancerous

lesions）型增生（atypical

hyperplasia，dysplasia）原位癌（carcinoma

in

situ，CIS）癌前病变某些具有

潜在可能性的病变,长期存在有可能转变为癌。如粘膜白斑、慢性宫颈炎伴

颈糜烂、乳腺纤维囊

、慢性萎缩性胃炎及慢性胃溃疡、溃疡性结肠炎、皮肤慢性溃疡、大肠腺瘤等型增生增生上皮细胞的形态呈现一定程度的异型性，但不足以为癌。根据异型性程度和累及范围可分为轻、中、重度2.

型增生(dysplasia):是癌前病变形态学改变,指增生上皮出现一定程度异型性,但不足以为癌.常发生于鳞状上皮,可见于腺上皮.轻度<1/3中度

1/3-2/3重度>2/3、<3/3原位癌一般指粘膜被复上皮、皮肤表皮或腺管上皮的

型增生几乎累及或累及上皮全层，但尚未侵破基底膜者；腺泡

而尚未侵破基底膜者也可称为小叶原位癌指局限于上皮层内的癌，但尚未侵破基底膜向下浸润。原位癌累及腺体食道鳞状上皮原位癌上皮内瘤变（intraepithelial

neoplasia）型增生型增生型增生和原上皮内瘤变Ⅰ级：轻度上皮内瘤变Ⅱ级：中度上皮内瘤变Ⅲ级：重度位癌CIN良性上皮组织肿瘤可来源于鳞状上皮、柱状上皮或移行上皮。可分为单纯

瘤、囊腺瘤（及

状囊腺瘤）、纤维腺瘤、息肉状腺瘤（腺瘤

肉）、多形

瘤。状瘤腺瘤恶性上皮组织肿瘤癌巢具鳞状细胞分化表型癌巢似移行上皮。癌巢具腺上皮分化倾向，包括 、粘液癌、实性癌、 与髓样鳞状细胞癌高分化者形成角化珠。癌巢由基底细胞样细胞组成基底细胞癌移移行行细胞胞癌癌腺腺上上皮皮癌癌良性间叶组织肿瘤纤维瘤、脂肪瘤、脉管瘤（包括血管瘤、淋巴管瘤）、平滑肌瘤、骨瘤、软骨瘤等。恶性间叶组织肿瘤纤维肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、脂肪肉瘤、横纹肌肉瘤、平滑肌肉瘤、血管肉瘤、骨肉瘤。癌与肉瘤的区别神经外胚叶起源肿瘤中枢神经和外周神经系统肿瘤、

APUD系统肿瘤、视网膜母细胞瘤、色素痣和恶性黑色素瘤。多种组织成分肿瘤如畸胎瘤、肾胚胎瘤、癌肉瘤（同一肿瘤中有癌与肉瘤两种成分混杂）等。第十一节肿瘤发生的分子基础癌肿瘤抑制突变体癌某些逆转录

含有的能够转化细胞的RN段。癌正常细胞的中存在的与癌

几乎完全相同的片段；这些片段在正常细胞中以非激活形式存在，称为原癌

。细胞癌原癌 编码的蛋白质细胞生长因子生长因子受体信号转导蛋白核调节蛋白细胞周期调节蛋白如PDGF（sis），FGF(hst-1,int-2)如EGF受体

(erb

B),

集落刺激因子--1受体(fms,ret)。如GTP结合蛋白(ras)，非受体型酪氨酸激酶