口腔医院口腔种植病历全

PAGEPAGEPAGE7基本情况姓名 性别 出生年月 身高 cm体重 kg职业 常用电话备用电话 家庭住址 紧急联系人：紧急联系人电话：全身健康状况:是否有下列疾病:□高血压□心脏病□糖尿病 □肾脏病□过敏性疾病□艾滋病□消化系统疾病 □血液病□肝脏疾病□风湿病□甲状腺病 □骨质疏松症□神经系统疾病 □循环系统疾病 □其他：□长期服用药物： □无以上禁忌(如有以上疾病史，请在前面打勾，并在下面具体描述目前控制情况，无以上情况则选择无以上禁忌。)是否服用过双磷酸盐类药物（如固邦、福善美等） □是 □否是否作过颌面部放射治疗 □是 □否是否有夜磨牙习惯 □是 □否是否吸烟 □是每日支 □否(本人承诺以上基本情况属实，由于隐瞒病情引起的不良后果由患者自己承担。）患者或监护人签名：年 月 日口腔颅颌面种植手术同意书种植治疗过程首先植入种植体，经过3-6个月后达到骨结合。根据患者自身及手术情况，愈合时间可能不同，再连接上部修复体，必要时还需对周围牙龈和骨组织做进一步处理。种植手术在局麻下完成，术中可能有轻微疼痛或不适，希望能配合医生完成手术过程。有关种植治疗的过程及修复方法已经有充分的了解，并接受拟实行的手术方案。在治疗过程中由于客观条件的限制，医生可根据实际条件改变手术方案甚至终止种植手术。种植手术的成功与植入区的骨量密切相关，骨量不足可能造成牙槽骨侧壁穿孔或损伤邻近组织，或进入鼻腔、上颌窦、下颌神经管等，若出现上述情况，可能出现下唇麻木或副鼻窦炎等并发症，有手术失败、种植体脱落的可能。骨量不足需植骨（自体骨或人工骨）治疗时，可能因局部感染、排异反应等，造成植骨失败，甚至种植体脱落；植骨后，可能因局部受压、移植骨的重建等原因引起移植骨的吸收，植骨效果不佳，或需再次植骨可能。术后可能因口腔卫生不良、牙龈炎、牙周炎、吸烟、酗酒或其它原因引起种植体松动脱落。当种植体在骨内愈合不良或炎症感染时，医生可根据情况，决定取出种植体及采取必要的治疗措施。前牙区植骨和种植修复后，有骨吸收的风险，可能造成牙龈退缩、牙齿颈部暴露种植体等风险，须定期随访观察，行针对性治疗。种植体植入后一年内，由于种植体本身或医疗方面的原因造成种植体脱落，患者所付费用不予退还；但可在原部位免费种植一次。患者应如实告知本人所患的系统性、器质性疾病，以免术中、术后发生与该疾病相关的并发症。患者在治疗过程中应与医生完全合作，不合作或隐瞒病情引起的不良后果由患者自己承担。种植术后可能发生少量出血、肿胀、疼痛，复杂手术（如即刻种植，植骨等）术后反应明显，请认真阅读术后注意事项，并遵照医嘱执行。3-4个月骨结合完成后再行冠修复，6个月后及一年后均应按时复诊，做临床X线片检查，确保口腔卫生，定期全口洁牙，一年以后仍需每年复诊一次，如出现异常情况则需随时就诊。以上我（患者）已仔细阅读，不明之处已向主治医师了解。我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。我授权医生可以在治疗过程中，拍摄口腔局部照片、录像，以收集资料用于学术研究和交流。我理解在术中、术后可能出现原治疗方案设计未预料到的情况，医生可根据具体情况，与我协商后，更改设计方案。我同意医生采用下述治疗方案，接受并同意支付所列治疗费用：1、缺牙区（）共缺牙___颗，拟植种植体___颗，修复义齿___颗。2、本次采用的种植系统：______________________3、本次治疗费用：（不包括X线片费及其它项目治疗费）I期手术_____元；II期修复_______元。4、医院承诺提供以下保障：种植义齿修复前失败，可免费重新种植一次。上部结构提供一年免费保修（患者使用不当除外）。5、其他：______________________患者或监护人对上述各项无异议，同意手术。医生签名:患者或监护人签名:年 月 日 年 月 日检查记录口腔检查口腔卫生情况 □差 □中 □好咬合检查覆牙合□正常□深覆牙合（I、II、III度） □对刃 □反牙合覆盖□正常 □I度 □II度 □III度张口度□正常□偏小□张口困难开口型□正常□左偏□右偏颞下颌关节□正常□弹响上唇笑线位置□低位□中位□高位2.种植区域检查牙位缺失时间缺失原因牙合间距（mm）间隙（mm）软组织情况CBCT检查骨密度骨高度（mm）骨宽度（mm）骨长度（mm）3.邻牙情况□正常□异常对牙合牙状况□天然牙□人工牙□缺牙4.初步治疗设计：5.种植体植入部位及数量：6.手术导板：□无□简易导板□3D导板7.过渡义齿情况：□无□临时义齿□原旧义齿调整医生签名：年 月 日骨增量手术年 月日手术医生：手术助手：牙位：

1、骨源：□自体骨取骨部位 □术区 □颏部 □磨牙后垫 □外斜线□其他： □人工骨Bio-Oss □0.25g □0.5g □Bio-OssCollagen骨膜：Bio-Gide □13*25mm□25*25mm固位方式□钛钉□钛网□无张力粘膜缝合4、上颌窦提升内提升□敲击式□水压式外提升□研磨式□揭盖式5、超声骨刀□使用□未使用医生签名：I期手术报告年 月日手术医生：手术助手：麻药：□利多卡因□阿替卡因注射剂量：ml□浸润麻醉□阻滞麻醉牙位植体型号基台类型切口设计牙龈厚度(mm)牙槽骨情况扭力(Ncm)3.是否即刻修复:□否□是修复方式：□All-on-4系列□种植体支持□马里兰桥式医生签名：II期手术报告年 月日手术医生:1.术中观察：种植体稳定性：□良好□异常种植体颈部骨吸收：□无□<1mm□>1mm2.愈合基台类型：3.其他：医生签名：种植义齿修复治疗记录医生:技师：取模日期:年 月日初戴日期:年 月日比色：修复治疗设计：支持方式□固定□可摘修复类型单冠□螺丝固位□粘结固位连冠□螺丝固位□粘结固位桥□螺丝固位□粘结固位全口固定分段桥、、整体钛支架□烤塑□排牙□全瓷覆盖义齿□球帽□杆卡□磁性□locater照片：□术前□术中□术后□修复后□回访