医疗机构依法执业培训课件

2019医疗机构依法执业培训南京市卫生监督所2022/11/2612019医疗机构依法执业培训南京市卫生监督所2022/11CONTENTS目录一、几个专项二、几个重点2022/11/262CONTENTS目录一、几个专项二、几个重点2022/11/依法执业专项2022/11/263依法执业专项2022/11/2632022/11/2642022/11/2642022/11/2652022/11/2652022/11/2662022/11/2662022/11/2672022/11/267重点排查：1、是否存在出租承包科室、房屋开展诊疗活动（包括药房托管、租赁经营）2、是否存在超范围开展诊疗活动3、是否存在使用非卫生技术人员4、是否存在违规开展禁止临床应用的医疗技术5、是否存在未经备案开展限制临床应用的医疗技术6、是否存在违规开展明确按临床研究管理的医疗技术临床应用2022/11/268重点排查：2022/11/268案例我委于2019年4月10日对南京某医院开展双随机监督检查中发现，1、医学影像科仅有1名操作人员孙某在岗，现场未能提供相关资质。医学影像科内有一名工作人员，自称方某，是上海某医院投资管理有限公司业务经理。2、在医学影像科云影像系统中查见自2018年12月28日至2019年4月10日共159例放射科检查报告，涉及4名报告医师，分别是周、孙、沈和詹，现场未能查见沈和周的相关资质证书。3、现场查见《医院DR登记本》1本，《医院CT登记本》1本；查见医院DR申请单1份，CT申请单3份。4、查见医学影像科设备清单1份，有包括“X线计算机断层扫描系统（CT）”等在内的16项具体设备。5、现场查见医院提供的花名册1份4页共65人。2022/11/269案例我委于2019年4月10日对南京某医院开展双随机监督检查案例医院与上海公司签订有合作协议1、“共建康复医院放射科，甲方负责所需的房屋，乙方负责所需医疗设施设备的采购”。经调查，现场查见的医学影像科设备清单上16项设备中除“工业恒湿机”外的15项设备均由上海公司购买。2、“合作期间，医务人员由甲乙双方联合招聘，纳入甲方医院编制，费用由乙方承担，甲方补贴乙方每年10万元的薪酬费用。”经调查，周、孙、沈和詹4名影像科医师均是由上海公司推荐至医院工作，但均未与医院签订协议。现场查见花名册中无上述4人。3、协议规定“乙方经营期间应按国家有关法律法规合法经营，若有违规经营，由此产生的损失，全部由乙方承担。”4、“甲乙双方约定医院按如下方式进行分成：甲方提供的病人，第1年，甲方得收入的22%，┈┈，乙方提供院外的病人，第1-8年甲方得收入的15%。”日常经营中，医学影像科的收费是以医院的名义收取的，开具的收费单据的抬头是“医院”。2022/11/2610案例医院与上海公司签订有合作协议2022/11/2610案例通过对孙的询问调查，他自2018年12月25日多机构备案至医院，在2018年12月25起至2019年3月10日之间，一般一周去2~3次医院，主要承担医院的放射科阅片及影像诊断工作。病人做完影像后，医院会将影像通过远程PACS系统传送给他，他进行阅片并出具报告。在此期间，孙未与医院签订劳务协议，他是与上海公司签订的劳务协议，约定每月由上海公司支付5000元。上海公司曾2次向其提供的银行卡转账人民币共计11774元。2022/11/2611案例通过对孙的询问调查，他自2018年12月25日多机构备案医疗乱象专项2022/11/2612医疗乱象专项2022/11/26122022/11/26132022/11/2613二、行动范围

各级各类医疗机构。

三、重点任务

（一）严厉打击各类违法违规执业行为。依法严厉打击医师出租、出借、转让《医师执业证书》。医疗机构买卖、转让、租借《医疗机构执业许可证》或《医师执业证书》，超出登记范围开展诊疗活动，使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作、出具虚假证明文件、制售假药、以医疗名义推广销售所谓“保健”相关用品等违法违规行为。全面深入排查线索，重点检查健康体检、医疗美容、生殖（不孕不育）、泌尿、皮肤（性传播疾病）、妇产、肿瘤、眼科等社会办医活跃的领域以及违规开展免疫细胞治疗、干细胞临床研究和治疗等行为。严厉打击以虚假诊断、夸大病情或疗效、利用“医托”等方式，欺骗、诱使、强迫患者接受诊疗和消费等违法违规行为。依法依规严肃惩治非法获取和买卖器官、角膜等人体组织器官的行为。

（二）严厉打击医疗骗保行为。开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理，查处医疗机构及其医务人员的骗保行为。重点检查通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院的行为；留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡的行为；虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据的行为；虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为；串换药品、器械、诊疗项目等恶意骗取医保基金的行为。

（三）严肃查处发布违法医疗广告和虚假信息的行为。重点查处未经卫生健康部门审查和违反《医疗广告审查证明》规定发布医疗广告的行为。加强互联网虚假医疗信息监测，对医院自建网站、公众号等自媒体上发布的虚假医疗信息进行清理。加强日常监督管理，将医疗机构发布违法医疗广告和虚假信息情况纳入医疗机构校验管理，加大处罚力度。

（四）坚决查处不规范收费、乱收费、诱导消费和过度诊疗行为。加强对医疗机构收费行为的监督检查，依法查处拆分手术或检验检查项目，未按照要求公示药品、医用材料及医疗服务价格，未按照项目和计价依据收费等行为。对违反诊疗常规，诱导医疗和过度医疗，特别是术中加价等严重违规行为，纳入医疗机构不良执业行为记分和信用体系管理，并向社会公布。2022/11/2614二、行动范围

各级各类医疗机构。

三、重点任务

（一2022/11/26152022/11/2615医疗质量专项2022/11/2616医疗质量专项2022/11/26162022/11/26172022/11/261718项核心制度一、首诊负责制度

二、三级查房制度三、会诊制度四、分级护理制度五、值班和交接班制度六、疑难病例讨论制度七、急危重患者抢救制度八、术前讨论制度九、死亡病例讨论制度十、查对制度十一、手术安全核查制度十二、手术分级管理制度十三、新技术和新项目准入制度十四、危急值报告制度十五、病历管理制度十六、抗菌药物分级管理制度十七、临床用血审核制度

十八、信息安全管理制度2022/11/261818项核心制度十、查对制度2022/11/2618案例患者李云霞，女，82岁，因：“腰痛伴左下肢酸胀麻木2年，加重2月”，于2014年4月24日住入我市某医院骨伤科。患者既往有高血压病史7年余，服药控制良好。入院诊断：腰椎椎管狭窄，腰4椎体滑脱（Ⅱ°），高血压病。入院后予活血化瘀、消炎止痛等治疗，患者症状较前好转。5月13日，主治医师查房拟于次日予长春西汀等治疗。5月19日停止。2022/11/2619案例患者李云霞，女，82岁，因：“腰痛伴左下肢酸胀麻木2年，案例5月15日童某查房：患者目前病情平稳，可暂维持原治疗方案不变，继观。5月16日，患者诉肢体寒凉，纳差，有咽痛、恶心症状。查血常规示：白细胞总数5.3，淋巴细胞计数：1.05x10^9/L↓；淋巴细胞比值19.94%↓；中性粒细胞比值：74.64%↑；嗜酸性粒细胞比值：0.20%↓。考虑患者可能受凉引起感冒，并伴有上呼吸道感染，予罗红霉素、正柴胡冲剂口服，对症治疗，原治疗方案不变，继观。5月18日，患者诉腰部、四肢酸痛，咽痛、流清涕，有恶心呕吐。复查血常规示：白细胞总数7.97，中性粒细胞比值：91.01%↑。考虑患者可能感冒，并伴有上呼吸道感染，予五水头孢唑林纳2.0两次，奥美拉唑治疗。经治疗后，患者病情改善。2022/11/2620案例5月15日童某查房：患者目前病情平稳，可暂维持原治疗方案案例5月20日，患者诉腰部、四肢酸痛无力，咽痛，流清涕，症状较昨日加重，再次恶心呕吐。血常规+CRP示：高敏C反应蛋白>160mg/L，白细胞总数0.3，淋巴细胞比值41.24%↑，嗜酸性粒细胞比值：0.04%↓。童某查房示：考虑患者穆青病情加重，血白细胞降低，病情变化较为突然，立即详细、全面查看病历、医嘱及入院后各项化验指标。2022/11/2621案例5月20日，患者诉腰部、四肢酸痛无力，咽痛，流清涕，症状案例发现：5月14日长期医嘱长春西汀误点成长春新碱。2022/11/2622案例发现：2022/11/2622Textinhere心脏科会诊省人民医院会诊血液科会诊2022/11/2623Text心脏科会诊省人民医院会诊血液科会诊2022/11/案例医疗事故鉴定结论：

一级甲等医疗事故，医方承担完全责任！卫生行政机关处理结论：

吊销

该院骨伤科！

吊销

童某《医师执业证书》2022/11/2624案例医疗事故鉴定结论：2022/11/2624医师护士药师责任！2022/11/2625医师护士药师责任！2022/11/2625医师童某：该院实行电子病历、纸质病历双重病历管理制度，纸质病历是由电子病历打印而成。该院2014年2月25日规定：“住院记录及首次病程记录必须及时打印并签字，余病程记录满页打印并签字。”实际工作中，该院一些医生包括童某，习惯将所有病程记录、医嘱等内容在患者出院后集中打印出纸质版本，做不到及时打印。而管床医生查房不会携带电子病历，上级医生查房时以听取下级医师口头汇报为主，也不查阅电子病历，这样就造成除了管床医生自己核查，不会有其他医生审查、核对电脑中的医嘱的情况。2022/11/2626医师童某：2022/11/2626医师上级医生：《病历书写基本规范》第七条第二款“上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。”、《全国医院工作制度

医疗管理——查房制度》“科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。”其上级医生李某未按此要求，尽到审查修改下级医务人员书写的病历的责任，导致事故发生。2022/11/2627医师上级医生：2022/11/2627护士骨伤科护士长梁某：称在工作中如发现医生使用不合适的药物，应该会通知医生，但不过问医生为何使用新药。科室护士均不了解“长春新碱”的特性，因此未向医生提出为何使用新药的质疑。南京市中医院骨伤科护士在骨伤科从未使用过高危药品“长春新碱”的情况下，临床医生下达错误医嘱后，却未提出异议。《护士条例》第十七条第二款“护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。”2022/11/2628护士骨伤科护士长梁某：2022/11/2628护士执行护士：患者病历“长期医嘱单”中，“日期：2014.05.14，时间：08：20”，“开始医嘱：长春新碱”，“护士签名：葛某”。查2014年5月14日护士排班表，当天葛某休假未上班，办公班护士为徐某。骨伤科护士长粱某称当天医嘱是由护士闵某执行的，护士葛某称是徐某登陆了她的账号处理医嘱的，护士徐某则称当天是她在班，但一般会用自己的名字登陆电子病历系统，记不清是否使用了葛某的账号，也不记得是否处理过长春新碱的医嘱。结合护士排班表，2014年5月14日葛某未上班期间，签名出现在当天病历中，实际当班护士徐某却未签名。2022/11/2629护士执行护士：2022/11/2629药师药师发药：据该院药剂科主任介绍，该院病区取药流程是：医生下医嘱后，护士处理医嘱，汇总成“统领单”，即“汇总单”，每个病区每天一份汇总单，凭此单至药房领取该病区每天需要的药物。《处方管理办法》规定：“药师应当对处方用药适宜性进行审核。”该院药师仅凭“汇总单”，无法判断医生使用“长春新碱”是否正确，也无法判断是几位患者使用，药师无法依据《处方管理办法》审核处方用药与临床诊断的相符性、适用剂量的正确性，未能及时发现童凯的错误医嘱。2022/11/2630药师药师发药：2022/11/2630药师药师签名：《处方管理办法》第三十八条规定：“药师在完成处方调剂后，应当在处方上签名或者加盖专用签章”。查二病区（骨伤科）2014年5月14日、15日、16日、17日、18日“二病区长期非口服摆药单（汇总）”，只显示药物名称及数量、金额，无诊断、医嘱、患者姓名等内容，表单中“领药、发药、复准”处均无签名。2022/11/2631药师药师签名：2022/11/2631该院骨伤科副主任医师、主治医师查房时均没有护士参加，违反了上述关于查房制度的规定，医、护缺乏沟通，导致医生认为自己开的是“长春西汀”，护士以为医生开的就是“长春新碱”。《全国全国医院工作制度与人员岗位职责

医疗管理——查房制度》的规定：“科主任、主任医师或主治医师查房应有住院医师、护士长和有关人员参加。”、“查房的内容（1）科主任、主任医师查房要解决疑难病例审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划决定重大手术及特殊检查治疗抽查医嘱、病历、护理质量听取医师、护士对诊疗护理的意见进行必要的教学工作。（2）主治医生查房要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论听取医师和护士的反映倾听病员的陈述检查病历并纠正其中错误的记录了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见检查医嘱执行情况及治疗效果决定出、转院问题。”2022/11/2632该院骨伤科副主任医师、主治医师查房时均没有护士参加，违反了上

医疗事故鉴定长春新碱不属于医疗用毒性药品，但应属于高危药品，医方药事管理部门缺乏对此类药品的有效管理。护理人员在临床医生开具非常规药物长春新碱后，未引起重视，未进一步了解该药品的相关知识，以致未能发现医嘱错误。开具长春新碱/3mgqd。根据其药品说明书，该药为抗肿瘤药物，一次量不超过2mg，每周一次。在开具长期医嘱时，骨科医生疏忽大意，将长春西汀误开为长春新碱。2022/11/2633医疗事故鉴定长春新碱不属于医疗用毒性药品，但应属于高危药品案例2018年6月10晚，患者母亲联系张医生，让其联系当晚值班医生，要来医院看病。张联系值班医生史，告知此情况。患者当晚到达医院。史医生接诊了患者，询问病史，进行了眼压检查、视力检查、血压测量、裂隙灯下眼底检查。并交代患者第二天到医院进行眼底荧光造影检查后明确诊断。史医生将眼底照片发至眼科工作群，并跟张电话沟通了病情。张考虑是视网膜血管栓塞性疾病，建议史医生用硝酸甘油、前房穿刺、降眼压、吸氧处理，并通知患者返院。第二次接诊时，史医生给患者再次做了裂隙灯下眼底检查、并测了针孔视力，对患者进行眼球按摩，开具硝酸甘油处方。但仍不能明确诊断，需进行眼底荧光造影检查明确诊断后，进一步处理。两次接诊过程中，史医生称，因为患者是张的亲戚，不好意思问患者要病历，患者就诊时也没有出示挂号单和病历，所以就没有书写病历。2022/11/2634案例2018年6月10晚，患者母亲联系张医生，让其联系当晚值案例6月11日早上，张接诊患者，询问现病史、既往史，给患者量血压、视力、测眼压，进行裂隙灯下直接眼底镜检查。拟诊是动脉栓塞，遂立即给患者吸氧，予以硝酸甘油舌下含服、按摩眼球、美开朗降眼压，银杏叶滴丸等治疗措施。开具荧光造影检查，颈部血管B超（排除颈部血管栓塞、异常的可能），请神经内科会诊以排除全身疾病。11日上午患者做完眼底荧光造影检查后，于13:11分进行核磁检查，15:28分，核磁检查报告出具。张开具住院证，将患者收住院。6月12日早7点左右，患者自行离开医院。再未回院。6月14日，病程记录单及临时医嘱单上显示，患者出院。2022/11/2635案例6月11日早上，张接诊患者，询问现病史、既往史，给患者量案例经进一步调查，患者杨某的住院病历中“医院病程记录”有两份沟通记录单，显示的沟通时间分别是2018-06-1117:25和2018-06-1407:36。沟通医师处签名均为范。但经过调查，这两次沟通记录单的签名时间都是2018-06-12早晨8:30分左右。由医疗组人员5人共同与患者父亲沟通的。06-14早上，沟通记录单上的签名人“杨”（患者的父亲）已在南京飞往广州的飞机上。医院承认显示时间为2018-06-1407:36这份医患沟通单是先让患者父亲在6月12日早上提前签好名字，后来电脑续打出来的。患者父亲签名的时候，沟通记录单上的沟通时间、沟通地点、沟通人员、沟通事由、沟通要点全部都是空白的。2022/11/2636案例经进一步调查，患者杨某的住院病历中“医院病程记录”有两份案例经进一步调查，患者杨某的住院病历中“医院病程记录”有两份沟通记录单，显示的沟通时间分别是2018-06-1117:25和2018-06-1407:36。沟通医师处签名均为范。但经过调查，这两次沟通记录单的签名时间都是2018-06-12早晨8:30分左右。由医疗组人员5人共同与患者父亲沟通的。06-14早上，沟通记录单上的签名人“杨”（患者的父亲）已在南京飞往广州的飞机上。医院承认显示时间为2018-06-1407:36这份医患沟通单是先让患者父亲在6月12日早上提前签好名字，后来电脑续打出来的。患者父亲签名的时候，沟通记录单上的沟通时间、沟通地点、沟通人员、沟通事由、沟通要点全部都是空白的。2022/11/2637案例经进一步调查，患者杨某的住院病历中“医院病程记录”有两份案例经进一步调查，患者杨某的住院病历中“医院病程记录”有两份沟通记录单，显示的沟通时间分别是2018-06-1117:25和2018-06-1407:36。沟通医师处签名均为范。但经过调查，这两次沟通记录单的签名时间都是2018-06-12早晨8:30分左右。由医疗组人员5人共同与患者父亲沟通的。06-14早上，沟通记录单上的签名人“杨”（患者的父亲）已在南京飞往广州的飞机上。医院承认显示时间为2018-06-1407:36这份医患沟通单是先让患者父亲在6月12日早上提前签好名字，后来电脑续打出来的。患者父亲签名的时候，沟通记录单上的沟通时间、沟通地点、沟通人员、沟通事由、沟通要点全部都是空白的。2022/11/2638案例经进一步调查，患者杨某的住院病历中“医院病程记录”有两份案例2022/11/2639案例2022/11/2639案例2022/11/2640案例2022/11/2640案例经查，朱鹏君持《医师执业证书》，执业范围：口腔专业，执业地点：南京市中西医结合医院，见医师考核记录。2017年4月，朱鹏君因熟人介绍，未经医院挂号系统直接接诊患者张月红。张月红及家属通过微信向朱鹏君转账人民币10600元，朱鹏君将该笔款项用于购买张月红所需的口腔义齿。2019年5月，朱鹏君通过微信将10600元退还张月红及家属。患者张月红于2017年4月、6月、2019年3月三次前往朱鹏君处就诊，均未挂号。2017年6月、2019年3月的治疗过程未产生费用。医、患双方均未申请相关技术鉴定。朱鹏君否认存在收取该患者其他钱、物的行为，否认存在收取其他患者钱、物的行为。2022/11/2641案例经查，朱鹏君持《医师执业证书》，执业范围：口腔专业，执业案例2022/11/2642案例2022/11/2642案例2022/11/2643案例2022/11/2643案例2022/11/2644案例2022/11/2644个体诊所计划生育专项2022/11/2645个体诊所计划生育专项2022/11/26452022/11/26462022/11/2646国家卫健委发布《关于进一步改革完善医疗机构、医师审批工作的通知》国卫医发〔2018〕19号二、优化医疗机构诊疗科目登记在保障医疗质量安全的前提下，医疗机构可以委托独立设置的医学检验实验室、病理诊断中心、医学影像诊断中心、医疗消毒供应中心或者有条件的其他医疗机构提供医学检验、病理诊断、医学影像、医疗消毒供应等服务。卫生健康行政部门可以将该委托协议作为医疗机构相关诊疗科目的登记依据，并在诊疗科目后备注“协议”。城市医疗集团和县域医共体的牵头医院应当符合相应医疗机构基本标准，具备医学检验、病理诊断、医学影像、消毒供应等服务能力。六、合并妇产科医师执业证书和母婴保健技术考核合格证书根据《母婴保健法》及其实施办法等相关规定，妇产科医师通过母婴保健技术培训并考核合格后，在医师执业证书上加注母婴保健技术服务的相关内容，不再单独发放母婴保健技术考核合格证书。2022/11/2647国家卫健委发布《关于进一步改革完善医疗机构、医师审批工作的通江苏省实施《中华人民共和国母婴保健法》办法2015年6月1日起施行第三条

母婴保健服务主要包括下列事项：（一）有关母婴保健的科普宣传、教育和咨询；（二）婚前医学检查、婚前卫生咨询和指导；（三）产前筛查、产前诊断和遗传病诊断；（四）助产技术；（五）计划生育技术；（六）人类辅助生殖技术和人类精子库技术；（七）新生儿疾病筛查技术；（八）围产期保健；（九）婴幼儿保健；（十）母婴主要疾病预防与干预；（十一）有关优生优育、不孕不育的其他生殖健康服务。第六章

监督管理第三十七条

从事婚前医学检查、产前诊断和遗传病诊断、助产技术、计划生育技术、人类辅助生殖技术和人类精子库技术以及医学需要的胎儿性别鉴定等母婴保健技术服务的医疗、保健机构，应当符合国家和省规定的条件和技术水平，取得卫生和计划生育行政部门的母婴保健技术服务执业许可。2022/11/2648江苏省实施《中华人民共和国母婴保健法》办法血透质量专项2022/11/2649血透质量专项2022/11/26492022/11/26502022/11/2650CONTENTS目录二、几个重点2022/11/2651CONTENTS目录二、几个重点2022/11/2651中医备案诊所2022/11/2652中医备案诊所2022/11/2652执业规则：1、应当将《中医诊所备案证》、卫生技术人员信息在诊所的明显位置公示。2、人员、名称、地址等实际设置应当与《中医诊所备案证》记载事项相一致。3、禁止伪造、出卖、转让、出借《中医诊所备案证》。4、应当按照备案的诊疗科目、技术开展诊疗活动，加强对诊疗行为、医疗质量、医疗安全的管理，并符合中医医疗技术相关性感染预防与控制等有关规定。5、发布医疗广告应当遵守法律法规规定，禁止虚假、夸大宣传。2022/11/2653执业规则：2022/11/26532018年省级督查发现的问题：1、现场核查时未开业2、名称不符3、医疗废物管理不规范4、未公示有关收费及医师执业信息5、超核准的科目、技术开展诊疗2022/11/26542018年省级督查发现的问题：2022/11/2654特别注意的问题：

1、中医诊所是否必须配备卫技序列的中药师？2、中医诊所内能否提供西医西药服务？3、核定“中医科”，能否开展针灸，推拿？能否挂“针灸科”、“推拿科”？2022/11/2655特别注意的问题：2022/11/2655

预防接种2022/11/2656预防接种2022/11/26562018年全省通报2022/11/26572018年全2022/11/2657三查七对：三查：操作前查,操作中查,操作后查七对：指对床号,姓名,药名,浓度,剂量,给药方法,给药时间2022/11/2658三查七对：2022/11/2658三查七对：三查：检查受种者健康状况和接种禁忌证

查对预防接种卡（簿）与儿童预防接种证

检查疫苗、注射器外观与批号、效期七对：核对受种对象姓名、年龄、疫苗品名、规格、剂量、接种部位、接种途径一验证：预防接种证2022/11/2659三查七对：2022/11/26592022/11/26602022/11/26602022/11/26612022/11/2661省卫健委《关于全省疫苗与预防接种安全隐患专项整治工作情况的通报》2022/11/2662省卫健委《关于全省疫苗与预防接种安全隐患专项整治工作情况的通2022/11/26632022/11/26632022/11/26642022/11/26642022/11/26652022/11/26652022/11/26662022/11/26662022/11/26672022/11/26671、完善冷链设施设备2、规范疫苗配送流向、退货、召回3、加强疫苗冷链监测4、严格疫苗储运和使用2022/11/26681、完善冷链设施设备2022/11/26682022/11/26692022/11/26692022/11/26702022/11/26702022/11/26712022/11/26712022/11/26722022/11/26722022/11/26732022/11/2673医疗废物2022/11/2674医疗废物2022/11/2674常见问题：

1、医疗废物未分类收集：常见感染性废物和损伤性废物混放。

2022/11/2675常见问题：

1、医疗废物未分类收集：常见感染性废物和损伤性废2、未使用医疗废物专用包装物或容器收集医疗废物（必须符合HJ421-2008要求）2022/11/26762、未使用医疗废物专用包装物或容器收集医疗废物（必须符合HJ3、医疗废物散落：

未使用专用包装物收集医疗废物、超出容器的3/42022/11/26773、医疗废物散落：

未使用专用包装物收集医疗废物、超出容器的4、暂时贮存点无警示标识或标识不符合要求；

暂存点内存放置其它杂物；

在生活场所存放医疗废物；2022/11/26784、暂时贮存点无警示标识或标识不符合要求；

暂存点内存放置5、露天存放医疗废物2022/11/26795、露天存放医疗废物2022/11/26792022/11/26802022/11/26802022/11/26812022/11/26812022/11/26822022/11/2682

产前筛查2022/11/2683产前筛查2022/11/26832022/11/26842022/11/26842022/11/26852022/11/26852022/11/26862022/11/26862022/11/26872022/11/26872022/11/26882022/11/2688单击此处添加标题感谢聆听！>THANKS2022/11/2689单击此处添加标题感谢聆听！>THANKS2022/11/262022/11/2690.2022/11/2690.2019医疗机构依法执业培训南京市卫生监督所2022/11/26912019医疗机构依法执业培训南京市卫生监督所2022/11CONTENTS目录一、几个专项二、几个重点2022/11/2692CONTENTS目录一、几个专项二、几个重点2022/11/依法执业专项2022/11/2693依法执业专项2022/11/2632022/11/26942022/11/2642022/11/26952022/11/2652022/11/26962022/11/2662022/11/26972022/11/267重点排查：1、是否存在出租承包科室、房屋开展诊疗活动（包括药房托管、租赁经营）2、是否存在超范围开展诊疗活动3、是否存在使用非卫生技术人员4、是否存在违规开展禁止临床应用的医疗技术5、是否存在未经备案开展限制临床应用的医疗技术6、是否存在违规开展明确按临床研究管理的医疗技术临床应用2022/11/2698重点排查：2022/11/268案例我委于2019年4月10日对南京某医院开展双随机监督检查中发现，1、医学影像科仅有1名操作人员孙某在岗，现场未能提供相关资质。医学影像科内有一名工作人员，自称方某，是上海某医院投资管理有限公司业务经理。2、在医学影像科云影像系统中查见自2018年12月28日至2019年4月10日共159例放射科检查报告，涉及4名报告医师，分别是周、孙、沈和詹，现场未能查见沈和周的相关资质证书。3、现场查见《医院DR登记本》1本，《医院CT登记本》1本；查见医院DR申请单1份，CT申请单3份。4、查见医学影像科设备清单1份，有包括“X线计算机断层扫描系统（CT）”等在内的16项具体设备。5、现场查见医院提供的花名册1份4页共65人。2022/11/2699案例我委于2019年4月10日对南京某医院开展双随机监督检查案例医院与上海公司签订有合作协议1、“共建康复医院放射科，甲方负责所需的房屋，乙方负责所需医疗设施设备的采购”。经调查，现场查见的医学影像科设备清单上16项设备中除“工业恒湿机”外的15项设备均由上海公司购买。2、“合作期间，医务人员由甲乙双方联合招聘，纳入甲方医院编制，费用由乙方承担，甲方补贴乙方每年10万元的薪酬费用。”经调查，周、孙、沈和詹4名影像科医师均是由上海公司推荐至医院工作，但均未与医院签订协议。现场查见花名册中无上述4人。3、协议规定“乙方经营期间应按国家有关法律法规合法经营，若有违规经营，由此产生的损失，全部由乙方承担。”4、“甲乙双方约定医院按如下方式进行分成：甲方提供的病人，第1年，甲方得收入的22%，┈┈，乙方提供院外的病人，第1-8年甲方得收入的15%。”日常经营中，医学影像科的收费是以医院的名义收取的，开具的收费单据的抬头是“医院”。2022/11/26100案例医院与上海公司签订有合作协议2022/11/2610案例通过对孙的询问调查，他自2018年12月25日多机构备案至医院，在2018年12月25起至2019年3月10日之间，一般一周去2~3次医院，主要承担医院的放射科阅片及影像诊断工作。病人做完影像后，医院会将影像通过远程PACS系统传送给他，他进行阅片并出具报告。在此期间，孙未与医院签订劳务协议，他是与上海公司签订的劳务协议，约定每月由上海公司支付5000元。上海公司曾2次向其提供的银行卡转账人民币共计11774元。2022/11/26101案例通过对孙的询问调查，他自2018年12月25日多机构备案医疗乱象专项2022/11/26102医疗乱象专项2022/11/26122022/11/261032022/11/2613二、行动范围

各级各类医疗机构。

三、重点任务

（一）严厉打击各类违法违规执业行为。依法严厉打击医师出租、出借、转让《医师执业证书》。医疗机构买卖、转让、租借《医疗机构执业许可证》或《医师执业证书》，超出登记范围开展诊疗活动，使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作、出具虚假证明文件、制售假药、以医疗名义推广销售所谓“保健”相关用品等违法违规行为。全面深入排查线索，重点检查健康体检、医疗美容、生殖（不孕不育）、泌尿、皮肤（性传播疾病）、妇产、肿瘤、眼科等社会办医活跃的领域以及违规开展免疫细胞治疗、干细胞临床研究和治疗等行为。严厉打击以虚假诊断、夸大病情或疗效、利用“医托”等方式，欺骗、诱使、强迫患者接受诊疗和消费等违法违规行为。依法依规严肃惩治非法获取和买卖器官、角膜等人体组织器官的行为。

（二）严厉打击医疗骗保行为。开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理，查处医疗机构及其医务人员的骗保行为。重点检查通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院的行为；留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡的行为；虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据的行为；虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为；串换药品、器械、诊疗项目等恶意骗取医保基金的行为。

（三）严肃查处发布违法医疗广告和虚假信息的行为。重点查处未经卫生健康部门审查和违反《医疗广告审查证明》规定发布医疗广告的行为。加强互联网虚假医疗信息监测，对医院自建网站、公众号等自媒体上发布的虚假医疗信息进行清理。加强日常监督管理，将医疗机构发布违法医疗广告和虚假信息情况纳入医疗机构校验管理，加大处罚力度。

（四）坚决查处不规范收费、乱收费、诱导消费和过度诊疗行为。加强对医疗机构收费行为的监督检查，依法查处拆分手术或检验检查项目，未按照要求公示药品、医用材料及医疗服务价格，未按照项目和计价依据收费等行为。对违反诊疗常规，诱导医疗和过度医疗，特别是术中加价等严重违规行为，纳入医疗机构不良执业行为记分和信用体系管理，并向社会公布。2022/11/26104二、行动范围

各级各类医疗机构。

三、重点任务

（一2022/11/261052022/11/2615医疗质量专项2022/11/26106医疗质量专项2022/11/26162022/11/261072022/11/261718项核心制度一、首诊负责制度

二、三级查房制度三、会诊制度四、分级护理制度五、值班和交接班制度六、疑难病例讨论制度七、急危重患者抢救制度八、术前讨论制度九、死亡病例讨论制度十、查对制度十一、手术安全核查制度十二、手术分级管理制度十三、新技术和新项目准入制度十四、危急值报告制度十五、病历管理制度十六、抗菌药物分级管理制度十七、临床用血审核制度

十八、信息安全管理制度2022/11/2610818项核心制度十、查对制度2022/11/2618案例患者李云霞，女，82岁，因：“腰痛伴左下肢酸胀麻木2年，加重2月”，于2014年4月24日住入我市某医院骨伤科。患者既往有高血压病史7年余，服药控制良好。入院诊断：腰椎椎管狭窄，腰4椎体滑脱（Ⅱ°），高血压病。入院后予活血化瘀、消炎止痛等治疗，患者症状较前好转。5月13日，主治医师查房拟于次日予长春西汀等治疗。5月19日停止。2022/11/26109案例患者李云霞，女，82岁，因：“腰痛伴左下肢酸胀麻木2年，案例5月15日童某查房：患者目前病情平稳，可暂维持原治疗方案不变，继观。5月16日，患者诉肢体寒凉，纳差，有咽痛、恶心症状。查血常规示：白细胞总数5.3，淋巴细胞计数：1.05x10^9/L↓；淋巴细胞比值19.94%↓；中性粒细胞比值：74.64%↑；嗜酸性粒细胞比值：0.20%↓。考虑患者可能受凉引起感冒，并伴有上呼吸道感染，予罗红霉素、正柴胡冲剂口服，对症治疗，原治疗方案不变，继观。5月18日，患者诉腰部、四肢酸痛，咽痛、流清涕，有恶心呕吐。复查血常规示：白细胞总数7.97，中性粒细胞比值：91.01%↑。考虑患者可能感冒，并伴有上呼吸道感染，予五水头孢唑林纳2.0两次，奥美拉唑治疗。经治疗后，患者病情改善。2022/11/26110案例5月15日童某查房：患者目前病情平稳，可暂维持原治疗方案案例5月20日，患者诉腰部、四肢酸痛无力，咽痛，流清涕，症状较昨日加重，再次恶心呕吐。血常规+CRP示：高敏C反应蛋白>160mg/L，白细胞总数0.3，淋巴细胞比值41.24%↑，嗜酸性粒细胞比值：0.04%↓。童某查房示：考虑患者穆青病情加重，血白细胞降低，病情变化较为突然，立即详细、全面查看病历、医嘱及入院后各项化验指标。2022/11/26111案例5月20日，患者诉腰部、四肢酸痛无力，咽痛，流清涕，症状案例发现：5月14日长期医嘱长春西汀误点成长春新碱。2022/11/26112案例发现：2022/11/2622Textinhere心脏科会诊省人民医院会诊血液科会诊2022/11/26113Text心脏科会诊省人民医院会诊血液科会诊2022/11/案例医疗事故鉴定结论：

一级甲等医疗事故，医方承担完全责任！卫生行政机关处理结论：

吊销

该院骨伤科！

吊销

童某《医师执业证书》2022/11/26114案例医疗事故鉴定结论：2022/11/2624医师护士药师责任！2022/11/26115医师护士药师责任！2022/11/2625医师童某：该院实行电子病历、纸质病历双重病历管理制度，纸质病历是由电子病历打印而成。该院2014年2月25日规定：“住院记录及首次病程记录必须及时打印并签字，余病程记录满页打印并签字。”实际工作中，该院一些医生包括童某，习惯将所有病程记录、医嘱等内容在患者出院后集中打印出纸质版本，做不到及时打印。而管床医生查房不会携带电子病历，上级医生查房时以听取下级医师口头汇报为主，也不查阅电子病历，这样就造成除了管床医生自己核查，不会有其他医生审查、核对电脑中的医嘱的情况。2022/11/26116医师童某：2022/11/2626医师上级医生：《病历书写基本规范》第七条第二款“上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。”、《全国医院工作制度

医疗管理——查房制度》“科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。”其上级医生李某未按此要求，尽到审查修改下级医务人员书写的病历的责任，导致事故发生。2022/11/26117医师上级医生：2022/11/2627护士骨伤科护士长梁某：称在工作中如发现医生使用不合适的药物，应该会通知医生，但不过问医生为何使用新药。科室护士均不了解“长春新碱”的特性，因此未向医生提出为何使用新药的质疑。南京市中医院骨伤科护士在骨伤科从未使用过高危药品“长春新碱”的情况下，临床医生下达错误医嘱后，却未提出异议。《护士条例》第十七条第二款“护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。”2022/11/26118护士骨伤科护士长梁某：2022/11/2628护士执行护士：患者病历“长期医嘱单”中，“日期：2014.05.14，时间：08：20”，“开始医嘱：长春新碱”，“护士签名：葛某”。查2014年5月14日护士排班表，当天葛某休假未上班，办公班护士为徐某。骨伤科护士长粱某称当天医嘱是由护士闵某执行的，护士葛某称是徐某登陆了她的账号处理医嘱的，护士徐某则称当天是她在班，但一般会用自己的名字登陆电子病历系统，记不清是否使用了葛某的账号，也不记得是否处理过长春新碱的医嘱。结合护士排班表，2014年5月14日葛某未上班期间，签名出现在当天病历中，实际当班护士徐某却未签名。2022/11/26119护士执行护士：2022/11/2629药师药师发药：据该院药剂科主任介绍，该院病区取药流程是：医生下医嘱后，护士处理医嘱，汇总成“统领单”，即“汇总单”，每个病区每天一份汇总单，凭此单至药房领取该病区每天需要的药物。《处方管理办法》规定：“药师应当对处方用药适宜性进行审核。”该院药师仅凭“汇总单”，无法判断医生使用“长春新碱”是否正确，也无法判断是几位患者使用，药师无法依据《处方管理办法》审核处方用药与临床诊断的相符性、适用剂量的正确性，未能及时发现童凯的错误医嘱。2022/11/26120药师药师发药：2022/11/2630药师药师签名：《处方管理办法》第三十八条规定：“药师在完成处方调剂后，应当在处方上签名或者加盖专用签章”。查二病区（骨伤科）2014年5月14日、15日、16日、17日、18日“二病区长期非口服摆药单（汇总）”，只显示药物名称及数量、金额，无诊断、医嘱、患者姓名等内容，表单中“领药、发药、复准”处均无签名。2022/11/26121药师药师签名：2022/11/2631该院骨伤科副主任医师、主治医师查房时均没有护士参加，违反了上述关于查房制度的规定，医、护缺乏沟通，导致医生认为自己开的是“长春西汀”，护士以为医生开的就是“长春新碱”。《全国全国医院工作制度与人员岗位职责

医疗管理——查房制度》的规定：“科主任、主任医师或主治医师查房应有住院医师、护士长和有关人员参加。”、“查房的内容（1）科主任、主任医师查房要解决疑难病例审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划决定重大手术及特殊检查治疗抽查医嘱、病历、护理质量听取医师、护士对诊疗护理的意见进行必要的教学工作。（2）主治医生查房要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论听取医师和护士的反映倾听病员的陈述检查病历并纠正其中错误的记录了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见检查医嘱执行情况及治疗效果决定出、转院问题。”2022/11/26122该院骨伤科副主任医师、主治医师查房时均没有护士参加，违反了上

医疗事故鉴定长春新碱不属于医疗用毒性药品，但应属于高危药品，医方药事管理部门缺乏对此类药品的有效管理。护理人员在临床医生开具非常规药物长春新碱后，未引起重视，未进一步了解该药品的相关知识，以致未能发现医嘱错误。开具长春新碱/3mgqd。根据其药品说明书，该药为抗肿瘤药物，一次量不超过2mg，每周一次。在开具长期医嘱时，骨科医生疏忽大意，将长春西汀误开为长春新碱。2022/11/26123医疗事故鉴定长春新碱不属于医疗用毒性药品，但应属于高危药品案例2018年6月10晚，患者母亲联系张医生，让其联系当晚值班医生，要来医院看病。张联系值班医生史，告知此情况。患者当晚到达医院。史医生接诊了患者，询问病史，进行了眼压检查、视力检查、血压测量、裂隙灯下眼底检查。并交代患者第二天到医院进行眼底荧光造影检查后明确诊断。史医生将眼底照片发至眼科工作群，并跟张电话沟通了病情。张考虑是视网膜血管栓塞性疾病，建议史医生用硝酸甘油、前房穿刺、降眼压、吸氧处理，并通知患者返院。第二次接诊时，史医生给患者再次做了裂隙灯下眼底检查、并测了针孔视力，对患者进行眼球按摩，开具硝酸甘油处方。但仍不能明确诊断，需进行眼底荧光造影检查明确诊断后，进一步处理。两次接诊过程中，史医生称，因为患者是张的亲戚，不好意思问患者要病历，患者就诊时也没有出示挂号单和病历，所以就没有书写病历。2022/11/26124案例2018年6月10晚，患者母亲联系张医生，让其联系当晚值案例6月11日早上，张接诊患者，询问现病史、既往史，给患者量血压、视力、测眼压，进行裂隙灯下直接眼底镜检查。拟诊是动脉栓塞，遂立即给患者吸氧，予以硝酸甘油舌下含服、按摩眼球、美开朗降眼压，银杏叶滴丸等治疗措施。开具荧光造影检查，颈部血管B超（排除颈部血管栓塞、异常的可能），请神经内科会诊以排除全身疾病。11日上午患者做完眼底荧光造影检查后，于13:11分进行核磁检查，15:28分，核磁检查报告出具。张开具住院证，将患者收住院。6月12日早7点左右，患者自行离开医院。再未回院。6月14日，病程记录单及临时医嘱单上显示，患者出院。2022/11/26125案例6月11日早上，张接诊患者，询问现病史、既往史，给患者量案例经进一步调查，患者杨某的住院病历中“医院病程记录”有两份沟通记录单，显示的沟通时间分别是2018-06-1117:25和2018-06-1407:36。沟通医师处签名均为范。但经过调查，这两次沟通记录单的签名时间都是2018-06-12早晨8:30分左右。由医疗组人员5人共同与患者父亲沟通的。06-14早上，沟通记录单上的签名人“杨”（患者的父亲）已在南京飞往广州的飞机上。医院承认显示时间为2018-06-1407:36这份医患沟通单是先让患者父亲在6月12日早上提前签好名字，后来电脑续打出来的。患者父亲签名的时候，沟通记录单上的沟通时间、沟通地点、沟通人员、沟通事由、沟通要点全部都是空白的。2022/11/26126案例经进一步调查，患者杨某的住院病历中“医院病程记录”有两份案例经进一步调查，患者杨某的住院病历中“医院病程记录”有两份沟通记录单，显示的沟通时间分别是2018-06-1117:25和2018-06-1407:36。沟通医师处签名均为范。但经过调查，这两次沟通记录单的签名时间都是2018-06-12早晨8:30分左右。由医疗组人员5人共同与患者父亲沟通的。06-14早上，沟通记录单上的签名人“杨”（患者的父亲）已在南京飞往广州的飞机上。医院承认显示时间为2018-06-1407:36这份医患沟通单是先让患者父亲在6月12日早上提前签好名字，后来电脑续打出来的。患者父亲签名的时候，沟通记录单上的沟通时间、沟通地点、沟通人员、沟通事由、沟通要点全部都是空白的。2022/11/26127案例经进一步调查，患者杨某的住院病历中“医院病程记录”有两份案例经进一步调查，患者杨某的住院病历中“医院病程记录”有两份沟通记录单，显示的沟通时间分别是2018-06-1117:25和2018-06-1407:36。沟通医师处签名均为范。但经过调查，这两次沟通记录单的签名时间都是2018-06-12早晨8:30分左右。由医疗组人员5人共同与患者父亲沟通的。06-14早上，沟通记录单上的签名人“杨”（患者的父亲）已在南京飞往广州的飞机上。医院承认显示时间为2018-06-1407:36这份医患沟通单是先让患者父亲在6月12日早上提前签好名字，后来电脑续打出来的。患者父亲签名的时候，沟通记录单上的沟通时间、沟通地点、沟通人员、沟通事由、沟通要点全部都是空白的。2022/11/26128案例经进一步调查，患者杨某的住院病历中“医院病程记录”有两份案例2022/11/26129案例2022/11/2639案例2022/11/26130案例2022/11/2640案例经查，朱鹏君持《医师执业证书》，执业范围：口腔专业，执业地点：南京市中西医结合医院，见医师考核记录。2017年4月，朱鹏君因熟人介绍，未经医院挂号系统直接接诊患者张月红。张月红及家属通过微信向朱鹏君转账人民币10600元，朱鹏君将该笔款项用于购买张月红所需的口腔义齿。2019年5月，朱鹏君通过微信将10600元退还张月红及家属。患者张月红于2017年4月、6月、2019年3月三次前往朱鹏君处就诊，均未挂号。2017年6月、2019年3月的治疗过程未产生费用。医、患双方均未申请相关技术鉴定。朱鹏君否认存在收取该患者其他钱、物的行为，否认存在收取其他患者钱、物的行为。2022/11/26131案例经查，朱鹏君持《医师执业证书》，执业范围：口腔专业，执业案例2022/11/26132案例2022/11/2642案例2022/11/26133案例2022/11/2643案例2022/11/26134案例2022/11/2644个体诊所计划生育专项2022/11/26135个体诊所计划生育专项2022/11/26452022/11/261362022/11/2646国家卫健委发布《关于进一步改革完善医疗机构、医师审批工作的通知》国卫医发〔2018〕19号二、优化医疗机构诊疗科目登记在保障医疗质量安全的前提下，医疗机构可以委托独立设置的医学检验实验室、病理诊断中心、医学影像诊断中心、医疗消毒供应中心或者有条件的其他医疗机构提供医学检验、病理诊断、医学影像、医疗消毒供应等服务。卫生健康行政部门可以将该委托协议作为医疗机构相关诊疗科目的登记依据，并在诊疗科目后备注“协议”。城市医疗集团和县域医共体的牵头医院应当符合相应医疗机构基本标准，具备医学检验、病理诊断、医学影像、消毒供应等服务能力。六、合并妇产科医师执业证书和母婴保健技术考核合格证书根据《母婴保健法》及其实施办法等相关规定，妇产科医师通过母婴保健技术培训并考核合格后，在医师执业证书上加注母婴保健技术服务的相关内容，不再单独发放母婴保健技术考核合格证书。2022/11/26137国家卫健委发布《关于进一步改革完善医疗机构、医师审批工作的通江苏省实施《中华人民共和国母婴保健法》办法2015年6月1日起施行第三条

母婴保健服务主要包括下列事项：（一）有关母婴保健的科普宣传、教育和咨询；（二）婚前医学检查、婚前卫生咨询和指导；（三）产前筛查、产前诊断和遗传病诊断；（四）助产技术；（五）计划生育技术；（六）人类辅助生殖技术和人类精子库技术；（七）新生儿疾病筛查技术；（八）围产期保健；（九）婴幼儿保健；（十）母婴主要疾病预防与干预；（十一）有关优生优育、不孕不育的其他生殖健康服务。第六章

监督管理第三十七条

从事婚前医学检查、产前诊断和遗传病诊断、助产技术、计划生育技术、人类辅助生殖技术和人类精子库技术以及医学需要的胎儿性别鉴定等母婴保健技术服务的医疗、保健机构，应当符合国家和省规定的条件和技术水平，