安全经验分享-每人只错了一点点正规版资料

安全(ānquán)经验分享——每人只错了一点点第一页，共18页。1安全(ānquán)经验分享每人只错了一点点“环大西洋”号海轮(hǎilún)沉船事件第二页，共18页。2安全(ānquán)经验分享

《环球时报》上曾登载过一篇震撼人心的文章，大意是这样的：巴西海顺远洋运输公司门前立着一块高5米宽2米的石头，上面密密麻麻地刻满葡萄牙语。那是关于责任(zérèn)的、让人心情沉重的真实故事。以下的就是石头上所刻的文字：

第三页，共18页。3安全(ānquán)经验分享当巴西海顺远洋运输公司派出的救援船到达出事地点时，“环大西洋”号海轮消失了，21名船员不见了，海面上只有一个救生电台有节奏地发着求救的摩氏码。救援人员看着(kànzhe)平静的大海发呆，谁也想不明白在这个海况极好的地方到底发生了什么，从而导致这条最先进的船沉没。这时有人发现电台下面绑着一个密封的瓶子，打开瓶子，里面有一张纸条，21种笔迹，上面这样写着：

第四页，共18页。4安全经验(jīngyàn)分享一水理查德：3月21日，我在奥克兰港私自买了一个台灯，想给妻子写信时照明用。二副瑟曼：我看见理查德拿着台灯回船，说了句这个台灯底座轻，船晃时别让它倒下来，但没有干涉。三副(sānfù)帕蒂：3月21日下午船离港，我发现救生筏施放器有问题，就将救生筏绑在架子上。二水戴维斯：离港检查时，发现水手区的闭门器损坏，用铁丝将门绑牢。二管轮安特耳：我检查消防设施时，发现水手区的消防栓锈蚀，心想还有几天就到码头了，到时候再换。

船长麦凯姆：起航时，工作繁忙，没有看甲板部和轮机部的安全检查报告。

第五页，共18页。5安全经验(jīngyàn)分享

机匠丹尼尔：3月23日上午理查德和苏勒的房间消防探头连续(liánxù)报警。我和瓦尔特进去后，未发现火苗，判定探头误报警，拆掉交给惠特曼，要求换新的。

机匠瓦尔特：我就是瓦尔特。

大管轮惠特曼：我说正忙着，等一会儿拿给你们。

服务生斯科尼：3月23日13点到理查德房间找他，他不在，坐了一会儿，随手开了他的台灯。

大副克姆普：3月23日13点半，带苏勒和罗伯特进行安全巡视，没有进理查德和苏勒的房间，说了句“你们的房间自己进去看看”。

一水苏勒：我笑了笑，也没有进房间，跟在克姆普后面。

二水罗伯特：我也没有进房间，跟在苏勒后面。

第六页，共18页。6安全(ānquán)经验分享机电长科恩：3月23日14点我发现跳闸了，因为这是以前也出现过的现象，没多想，就将阀合上，没有查明原因。

三管轮马辛：感到空气不好，先打到厨房，证明没有问题后，又让机舱打开通风阀。

大厨史若：我接马辛时，开玩笑说，我们在这里有什么问题？你还不来帮我们做饭？然后问乌苏拉：“我们这里都安全吧？”

二厨乌苏拉：我回答，我也感觉空气不好，但觉得我们这里很安全，就继续做饭。

机匠努波：我接到马辛后，打开通风阀。

管事戴思蒙：14点半，我召集所有不在岗位的人到厨房帮忙做饭，晚上会餐(huìcān)。

医生莫里斯：我没有巡诊。

电工荷尔因：晚上我值班时跑进了餐厅。

第七页，共18页。7细节十四：三管轮马幸感到空气不好时，便问了厨房，证明没有(méiyǒu)问题，并没有(méiyǒu)向大副克姆普（显然他是全船的安检员）报告，而是让机舱打开通风舱，从而加速了明火的蔓延。电工荷尔因：晚上我值班时跑进了餐厅。一水苏勒：我笑了笑，也没有进房间，跟在克姆普后面。细节四：二水戴维斯在离港检查时，发现水手区的闭门器损坏，用铁丝将门紧紧绑在船体上，按照安全规程应立即更换闭门器，因为水手区的门是用来挡烟、挡火甚至堵水用的，一旦发生事故，这是最后一道安全屏障。事后的结果证明，帕蒂不仅(bùjǐn)把救生筏绑在架子上，也把21个船员的生命绑在了船上。19点半，当有人从各个岗位上向船长麦凯姆报告，船上起火(qǐhuǒ)后，船长知道主要的着火点在一水理查德的房间时，发出第一道命令：关闭水手区的通道，以阻挡火势发展到甲板上！我和瓦尔特进去后，未发现火苗，判定探头误报警，拆掉交给惠特曼，要求换新的。麦凯姆未看安检报告的理由是“工作繁忙”，船离港55个小时后，麦凯姆船长与20名船员连同“环大西洋”号一道沉入海底，这回他永远的清闲了。安特耳原想“还有几天就到码头了，到时候再换”，他做梦也没想到，他的失职使“环大西洋”号和他自己永远到不了码头了。安全经验(jīngyàn)分享细节十一：一水苏勒没有(méiyǒu)执行大副克姆普的指示，也未检查既将起火的房间，如果进行例检，关掉台灯开关，这场灾难也是可以避免的。一水苏勒：我笑了笑，也没有进房间，跟在克姆普后面。假如斯科尼人离开房间时关掉台灯，或者拨下台灯电源线的插头，这场灾难本可以避免。以下的就是石头上所刻的文字：安全(ānquán)经验分享安全经验(jīngyàn)分享安全(ānquán)经验分享最后是船长麦凯姆写的话：19点半发现火灾时，理查德和苏勒房间已经烧穿，一切糟糕(zāogāo)透了，我们没有办法控制火情，而且火越来越大，直到整条船上都是火。我们每个人都犯了一点错误，但酿成了船毁人亡的大错。

第八页，共18页。8安全经验(jīngyàn)分享3月23日13点，服务生斯科尼在一水理查德的房间里随手开了台灯，而后离去。14点，由于海浪引起船身的晃动，导致台灯倒在船上，灯和灯泡被打碎并且短路(duǎnlù)引燃周围物质。机电长科恩“没多想，就将阀合上”，这时燃烧的物质又把电线烧着，由于这是一条“最先进的船”，照明系统必然是电线象蜘蛛网一样密集而且遍布全船，所以燃烧的电火花立刻遍布全船的照明线路，由于电线一般都要隐藏在装修材料的里面，而且出于防火考虑，这艘船的装修材料一定具有相当的阻燃性，短时间还不可能起火，这时全船的电线已着火了，所以许多船员“感到空气不好”。这时三管轮马辛打到厨房，证明没有问题，又让机舱打开了通风阀，我们知道起火点在一水理查德的的房间，而理查德的房间在甲板以下，并且理查德的房间已有明火燃烧，其它房间虽电线着火，介质材料尚未见明火，由于通风管道大量空气的导入，氧气量的巨增导致理查德的房间火势更猛，而其他许多房间也呈现明火。14点起火，14点半在火势正在发展时，管事戴思蒙“召集所有不在岗位的人到厨房帮忙做饭，晚上会餐”，从而放弃了对各起火点的监控和及时扑救的机会。从21种笔迹的绝笔字条(zìtiáo)的描述，我们不难勾画出这样一副惨烈的图画：第九页，共18页。9安全经验(jīngyàn)分享

19点半，当有人从各个岗位上向船长麦凯姆报告，船上起火(qǐhuǒ)后，船长知道主要的着火点在一水理查德的房间时，发出第一道命令：关闭水手区的通道，以阻挡火势发展到甲板上！当几个船员赶到水手区通道门时，发现戴维斯早已用铁丝将通道门绑在船体上，浓烟卷着大火迅速通过水手区通道门而串向甲板。当得知没能挡住大火时，船长发出第二道命令：打开水手区消防栓，就地灭火！几个船员又冲进火海，冒着刺鼻的气味和烈火的熏烤，来到水手区消防栓旁，拼劲全力也拧不动锈蚀的阀门，这几个船员坚持了几十秒钟后，只好逃出火海向船长报告。这时船长不断接到四处着火的报告，整条船上都是火，而且越来越大，这时船长下了第三道命令：放下救生筏，弃船求生！20多个船员已经是浑身是火，近距离都能闻到头发、皮肤烧焦的味道，虽然都已伤痕累累，但船长身边的几个船员还是忠实地执行着船长的命令。可是，天啊，到了放救生筏的船舷才发现，由于施放器有问题，救生筏在起航前被三副帕蒂牢牢地绑在架子上，怎么也无法把救生筏放到海里去，可以想像，全船已是一条火船，再到舱下去拿消防斧，钳子也来不及，而且再进船舱必将被熊熊大火活活烧死。底舱的火势越来越大，引起了柴油罐的爆炸，四溅的柴油更助长了火势，绝望的船员门在船上到处乱窜，这时船体猛的感到向右倾斜，有经验的船长意识到，这是右底舱烧漏了海水大量涌入的缘故，船长这时意识到已无回天之力了，绝望地下达了第四道也是他船长生涯的最后一道命令：把救生电台和写有21种笔迹的字条抛入茫茫大海之中。不久整条船伴着水火不相容的嘶鸣声，带着驾驭它的21名船员沉入大西洋海底。第十页，共18页。10安全(ānquán)经验分享判断这次海滩事故(shìgù)发生的原因，“环大西洋”号的21名船员在20个关键的细节上出了严重问题，从而引发了这场灭顶之灾。细节一：一水理查德，违反船上的安全规定，把一个(yīɡè)台灯带上了船，成为事故的导火索，无疑于带了一个(yīɡè)定时炸弹上船。细节二：二副瑟曼虽然指出了“这个台灯底座轻，船晃时别让它倒下来”，但并没有制止其带上船，也违反了互相监督，确保安全的有关规定，看到有危险而不加以制止。瑟曼对理查德的放纵，毁了整条船，也毁了包括船长在内的21名船员，当然也包括自己。第十一页，共18页。11安全经验(jīngyàn)分享

细节三：三副帕蒂3月21日下午发现救生筏施放器有问题，违反安全设施维护保养规定，没有立刻修复，而是把救生筏绑在架子上，以至于55个小时后，全体船员指望用救生筏逃生时，却放不下救生筏，因此而失去了最后的逃生机会。事后的结果证明，帕蒂不仅(bùjǐn)把救生筏绑在架子上，也把21个船员的生命绑在了船上。细节四：二水戴维斯在离港检查时，发现水手区的闭门器损坏，用铁丝将门紧紧绑在船体上，按照安全规程应立即更换闭门器，因为水手区的门是用来挡烟、挡火甚至堵水用的，一旦发生事故，这是最后一道安全屏障。由于这道门失去了屏障作用，当火灾发生时，挡不住火龙，而未能给救火和逃生赢得时间。细节五：当二管轮安特耳发现水手区消防栓锈蚀，没有及时排出故障，以至于无法用水灭掉水手区的火。安特耳原想“还有几天就到码头了，到时候再换”，他做梦也没想到，他的失职使“环大西洋”号和他自己永远到不了码头了。第十二页，共18页。12安全经验(jīngyàn)分享细节六：最大的错误莫过于船长麦凯姆的安全意识也极差，随意忽略安检程序，起航时，“没有看甲板部和轮机部的安全检查报告”，假如严格的按程序看了安检报告的话，假如及时排出救生筏施放器的故障，假如及时排除水手区闭门器的故障，假如及时排除水手区消防栓的故障，至少是能局部灭火。而且扩而广之，其他各环节船员的失误，都与船长平时对安全疏与管理有直接关系。麦凯姆未看安检报告的理由是“工作繁忙”，船离港55个小时后，麦凯姆船长与20名船员连同“环大西洋”号一道沉入海底，这回他永远的清闲了。细节七：在发生(fāshēng)火灾的前4个小时，机匠丹尼尔发现理查德的房间消防探头误报警，就拆掉了探头，而没有及时换装新的探头，以至于4小时后房间着火时，无探头可报警，延误了扑火时间。第十三页，共18页。13安全(ānquán)经验分享事后的结果证明，帕蒂不仅(bùjǐn)把救生筏绑在架子上，也把21个船员的生命绑在了船上。当巴西海顺远洋运输公司派出的救援船到达出事地点时，“环大西洋”号海轮消失了，21名船员不见了，海面上只有一个救生电台有节奏地发着求救的摩氏码。安全经验(jīngyàn)分享大管轮惠特曼：我说正忙着，等一会儿拿给你们。细节三：三副帕蒂3月21日下午发现救生筏施放器有问题，违反安全设施维护保养规定，没有立刻修复，而是把救生筏绑在架子上，以至于55个小时后，全体船员指望用救生筏逃生时，却放不下救生筏，因此而失去了最后的逃生机会。细节十二：一水罗伯特也没有(méiyǒu)执行大副的指示，也没有(méiyǒu)检查房间。安全经验(jīngyàn)分享细节十九：医生莫里斯假如坚持例行巡诊，不仅理查德房间着火能够发现，而且还可以发现许多舱室在冒烟，然而这最后一次发现火情的机会也丧失了安全(ānquán)经验分享三管轮马辛：感到空气不好，先打到厨房，证明没有问题后，又让机舱打开通风阀。二厨乌苏拉：我回答，我也感觉空气不好，但觉得我们这里很安全，就继续做饭。19点半，当有人从各个岗位上向船长麦凯姆报告，船上起火(qǐhuǒ)后，船长知道主要的着火点在一水理查德的房间时，发出第一道命令：关闭水手区的通道，以阻挡火势发展到甲板上！二管轮安特耳：我检查消防设施时，发现水手区的消防栓锈蚀，心想还有几天就到码头了，到时候再换。细节十一：一水苏勒没有(méiyǒu)执行大副克姆普的指示，也未检查既将起火的房间，如果进行例检，关掉台灯开关，这场灾难也是可以避免的。细节一：一水理查德，违反船上的安全规定，把一个(yīɡè)台灯带上了船，成为事故的导火索，无疑于带了一个(yīɡè)定时炸弹上船。安全经验(jīngyàn)分享细节八：大管轮惠特曼，由于正在忙别的事情，而没有及时拿新探头给丹尼尔，更没有跟踪此事，造成了管理上的空白——置全船于死地的空白。细节九：23日13点服务生斯科尼在理查德房间，完全忘记了安全条例中的人走灯灭，完全没有对电器火灾的防范意识，而是“随手开了他的台灯”，斯科尼随手打开的岂是一个台灯开关，而是打开了全船通向地狱之门。假如斯科尼人离开房间时关掉台灯，或者拨下台灯电源线的插头，这场灾难本可以避免。细节十：大副克姆普在起火前半小时进行安全巡检时，没有进理查德和苏勒的房间，只是随意地与同行的理查德和苏勒说：“你们的房间自己(zìjǐ)进去看看”，克姆普身为全船主要管理干部之一，放弃了船长授予的安检责任，而且也没有监督理查德和苏勒检查房间。半小时后，这间没有检查的房间恰恰成为大火的发源地。第十四页，共18页。14安全(ānquán)经验分享细节十一：一水苏勒没有(méiyǒu)执行大副克姆普的指示，也未检查既将起火的房间，如果进行例检，关掉台灯开关，这场灾难也是可以避免的。

细节十二：一水罗伯特也没有(méiyǒu)执行大副的指示，也没有(méiyǒu)检查房间。最后一次避险的机会，就这样擦肩而过。细节十三：当14点跳闸时，机电长科恩如果认真检查原因，也可发现打摔短路的台灯，从而排除险情。然而他“没多想，就将闸合上”这时引起了大面积火灾。细节十四：三管轮马幸感到空气不好时，便问了厨房，证明没有(méiyǒu)问题，并没有(méiyǒu)向大副克姆普（显然他是全船的安检员）报告，而是让机舱打开通风舱，从而加速了明火的蔓延。细节十五：大厨史若也是个安全观念淡薄的人，他在确认厨房未起火的同时，没有(méiyǒu)提醒三管轮马辛和大副克姆普检查船上其它部位，而是要求其他人来帮助做饭。第十五页，共18页。15安全(ānquán)经验分享细节十六：二厨乌苏拉也“感觉到空气不好”，但觉得厨房很