急性化脓性腹膜炎(共31张PPT)

急性化脓性腹膜炎外科学精品课程组第1页，共31页。解剖生理概要腹膜分为相互连续的壁腹膜和脏腹膜，前者贴附于腹壁、横膈脏面和盆壁的内面；后者覆盖于内脏表面，成为它们的浆膜层。第2页，共31页。第3页，共31页。腹膜腔在男性是封闭的；女性经输卵管、子宫、阴道与体外相通。腹膜腔有75～100毫升黄色澄清液体，起润滑作用。腹膜腔分为大、小腹腔两部分，即腹腔和网膜囊，经由网膜孔相通。第4页，共31页。3、体温、脉搏：继发于腹痛之后，逐渐增高。腹膜腔分为大、小腹腔两部分，即腹腔第一节急性弥漫性腹膜炎若脉搏↑，而体温↓，提示病情恶化。急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔称为急性弥漫性腹膜炎。其次为厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等。空腔脏器损伤破裂：肠管、膀胱等如超声或CT检查提示脓肿局限且为单房，并与腹壁贴靠，可采用B超引导下经皮穿刺置管引流术。①血行播散：上呼吸道、泌尿系感染→菌血症→腹膜炎病人出现化脓感染的症状，并有腹胀、腹痛、腹部压痛或可扪及包块。空腔脏器损伤破裂：肠管、膀胱等腹膜炎的标志性体征：3、手术部位有较多的渗液或渗血。2、腹腔内原发病严重。1、非手术治疗6～8小时后（一般不超过12小时），壁腹膜主要受体神经（肋间神经和腰神经的分支）的支配，对各种刺激敏感，痛觉定位准确。脏腹膜受自主神经（来自交感神经和迷走神经末梢）支配，对牵拉、胃肠腔内压力增加或炎症、压迫等刺激较为敏感，定位较差。第5页，共31页。第一节急性弥漫性腹膜炎

腹膜炎是腹腔脏腹膜和壁腹膜的炎症，可由细菌感染、化学性或物理性损伤等引起。急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔称为急性弥漫性腹膜炎。第6页，共31页。【病因】1、继发性腹膜炎（secondaryperitonitis）

继发性化脓性腹膜炎是最常见的腹膜炎。腹腔内空腔脏器穿孔、外伤引起的腹壁或内脏破裂，是急性继发性化脓性腹膜炎最常见的原因。

致病菌以大肠杆菌最为多见；其次为厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等。第7页，共31页。第8页，共31页。1、坏死病灶未能彻底清除或有大量坏死组织无法清除。急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔称为急性弥漫性腹膜炎。↓定义:指脓液积聚在一侧或两侧的膈肌下与横结肠及其系膜的间隙内者。空腔脏器炎性穿孔：胃十二指肠、胆囊等肠腔内大量积液腹内脏器炎症扩散：阑尾炎、胰腺炎、女性盆腔炎1、非手术治疗6～8小时后（一般不超过12小时），脓液适应证：与体壁较靠近的、局限性单房脓肿。2、为预防胃肠道穿孔修补等术后发生渗漏。脓液在腹腔内积聚，由肠管、内脏、网膜或肠系膜等粘连包围，与游离腹腔隔离，形成腹腔脓肿。也可为中等程度的持续发热。空腔脏器炎性穿孔：胃十二指肠、胆囊等空腔脏器损伤破裂：肠管、膀胱等腹内脏器炎症扩散：阑尾炎、胰腺炎、女性盆腔炎手术污染及并发症：术中腹腔污染、胃肠道、胆管吻合口漏腹前、后壁的严重感染第9页，共31页。2、原发性腹膜炎（primaryperitonitis）又称自发性腹膜炎，腹腔内无原发性病灶。致病菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。第10页，共31页。细菌进入腹腔的途径：①血行播散：上呼吸道、泌尿系感染→菌血症→腹膜炎②上行性感染：女性生殖道→输卵管→腹腔③直接扩散：泌尿系感染→腹腔④透壁性感染：肝硬化腹水、肾病等抵抗力低下时，细菌通过肠壁进入腹腔。第11页，共31页。第12页，共31页。【病理生理】胃内容物和细菌进入腹腔↓腹膜充血、水肿↓浆液性渗出液、巨噬细胞、中性粒细胞＋↓脓液坏死组织细菌凝固的纤维蛋白第13页，共31页。脓液细胞内因子的终末介质NO阻断三羧酸循环↓细胞缺氧窒息↓多器官衰竭和死亡腹膜充血、水肿并渗出大量液体﹢血浆蛋白减低、贫血、发热、呕吐、肠麻痹↓肠腔内大量积液↓血容量明显减少肠麻痹↓肠管扩张胀气↓膈肌上移↓影响血液循环和气体交换↓加重休克第14页，共31页。【临床表现】1、腹痛：是最主要的临床表现。疼痛一般都很剧烈，呈持续性。深呼吸、咳嗽、转动身体时疼痛加剧。2、恶心、呕吐：麻痹性肠梗阻时可吐出黄绿色胆汁，甚至棕褐色粪水样内容物。3、体温、脉搏：继发于腹痛之后，逐渐增高。年老体弱者体温可不升高。若脉搏↑，而体温↓，提示病情恶化。第15页，共31页。4、感染中毒症状5、腹部体征腹膜炎的标志性体征：压痛（tenderness）肌紧张（rigidity）反跳痛（reboundtenderness）第16页，共31页。腹胀加重是病情恶化的一项重要标志。胃肠、胆囊穿孔腹肌紧张明显，甚至呈“板状腹”。幼儿、老人、极度衰弱者腹肌紧张不明显叩诊呈鼓音胃十二指肠穿孔时，肝浊音界缩小或消失听诊肠鸣音减弱，甚至消失。

第17页，共31页。【辅助检查】实验室检查腹部立位片超声检查腹穿CT经直肠、阴道、后穹窿穿刺

第18页，共31页。腹部立位片－膈下游离气体腹腔穿刺第19页，共31页。【治疗】1、非手术治疗适应证：病情轻；病程超过24小时，且腹部体征减轻；伴有严重心肺脏器疾患不能耐受手术者。体位：一般取半卧位禁食、胃肠减压：胃肠道穿孔，肠麻痹的病人纠正水、电解质紊乱抗炎补充热量和营养支持镇静、止痛、吸氧第20页，共31页。第21页，共31页。2、手术治疗手术适应证：1、非手术治疗6～8小时后（一般不超过12小时），腹膜炎症状及体征不缓解反而加重者。2、腹腔内原发病严重。3、腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者。4、腹膜炎病因不明确，且无局限趋势者。第22页，共31页。放腹腔引流管的指征：1、坏死病灶未能彻底清除或有大量坏死组织无法清除。2、为预防胃肠道穿孔修补等术后发生渗漏。3、手术部位有较多的渗液或渗血。4、已形成局限性脓肿。第23页，共31页。第二节腹腔脓肿

脓液在腹腔内积聚，由肠管、内脏、网膜或肠系膜等粘连包围，与游离腹腔隔离，形成腹腔脓肿。分为膈下脓肿、盆腔脓肿和肠间脓肿。

第24页，共31页。膈下脓肿（subphrenicabscess）定义:指脓液积聚在一侧或两侧的膈肌下与横结肠及其系膜的间隙内者。病人平卧时膈下部位最低，脓液易积聚此处。

第25页，共31页。临床表现1、全身症状：初为弛张热，后为持续高热；也可为中等程度的持续发热。2、局部症状：持续性钝痛，呼吸时加重，可有呃逆、胸水、盘状肺不张、肝浊音界扩大、患侧胸部下方呼吸音减弱或消失。第26页，共31页。治疗

1、经皮穿刺置管引流术适应证：与体壁较靠近的、局限性单房脓肿。2、切开引流术常用的有经前腹壁肋缘下切口和经后腰部切口。第27页，共31页。盆腔脓肿（pelvicabscess）临床表现阑尾穿孔或结直肠手术后，出现体温升高、典型的直肠或膀胱刺激症状，里急后重、大便频而量少、有粘液便、尿频、排尿困难等。直肠前壁可触及向直肠腔内膨起、有触痛、有时有波动感的肿物。治疗脓肿较小者非手术治疗，脓肿较大者经肛门行直肠前壁切开引流，已婚女性可经阴道后穹窿切开引流。第28页，共31页。第29页，共31页。肠间脓肿（interloopabscess）指脓液被包围在肠