(三十一)盆部会阴

（三十一）盆部会阴1．盆筋膜的配布和筋膜间隙（一）盆筋膜1．盆壁筋膜parietalpelvicfascia也称盆筋膜壁层，上与腹内筋膜相延续。它覆盖盆壁、盆壁肌的内表面和盆底肌的上表面。位于骶骨前方的部分为骶前筋膜，它与骶骨之间有丰富的静脉丛。覆盖梨状肌内表面的部分为梨状肌筋膜，而在闭孔内肌内表面的部分为闭孔筋膜。耻骨体盆腔面到坐骨棘的闭孔筋膜呈线形增厚，称为肛提肌腱弓tendinousarchoflevatorani，为肛提肌和盆膈上、下筋膜提供起点和附着处。覆盖肛提肌和尾骨肌上表面的盆膈上筋膜，在前方和两侧者附于肛提肌腱弓，后方与梨状肌筋膜、骶前筋膜相延续，在内脏器官穿经盆膈处与盆脏筋膜相融合。在耻骨体后面，两侧盆膈上筋膜内侧缘与耻骨前列腺韧带puboprostaticligament（男性）或耻骨膀胱韧带pubovesicalligament（女性）相融合。男性的耻骨前列腺韧带张于耻骨体与前列腺鞘和膀胱颈之间，女性的耻骨膀胱韧带张于耻骨体与膀胱颈和尿道之间，是维持膀胱、前列腺和尿道位置的重要结构。覆盖肛提肌和尾骨肌下表面的为盆膈下筋膜，它两侧也附于肛提肌腱弓，向前下与尿生殖膈上筋膜相延续，后方与肛门外括约肌的筋膜融合。2．盆脏筋膜visceralpelvicfascia也称盆筋膜脏层，在盆腔内脏器穿经盆膈和尿生殖膈时，由盆壁筋膜向上返折，呈鞘状包裹脏器。包裹前列腺的部分称为前列腺鞘fascialsheathofprostate或前列腺筋膜prostaticfascia，鞘的前份和两侧部包裹前列腺静脉丛。前列腺鞘向上延续包裹膀胱，形成膀胱筋膜。膀胱筋膜比较薄弱，紧贴膀胱外表面，接近达膀胱顶时，膀胱筋膜逐渐消失。包裹直肠的筋膜为直肠筋膜，同样比较薄弱，紧贴直肠外表面，不易从直肠表面剥离。男性直肠与膀胱、前列腺、精囊及输精管壶腹之间（女性在直肠与阴道之间），有一冠状位的结缔组织隔，为盆腔筋膜的一部分，称直肠膀胱隔rectovesicalseptum(女性为直肠阴道隔rectovaginalseptum)。上附于直肠膀胱陷四（女性为直肠子宫陷凹），下达盆底，两侧附于盆侧壁。女性子宫颈和阴道上部的前方与膀胱底之间还有膀胱阴道隔。盆腔筋膜也形成一些韧带，由血管神经和包裹的结缔组织形成，如子宫主韧带、子宫骶韧带、直肠侧韧带等，它们一端附于盆侧壁，另一端连接盆内脏器，有维持脏器位置的作用。（二）盆筋膜间隙盆壁筋膜与覆盖盆腔的腹膜之间，除盆脏筋膜、韧带外，脏器之间的疏松结缔组织还形成潜在的筋膜间隙。这些筋膜间隙有利于手术分离脏器，血、液体也易于在间隙内聚集。重要的间隙有：1．耻骨后隙retropubicspace也称膀胱前隙，位于耻骨联合后面与膀胱下外侧面之间，正常为大量的疏松结缔组织占据，并与腹前壁的腹膜外组织间隙相通。当耻骨骨折时，此间隙内可发生血肿；如膀胱前壁或尿道前列胯部损伤，尿液可渗入此间隙。当此间隙有积液需作引流时，可经腹壁作耻骨上正中切口到达此间隙。2．直肠周隙（直肠旁间隙）pararectalspace位于直肠的周围，借直肠侧韧带（此韧带由直肠下动、静脉及周围结缔组织构成）分为前外侧部与后部，前外侧部称直肠前隙或骨盆直肠间隙（中大2003），它的前方为直肠膀胱隔（男）或直肠阴道隔（女），后方为直肠和直肠侧韧带；间隙内充满结缔组织，容积很大。如有脓肿，若不及时引流，可以穿入直肠、膀胱或阴道，也可穿破肛提肌，进入坐骨直肠窝。其后部又常称为直肠后隙。也称骶前间隙，为骶前筋膜与直肠筋膜之间的疏松结缔组织，其下界为盆膈，上方在骶岬处与腹膜后隙相延续。此间隙的脓肿易向腹膜后隙扩散。腹膜后隙充气造影术即经尾骨旁进针，将空气注入直肠后隙然后上升到腹膜后隙。此间隙如发生感染，可向腹膜后间隙扩散。手术分离直肠后方时，在此间隙之间作钝性分离，可避免损伤骶前静脉丛。2．坐骨直肠窝的境界和内容问：试述坐骨直肠窝的境界，内容。坐骨直肠窝如有脓肿可扩散至何处?（复旦）境界：坐骨直肠窝ischiorectalfossa位于肛管的两侧，为尖朝上、底朝下的锥形间隙。窝尖由盆膈下筋膜与闭孔筋膜汇合而成，窝底为肛区的皮肤。内侧壁的下部为肛门外括约肌，上部为肛提肌、尾骨肌以及覆盖它们的盆膈下筋膜。外侧壁的下份为坐骨结节内侧面，上份为闭孔内肌和筋膜。前壁为尿生殖膈，后壁为臀大肌下份及其筋膜和深部的骶结节韧带。坐骨直肠窝向前延伸到肛提肌与尿生殖膈会合处，形成前隐窝。向后延伸至臀大肌、骶结节韧带与尾骨肌之间，形成后隐窝。窝内有大量的脂肪组织，称坐骨直肠窝脂体。此体具有弹簧垫作用，排便时允许肛门扩张。窝内脂肪的血供较差，感染时容易形成脓肿或瘘管。窝的血管、神经和淋巴：阴部内动脉internalpudendalatery为窝内主要动脉，起自髂内动脉前干，经梨状肌下孔出盆，绕过坐骨棘后面，穿经坐骨小孔至坐骨直肠窝。主干沿此窝外侧壁上的阴部管前行。在管内阴部内动脉发出肛动脉，横过坐骨直肠窝脂体，分布于肛门周围的肌和皮肤。到达阴部管前端时，阴部内动脉分为会阴动脉和阴茎动脉（女性为阴蒂动脉）进入尿生殖区。阴部内静脉internalpudendalvein及其属支均与同名动脉伴行，阴部内静脉汇入髂内静脉。阴部神经pudendalnerve由骶丛发出，与阴部内血管伴行，在阴部管内、阴部管前端和尿生殖区内的行程、分支和分布皆与阴部内血管相同。由于阴部神经在行程中绕坐骨棘，故会阴手术时，常将麻药由坐骨棘与肛门连线的中点经皮刺向坐骨棘下方，以进行阴部神经阻滞。（阴部神经及阴部动、静脉位于窝外侧壁的阴部管内，它们在管内先分出肛(门)神经、肛(门)动脉，出管后由外向内横过此窝，分布到肛管及肛门周围的皮肤。）脓肿转移途径：坐骨直肠窝由于脂肪组织多、血供较少，一旦感染则可引起坐骨直肠窝脓肿。脓肿易向内破入肛管，如同时穿出肛周皮肤，则可形成肛瘘；向上可穿过肛提肌蔓延至骨盆腹膜外间隙，形成骨盆脓肿，脓肿亦可经肛门前后蔓延到对侧，形成马蹄铁形脓肿。附阴部管(Alcock管)：在坐骨直肠窝的外侧壁上，坐骨结节的上方3－4厘米处，闭孔内肌筋膜分裂成两层，构成阴部管。此管起于坐骨小孔之附近向下前行至尿生殖膈的后缘，其中通过阴部内血管和阴部神经。3．盆膈和尿生殖膈的概念，会阴浅隙与会阴深隙的位置及内容（一）层次结构1．浅层结构皮肤被以阴毛，富有汗腺和皮脂腺。此区浅筋膜与腹壁浅筋膜一样，可分为浅、深两层。浅层为脂肪层，但含脂肪很少，深层为膜层，又称为会阴浅筋膜superficialfasciaofperineum或Colles筋膜。会阴浅筋膜前接阴囊肉膜、阴茎浅筋膜及腹前壁的浅筋膜深层（Scarpa筋膜）,两侧附于耻骨弓和坐骨结节。此筋膜终止于坐骨结节的连线上，并与尿生殖膈下、上筋膜相互愈着，正中线上还与会阴中心腱和男性尿道球中隔相愈着。2．深层结构肛门三角的深筋膜覆盖于坐骨肛门窝的各壁。衬于肛提肌和尾骨肌之下者叫盆膈下筋膜inferiorfasciaofpelvicdiaphragm；覆盖于肛提肌和尾骨肌之上者叫盆膈上筋膜superiorfasciaofpelvicdiaphragm，为盆筋膜壁层的一部分。盆膈上、下筋膜及其间的肛提肌和尾骨肌共同组成盆膈pe1vicdiaphragm，封闭小骨盆下口的大部分，中央有直肠穿过，对承托盆腔脏器有重要作用。尿生殖三角包括深筋膜、会阴肌等。深筋膜可分为浅层的尿生殖膈下筋膜inferiorfasciaofurogenitaldiaphragm（又称会阴膜perinealmembrane）和深层的尿生殖膈上筋膜superiorfasciaofurogenitaldiaphragm。两层筋膜皆为三角形，几乎呈水平位展开，两侧附于耻骨弓。它们的后缘终于耻骨结节连线上，并与会阴浅筋膜三者一起相互愈着；它们的前缘在耻骨联合下相互愈着，并增厚形成会阴横韧带transverseperinealligament。会阴横韧带与耻骨弓状韧带之间有一裂隙，有阴茎（或阴蒂）背深静脉穿过。尿道括约肌和会阴深横肌与覆盖它们上、下面的尿生殖膈上、下筋膜共同构成尿生殖膈urogenitaldiaphragm。封闭尿生殖三角，加强盆底，协助承托盆腔脏器。男性有尿道通过，女性有尿道和阴道穿过。（肛提尾骨成盆膈）（尿括会深成尿膈）问：何谓会阴浅袋(会阴浅隙)及会阴深袋(会阴深隙)?如尿道膜部或球部破裂，尿液的渗出途径如何?会阴中心腱在何处?它有何临床意义?（复旦）会阴浅筋膜与尿生殖膈下筋膜之间为会阴浅隙，由于会阴浅筋膜与阴囊肉膜、阴茎浅筋膜、腹前壁浅筋膜深层相延续，会阴浅隙向前上开放，与阴囊、阴茎和腹壁相通。尿生殖膈下、上筋膜之间为会阴深隙，因两层筋膜在前后端都愈合，会阴深隙为一密闭的间隙。会阴部筋膜及筋膜间隙(图8-9)1.会阴部筋膜除皮下浅筋膜的脂肪层外，在尿生殖三角处分为浅、中、深三层⑴．浅层为会阴浅筋膜(Colles筋膜)，实为皮下浅筋膜的膜性层。它前接阴囊肉膜、阴茎浅筋膜及腹前壁的浅筋膜膜性层(Scarpa氏筋膜)。两侧附着于耻骨下支和坐骨支。后方在尿生殖膈的后缘与尿生殖膈上、下筋膜融合。⑵．中层为尿生殖膈下筋膜又称会阴膜。其两侧附着于耻骨下支和坐骨支，后方和会阴浅筋膜融合，在会阴浅筋膜和尿生殖膈下筋膜之间形成会阴浅袋(隙)。⑶．深层为尿生殖膈上筋膜。两侧附着于耻骨下支和坐骨支，而前、后缘均与尿生殖膈下筋膜融合。尿生殖膈上、下筋膜之间形成封闭的会阴深袋(隙)。2．会阴浅袋(隙)的内容⑴．尿道球及尿道海绵体的一部分和两个阴茎脚。⑵．三对肌肉：即球海绵体肌、坐骨海绵体肌及会阴浅横肌。⑶．支配这些肌肉的血管神经。⑷．尿道球腺导管。此外，浅隙内还有会阴动脉perinealartery的两条分支：会阴横动脉和阴囊后动脉。会阴横动脉细小，在会阴浅横肌表面向内侧走行。阴囊后动脉一般为二支，分布于阴囊的皮肤和肉膜。会阴神经perinealnerve伴行会阴动脉进入浅隙，它发出的阴囊后神经与阴囊后动脉伴行，它的肌支除支配浅隙内会阴浅横肌、球海绵体肌、坐骨海绵体肌（尿生殖三角浅层肌）之外，还支配深隙内的会阴深横肌、尿道括约肌（尿生殖三角深层肌），以及肛门外括约肌和肛提肌。会阴部外伤(如骑跨伤)致使尿道球部破裂时，尿液即外渗至会阴浅袋内。由于此袋的两侧及后方为筋膜附着所限，故外渗的尿液只可向前上方扩散，到达阴囊，阴茎及腹前壁浅筋膜的深面。3．会阴深袋(隙)的内容在男性有会阴深横肌和尿道膜部括约肌(女性为尿道阴道括约肌)、尿道膜部、尿道球腺及血管神经。当尿道膜部外伤破裂时，尿液即渗入会阴深袋内。由于筋膜的封闭，尿液不易向外扩散。会阴中心腱在临床上，特别是妇产科，其所指的会阴一般是指肛门与外生殖器之间的一个小区而言。此区的深面结构主要是会阴中心腱。该腱在女子比较发达，为肛门外括约肌、肛提肌、阴道括约肌及会阴浅、深横肌的附着处。因此该腱损伤破裂可导致会阴变形。妇女在分娩时，由于会阴保护不妥，是造成会阴中心腱撕裂的主要原因。问：肛门外括约肌与肛门直肠环有何区别?它们是如何组成的?有何临床意义?（复旦）肛门外括约肌：为围绕肛管下端的环形横纹肌，可随意控制。按其所在部位的深浅可分为三部分：l.肛门外括约肌皮下部为环形肌束，围绕肛管皮下，不附着于骨。其上缘与肛门内括约肌的下缘相邻。此两肌之间有直肠纵行肌、肛提肌及其筋膜下降而合成的肛门肌间隔穿行，此肌间隔为弹性纤维束。向下一部分绕肛门内括约肌下缘止于白线及痔环，一部分穿肛门外括约肌皮下部至肛周皮肤。手术时切断