胸外科手术的麻醉

关于胸外科手术的麻醉第1页，共44页，2022年，5月20日，1点17分，星期六2一、术前准备及对病情的估计二、麻醉处理及术中监测三、单肺通气四、常见胸内手术的麻醉处理胸外科手术的麻醉第2页，共44页，2022年，5月20日，1点17分，星期六3一、术前准备及对病情的估计（一）术前准备与术后并发症的估计（二）实验室检查与术后评估第3页，共44页，2022年，5月20日，1点17分，星期六4

（一）术前准备与术后并发症的估计

1、病史、体格检查：

除了解病人以前所患疾病、药物治疗情况及目前维持状态以外，还需了解呼吸和循环功能状态，及其代偿能力。第4页，共44页，2022年，5月20日，1点17分，星期六5（一）术前准备与术后并发症的估计

2、开胸手术病人术后肺部并发症明显增加，其原因：

（1）术前吸烟；

（2）术前即有慢性阻塞性肺部疾患（COPD）；

（3）术中对健侧肺的损伤；

（4）开胸术后伤口疼痛，病人不敢咳痰致肺不张、分泌物滞留。第5页，共44页，2022年，5月20日，1点17分，星期六63、术前准备：

（1）停止吸烟2－3周。

（2）肺内原发疾病的控制与治疗（如肺内分泌物的

引流及控制感染）。

（3）COPD患者：

①控制肺内感染；

②控制支气管痉挛：以氨茶碱及茶碱（theophylline）治疗；

③加强咳痰的训练。（一）术前准备与术后并发症的估计第6页，共44页，2022年，5月20日，1点17分，星期六7（二）实验室检查与术后评估

1、拟行较大的胸科手术者，或（及）估计病情较重者，术前需行肺通气功能测定及动脉血气分析，当FEV1.0/FVC＜70%，PaCO2＞6kPa(45mmHg)，表明病人有轻度阻塞性通气功能障碍，提示术后早期（2－3天）可能需行机械通气治疗。第7页，共44页，2022年，5月20日，1点17分，星期六82、拟行全肺切除术者，如以下任一项异常则术后呼吸衰竭的发生率明显增加：

（1）吸空气时PaCO2＞6kPa(45mmHg)；

（2）FEV1.0/FVC＜50%或FEV1.0＜2L；

（3）MMV（最大通气量）/预计值＜50%。（二）实验室检查与术后评估第8页，共44页，2022年，5月20日，1点17分，星期六9

3、分侧肺通气功能及肺血流量测定：对双侧肺通气功能异常者应进行分侧肺功能及血流量的测定。即以133Xe或99Tc行单肺血流测定，当分流至患侧的肺血流＞70%或健侧肺的FEV1.0＜0.85L时，表明病人难以耐受一侧全肺切除。（二）实验室检查与术后评估第9页，共44页，2022年，5月20日，1点17分，星期六10二、麻醉处理及术中监测（一）麻醉的特点（二）肌松药的应用（三）呼吸管理（四）麻醉药的选择（五）术中监测第10页，共44页，2022年，5月20日，1点17分，星期六11

二、麻醉处理及术中监测

（一）麻醉的特点

胸腔剖开后易引起肺塌陷、纵隔摆动及矛盾呼吸等生理改变。应于全麻下施行控制或辅助呼吸。

（二）肌松药的应用

1、便于术中呼吸管理，并可减少全麻药的用量，术后可迅速清醒。

2、减弱或消除自主呼吸，避免纵隔摆动、矛盾呼吸及其对循环的干扰，便于手术操作。第11页，共44页，2022年，5月20日，1点17分，星期六12（三）呼吸管理

1、目的：减轻或消除由肺塌陷所致的矛盾呼吸及纵隔摆动，

维持满意的气体交换和氧合。

2、机械通气：VT：10ml/kg,F:8-10bpm；

3、手法辅助呼吸：压力要均匀（10-15cmH2O）,容量约400－500ml，每间隔1－2次自主呼吸时行呼气未加压，使呼吸比例为1：2。

4、单肺通气时，每小时以手法吹张双肺3－4次。

5、监测：维持气道压力不高于1.96kPa(20cmH2O)，单肺通气时则＜3.92kPa(40cmH2O），避免低氧血症和CO2蓄积。二、麻醉处理及术中监测第12页，共44页，2022年，5月20日，1点17分，星期六13（四）麻醉药的选择

1、复合吸入N2O可减少其它全麻药的用量，有利于麻醉恢复。但单肺通气时，因影响吸入氧浓度而导致低氧血症，故以不复合吸入N2O为宜。二、麻醉处理及术中监测第13页，共44页，2022年，5月20日，1点17分，星期六14

2、安氟醚、异氟醚等对呼吸道无刺激，有舒张支气管作用，排出迅速并可同时吸入纯氧等特点，可以选用。但氯胺酮应在手术结束前一小时停药，以免发生清醒延迟。静脉麻醉时难免同时输入较大量液体，对肺切除术，尤以全肺切除者应适当控制入量。（四）麻醉药的选择第14页，共44页，2022年，5月20日，1点17分，星期六15（五）术中监测

常规监测：

EKG、HR、NIBP、SpO2、尿量

有条件者监测：

直接动脉压、CVP、血气分析、呼吸功能。第15页，共44页，2022年，5月20日，1点17分，星期六16

三、单肺通气

（一）病理生理改变

1、低氧血症：

未通气侧肺仍有不同程度的血流通过，形成肺内分流，结果可影响PaO2，甚至发生低氧血症。

2、加重低氧血症的因素：

（1）开胸及体位影响使下肺亦有小范围塌陷（V/Q＜0.8）。

（2）开胸侧肺因病变或手术牵拉而影响HPV。

（3）麻醉药物抑制HPV。

（4）非开胸侧肺血管阻力增加，致血管不能舒张（如肺过度膨胀）。第16页，共44页，2022年，5月20日，1点17分，星期六17（二）适应证

1、绝对适应证：

（1）支气管胸膜瘘和支气管断裂者，可保证健侧肺的通气。

（2）湿肺及一侧肺有出血者，可将患侧肺隔离，防止分泌物侵入健侧肺。

（3）单侧支气管肺灌洗者。

2、相对适应证：

一侧肺塌陷后便于手术的进行，如食道及肺切除者。三、单肺通气第17页，共44页，2022年，5月20日，1点17分，星期六18（三）方法

1、双腔支气管插管

2、Carlens导管的插入方法

3、确认双腔支气管导管的位置

4、并发症第18页，共44页，2022年，5月20日，1点17分，星期六19

（1）Carlens导管

①导管带有隆突钩，

于导管尖端进入支气管后

此钩即骑跨于隆突部，

固定较好。但导管插入

较困难。

②仅供插入左侧支气管。1、双腔支气管插管第19页，共44页，2022年，5月20日，1点17分，星期六20

（2）White导管

供右侧支气管插管，

形状与Carlens导管近似。

但于支气管导管的套囊上

有一开口，用于右上肺通气。1、双腔支气管插管第20页，共44页，2022年，5月20日，1点17分，星期六21

（3）Robershaw导管：取消了隆空钩，使操作较容易，又分左、右侧导管供选择使用。1、双腔支气管插管第21页，共44页，2022年，5月20日，1点17分，星期六22（4）Robershaw导管插入位置不易确认，如插入过深时，导管的二个开口将进入同一侧，而对侧肺无通气而塌陷。1、双腔支气管插管第22页，共44页，2022年，5月20日，1点17分，星期六232、Carlens导管的插入方法：

进声门时，支气管端指向上方；一进入声门立即将导管左旋180度，使隆突钩转向上方；进入声门后，导管继续行进同时向右旋黑心90度，使Carlens导管进入左侧支气管。第23页，共44页，2022年，5月20日，1点17分，星期六243、确认双腔支气管导管的位置，分为3步：（1）证实导管在气管内（2）证实左侧支气管插管的位置良好（3）证实右侧开口的位置第24页，共44页，2022年，5月20日，1点17分，星期六25

①气管套囊充气；

②挤压呼吸囊；

③听诊双肺均可闻及呼吸音，证明导管在气管内。（1）证实导管在气管内：第25页，共44页，2022年，5月20日，1点17分，星期六26

①支气管套囊充气；

②挤压呼吸囊，听诊双肺呼吸音均良好时；

③钳夹双腔导管的左侧导管，再行听诊：

右侧呼吸音（＋），左侧（－），表明导管位置良好；

左侧（－），右侧（－），表明导管可能进入过深（右侧开口也进入左侧），应将插管退出1－2cm再行听诊。（2）证实左侧支气管插管的位置良好：第26页，共44页，2022年，5月20日，1点17分，星期六27

在证实左支气管插入位置良好后再进行。

①钳夹双腔导管的右侧管；

②听诊双肺呼吸音，此时左侧（＋），右侧（－），表明导管的右侧开口位置良好。（3）证实右侧开口的位置：第27页，共44页，2022年，5月20日，1点17分，星期六28

（4）改变体位后再重复以上检查，确诊导管位置正确后方可开始手术。第28页，共44页，2022年，5月20日，1点17分，星期六29图5双腔导管位置的判断

第29页，共44页，2022年，5月20日，1点17分，星期六30

（1）创伤：

导管插入时损伤喉头、声门、小套囊充气太多损伤支气管（故当翻动病人时小套囊应放气）。

（2）切断支气管时，将支气管导管钳夹继而将之缝紧，导管不能拔出。4、并发症：第30页，共44页，2022年，5月20日，1点17分，星期六311、尽可能缩短单肺通气时间。

2、单肺通气时：

（1）吸入100%氧气；

（2）潮气量为8－10ml/kg；

（3）调整呼吸频率使PaCO2＝5.3kPa(40mmHg)，气道峰压不超过4kPa(40cmH2O)；

（4）于上肺行高频通气：频率为120bpm；压力为9.8－14.7N/cm22)

（5）于上肺行CPAP；

（6）于下肺加PEEP5－10cmH2O；

（7）当行肺切除时尽快结扎肺动脉，以减少肺内分流。（四）呼吸管理第31页，共44页，2022年，5月20日，1点17分，星期六32

（一）食管部分切除术

1、病人特点：

（1）除少数先天畸形及灼伤者外，多数为患癌瘤的老年病人。因此具有老年病人的特点，全身并发症多，对麻醉药的耐受性差。

（2）术前因食道梗阻，进食不佳，营养情况差，常伴有低蛋白血症、低血容量，甚至有电解质紊乱，术前应纠正。

四、常见胸内手术的麻醉处理第32页，共44页，2022年，5月20日，1点17分，星期六33（3）术前常用化疗、化疗药物对机体的损害应予重视：

①阿霉素（adriamycin）:可致心脏传导阻滞、ST段改变、左室衰竭和心肌病（约1.8%），一旦发生后残废率甚高。

②伯来霉素（bleomycin）:可致肺毒性反应，表现为咳嗽、呼吸困难、肺内罗音，严重者可出现低氧血症。（一）食管部分切除术第33页，共44页，2022年，5月20日，1点17分，星期六342、手术特点：

（1）低血压及心动过缓：手术操作压迫心脏及过分牵拉食道时，可引起迷走神经反射，严重者可致循环骤停。缓解压迫及牵拉，静注阿托品0.3-0.5mg可预防及治疗。第34页，共44页，2022年，5月20日，1点17分，星期六35

（2）双侧血气胸及对侧肺萎缩：

①原因：分离食管时将对侧胸膜损伤。

②处理：术者将损伤胸膜裂口扩大；或缝扎胸膜裂口，但在缝扎前应尽可能吸出流至对侧胸腔内的液体，同时吹张双肺，防止健肺萎缩。2、手术特点：第35页，共44页，2022年，5月20日，1点17分，星期六361、肺叶切除术：

（1）多为支气管扩张、肺脓肿、肺囊肿、肺结核，病灶内常有分泌物，量多者即为湿肺。支气管扩张者常有咳血史。（二）肺叶切除及肺切除术第36页，共44页，2022年，5月20日，1点17分，星期六37

（2）湿肺者的麻醉处理：关键在于如何控制分泌物，不使之播散至健肺导致梗阻。

①术前积极体位引流；

②采用双腔支气管导管，在麻醉诱导后插入；

③吸痰：在双腔支气管插入后即刻；改为侧卧体位后；开胸、肺塌陷后；探查、挤压肿物后；手术结束吹张双肺之前，都应常规吸痰。1、肺叶切除术：第37页，共44页，2022年，5月20日，1点17分，星期六38

（2）湿肺者的麻醉处理：

④吸痰时应做到：吸痰前、后吸入纯氧；吸痰管应有足够的长度，管壁要充分的润滑；吸痰时间每次不超过30秒。1、肺叶切除术：第38页，共44页，2022年，5月20日，1点17分，星期六39（3）急诊咳血病人的处理：

①主要危险是出血量大时，可造成病人的淹溺及低血容量；

②对持续咳血者而咳血量又较大时（＞600ml/24h），如需行支气管镜检查或手术时，均应于清醒状态下行双腔支气管插管。1、肺叶切除术：第39页，共44页，2022年，5月20日，1点17分，星期六402、全肺切除术的麻醉处理：

（1）术前行分侧肺功能检查，了解健肺功能。

（2）手术时应插入双腔支气管导管。

（3）一侧肺切除后，全身血液将流经健侧肺，致使