医院病房压疮评估与报告制度

压疮风险评估与报告制度一、定义（一）压疮（压力性溃疡）：局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。（二）预期压疮：虽经精心护理，但由于有些疾病需要限制翻身，或因病人一些自身条件（如严重水肿、恶病质、强迫体位等）导致现有护理手段难以预防而发生的压疮。（三）非预期压疮：是指可避免但由于各种原因未能避免，排除预期压疮导致因素而发生的压疮。二、目的通过制定压疮管理制度,实施压疮护理流程,客观评估压疮发生的危险因素,监控压疮防治措施的落实，达到科学的管理、有效地监控，避免护理不当造成的压疮，从而降低压疮的发生率，提高压疮护理质量。三、组织管理（一）护理部负责全院压疮管理质量的督查；（二）伤口护理小组护士负责全院压疮发生病例的指导、会诊和定性；（三）各科设立专人负责科内压疮质量的监控。四、压疮风险评估使用“压疮危险因素评估Braden评分表”，及时对所有病人进行压疮高危风险评估，以筛选高风险病例进行重点预防，同时做好相关记录。（一）评估对象：所有住院病人。（二）评估环节：病人入科时；病情发生变化时；预计手术持续时间》4小时。（三）评估频次：Braden首次评估总分＞12分且病情稳定者评估一次即可；评分W12分者，压疮高度风险，每周评估一次，病情发生变化随时评估。五、压疮报告（一）报告对象.上报：院内压疮发生；院外压疮带入的患者。.预报：压疮高危风险评估得分W12分，以及具备其他经科室质量与安全小组讨论可能导致压疮的高危因素，符合预期压疮申报条件的高危病例。（二）预/上报程序填写“压疮报告表”，2小时内电话告知护理部,24小时内通过OA系统或邮箱上传书面上报到护理部；发生院内压疮（预期和非预期），需同时上交“医疗安全（不良）事件上报表二六、压疮监控（一）责任护士患者入科/病情变化时，责任护士在2小时内对患者进行压疮高危风险评估，对高危患者采取压疮防范措施，如床旁挂警示标识、使用橘黄色手腕带或蓝色手腕带粘贴“高危”标识、告知主管医生、发放风险告知书等，并列为交接班重点；对发生压疮患者，每日进行创面观察、记录（有敷料覆盖者换药时执行），直至转归。（二）科室.护士长或压疮质控护士24小时内核实责任护士的评估结果与实际相符情况、护理措施落实、压疮的转归情况等，进行动态指导，并每周对督查结果进行追踪及记录。.发生院内压疮（非预期），护士长在1周内组织全科进行原因分析、讨论和整改并有记录。.科室建立压疮管理数据库，特殊案例有PDCA记录、每月有统计、每季有分析、每年有汇总。（三）护理部.高危病例：护理部收到报告表后，24小时内到病房进行实地访视，核实上报情况与实际是否相符，护理措施是否合理，并定期对各科压疮高危病例监控质量进行追踪。.发生压疮的病例：院伤口护理组护士接到护理部安排后，24小时内进行压疮定性、床旁指导、分析、提出处理意见，并每周对各科压疮病例处理和转归质量进行追踪。.院内预期压疮确定：针对是否及时上报、措施是否落实进行实地查看、分析、讨论后确定，需至少2人在场：护理部干事1人、伤口护理组护士1人。有异议提请护理质量与安全管理委员会进行定性。.护理部建立压疮管理数据库，每月、每季、每年有统计、分析和讨论。压疮报告表1.口压疮预报2,口压疮上报：口院外口院内（预期/非预期）一.病人基本信息：科室：床号：（床）姓名：性别：年龄：（岁）住院号：诊断： 入院/转入日期： 二.压疮预报：压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）项目感觉潮湿活动情况移动能力营养摩擦力和剪切力总分士兀产轻未持十偶很卧坐偶经一7C非轻不非可充营有有无全重度受久分尔少床位尔常全常微受常能足养问潜明结果丧丧丧损潮潮潮潮行行不受受限缺缺丰题在显失失失害湿湿湿湿走走能限限乏乏富问问题题分值12341234123412341234123得分其他高危因素： 报告人:护士长/质控护士：报告日期：年—月—日三.压疮上报.院外压疮来源：家庭/养老院/其他医院/其他来源发生日期：—年—月—日（□不详）.院内压疮发生日期：年月日时间：（1）压疮评估高风险：□是（入院时/住院中）口否已按规定进行高危预报：□是口否（2）病人是否存在以下情况：□年龄W18岁口住院＜5天□皮肤癌、皮下组织癌、乳腺癌口围产期（妊娠、分娩、产褥期）口诊断为偏瘫、截瘫或四肢瘫痪口1010编码为脊柱裂或缺氧性脑损伤口在手术室手术进行之前或当天操作编码为清创术或带蒂移植术.创面情况（院外、院内均需填）：（1）压疮分期：口可疑深部组织损伤口1口11 □!!! □!¥口不可分期（2）压疮部位：口舐尾椎骨处口坐骨处口股骨粗隆处口跟骨处口足踝处口肩胛骨处口枕骨处□其他部位口多处压疮口其他□告知主管医生且病历上有相应诊断记录报告人签名： 质控护士/护士长签名： 报告时间： 年月日四.护理部审核：口压疮预报：口与实际相符口与实际不符，不同意预报备注：审核者签名： 审核日期：年—月—日口压疮上报：上报情况：口及时预报口及时上报护理措施：□落实到位口落实不到位备注:压疮定性：口院外口院内（预期压疮/非预期压疮）审核者签名： 审核日期：年—月—日压疮护理记录日期评分部位分期长*宽(cm)渗出液量组织类型处理措施责任护士备注：1.渗出液量（24小时内）：①无②少量（V5ml）③中量（5〜10ml）④大量（＞10nil）；2,组织类型:a.创面完全愈合b.创面已有再生上皮形成c.创面干燥，有新生肉芽组织d.组织破损、有渗出物e.坏死组织3.处理措施：A保持床单元和衣裤的清洁、干燥、舒适，污染后及时更换B保持皮肤清洁、干燥、及时清洗C定时翻身D加强营养，采取适当的营养支持措施E给予减压用具F局部敷料保护G给予气垫床II其它压疮监控记录日期评分情况局部情况措施落实建议质控护士备注：1.评分情况：①评分符合现实情况②评分不符合现实情况2.局部情况：a痊愈b好转c无变化d恶化3.措施落实：a.到位b.不到位4.建议：对责任护士在压疮护理中存在问题或缺陷给出合理的建议结案：□痊愈□转科口出院口死亡 结案日期： 年月日

责任护士签名:质控护士/护士长签名:责任护士签名:压疮发生危险因素量化评估Braden评分表解读1.感觉完全丧失1分严重丧失2分轻度丧失3分未受损害4分对于压力相关的不适做有意义反应的能力（1）当接受到疼痛刺激，病人无法做出呻吟、退缩或抓握的反应（此因可能是由于使用锁定药物或意识改变）或（2）绝大部分体表无法知觉到疼痛刺激。（1）仅仅对疼痛刺激有反应，只能以呻吟或躁动不安表示或（2）全身有1/2以上的体表无法知觉不适或疼痛刺激。（1）对语言指令有反应，但总是无法在感受到不适时，表达其不适或由他人协助翻身或（2）一致两个肢体无法知觉到不适或疼痛刺激。对言语指令有反应，对不适与疼痛刺激感知能力正常。2.潮湿持久潮湿1分十分潮湿2分偶尔潮湿3分很少潮湿4分皮肤暴露在潮湿环境中的程度皮肤几乎一直处于潮湿状态，每次病人翻身时，病人的皮肤都是潮湿的。皮肤时常是潮湿的，至少每次移动时更换床单一次。大约每天须更换床单二次。皮肤通常是干燥的依照常规更换床单即可。3.活动情况卧床1分坐位2分偶尔行走3分经常行走4分身体活动的程度活动范围限制在床上。无行走能力或行走能力严重受限，无法承受自己的体重或需依赖椅子、轮椅。白天可短距离行走伴或不伴辅助，每次在床上或椅子上移动需耗费大半力气。醒着每天至少在室外行走2次，室内至少每2小时会行走次。4.移动能力完全不能1分非常受限2分轻微受限3分不受限4分改变及控制体位的能力无法凭自己的能力对身体或肢体位置做改变，即使是轻微的改变。偶尔能轻微的改变身体或肢体位置，但不能独立、经常或明显改变。可以独立、经常、轻微改变身体或肢体位置。没有辅助可以经常进行大幅度的体位改变。5、营养非常缺乏1分可能缺乏2分充足3分营养丰富4分日常进食方式从未吃过完整的一餐，每餐很少吃完1/3的食物，每天吃两餐，而且缺少蛋白质（肉或奶制品），摄入液体量少，没有补充每日规定量以外的液体；或者是肠外营养和/或主要进清流食。很少吃完一餐，通常每餐只能吃完1/2的食物，蛋白质摄入仅仅是每日三餐中的肉或奶制品，偶尔进行每日规定量外的补充；或者少于最适量的液体食物或管饲。能吃完半数餐以上，每日吃四餐含肉或奶制品的食物，偶尔会拒吃一餐，但通常会接受补充食物；或者管饲或胃肠外营养提供大多数的营养需要。吃完每餐食物，从不拒绝任一餐，通常每日吃四餐或更多次含肉或奶制品的食物，不需要额外补充营养。6、摩擦力和剪切力有问题1分有潜在问题2分无明显问题3分移动时需要中到大量的辅助，不能抬起身体避免在床单上滑动，常常需要人帮助才能复位。大脑麻痹，挛缩，激动不安导致不断的摩擦。可以虚弱的移动或需要小的辅助，移动时皮肤在某种程度上与床单、椅子、约束物或其他物品发生滑动，大部分时间可以在床上椅子上保持相对较好的姿势，但偶尔也会滑下来。可以独自在床上或椅子上移动，肌肉的力量足以在移动时可以完全抬起身体，在任何时候都可以在床上或椅子上保持良好姿势。移动时需要中到大量的辅助，不能抬起身体避免在床单上滑动，常常需要人帮助才能复位。大脑麻痹，挛缩，激动不安导致不断的摩擦。可以虚弱的移动或需要小的辅助，移动时皮肤在某种程度上与床单、椅子、约束物或其他物品发生滑动，大部分时间可以在床上椅子上保持相对较好的姿势，但偶尔也会滑下来。可以独自在床上或椅子上移动，肌肉的力量足以在移动时可以完全抬起身体，在任何时候都可以在床上或椅子上保持良好姿势。压疮诊疗及护理规范分期诊断目标,护理措施可疑深部组织损伤由于压力和剪切力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但局部皮肤完整。保护皮肤、观察发展趋势1、减压：气垫床，定时翻身、抬臀等。2、做好皮肤和指甲的护理。3、保持床单位整洁、平整。4、加强营养。5、无血疱、黑硬者，选择大于病变面积2-3Cm的溃疡贴或透明贴保硬结软化。6、有血疱、黑硬者，无菌操作剪开疱皮，彻底引流；使用泡沫敷料覆盖保护，促进愈合。7、密切观察发展趋势，好转者可2-3天更换敷料；恶化者按III-IV期治疗原则处理。I期皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不褪色，常局限于骨突处。保护皮肤、促进血液循环1、减压：气垫床，定时翻身、抬臀等。2、做好皮肤和指甲护理。3、保持床单位整洁、平整。4、选择大于病变面积2-3cm的溃疡贴或透明贴保护。II期部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。促进上皮爬行、保护新生上皮组织1、减压：气垫床，定时翻身、抬臀等。2、做好皮肤和指甲护理。3、保持床单位整洁、平整。4、如有水疱，剪开疱皮充分引流，生理盐水清洗伤口或疱皮下创面，蘸干伤口周围组织，碘伏消毒周围皮肤。5、渗出液较少时，使用溃疡贴或透明贴，红色伤口选择泡沫敷料；渗出液较多时，使用泡沫敷料覆盖，黄色伤口选择自溶清创。in期全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。清除腐肉、减少死腔、促进肉芽生长、预防和控制感染1、减压：气垫床，定时翻身、抬臀等。2、做好皮肤和指甲的护理。3、保持床单位整洁、平整。4、生理盐水清洗伤口。5、刮去或剪除腐肉，使用清创胶+泡沫敷料或银离子敷料。6、经过以上处理，伤口床变为红色后，使用藻酸盐敷料填充，外层覆盖泡沫敷料或银离子敷料。IV期全层皮肤缺失伴有肌肉、肌清除焦痂1.减压：气垫床，定时翻身、抬臀等。

腱和骨骼的暴露，可有结痂、皮下隧道。脓液较多，坏死组织发黑，有臭味，严重者细菌入血易引起脓毒败血症，造成全身感染，危及生命。和腐肉、保护暴露的骨骼、肌腱和肌肉、减少死腔、控制感染2、做好皮肤和指甲的护理。4、保持床单位整洁、平整。4、加强营养。5、生理盐水清洗伤口。6、外科清创：在骨骼、肌腱、肌肉暴露部位使用清创胶保湿。7、无感染但有焦痂、渗