霍奇金淋巴瘤的放疗 医学课件

HD放疗靶区的演变

FromSTNItoINRTHD放疗靶区的演变

FromSTNItoINRTHD的治疗在20世纪内取得了突破，被誉为20世纪肿瘤学的重大成就HD的治疗在20世纪内取得了突破，被誉为20世纪肿瘤学的重90%15-20%90%15-20%HD治疗取得突破关键因素正确分期：剖腹探查和下肢淋巴造影Ⅰ、Ⅱ期：高剂量大面积放疗技术斗篷野、倒Y野、TLI、STLI

照射剂量：40-44GyⅢ、Ⅳ期：MOPP化疗HD治疗取得突破关键因素正确分期：剖腹探查和下肢淋巴造影HD治疗进展（一）分期方法进展

1.下肢淋巴造影

—CT、MRI、US、

Ga67、PET

HD治疗进展（一）分期方法进展2.PET在淋巴瘤分期中的作用（1）提高临床分期的正确性

CTFDG

敏感性84%88%

特异性 31%83%

准确性 54%85%

2.PET在淋巴瘤分期中的作用（1）提高临床分期的正确性PET的优点◆可检出常规方法不能检出的病灶

upstage:3-16%◆可检出受侵的结外器官

50%◆可检出骨髓受侵 准确性50pts78%upstage:10%PET的优点◆可检出常规方法不能检出的病灶（2）评价疗后残存肿块的性质◆特异性和阳性预测值好

CTFDG

特异性 17% 92%

阳性预测值60%94%

阴性预测值87%83%

◆FDG与CT结合能更好的评判肿块性质

复发率 CTFDG 26% 阳性阴性

10% 阴性阴性

（2）评价疗后残存肿块的性质◆特异性和阳性预测值好（3）PET可预测疗效

KostakogluL.etal.(JNM43(8):1018,2002)

一周期化疗后18F-FDG-PET

18F-FDG-PET+18F-FDG-PET–

复发132缓解213总计1515中位PFS(月）0未达（3）PET可预测疗效一周期化疗和化疗结束时18F-FDG-PET比较

一周期后疗程结束时

PET+PET–PET+PET–复发9256缓解111111总计1013617中位PFS5未达0未达

(月）一周期化疗和化疗结束时18F-FDG-PET比较总体评价

全组病人（23）预后不佳（18）

一周期后疗程结束一周期后疗程结束

敏感性8245.58245.5特异性92928686阴性预测值85657550阳性预测值90839083准确性87708361总体评价全组霍奇金淋巴瘤的放疗医学课件3.病理分期（PS）—临床分期（CS）

分期性剖腹探查已很少应用CS的疗效和PS相同分期性剖腹探查有一定并发症可用临床因素来判定腹腔侵犯的几率3.病理分期（PS）—临床分期（CS）（二）治疗方法的进展

1.传统的Ⅰ、Ⅱ期HD治疗（1）放疗为主照射野：次全淋巴结照射全淋巴结照射照射剂量：病灶区44Gy

亚临床灶40Gy（二）治疗方法的进展InvolvedfieldRadiationtoinvolvednodegrouponlywithasmall

marginofadjacentnormaltissue.

ExtendedfieldMantlefieldwithorwithoutinfradiaphragmaticfield

toincludepara-aorticnodes.

TotalnodalirradiationMantleandinverted“Y”fieldwithorwithout

coveragesplenichilumorpelvicnodes.Fieldfor

prophylactichepaticirradiationnotshown.InvolvedfieldExtendedfieldTotalnodalirradiationInvolvedfieldRadiationtI、II期HD放疗疗效I、II期HD放疗疗效早期HD疗后生存情况

（Ferme）15年死亡率比普通人群增加31%死亡原因：HD67.1%其他原因：第二原发肿瘤38%

感染21%

急性心梗13%早期HD疗后生存情况

（Ferme）15年死亡率比普通人群增霍奇金淋巴瘤的放疗医学课件霍奇金淋巴瘤的放疗医学课件霍奇金淋巴瘤的放疗医学课件3.早期HD治疗趋势按预后好、坏分组决定治疗方针综合治疗：缩小放疗范围降低放疗剂量探索疗效好、低毒化疗方案最佳化疗周期数

3.早期HD治疗趋势化疗加累及野照射的研究

化疗加累及野照射的研究

EORTC-GPMCH7,F,U实验结果

NoordijkEM,etal.JCO2006,24:3128EORTC-GPMCH7,F,U实验结果NoordiⅠ、Ⅱ期HD（预后好）CH+IFRT结果

（Meerwaldtetal）1993-1999：543例中位随访期42月

病例数46月TFFS46月OSSTNI2727796MOPP/ABV×32719999+IFRTP<0.001NS(LeukLymphoma42(s2):12,2001)Ⅰ、Ⅱ期HD（预后好）CH+IFRT结果

（MeerwalGHSGHD8实验结果

（EngertAetal.JCO21(19):3601,2003）1993-1998：HDI、Ⅱ期，预后不好，1064例中位随访期：54月

COPP+ABVD×2COPP+ABVD×2+STNI+IF病例数532532CR98.5%97.2%复发6.4%7.7%5年FFTF85.8%84.2%5年OS90.8%92.4%第二原发瘤4.5%2.8%GHSGHD8实验结果

（EngertAetal.4.早期HD治疗原则预后好

PSI、II期：斗篷野照射30-36GyCS

I、II期

（1）综合治疗ABVD×4化疗+累及野照射36Gy

（2）单独放疗：STNI30-36Gy

预后不好：

CS

I、II期综合治疗ABVD×4-6化疗+累及野照射36-40Gy4.早期HD治疗原则预后好照射范围与第二原发肿瘤（实体瘤）Extended-fieldInvolved-field中位随访期6.6年12年5年累积发生率2.7%0%10年累积发生率11.1%6.9%15年累积发生率28.7%11.4%ChronowskiG.M.etal.,Int.J.RadiatOncolBiolPhys55(1):36,2003照射范围与第二原发肿瘤（实体瘤）照射范围对第二原发肿瘤发生率的影响KnootzB,etal.DukeUniv研究,JCO2006,24:605-611照射范围对第二原发肿瘤发生率的影响KnootzB,et

（三）累及野设计的原则1.照射一个淋巴区，不是个别的淋巴结2.累及野包括化疗前受累的所有淋巴区及部位3.锁骨上淋巴结是颈淋巴结的一部分。单独受侵或伴有颈淋巴结受累，照射单侧全颈。如锁骨上淋巴结受累是纵隔病变扩展，颈部其他区域无受侵时同侧上颈部可不照射。

（三）累及野设计的原则1.照射一个淋巴区，不是个别的淋巴4.照射野的边界应以骨性标志为准，用模拟机定位5.纵隔及腹主动脉旁淋巴结区域需有CT资料,按化疗后病变的大小来设计照射野6.设计照射野时应有化疗前、后受侵淋巴结部位及大小的资料。霍奇金淋巴瘤的放疗医学课件单侧颈部淋巴结野单侧颈部淋巴结野颈内侧淋巴结受侵，内界应包括全部椎体。颈内侧淋巴结受侵，内界应包括全部椎体。锁骨上淋巴结受累时，内界设在对侧横突处；无内侧淋巴结受累的Ⅰ期病人，喉及喉以上的椎体可以铅挡。锁骨上淋巴结受累时，内界设在对侧横突处；无内侧淋巴结受累的纵隔肺门区（纵隔肺门野）

纵隔和/或肺门受侵时，射野包括纵隔和双侧肺门和锁骨上区上界：颈5-6间隙下界：隆突下5cm或化疗前肿瘤下缘下2cm

外界：化疗后体积+1.5cm边缘肺门：包括1cm边缘，如果肺门受侵，则包括

1.5cm边缘纵隔肺门区（纵隔肺门野）纵隔野纵隔野纵隔锁骨上淋巴结受累纵隔锁骨上淋巴结受累纵隔和颈淋巴结受侵区（纵隔双颈野或纵隔单颈野）肿瘤侵及纵隔和双颈淋巴结，射野为未包括腋窝的小斗篷野肿瘤侵及纵隔和一侧颈部淋巴结，射野应保护椎体、对侧上颈部和喉由于颈部照射剂量高（射野中心位于上纵隔），喉以上颈部在30.6Gy以上保护肿瘤侵及心旁淋巴结时，全心治疗14.4Gy，受侵淋巴结照射30.6Gy

纵隔和颈淋巴结受侵区（纵隔双颈野或纵隔单颈野）腋窝野包括同侧腋窝，锁骨上、下区最好用CT作计划上臂位置：akimbo或上举上界：颈5-6之间下界：肩胛角下或最低淋巴结下2cm内界：颈椎横突，骨性胸廓内1cm外界：Flashaxilla.腋窝野腋窝野腋窝野腹主动脉旁野

上界：胸11椎体上缘和化疗前病变上至少2cm

下界：L4下缘和化疗前体积下至少2cm

侧界：椎体横突边缘和化疗前体积外至少2cm

肝门区受侵时，用CT确定肝门区照射腹主动脉旁野腹主动脉旁淋巴结野腹主动脉旁淋巴结野腹股沟/股三角/髂外淋巴区(盆腔腹股沟野)

上界：骶髂关节中部下界：股骨小转子下5cm

外界：股骨大转子和受侵淋巴结外2cm

内界：闭孔中缘，至少要超出受累淋巴结外2cm.

髂总淋巴结受侵时，射野上界为L4-L5间隙和受侵淋巴结上至少2cm腹股沟/股三角/髂外淋巴区(盆腔腹股沟野)腹股沟、腹三角、髂外淋巴结野腹股沟、腹三角、髂外淋巴结野腹股沟、腹三角、髂外、髂总淋巴结野腹股沟、腹三角、髂外、髂总淋巴结野近年来HD研究的动向近年来HD研究的动向一.放化疗综合的最佳方案研究GHSGHD10研究（DiehlV.etal.JCO2005；21(suppl1):561s）1998.5—2002.51131CSⅠ，ⅡHD无预后不良因素ABVD4+IFRT30GyABVD4+IFRT20GyABVD2+IFRT30GyABVD2+IFRT20Gy结果：全组CR98.4%，NC+PD0.9%，复发率2.5%一.放化疗综合的最佳方案研究GHSGHD10研究中位随访期4年FFTF94%，OS97%各组间差异无统计学意义中位随访期4年GHSGH13研究、Ⅰ，Ⅱ期HD预后好ABVD2ABV2AVD2AV2——IFRT30GyGHSGH13研究、Ⅰ，Ⅱ期HD预后好ABVD2——IF二.早期HD单独化疗的研究EORTCH9FtrailEFS%EBVPⅡ6+IFRT(36Gy)87%EBVPⅡ6+IFRT(20Gy)84%EBVPⅡ669%P=0.001单独化疗组复发率高而提前终止二.早期HD单独化疗的研究EORTCH9FtrailCCG-5942研究1995.1—1998.12：CSI-ⅣHD

Nachmanetal.JCO2002;20:3765IFRTCT-CR

Follow-up(829)(501)未做放疗组复发率高而停止试验3年EFS:CT+IFRT93%;CT86%,P=0.005CCG-5942研究1995.1—1998.12：CSI-Mumbai,India研究Laskeretal.JCO2004;22:62IFRTFollow-upCH+IFRTCHP8年EFS88%76%0.018年OS100%89%0.002ABVD6(25例)CR（179例）Mumbai,India研究Laskeretal.三.降低放疗副作用的研究

累及野的照射范围由淋巴区病灶部位三.降低放疗副作用的研究累及野的照射范围由淋巴区Ⅰ,Ⅱ期HD单独化疗后复发部位的分析1980—1996：Ⅰ,Ⅱ期HD61例作单独化疗中位年龄：32（15-80）

IA6例（10%）；IB2例（3%）；ⅡA37例（61%）；

ⅡB16例（26%）大病变：纵隔15例（25%）；其他28例（46%）化疗周期：中位值6（2-10）中位随访期：6.5年（2月-17年）

ShahidiM.etal.RadiothOncol.2006;78(1):1-5Ⅰ,Ⅱ期HD单独化疗后复发部位的分析1980—1996：Ⅰ24例复发，5年复发率40%%

原病变部位1145

其他区417

原病变部位+

其他区938

总计2410024例复发，5年复发率40%早期HD受累淋巴结照射（INRT）INRT治疗原则：放疗医生必须在化疗前检查病人化疗前及化疗后CT扫描时体位应与放疗时体位一致放疗时要采用3D-CRT或IMRT技术，常规分割治疗（1.8-2Gy/天，每周5天）治疗开始必须对每个照射野作射野验证，疗中每周重复一次GirinskyT,etal.RadiatOncol2006;79(3):270-277早期HD受累淋巴结照射（INRT）INRT治疗原则：Giri照射野设计化疗后达CR或CRu者CTV为化疗前淋巴结病变的体积。疗前受挤压或推移的正常组织及邻近血管不包括在内。PTV=CTV+1cm周围组织纵隔病变化疗后达CR者CTV的侧界不要超出纵隔边界，CRu者应把残存病灶包括在内。CTV的长度为化疗前病变长度，宽度则为化疗后病变的宽度。照射野设计PTV=CTV+1cm周围组织淋巴结病变化疗后达PR者：

GTV=残存病灶

CTV=化疗前病灶的体积

PTV=CTV+1cm两个淋巴结病变间距>5cm时，应分别作计划治疗PTV=CTV+1cm周围组织霍奇金淋巴瘤的放疗医学课件霍奇金淋巴瘤的放疗医学课件霍奇金淋巴瘤的放疗医学课件霍奇金淋巴瘤的放疗医学课件霍奇金淋巴瘤的放疗医学课件HD放疗靶区的演变

FromSTNItoINRTHD放疗靶区的演变

FromSTNItoINRTHD的治疗在20世纪内取得了突破，被誉为20世纪肿瘤学的重大成就HD的治疗在20世纪内取得了突破，被誉为20世纪肿瘤学的重90%15-20%90%15-20%HD治疗取得突破关键因素正确分期：剖腹探查和下肢淋巴造影Ⅰ、Ⅱ期：高剂量大面积放疗技术斗篷野、倒Y野、TLI、STLI

照射剂量：40-44GyⅢ、Ⅳ期：MOPP化疗HD治疗取得突破关键因素正确分期：剖腹探查和下肢淋巴造影HD治疗进展（一）分期方法进展

1.下肢淋巴造影

—CT、MRI、US、

Ga67、PET

HD治疗进展（一）分期方法进展2.PET在淋巴瘤分期中的作用（1）提高临床分期的正确性

CTFDG

敏感性84%88%

特异性 31%83%

准确性 54%85%

2.PET在淋巴瘤分期中的作用（1）提高临床分期的正确性PET的优点◆可检出常规方法不能检出的病灶

upstage:3-16%◆可检出受侵的结外器官

50%◆可检出骨髓受侵 准确性50pts78%upstage:10%PET的优点◆可检出常规方法不能检出的病灶（2）评价疗后残存肿块的性质◆特异性和阳性预测值好

CTFDG

特异性 17% 92%

阳性预测值60%94%

阴性预测值87%83%

◆FDG与CT结合能更好的评判肿块性质

复发率 CTFDG 26% 阳性阴性

10% 阴性阴性

（2）评价疗后残存肿块的性质◆特异性和阳性预测值好（3）PET可预测疗效

KostakogluL.etal.(JNM43(8):1018,2002)

一周期化疗后18F-FDG-PET

18F-FDG-PET+18F-FDG-PET–

复发132缓解213总计1515中位PFS(月）0未达（3）PET可预测疗效一周期化疗和化疗结束时18F-FDG-PET比较

一周期后疗程结束时

PET+PET–PET+PET–复发9256缓解111111总计1013617中位PFS5未达0未达

(月）一周期化疗和化疗结束时18F-FDG-PET比较总体评价

全组病人（23）预后不佳（18）

一周期后疗程结束一周期后疗程结束

敏感性8245.58245.5特异性92928686阴性预测值85657550阳性预测值90839083准确性87708361总体评价全组霍奇金淋巴瘤的放疗医学课件3.病理分期（PS）—临床分期（CS）

分期性剖腹探查已很少应用CS的疗效和PS相同分期性剖腹探查有一定并发症可用临床因素来判定腹腔侵犯的几率3.病理分期（PS）—临床分期（CS）（二）治疗方法的进展

1.传统的Ⅰ、Ⅱ期HD治疗（1）放疗为主照射野：次全淋巴结照射全淋巴结照射照射剂量：病灶区44Gy

亚临床灶40Gy（二）治疗方法的进展InvolvedfieldRadiationtoinvolvednodegrouponlywithasmall

marginofadjacentnormaltissue.

ExtendedfieldMantlefieldwithorwithoutinfradiaphragmaticfield

toincludepara-aorticnodes.

TotalnodalirradiationMantleandinverted“Y”fieldwithorwithout

coveragesplenichilumorpelvicnodes.Fieldfor

prophylactichepaticirradiationnotshown.InvolvedfieldExtendedfieldTotalnodalirradiationInvolvedfieldRadiationtI、II期HD放疗疗效I、II期HD放疗疗效早期HD疗后生存情况

（Ferme）15年死亡率比普通人群增加31%死亡原因：HD67.1%其他原因：第二原发肿瘤38%

感染21%

急性心梗13%早期HD疗后生存情况

（Ferme）15年死亡率比普通人群增霍奇金淋巴瘤的放疗医学课件霍奇金淋巴瘤的放疗医学课件霍奇金淋巴瘤的放疗医学课件3.早期HD治疗趋势按预后好、坏分组决定治疗方针综合治疗：缩小放疗范围降低放疗剂量探索疗效好、低毒化疗方案最佳化疗周期数

3.早期HD治疗趋势化疗加累及野照射的研究

化疗加累及野照射的研究

EORTC-GPMCH7,F,U实验结果

NoordijkEM,etal.JCO2006,24:3128EORTC-GPMCH7,F,U实验结果NoordiⅠ、Ⅱ期HD（预后好）CH+IFRT结果

（Meerwaldtetal）1993-1999：543例中位随访期42月

病例数46月TFFS46月OSSTNI2727796MOPP/ABV×32719999+IFRTP<0.001NS(LeukLymphoma42(s2):12,2001)Ⅰ、Ⅱ期HD（预后好）CH+IFRT结果

（MeerwalGHSGHD8实验结果

（EngertAetal.JCO21(19):3601,2003）1993-1998：HDI、Ⅱ期，预后不好，1064例中位随访期：54月

COPP+ABVD×2COPP+ABVD×2+STNI+IF病例数532532CR98.5%97.2%复发6.4%7.7%5年FFTF85.8%84.2%5年OS90.8%92.4%第二原发瘤4.5%2.8%GHSGHD8实验结果

（EngertAetal.4.早期HD治疗原则预后好

PSI、II期：斗篷野照射30-36GyCS

I、II期

（1）综合治疗ABVD×4化疗+累及野照射36Gy

（2）单独放疗：STNI30-36Gy

预后不好：

CS

I、II期综合治疗ABVD×4-6化疗+累及野照射36-40Gy4.早期HD治疗原则预后好照射范围与第二原发肿瘤（实体瘤）Extended-fieldInvolved-field中位随访期6.6年12年5年累积发生率2.7%0%10年累积发生率11.1%6.9%15年累积发生率28.7%11.4%ChronowskiG.M.etal.,Int.J.RadiatOncolBiolPhys55(1):36,2003照射范围与第二原发肿瘤（实体瘤）照射范围对第二原发肿瘤发生率的影响KnootzB,etal.DukeUniv研究,JCO2006,24:605-611照射范围对第二原发肿瘤发生率的影响KnootzB,et

（三）累及野设计的原则1.照射一个淋巴区，不是个别的淋巴结2.累及野包括化疗前受累的所有淋巴区及部位3.锁骨上淋巴结是颈淋巴结的一部分。单独受侵或伴有颈淋巴结受累，照射单侧全颈。如锁骨上淋巴结受累是纵隔病变扩展，颈部其他区域无受侵时同侧上颈部可不照射。

（三）累及野设计的原则1.照射一个淋巴区，不是个别的淋巴4.照射野的边界应以骨性标志为准，用模拟机定位5.纵隔及腹主动脉旁淋巴结区域需有CT资料,按化疗后病变的大小来设计照射野6.设计照射野时应有化疗前、后受侵淋巴结部位及大小的资料。霍奇金淋巴瘤的放疗医学课件单侧颈部淋巴结野单侧颈部淋巴结野颈内侧淋巴结受侵，内界应包括全部椎体。颈内侧淋巴结受侵，内界应包括全部椎体。锁骨上淋巴结受累时，内界设在对侧横突处；无内侧淋巴结受累的Ⅰ期病人，喉及喉以上的椎体可以铅挡。锁骨上淋巴结受累时，内界设在对侧横突处；无内侧淋巴结受累的纵隔肺门区（纵隔肺门野）

纵隔和/或肺门受侵时，射野包括纵隔和双侧肺门和锁骨上区上界：颈5-6间隙下界：隆突下5cm或化疗前肿瘤下缘下2cm

外界：化疗后体积+1.5cm边缘肺门：包括1cm边缘，如果肺门受侵，则包括

1.5cm边缘纵隔肺门区（纵隔肺门野）纵隔野纵隔野纵隔锁骨上淋巴结受累纵隔锁骨上淋巴结受累纵隔和颈淋巴结受侵区（纵隔双颈野或纵隔单颈野）肿瘤侵及纵隔和双颈淋巴结，射野为未包括腋窝的小斗篷野肿瘤侵及纵隔和一侧颈部淋巴结，射野应保护椎体、对侧上颈部和喉由于颈部照射剂量高（射野中心位于上纵隔），喉以上颈部在30.6Gy以上保护肿瘤侵及心旁淋巴结时，全心治疗14.4Gy，受侵淋巴结照射30.6Gy

纵隔和颈淋巴结受侵区（纵隔双颈野或纵隔单颈野）腋窝野包括同侧腋窝，锁骨上、下区最好用CT作计划上臂位置：akimbo或上举上界：颈5-6之间下界：肩胛角下或最低淋巴结下2cm内界：颈椎横突，骨性胸廓内1cm外界：Flashaxilla.腋窝野腋窝野腋窝野腹主动脉旁野

上界：胸11椎体上缘和化疗前病变上至少2cm

下界：L4下缘和化疗前体积下至少2cm

侧界：椎体横突边缘和化疗前体积外至少2cm

肝门区受侵时，用CT确定肝门区照射腹主动脉旁野腹主动脉旁淋巴结野腹主动脉旁淋巴结野腹股沟/股三角/髂外淋巴区(盆腔腹股沟野)

上界：骶髂关节中部下界：股骨小转子下5cm

外界：股骨大转子和受侵淋巴结外2cm

内界：闭孔中缘，至少要超出受累淋巴结外2cm.

髂总淋巴结受侵时，射野上界为L4-L5间隙和受侵淋巴结上至少2cm腹股沟/股三角/髂外淋巴区(盆腔腹股沟野)腹股沟、腹三角、髂外淋巴结野腹股沟、腹三角、髂外淋巴结野腹股沟、腹三角、髂外、髂总淋巴结野腹股沟、腹三角、髂外、髂总淋巴结野近年来HD研究的动向近年来HD研究的动向一.放化疗综合的最佳方案研究GHSGHD10研究（DiehlV.etal.JCO2005；21(suppl1):561s）1998.5—2002.51131CSⅠ，ⅡHD无预后不良因素ABVD4+IFRT30GyABVD4+IFRT20GyABVD2+IFRT30GyABVD2+IFRT20Gy结果：全组CR98.4%，NC+PD0.9%，复发率2.5%一.放化疗综合的最佳方案研究GHSGHD10研究中位随访期4年FFTF94%，OS97%各组间差异无统计学意义中位随访期4年GHSGH13研究、Ⅰ，Ⅱ期HD预后好ABVD2ABV2AVD2AV2——IFRT30GyGHSGH13研究、Ⅰ，Ⅱ期HD预后好ABVD2——IF二.早期HD单独化疗的研究EORTCH9FtrailEFS%EBVPⅡ6+IFRT(36Gy)87%E