2022年医学专题-后循环缺血PCI

后循环(xúnhuán)缺血

PCI

神经内科第一页，共三十二页。内容简介Contents病例回顾1疾病相关知识2护理问题与措施3出院指导4小结5生活中如何预防6ClicktoaddTitle3ClicktoaddTitle4第二页，共三十二页。病史(bìnɡshǐ)回顾神经内科：44床杨丽兵男35岁主诉：颈部疼痛头昏4天入院(rùyuàn)生命体征：T:36.5°CP:72R:20BP:132/88mm/Hg第三页，共三十二页。病例(bìnglì)回顾现病史：患者系3月17日晚十点多在家中靠在床上看电视时，突发颈部疼痛，活动受限，凌晨急诊于我院骨科，予以曲马多，迈之灵口服治疗，患者回家服用后自觉头痛缓解，但出现头昏，恶心欲呕，四肢乏力，精神萎靡，无视物旋转，休息及体位变换后不好转(hǎozhuǎn)，18日再次就诊于骨科，行头颅CT未见高密度影，后至我科门诊就诊，予以扩管药物治疗后，患者头昏明显好转(hǎozhuǎn)，为求进一步治疗，门诊拟“头昏待查”收住我科，病程中饮食，睡眠，二便正常，无耳鸣及听力下降，无肢体麻木及抽搐。既往史：无冠心病，高血压病，糖尿病等慢性疾病，无手术史诊断：后循环缺血第四页，共三十二页。定义(dìngyì)后循环（posteriorcerebralcirculation）又称椎基底(jīdǐ)动脉系统，由椎动脉、基底(jīdǐ)动脉和大脑后动脉组成，主要供血给脑干、小脑、丘脑、海马、枕叶、部分颞叶及脊髓。后循环缺血（posteriorcirculationischemia,PCI）是常见的缺血性脑血管病，约占缺血性卒中的20%。第五页，共三十二页。PIC与VBI区别(qūbié)在很长一段时间由于受VBI(椎基底动脉(dòngmài)供血不足)概念的影响，造成了人们认识上的误区，即：眩晕/头晕=VBI(椎基底供血不足)=颈椎病，这种错误观点直接而导致了对PCI预防治疗方向性错误.第六页，共三十二页。上世纪50年代，发现前循环短暂性脑缺血发作（trensientischemicattack,TIA）患者有颅外段动脉的严重狭窄或闭塞，推测是由动脉狭窄或闭塞导致血管(xuèguǎn)分布区组织仅靠侧支循环供血，处于相对缺血状态，称为"颈动脉供血不足"（carotidinsufficiency）。将此概念引申到后循环，产生了"椎基底动脉供血不足"(vertebrobasilarinsufficiency,VBI)的概念。可见，经典的VBI概念有两个含义，临床上是指后循环的TIA，病因上是指大动脉严重狭窄或闭塞导致的血流动力学性低灌注。第七页，共三十二页。1980年代后，随着临床研究的深入和研究技术的发展，对PCI的临床和病因有了几项重要认识：（1）PCI的主要病因类同于前循环缺血，主要是动脉粥样硬化，颈椎骨质增生仅是极罕见的情况。（2）后循环缺血的最主要机制是栓塞。(3)因为MRI弥散加权成像（DWI-MRI）可发现(fāxiàn)约半数的后循环TIA患者有明确的梗死改变且TIA与脑梗死的界限越来越模糊，故而用PCI涵盖后循环的TIA与脑梗死，更有利于临床操作。

第八页，共三十二页。病因(bìngyīn)与发病机制（1）动脉粥样硬化是PCI最常见的血管病理(bìnglǐ)表现，导致PCI的机制包括：大动脉狭窄和闭塞引起低灌注、血栓形成、动脉源性栓塞、动脉夹层等。动脉粥样硬化好发于椎动脉起始段和颅内段。第九页，共三十二页。病因(bìngyīn)与发病机制（2）栓塞是PCI的最常见发病机制，约占40％。栓子(shuānzǐ)主要来源于心脏，主动脉弓、椎动脉起始段和基底动脉。最常见栓塞部位是椎动脉颅内段和基底动脉远端。第十页，共三十二页。病因(bìngyīn)与发病机制（3）穿支小动脉病变，微动脉瘤和小动脉起始部的粥样硬化病变等损害，好发于桥脑、中脑和丘脑。PCI少见的病变和发病机制是：动脉夹层、偏头痛、动脉瘤、锁骨下盗血、纤维肌发育不良、静脉(jìngmài)性硬化、凝血异常。椎动脉入颅处的纤维束带、转颈或外伤，巨细胞动脉炎、遗传疾病、颅内感染、自身免疫性病等。第十一页，共三十二页。表现(biǎoxiàn)

脑干是重要的神经活动部位，脑神经、网状上行激活系统和重要的上下行传导束在其间通过。当血供障碍而出现神经功能损害时，会出现各种不同(bùtónɡ)但又相互重叠的临床表现。因此PCI的临床表现多样，缺乏刻板或固定的形式，临床识别较难。

第十二页，共三十二页。表现(biǎoxiàn)

肢体或头面部的麻木、肢体瘫痪、感觉异常头晕、眩晕步态或肢体共济失调构音或吞咽障碍Horner综合症等偏盲声嘶

PCI出现一侧脑神经损害(sǔnhài)和另一侧运动感觉损害(sǔnhài)的交叉表现是PCI的特征表现。第十三页，共三十二页。表现(biǎoxiàn)研究表明仅不到1%的患者表现为单一的症状或体征。而单一的症状或体征，如头晕、眩晕、头昏、头痛、晕厥、跌倒发作和短暂意识丧失等，多由全身性疾病、循环系统疾病、前庭周围(zhōuwéi)性疾病和精神障碍所致，很少由PCI所致。第十四页，共三十二页。后循环缺血的危险(wēixiǎn)因素2年龄性别种族遗传背景家族史个人史等生活(shēnghuó)方式（饮食、吸烟、活动缺乏等）肥胖多种血管性危险因素，包括高血压、糖尿病、高血脂症、心脏病、卒中/TIA病史、颈动脉病、周围血管病、高凝状态、高同型半胱氨酸血症、口服避孕药等不可(bùkě)调节的因素可调节的因素第十五页，共三十二页。辅助(fǔzhù)检查1.颈部(jǐnɡbù)检查2特殊的影像学检查：动力性X光片3.CT及MRI4.椎动脉造影第十六页，共三十二页。治疗(zhìliáo)后循环缺血的急性治疗(zhìliáo)

目前仍缺乏专门针对PCI的大样本随机对照研究结果，因此对PCI的急性治疗(zhìliáo)应基本等同于前循环缺血性卒中的治疗(zhìliáo)。

对起病3小时的合适患者可以开展静脉rt－PA溶栓治疗(zhìliáo)。有条件者可行动脉动脉溶栓治疗(zhìliáo)，治疗(zhìliáo)时间窗可适当放宽。

对所有不合适溶栓治疗(zhìliáo)且无禁忌征者，应予以阿司匹林100－300mg/d治疗(zhìliáo)。扩张血管，增加脑血流量改善脑细胞代谢

第十七页，共三十二页。预防(yùfáng)1针对各种血管性危险因素进行控制，鉴于约40％的后循环缺血病因为栓塞，建议积极开展病因检查。诊断明确者应进行抗栓治疗.2.单用或联合使用抗血小板制剂（阿司匹林、氯吡格雷等）有一定的预防(yùfáng)作用3除非明确颈椎骨质增生与PCI的关系，否则不应该仅为治疗PCI而行颈椎手术第十八页，共三十二页。护理问题(wèntí)与措施护理问题：舒适的改变：与患者头昏有关护理措施：1、保持环境安静，室内光线暗淡柔和，避免(bìmiǎn)噪音刺激。2、卧床休息，闭目养神，避免头部转动，切勿摇动床架。3、观察眩晕发作的时间，程度、性质，伴随症状及血压的改变，做好记录。4、指导病人保持情绪稳定，戒忧思恼怒。第十九页，共三十二页。护理问题(wèntí)与措施护理问题：焦虑：与病情反复发作有关护理措施：1、与病人沟通，进行语言与非语言的情感交流。2、鼓励病人说出其焦虑的原因和感觉。3、认真(rènzhēn)听取病人的主诉，向病人提供有关本病的治疗知识。4、关心体贴病人，耐心回答病人提出的问题，分散其注意力减轻焦虑。第二十页，共三十二页。护理问题(wèntí)与措施护理问题：知识缺乏：与对本病相关知识缺乏有关护理措施：1、指导病人不宜低头过久，卧床时枕头不宜过高，头部旋转动作不宜过快。2、指导病人颈部注意保暖，避免受风寒。3、指导病人多食含钙量高的食物，如牛奶、虾皮等，忌辛辣、烟酒、浓茶、咖啡等。4、指导病人饮食宜低脂低盐，每日食盐量2~3克，忌食(jìshí)油腻之品。第二十一页，共三十二页。护理问题(wèntí)与措施护理问题：潜在跌倒坠床的损伤：与头目眩晕发作有关护理措施(cuòshī)：1、协助病人拉好床栏。2、指导病人起卧或蹲下站立时动作宜缓慢。3、指导病人不宜劳累，活动要适度，不宜单独外出，若眩晕发作时，立即就地坐卧以防跌倒。第二十二页，共三十二页。出院(chūyuàn)指导1.疾病知识指导：详细告知本病的病因、常见症状、预防、治疗知识及自我护理方法。帮助病人(bìngrén)了解本病治疗与预后的关系。改变不良生活方式，建立良好的生活习惯2.出院后应注意居室定时通风，保持空气新鲜，生活要有规律，注意劳逸结合。并要持之以恒地坚持锻炼身体。3.严格按照出院后医嘱用药预防复发。平日应保持低盐、低脂、低糖饮食，忌辛辣、戒烟酒等。定期来院进行复查，复查血糖、血压、血脂等指标，以观察病情变化，随时调整治疗方案。4.如有不适及时就诊如发现眩晕、步态不稳、血压升高、肢体麻木无力、言语模糊或失语等症状，应及时就诊，及时处理，防止病情进一步发展。告知病人改变姿势时动作要缓慢，防止直立性低血压第二十三页，共三十二页。小节(xiǎojié)1：PCI包括TIA和脑梗死。

2：PCI的主要(zhǔyào)原因与前循环缺血相同，颈椎病不是PCI的主要(zhǔyào)原因。

3：头晕/眩晕是PCI的常见表现，多伴有其他表现单纯的头晕/眩晕极少是PCI的表现。

4：转颈或体位变化后头晕/眩晕的主要病因不是PCI。

5：对PCI的诊断检查、治疗和预防应与前循环缺血一致。第二十四页，共三十二页。生活(shēnghuó)中如何预防-减肥

第二十五页，共三十二页。生活(shēnghuó)中如何预防-戒烟第二十六页，共三十二页。生活中如何预防(yùfáng)-戒酒第二十七页，共三十二页。生活中如何(rúhé)预防-户外运动第二十八页，共三十二页。生活(shēnghuó)中如何预防-不当宅族第二十九页，共三十二页。生活(shēnghuó)中如何预防-合理饮食第三十页，共三十二页。提问(tíwèn)PCI的临床表现？PCI的危险(wēixiǎn)因素有