临床医学老年骨质疏松症患者优先选择普通维生素D课件

老年性骨质疏松症优先选择普通维生素D陕西省人民医院老年消化代谢科11/19/20221老年性骨质疏松症优先选择普通维生素D陕西省人民医院老年消骨质疏松症分类第一类原发性骨质疏松症退行性骨质疏松症Ⅰ型绝经后骨质疏松症

Ⅱ型老年性骨质疏松症

特发性骨质疏松症A.特发性青少年骨质疏松症B.特发性成年骨质疏松症C.妊娠哺乳期骨质疏松症第二类继发性骨质疏松症A.内分泌性疾病B.骨髓增生性疾病C.药物性原因D.营养缺乏性疾病E.慢性肝肾肺等脏器疾病F.结缔组织性疾病G.失用性原因H.先天性疾病I.其他疾病与因素11/19/20222骨质疏松症分类第一类原发性骨质疏松症第二类继发性骨质老年性骨质疏松症（SOP、senilesteoporosis）指女性绝经后20年以上、男性大约70岁以后发生的，主要与增龄相关的、低转换型骨质疏松，又称为Ⅱ型骨质疏松症。11/19/20223老年性骨质疏松症（SOP、senilesteoporosiSOP治疗现状：基础治疗运动和锻炼；合理膳食，保障钙剂、维生素D等各项营养素的合适摄入；改变生活习惯，不吸烟，少饮酒和咖啡；防止跌倒，建立良好的生活习惯；11/19/20224SOP治疗现状：基础治疗运动和锻炼；11/9/20224SOP的治疗现状基础治疗抑制骨吸收：二膦酸盐、降钙素同时抑制骨吸收和促进骨形成：锶盐激素替代疗法其他促进骨形成的药物、中医中药其他治疗方式11/19/20225SOP的治疗现状基础治疗11/9/20225维生素D维生素D是一系列脂溶性激素原，属类固醇衍生物。维生素D也涵盖了相关的代谢产物和类似物。严格来讲，维生素D并不是一种维生素，因为它并非只能从食物摄取，而是可以通过接受紫外线照射后由皮肤合成。11/19/20226维生素D维生素D是一系列脂溶性激素原，属类固醇衍生物。维生素维生素D相关药物随着人们对维生素D缺乏相关疾病的认识的逐步加深，维生素D的补充得到越来越广泛的重视，大量的维生素D类似物被研发合成出来。目前，所有的维生素D药物可以被分为以下四大类：11/19/20227维生素D相关药物随着人们对维生素D缺乏相关疾病的认识的逐步加维生素D药物分类：维生素D的自然代谢物(维生素D3、25(OH)D3、1,25-（OH）2D3)；维生素D的前体药物（1α-OH-D3）；1,25-（OH）2D3的类似物；其他维生素D类似物；11/19/20228维生素D药物分类：维生素D的自然代谢物(维生素D3、25(O维生素D药物选择方面现状在维生素D及活性维生素D对老年骨质疏松症的治疗观点方面，目前仍存在很大争议。观点一：老年骨质疏松症应优先选择普通维生素D观点二：老年骨质疏松症应优先选择活性维生素D11/19/20229维生素D药物选择方面现状在维生素D及活性维生素D对老年骨质疏体内维生素D的来源植物油和酵母中含有不被人体吸收的麦角固醇，在日光或紫外线照射下转变为可被人体吸收的维生素D2。维生素D3主要含于肝、奶、蛋黄中，以鱼肝油中含量最丰富。人体内胆固醇转变为7-脱氢胆固醇后贮存于皮下，在日光及紫外线照射下，人体每日约可合成200-400国际单位的维生素D3。食物中的维生素D3和维生素D2在肠道被吸收后或在皮下经紫外线照射生成的维生素D3均进入血液，并与维生素D结合蛋白（DBP）结合后被运输。11/19/202210体内维生素D的来源植物油和酵母中含有不被人体吸收的麦角固醇，维生素D的代谢经血液运来的维生素D3首先经肝细胞微粒体的维生素D325羟化酶的催化，在维生素D3第25位碳上加氧，生成25-（OH）D3，继而由血液运至肾脏，经肾皮质细胞的线粒体内膜上25-（OH）D1α-羟化酶进一步羟化生成1,25-（OH）2D3。此称为活性维生素D。1,25-(OH)2D3肾1a-羟化酶25-(OH)D3肝25-羟化酶VitD311/19/202211维生素D的代谢经血液运来的维生素D3首先经肝细胞微粒体的维生维生素D的代谢25-（OH）D3还可在肾皮质线粒体经24α-羟化酶催化成24,25-（OH）2D3，24,25-（OH）2D3也可经24羟化酶作用转变为1,24,25-（OH）3D3维生素D2在体内的代谢与维生素D3基本相似。11/19/202212维生素D的代谢25-（OH）D3还可在肾皮质线粒体经24αVitD3的前体(7-脱氢胆固醇)皮肤VitD325(OH)D31a-羟化酶1,25(OH)2D324-羟化酶24,25(OH)2D3皮肤皮肤皮肤11/19/202213VitD3的前体(7-脱氢胆固醇)皮肤VitD31a-羟化25-(OH)D3是血浓度最高的维生素D代谢产物，是25-(OH)D2浓度的1000倍，半衰期2周；几乎不受钙、磷和甲状旁腺激素的调节；是活性维生素D的储存及转运形式；是反映人体维生素D营养状况的最佳指标；安全区间较大。11/19/20221425-(OH)D3是血浓度最高的维生素D代谢产物，是25-25-(OH)D安全区间＜10ng/ml维生素D严重缺乏10-20ng/ml维生素D缺乏20-30ng/ml维生素D不足＞30ng/ml维生素D正常30-40ng/ml维生素D理想水平＞150ng/ml维生素D过量11/19/20221525-(OH)D安全区间＜10ng/ml维生素D25-(OH)D流行病学资料表明，预防骨质疏松症患者跌倒和减少骨折的最佳25-(OH)D水平是30-40ng/ml。随机对照研究的META分析骨折的以及预防也提示，每天补充700-800u的维生素D可减少髋部骨折26%，非椎体骨折23%，只有在血清25-(OH)D平均浓度达到30-40ng/ml时才出现最佳的骨折预防效果。要想获得骨骼外的益处（比如减少心血管疾病、代谢综合征、癌症和自身免疫疾病的发生），血清25-(OH)D浓度可能应超过30-40ng/ml。Bischoff-ferraiHA,WillettWCWongJB,etal.FracturepreventionwithvitaminDsupplementation:ameta-analysisofrandomizedtrial.JAMA,2005,293:2257-2264.11/19/20221625-(OH)D流行病学资料表明，预防骨质疏松症患者跌倒和维生素D的代谢过程中的调节1,25-（OH）2D3对自身的合成有负反馈机制。当1,25-（OH）2D3增高时，肝脏25-羟化酶及肾脏1α-羟化酶受到抑制，1,25-（OH）2D3合成减少。1α-羟化酶是1,25-（OH）2D3合成过程中的限速酶。PTH、低磷血症、生长素等激素等均可使1α-羟化酶活性增高，增加1,25-（OH）2D3的合成。11/19/202217维生素D的代谢过程中的调节1,25-（OH）2D3对自身的合1,25-(OH)2D3对钙磷代谢的调节对小肠的作用：与小肠粘膜细胞内胞液受体结合后进入核内，刺激核内基因转录并编码合成钙结合蛋白（CBP），CBP与Ca2+高度亲和力，作为钙离子载体蛋白促进肠道钙进入肠粘膜细胞，并运至细胞液外，使得血钙升高；对骨的作用：大剂量时与甲状腺素协同作用加速破骨细胞的形成及活性，促进骨质脱钙，骨盐溶解，血钙升高；生理剂量时可促进骨盐沉积、促进骨有机基质成熟，从而有利于成骨；对肾脏作用：可加强肾近曲小管对钙磷的重吸收，减少钙和磷从尿中排出。11/19/2022181,25-(OH)2D3对钙磷代谢的调节对小肠的作用：与小肠11/19/20221911/9/202219普通维生素D及活性维生素D副作用比较一般来说,在阳光及皮肤照晒,或者来自食物中所获得的维生素D剂量少不会发生高钙血症；服用普通维生素D治疗者也极少发生维生素D中毒。目前文献所述的普通维生素D的最高上限（2000u）是保守估计。有专家认为：每日10000的维生素D摄入可能是安全上限，以高钙血症为表现的维生素D中毒常常与每日40000u维生素D摄入有关，汉奸发生在每日摄入1000U维生素D的个体。Bischoff-ferraiHA,WillettWCWongJB,etal.FracturepreventionwithvitaminDsupplementation:ameta-analysisofrandomizedtrial.JAMA,2005,293:2257-226411/19/202220普通维生素D及活性维生素D副作用比较一般来说,在阳光及皮肤照高钙血症发生风险普通维生素D25(OH)D31,25(OH)2D3增加肠道钙吸收高钙血症的风险小

1,25(OH)2D3 与小肠1,25(OH)2D3受体直接结合

快速增加肠钙吸收

高钙血症的风险大 1-α羟化酶11/19/202221高钙血症发生风险普通维生素D 1,25(OH)2D3肝肾功能对维生素D代谢的影响11/19/202222肝肾功能对维生素D代谢的影响11/9/202222肝脏25羟化功能维生素D由维生素D转运蛋白（DBP）转运至肝脏进行25羟化；肝脏有多种可进行25羟化的酶（cytochromeP450vitaminD25-hydroxylases);细胞色素P450VD25羟化酶，包括CYP2R1，CYP2D11，CYP2D25等；直接对维生素D3或1-α（OH）D进行25羟化；基本不受25（OH）D反馈抑制；11/19/202223肝脏25羟化功能维生素D由维生素D转运蛋白（DBP）转运至肝肝脏的25羟化功能慢性肝功能障碍不影响25羟化。事实上，肝脏的25羟化功能不易受影响，慢性肝功能障碍患者给予普通维生素D可以保证25-（OH）D3的合成。11/19/202224肝脏的25羟化功能慢性肝功能障碍不影响25羟化。事实上，肝脏肾脏的1-α羟化功能正常成年人的肾小球滤过率平均值为125ml/min慢性肾脏病分期：1期GFR＞90ml/min2期GFR60-89ml/ml3期GFR30-59ml/min

4期GFR15-29ml/ml5期GFR＜15ml/mlGFR≤30ml/min时，肾脏的1-α羟化功能受损。RizwanA:vitaminDinKidneyDisease:PathophysiologyandtheUtilityofTreatment:EndocrinolMetabClinNAm39(2010)355-36311/19/202225肾脏的1-α羟化功能正常成年人的肾小球滤过率平均值为普通维生素D与活性维生素D对骨骼肌肉系统的影响的对比Conclusions

SupplementalvitaminDinadoseof700-1000IUadayreducedtheriskoffallingamongolderindividualsby19%andtoasimilardegreeasactiveformsofvitaminD.DosesofsupplementalvitaminDoflessthan700IUorserum25-hydroxyvitaminDconcentrationsoflessthan60nmol/lmaynotreducetheriskoffallingamongolderindividuals.

BMJ.2009;339:b3692.Publishedonline2009October1.doi:10.1136/bmj.b3692。PMCID:PMC2755728FallpreventionwithsupplementalandactiveformsofvitaminD:ameta-analysisofrandomisedcontrolledtrials11/19/202226普通维生素D与活性维生素D对骨骼肌肉系统的影响的对比Conc维生素D及其类似物对骨骼肌肉系统的影响普通维生素D在降低跌倒的风险、降低骨折的风险、增加骨密度等方面均可达到与活性维生素同样的效果。11/19/202227维生素D及其类似物对骨骼肌肉系统的影响普通维生素D在降低跌倒维生素D的非骨骼肌肉系统作用11/19/202228维生素D的非骨骼肌肉系统作用11/9/202228近年来，我们还发现维生素D在体内不仅仅只是钙磷代谢调节的作用，他还有多种多样的作用。现已证明VDR不仅存在于经典的靶组织如小肠、肾脏、骨骼、甲状旁腺中，还存在于视网膜、胰腺、垂体、肌肉、睾丸、乳腺、子宫、胎盘、卵巢、脾脏、骨骼、皮肤等组织中(Lal等,1999)。11/19/20222911/9/202229维生素D的骨骼肌肉外作用1,25（OH）2D3可直接或间接调控200多个基因；维生素D受体（VDR）遍布人体各个组织器官；乳腺、结肠、前列腺免疫调节作用，可帮助免疫细胞识别并消灭病原体；调节代谢作用，与肥胖、高血压、胰岛素抵抗等与有关；心血管系统的保护。11/19/202230维生素D的骨骼肌肉外作用1,25（OH）2D3可直接或间接调肾脏外的1-α羟化酶这些作用的发挥均是通过1,25-（OH）2D3与靶细胞的VDR结合而实现的。而这些靶细胞中1,25-（OH）2D3并不是来自于循环中的1,25（OH）2D3。而是首先从血液中获得25（OH）D，继而利用靶细胞内部的1-α羟化酶在细胞内部生成。所以这部分作用不能通过直接服用1,25-（OH）2D3来实现，必须应用普通维生素D。这部分细胞内部自己合成的1,25-（OH）2D3在执行完其相应的作用后，直接通过细胞内的24-羟化酶将其降解，避免进入循环影响钙磷代谢。11/19/202231肾脏外的1-α羟化酶这些作用的发挥均是通过1,25-（OH）药物经济学角度普通维生素D与活性维生素D在价格上对比有明显的优势，但是治疗效果上却不相上下，同时又几乎不会发生高钙血症及高尿钙症。11/19/202232药物经济学角度普通维生素D与活性维生素D在价格上对比有明显的普通维生素D总结保证血25（OH）D的水平在30ng/ml是维维持维生素D多种生理功能的关键；老年患者因各种原因影响均存在维生素D缺乏，都应补充普通维生素D；肝肾功能正常时，普通维生素D完全可保证机体所需的生理作用；慢性肝病时仍可应用维生素D，慢性肾脏病在GFR大于30ml/min时均可使用普通维生素D；普通维生素D和25（OH）D的增加对循环中活性维生素D水平影响不大，普通维生素D安全范围宽，治疗剂量维生素D几乎不会发生高钙血症及高尿钙，而这些副反应在活性维生素D则非常常见；外周组织细胞中1-羟化功能相对独立，依赖于25（OH）D的底物水平。非经典的骨骼肌肉系统外作用，只有普通维生素D才能发挥。11/19/202233普通维生素D总结保证血25（OH）D的水平在30ng/ml是总结保证血25（OH）D的水平在30ng/ml是维维持维生素D多种生理功能的关键；只要维生素D不足的个体都应补充普通维生素D；肝肾功能正常时，普通维生素D完全可保证机体所需的生理作用；普通维生素D和25（OH）D的增加对循环中活性维生素D水平影响不大，普通维生素D安全范围大宽，治疗剂量维生素D几乎不会发生高钙血症及高尿钙；外周组织细胞中1-羟化功能相对独立，依赖于25（OH）D的底物水平。非经典的骨骼肌肉系统外作用，只有普通维生素D才能发挥。11/19/202234总结保证血25（OH）D的水平在30ng/ml是维维持维生素谢谢11/19/202235谢谢11/9/202235普通维生素D保证血25（OH）D的水平在30ng/ml是维维持维生素D多种生理功能的关键；只要维生素D不足的个体都应补充普通维生素D；肝肾功能正常时，普通维生素D完全可保证机体所需的生理作用；普通维生素D和25（OH）D的增加对循环中活性维生素D水平影响不大，普通维生素D安全范围大宽，治疗剂量维生素D几乎不会发生高钙血症及高尿钙；外周组织细胞中1-羟化功能相对独立，依赖于25（OH）D的底物水平。非经典的骨骼肌肉系统外作用，只有普通维生素D才能发挥。11/19/202236普通维生素D保证血25（OH）D的水平在30ng/ml是维维活性维生素D活性维生素D的主要任务是维持钙磷稳态；循环中活性维生素D的水平在机体严密监控下，肾脏的1-羟化为关键的限速步骤；肾脏1-羟化功能有障碍的患者应选用活性维生素D；使用维生素D类似物的同时，需要检测血钙尿钙；11/19/202237活性维生素D活性维生素D的主要任务是维持钙磷稳态；11/9/关于活性维生素D的临床选择一般而言，0.25-0.5ug/d的1,25（OH）2D3或0.25ug/d的1-α（OH）D3可用于高龄、高跌倒风险伴有肝肾功能不全的患者；从CKD3期开始，如果发现PTH浓度升高，同时血25（OH）D浓度下降，可使用1,25（OH）2D3或者1-α（OH）D3进行补充。对于肾脏疾病患者，发生心血管事件的风险是正常人的3倍以上，故无论任何阶段的肾病患者，均需补充足量的普通维生素D，以保证外周组织中有充足的血25（OH）D，发挥局部宿主保护功能。11/19/202238关于活性维生素D的临床选择一般而言，0.25-0.5ug/d老年性骨质疏松症优先选择普通维生素D陕西省人民医院老年消化代谢科11/19/202239老年性骨质疏松症优先选择普通维生素D陕西省人民医院老年消骨质疏松症分类第一类原发性骨质疏松症退行性骨质疏松症Ⅰ型绝经后骨质疏松症

Ⅱ型老年性骨质疏松症

特发性骨质疏松症A.特发性青少年骨质疏松症B.特发性成年骨质疏松症C.妊娠哺乳期骨质疏松症第二类继发性骨质疏松症A.内分泌性疾病B.骨髓增生性疾病C.药物性原因D.营养缺乏性疾病E.慢性肝肾肺等脏器疾病F.结缔组织性疾病G.失用性原因H.先天性疾病I.其他疾病与因素11/19/202240骨质疏松症分类第一类原发性骨质疏松症第二类继发性骨质老年性骨质疏松症（SOP、senilesteoporosis）指女性绝经后20年以上、男性大约70岁以后发生的，主要与增龄相关的、低转换型骨质疏松，又称为Ⅱ型骨质疏松症。11/19/202241老年性骨质疏松症（SOP、senilesteoporosiSOP治疗现状：基础治疗运动和锻炼；合理膳食，保障钙剂、维生素D等各项营养素的合适摄入；改变生活习惯，不吸烟，少饮酒和咖啡；防止跌倒，建立良好的生活习惯；11/19/202242SOP治疗现状：基础治疗运动和锻炼；11/9/20224SOP的治疗现状基础治疗抑制骨吸收：二膦酸盐、降钙素同时抑制骨吸收和促进骨形成：锶盐激素替代疗法其他促进骨形成的药物、中医中药其他治疗方式11/19/202243SOP的治疗现状基础治疗11/9/20225维生素D维生素D是一系列脂溶性激素原，属类固醇衍生物。维生素D也涵盖了相关的代谢产物和类似物。严格来讲，维生素D并不是一种维生素，因为它并非只能从食物摄取，而是可以通过接受紫外线照射后由皮肤合成。11/19/202244维生素D维生素D是一系列脂溶性激素原，属类固醇衍生物。维生素维生素D相关药物随着人们对维生素D缺乏相关疾病的认识的逐步加深，维生素D的补充得到越来越广泛的重视，大量的维生素D类似物被研发合成出来。目前，所有的维生素D药物可以被分为以下四大类：11/19/202245维生素D相关药物随着人们对维生素D缺乏相关疾病的认识的逐步加维生素D药物分类：维生素D的自然代谢物(维生素D3、25(OH)D3、1,25-（OH）2D3)；维生素D的前体药物（1α-OH-D3）；1,25-（OH）2D3的类似物；其他维生素D类似物；11/19/202246维生素D药物分类：维生素D的自然代谢物(维生素D3、25(O维生素D药物选择方面现状在维生素D及活性维生素D对老年骨质疏松症的治疗观点方面，目前仍存在很大争议。观点一：老年骨质疏松症应优先选择普通维生素D观点二：老年骨质疏松症应优先选择活性维生素D11/19/202247维生素D药物选择方面现状在维生素D及活性维生素D对老年骨质疏体内维生素D的来源植物油和酵母中含有不被人体吸收的麦角固醇，在日光或紫外线照射下转变为可被人体吸收的维生素D2。维生素D3主要含于肝、奶、蛋黄中，以鱼肝油中含量最丰富。人体内胆固醇转变为7-脱氢胆固醇后贮存于皮下，在日光及紫外线照射下，人体每日约可合成200-400国际单位的维生素D3。食物中的维生素D3和维生素D2在肠道被吸收后或在皮下经紫外线照射生成的维生素D3均进入血液，并与维生素D结合蛋白（DBP）结合后被运输。11/19/202248体内维生素D的来源植物油和酵母中含有不被人体吸收的麦角固醇，维生素D的代谢经血液运来的维生素D3首先经肝细胞微粒体的维生素D325羟化酶的催化，在维生素D3第25位碳上加氧，生成25-（OH）D3，继而由血液运至肾脏，经肾皮质细胞的线粒体内膜上25-（OH）D1α-羟化酶进一步羟化生成1,25-（OH）2D3。此称为活性维生素D。1,25-(OH)2D3肾1a-羟化酶25-(OH)D3肝25-羟化酶VitD311/19/202249维生素D的代谢经血液运来的维生素D3首先经肝细胞微粒体的维生维生素D的代谢25-（OH）D3还可在肾皮质线粒体经24α-羟化酶催化成24,25-（OH）2D3，24,25-（OH）2D3也可经24羟化酶作用转变为1,24,25-（OH）3D3维生素D2在体内的代谢与维生素D3基本相似。11/19/202250维生素D的代谢25-（OH）D3还可在肾皮质线粒体经24αVitD3的前体(7-脱氢胆固醇)皮肤VitD325(OH)D31a-羟化酶1,25(OH)2D324-羟化酶24,25(OH)2D3皮肤皮肤皮肤11/19/202251VitD3的前体(7-脱氢胆固醇)皮肤VitD31a-羟化25-(OH)D3是血浓度最高的维生素D代谢产物，是25-(OH)D2浓度的1000倍，半衰期2周；几乎不受钙、磷和甲状旁腺激素的调节；是活性维生素D的储存及转运形式；是反映人体维生素D营养状况的最佳指标；安全区间较大。11/19/20225225-(OH)D3是血浓度最高的维生素D代谢产物，是25-25-(OH)D安全区间＜10ng/ml维生素D严重缺乏10-20ng/ml维生素D缺乏20-30ng/ml维生素D不足＞30ng/ml维生素D正常30-40ng/ml维生素D理想水平＞150ng/ml维生素D过量11/19/20225325-(OH)D安全区间＜10ng/ml维生素D25-(OH)D流行病学资料表明，预防骨质疏松症患者跌倒和减少骨折的最佳25-(OH)D水平是30-40ng/ml。随机对照研究的META分析骨折的以及预防也提示，每天补充700-800u的维生素D可减少髋部骨折26%，非椎体骨折23%，只有在血清25-(OH)D平均浓度达到30-40ng/ml时才出现最佳的骨折预防效果。要想获得骨骼外的益处（比如减少心血管疾病、代谢综合征、癌症和自身免疫疾病的发生），血清25-(OH)D浓度可能应超过30-40ng/ml。Bischoff-ferraiHA,WillettWCWongJB,etal.FracturepreventionwithvitaminDsupplementation:ameta-analysisofrandomizedtrial.JAMA,2005,293:2257-2264.11/19/20225425-(OH)D流行病学资料表明，预防骨质疏松症患者跌倒和维生素D的代谢过程中的调节1,25-（OH）2D3对自身的合成有负反馈机制。当1,25-（OH）2D3增高时，肝脏25-羟化酶及肾脏1α-羟化酶受到抑制，1,25-（OH）2D3合成减少。1α-羟化酶是1,25-（OH）2D3合成过程中的限速酶。PTH、低磷血症、生长素等激素等均可使1α-羟化酶活性增高，增加1,25-（OH）2D3的合成。11/19/202255维生素D的代谢过程中的调节1,25-（OH）2D3对自身的合1,25-(OH)2D3对钙磷代谢的调节对小肠的作用：与小肠粘膜细胞内胞液受体结合后进入核内，刺激核内基因转录并编码合成钙结合蛋白（CBP），CBP与Ca2+高度亲和力，作为钙离子载体蛋白促进肠道钙进入肠粘膜细胞，并运至细胞液外，使得血钙升高；对骨的作用：大剂量时与甲状腺素协同作用加速破骨细胞的形成及活性，促进骨质脱钙，骨盐溶解，血钙升高；生理剂量时可促进骨盐沉积、促进骨有机基质成熟，从而有利于成骨；对肾脏作用：可加强肾近曲小管对钙磷的重吸收，减少钙和磷从尿中排出。11/19/2022561,25-(OH)2D3对钙磷代谢的调节对小肠的作用：与小肠11/19/20225711/9/202219普通维生素D及活性维生素D副作用比较一般来说,在阳光及皮肤照晒,或者来自食物中所获得的维生素D剂量少不会发生高钙血症；服用普通维生素D治疗者也极少发生维生素D中毒。目前文献所述的普通维生素D的最高上限（2000u）是保守估计。有专家认为：每日10000的维生素D摄入可能是安全上限，以高钙血症为表现的维生素D中毒常常与每日40000u维生素D摄入有关，汉奸发生在每日摄入1000U维生素D的个体。Bischoff-ferraiHA,WillettWCWongJB,etal.FracturepreventionwithvitaminDsupplementation:ameta-analysisofrandomizedtrial.JAMA,2005,293:2257-226411/19/202258普通维生素D及活性维生素D副作用比较一般来说,在阳光及皮肤照高钙血症发生风险普通维生素D25(OH)D31,25(OH)2D3增加肠道钙吸收高钙血症的风险小

1,25(OH)2D3 与小肠1,25(OH)2D3受体直接结合

快速增加肠钙吸收

高钙血症的风险大 1-α羟化酶11/19/202259高钙血症发生风险普通维生素D 1,25(OH)2D3肝肾功能对维生素D代谢的影响11/19/202260肝肾功能对维生素D代谢的影响11/9/202222肝脏25羟化功能维生素D由维生素D转运蛋白（DBP）转运至肝脏进行25羟化；肝脏有多种可进行25羟化的酶（cytochromeP450vitaminD25-hydroxylases);细胞色素P450VD25羟化酶，包括CYP2R1，CYP2D11，CYP2D25等；直接对维生素D3或1-α（OH）D进行25羟化；基本不受25（OH）D反馈抑制；11/19/202261肝脏25羟化功能维生素D由维生素D转运蛋白（DBP）转运至肝肝脏的25羟化功能慢性肝功能障碍不影响25羟化。事实上，肝脏的25羟化功能不易受影响，慢性肝功能障碍患者给予普通维生素D可以保证25-（OH）D3的合成。11/19/202262肝脏的25羟化功能慢性肝功能障碍不影响25羟化。事实上，肝脏肾脏的1-α羟化功能正常成年人的肾小球滤过率平均值为125ml/min慢性肾脏病分期：1期GFR＞90ml/min2期GFR60-89ml/ml3期GFR30-59ml/min

4期GFR15-29ml/ml5期GFR＜15ml/mlGFR≤30ml/min时，肾脏的1-α羟化功能受损。RizwanA:vitaminDinKidneyDisease:PathophysiologyandtheUtilityofTreatment:EndocrinolMetabClinNAm39(2010)355-36311/19/202263肾脏的1-α羟化功能正常成年人的肾小球滤过率平均值为普通维生素D与活性维生素D对骨骼肌肉系统的影响的对比Conclusions

SupplementalvitaminDinadoseof700-1000IUadayreducedtheriskoffallingamongolderindividualsby19%andtoasimilardegreeasactiveformsofvitaminD.DosesofsupplementalvitaminDoflessthan700IUorserum25-hydroxyvitaminDconcentrationsoflessthan60nmol/lmaynotreducetheriskoffallingamongolderindividuals.

BMJ.2009;339:b3692.Publishedonline2009October1.doi:10.1136/bmj.b3692。PMCID:PMC2755728FallpreventionwithsupplementalandactiveformsofvitaminD:ameta-analysisofrandomisedcontrolledtrials11/19/202264普通维生素D与活性维生素D对骨骼肌肉系统的影响的对比Conc维生素D及其类似物对骨骼肌肉系统的影响普通维生素D在降低跌倒的风险、降低骨折的风险、增加骨密度等方面均可达到与活性维生素同样的效果。11/19/202265维生素D及其类似物对骨骼肌肉系统的影响普通维生素D在降低跌倒维生素D的非骨骼肌肉系统作用11/19/202266维生素D的非骨骼肌肉系统作用11/9/202228近年来，我们还发现维生素D在体内不仅仅只是钙磷代谢调节的作用，他还有多种多样的作用。现已证明VDR不仅存在于经典的靶组织如小肠、肾脏、骨骼、甲状旁腺中，还存在于视网膜、胰腺、垂体、肌肉、睾丸、乳腺、子宫、胎盘、卵巢、脾脏、骨骼、皮肤等组织中(Lal等,1999)。11/19/20226711/9/202229维生素D的骨骼肌肉外作用1,25（OH）2D3可直接或间接调控200多个基因；维生素D受体（VDR）遍布人体各个组织器官；乳腺、结肠、前列腺免疫调节作用，可帮助免疫细胞识别并消灭病原体；调节代谢作用，与肥胖、高血压、胰岛素抵抗等与有关；心血管系统的保护。11/19/202268维生素D的骨骼肌肉外作用1,25（OH）2D3可直接或间接调肾脏外的1-α羟化酶这些作用的发挥均是通过1,25-（OH）2D3与靶细胞的VDR结合而实现的。而这些靶细胞中1,25-（OH）2D3并不是来自于循环中的1,25（OH）2D3。而是首先从血液中获得25（OH）D，继而利用靶细胞内部的1-α羟化酶在细胞内部生成。所以这部分作用不能通过直接服用1,25-（OH）2D3来实现，必须应用普通维生素D。这部分细胞内部自己合成