抗甲状腺药1课件

第十一章

内分泌及代谢性疾病的临床用药第一节胰岛素(insulin)来源：65年我国首先合成牛胰岛素。现多由猪或牛胰岛提取，也可通过DNA重组技术利用大肠杆菌获得体内过程特点1.po无效，须注射给药2.主要在肝肾被水解灭活3.有中、长效制剂，为延长时间，用碱性蛋白与之结合，再用少量锌使之稳定，注射后→沉淀→缓慢释放，不能iv4.现有胰岛素泵等新型给药工具可供选择药理作用对代谢有广泛影响，促进合成代谢2.脂肪代谢：↓脂肪酸的转运，↑脂肪合成，↓分解，↓游离脂肪酸与酮体生成3.蛋白质代谢：正氮平衡

↑氨基酸的转运，↑蛋白质的合成，↓蛋白质分解作用机制Insulin与其R结合而起作用胰岛素信号转导示意图应用1.重症糖尿病（I型，IDDM）2.NIDDM经饮食控制或口服降糖药无效者3.糖尿病合并急性或严重并发症者4.糖尿病合并重度感染、消耗性疾病、高热、妊娠、创伤及手术者

5.细胞内低K+者：防治心梗、心肌缺血等的心律失常不良反应1.过敏反应：牛Insulin多见，产生IgE抗体所致一般：轻微、短暂；偶见过敏性休克处理：改用猪

Insulin2.低血糖症轻：摄食或饮糖水明显：50％GS，20～40mliv3.皮下注射部位红肿、硬结、皮下脂肪萎缩4.耐受性：急性：常因并发感染、创伤、手术、情绪激动等应激状态所致处理：急性：Insulin数千单位iv慢性：无并发症者用

Insulin>200

U／d

耐受性产生机制及对策机制处理1.产生抗

InsulinR抗体

加大

Insulin剂量或改用其他动物2.InsulinR↓Insulin／高纯度3.Insu1in靶细胞膜Glucose使用糖皮质激素转运系统失常

加口服降血糖药制剂选择1.急症(酮症酸中毒、糖尿病昏迷)、严重感染或大手术前后用短效Insulin2.需用Insulin的一般糖尿病病人先用短效

Insulin，剂量试定后改中效或长效

Insulin第二节口服降血糖药磺脲类：根据发展分为第一代，第二代（强数十倍），作用强度和作用时间不同。双胍类：

α-葡萄糖苷酶抑制药胰岛素增敏药餐时血糖调节药一、磺酰脲类第一代第二代甲磺丁脲(D860，甲糖宁)氯磺丙脲格列本脲(优降糖)格列吡嗪格列齐特(达美康)格列喹酮格列美脲作用机制：1、对胰岛直接作用

(1)促进胰岛β细胞释放Insulin：胰岛β细胞增生、β细胞颗粒↓、胰岛Insulin↓、血浆Insulin↑

(2)↑胰岛β细胞对Glucose的敏感度:

血浆Glucose越高→释放Insulin↑越多

2.对外周组织中Insulin受体的作用

(1)↑外周组织Insulin受体数目，并使其敏感性↑(2)抑制Insulin所引起的受体数目↓体内过程应用1.有一定胰岛功能的非Insulin依赖型糖尿病且单用饮食未能控制者2.对Insulin耐受者3.与Insulin联合治疗而加强疗效4.氯磺丙脲有促进抗利尿激素释放作用

不良反应：发生率：第一代（3～6%）>第二代（2～4%）

1、消化道：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、

2、C.N.S：氯磺丙脲大剂量时可引起精神错乱、嗜睡、眩晕、共济失调

3、肝损：

4、粒C减少；

5、持久性低血糖：氯磺丙脲多见老年人及肝、肾功能不良者不宜药物相互作用

1．↓SU与血浆蛋白结合量保泰松、水杨酸钠、吲哚美辛、青霉素、双香豆素等

2．拮抗SU降糖作用：氢氯噻嗪、口服避孕药、糖皮质激素、高血糖素、普萘洛尔、甲状腺素等二、双胍类甲福明（Metformine，二甲双胍苯乙福明（Phenformine，苯乙双胍）对正常人无降血糖作用，对糖尿病人有降血糖作用机制1．↑Insulin的作用，（↑Insulin与其受体结合能力等）

2．↓Glucose从肠胃道的吸收

3．↑周围组织对Glucose的摄取

4．↓糖原异生

5．↓血浆高血糖素应用轻症患者，尤适用于肥胖且控制饮食无效者

不良反应胃肠反应：食欲↓、恶心、呕吐、腹泻等苯乙福明易引起乳酸性酸中毒，尤其在肝肾功能不良者。很多国家已停用，国内用量较少，发生乳酸性酸中毒报导不多

三、α-葡萄糖苷酶抑制药

阿卡波糖(拜糖平)、伏格列波糖、米格列醇作用弱，抑制小肠中各种α-G.S苷酶的活性→淀粉分解为G.S的速度减慢，吸收延缓，同时不↑胰岛素分泌

应用：

1）轻II型在饮食治疗基础上加用；2）采用磺脲类治疗，餐后高血糖控制不理想的II型者。3）胰岛素治疗而血糖波动大的I型者。四、胰岛素增敏药

增加肌肉及脂肪组织对胰岛素的敏感性而发挥降糖作用

罗格列酮rosiglitazone

环格列酮pioglitazone

吡格列酮ciglitazone

恩格列酮englitazone

用于有胰岛素抵抗者、II型患者第二十九章

甲状腺激素类药及抗甲状腺药

甲状腺激素

维持机体正常代谢、促进生长发育所必需的激素

1891年Murray用绵羊甲状腺提取物治疗粘液性水肿（myxedema,甲减）甲状腺激素包括

甲状腺素（T4

，Thyroxine，每日分泌量＞75μg）

三碘甲状腺原氨酸（T3，triiodothyroxine，每日分泌25μg）甲状腺功能低下（呆小病cretinism

或粘液性水肿）

—甲状腺激素类药物治疗甲状腺功能亢进(甲亢)

多种原因所致的以甲状腺激素分泌过多引发代谢紊乱为特征的综合症

Graves病：毒性弥漫性甲状腺肿最常见

—抗甲状腺药物治疗第一节甲状腺激素类药一、甲状腺激素的合成、贮存、分泌与调节

碘的摄取：甲状腺腺泡细胞主动摄碘，浓集碘（碘泵）甲状腺中碘化物浓度为血中25倍，甲亢时为血中的250倍

碘的活化和酪氨酸碘化：碘化物经过氧化酶的作用活性碘与甲状腺球蛋白酪氨酸残基结合生成MIT，DIT缩合（耦联）：2DITT4

；DIT+MITT3（过氧化酶）释放：胞饮作用，将TG吞入细胞内，经蛋白水解酶水解后释放调节：下丘脑分泌TRH垂体前叶分泌TSHT3、T4

合成，甲状腺增生

体内过程T3(碘赛罗宁)T4

(左甲状腺素)

生物利用度50~75%90~95%

作用

快、强

弱、长

游离量0.3%0.03%

T1/22天

(33h)5天

(4-7d)

二、体内过程三药理作用维持生长发育促进代谢和增加产热提高交感–肾上腺系统的感受性对CA反应性增加神经过敏、震颤、心跳加快，血压升高四作用机制

T3与甲状腺受体结合–调控该受体所中介的基因表达，发挥作用。甲状腺激素受体分布于垂体、心、肝、肾、骨骼肌、肺、肠组织，胞膜、线粒体及核内均有分布。饥饿、营养不良、肥胖、糖尿病时受体数目减少对T3的亲和力比T4大10倍与胞核染色质上的受体结合，使RNA多聚酶活性增加，启动、调控转录，增加mRNA及蛋白质合成。五临床应用

呆小病：重在预防和及早治疗粘液性水肿：从小量开始，逐渐增大至足量避免诱发心血管疾病垂体功能低下时宜先用皮质激素,否则可导致急性肾上腺皮质功能不全急性昏迷者立即静脉大剂量注射左甲状腺素单纯性甲状腺肿：取决于病因(补碘或甲状腺激素)

T3

(碘赛罗宁)抑制试验：

用于鉴别甲状腺功能状态

硫脲类碘化物放射性碘

β-肾上腺素受体阻断剂第二节抗甲状腺药一、硫脲类

硫氧嘧啶类(thiouracils)

甲硫氧嘧啶丙硫氧嘧啶咪唑类(imidazoles)

甲巯咪唑（他巴唑）卡比马唑（甲亢平）(二)体内过程口服易吸收，生物利用度约为80%；血浆蛋白结合率约为75%；

t1/2:硫氧嘧啶类为2小时，甲硫咪唑为4.7小时；主要在肝脏代谢，部分与葡糖醛酸结合而排泄；可通过胎盘、进入乳汁，妊娠和哺乳期应注意。(一)、药理作用机制

抑制甲状腺激素合成

抑制过氧化酶，抑制酪氨酸的碘化和耦联反应对已经生成的T4无作用，疗效需2-3week起效

丙硫氧嘧啶抑制外周组织内T4转化为T3(重症甲亢，甲亢危象）

免疫抑制作用使血中TSI(甲状腺刺激性免疫球蛋白)含量下降

(三)临床应用

甲亢内科保守治疗

轻症、不宜手术者、放射性碘治疗及中、重度病人等开始大剂量，抑制甲状腺素合成，1-3月后视病情减量

甲状腺术前准备

使甲状腺功能控制正常，以便手术；使甲状腺增生充血，术前2周加服碘剂

甲状腺危象的辅助治疗（合用碘剂）

诱因为T3、T4大量释放入血，导致高热、心衰、肺水肿及水、电解质紊乱(四)不良反应

过敏反应消化道反应

粒细胞缺乏症

–

严重不良反应(监测)

甲状腺功能减退－孕妇慎用，哺乳妇禁用甲状腺肿–

长期用药后，甲状腺代偿增大

小剂量碘参与甲状腺激素合成，治疗单纯性甲状腺肿

大剂量–抑制T3、T4释放抑制甲状腺蛋白水解酶影响过氧化酶，抑制甲状腺素的合成拮抗TSH促进腺体增生的作用，使腺体缩小，血管增生减轻二、碘和碘化物

KI、NaI及复方碘溶液(卢戈氏液)临床应用

防治碘缺乏病(大脖子病)

甲亢危象合用硫脲类，危象消除即停药甲亢术前不良反应

急性反应过敏所致血管神经性水肿、上呼吸道水肿及喉头水肿慢性碘中毒长期应用可出现口内铜腥味，喉部烧灼感。鼻炎、眼结膜炎等诱发甲状腺功能紊乱缺碘及碘过多均可引起甲状腺肿或甲低。三、放射性碘

药理作